Гіперсомнія

Содержание

Гіперсомнія — це комплексний розлад сну, що характеризується хронічною (довго триває) надмірною денною сонливістю, яка суттєво перевищує нормальну потребу у відпочинку здорової людини. Пацієнти з цією патологією відчувають непереборне бажання заснути протягом дня, незважаючи на достатню кількість нічного сну. Гіперсомнія суттєво вирізняється від звичайної втоми або тимчасового недосипання.

Класифікація та причини гіперсомнії

3-тя редакція Міжнародної класифікації розладів сну (МКРС-3, або ICSD-3 в англомовній абревіатурі) вважається найбільш експертною. Вона опублікована у 2014 р. Американською академією медицини сну (American Academy of Sleep Medicine) та суттєво вирізняється від попередніх версій своєю структурою та підходом до категоризації порушень сну.

Класифікація пропонує розподіл гіперсомнічних порушень на 8 типів, таких як:

• нарколепсія I типу — характеризується раптовими нападами сну та катаплексією. В основі етіопатогенезу лежить виборча дегенерація нейронів, які продукують орексин (також відомий як «гіпокретин») у латеральній ділянці гіпоталамуса. Гормон відіграє ключову роль у регуляції циклу сон — неспання, здійснюючи активацію різних нейрональних структур стовбура головного мозку, зокрема амінергічні, холінергічні та глутаматергічні «центри неспання». Селективна дегенерація орексинпродукувальних нейронів відбувається на тлі аутоімунних процесів. Ця гіпотеза підтверджується експериментально (у пацієнтів з нарколепсією І типу виявлено аутоантитіла до компонентів орексинергічної системи). У розвитку патології також простежується вплив генетичних факторів та факторів навколишнього середовища. Генетична схильність до захворювання асоційована з певними алелями головного комплексу гістосумісності, зокрема HLA DQB1*06:02. Проте наявність генетичної схильності перестала бути достатньою умовою для маніфестації патології, що свідчить про істотну роль тригерних чинників довкілля. Епідеміологічні дослідження, проведені у 2009–2010 рр., виявили значне підвищення рівня захворюваності на нарколепсію після масової вакцинації проти вірусу грипу. Дослідники вважають, що певні антигенні детермінанти вірусу H1N1 або компонентів вакцини мали структурну схожість з епітопами орексинпродукувальних нейронів. У результаті імунна відповідь, спочатку спрямована проти вірусних антигенів, перехресно реагувала з власними тканинами організму, у цьому випадку — з орексинергічними нейронами гіпоталамуса;
• нарколепсія II типу — її діагностують у 15–25% усіх пацієнтів із нарколепсією. Ключові диференційні ознаки: відсутність катаплексії, нормальний рівень орексину (гіпокретину) у цереброспінальній рідині. Цей тип патології часто асоційований з низкою інших неврологічних та системних захворювань (черепно-мозковою травмою, розсіяним склерозом, пухлиною головного мозку, нейросаркоїдозом та ін.);
• ідіопатична гіперсомнія — порушення сну, причина якого невідома, незважаючи на ретельне медичне обстеження. Одним із ключових аспектів патогенезу вважаються порушення в секреції мелатоніну — гормону, що регулює циркадні ритми. Зниження його концентрації викликає десинхронізацію внутрішніх біологічних годин організму із зовнішнім циклом день — ніч, що проявляється у вигляді порушень сну та неспання. У деяких осіб фіксується зниження рівня гістаміну в цереброспінальній рідині;
• синдром Клейне — Левіна — періодичні епізоди надмірної сонливості, що часто супроводжуються змінами поведінки та когнітивних функцій. Етіопатогенез цього розладу остаточно не вивчений. Одна з найбільш обговорюваних гіпотез передбачає, що в основі захворювання лежить аутоімунний енцефаліт з переважним ураженням структур гіпоталамуса;
• вторинна гіперсомнія — розвивається на тлі метаболічних енцефалопатій, органічного ураження центральної нервової системи, генетичної та ендокринної патології, черепно-мозкових травм, інших захворювань;
• гіперсомнія, спричинена прийомом лікарських засобів;
• гіперсомнія при психічних розладах;
• синдром недостатнього сну — стан, у якому хронічне недосипання викликає виражену денну сонливість.

Клінічна картина

Кожен тип гіперсомнії має характерні ознаки.

Нарколепсія

Для клінічної картини нарколепсії I типу характерні 2 ключові симптоми:

• патологічна денна сонливість — пацієнти відчувають постійне відчуття сонливості протягом дня з епізодами непереборного бажання заснути. Після короткого денного сну відмічається тимчасове полегшення стану та відсутність сонливості;
• катаплексія — пароксизмальні епізоди тотальної атонії скелетної мускулатури при збереженні свідомості. Провокувальні фактори для катаплексичних атак — інтенсивні емоційні стимули (лютість, ейфорія, сміх та ін.). У деяких випадках парціальне зниження м’язового тонусу стосується окремих м’язових груп. Типовим прикладом є флексія колінних суглобів у відповідь на сміх. Частота розвитку катаплексичних пароксизмів варіює у таких межах: від поодиноких епізодів протягом року до множинних щоденних нападів.

Додаткові симптоми (характеризуються нижчою специфічністю):

• галюцинації, що розвиваються в перехідний період між неспанням та сном. Розрізняють гіпнагогічні галюцинації (при засинанні) та гіпнопомпічні (при пробудженні). Вони проявляються у вигляді виражених сенсорних переживань, можуть бути візуальними, аудіальними або тактильними і часто сприймаються пацієнтами як украй реалістичні;
• епізоди сонного паралічу — транзиторна нездатність здійснювати довільні рухи, говорити в моменти переходу від сну до неспання і навпаки. Вони можуть викликати значний дистрес у хворих, незважаючи на їхню короткочасність та відсутність реальної небезпеки для здоров’я;
• фрагментація нічного сну з частими пробудженнями (інсомнія), що суттєво знижує якість нічного відпочинку та збільшує вираженість гіперсомнії;
• схильність пацієнтів до надмірної маси тіла та ожиріння, що може бути пов’язано як з нейроендокринними порушеннями, так і зі зміною харчової поведінки;
• цефалгічний синдром — проявляється у вигляді різних типів головного болю;
• порушення концентрації уваги — негативно позначається на професійній діяльності та повсякденній активності;
• депресія — часто діагностують при гіперсомнії, тому потрібний комплексний підхід до ведення таких осіб;
• психосоціальні проблеми — труднощі в міжособистісних відносинах, зниження академічної успішності та професійної ефективності, а також загальне зниження якості життя.

Симптоматика нарколепсії II типу схожа. Диференційна клінічна особливість — відсутність у пацієнтів атонії скелетної мускулатури (тотальної або групи м’язів).

Ідіопатична гіперсомнія

Однією з ключових ознак патології є значне збільшення тривалості нічного сну, що суттєво перевищує нормативні показники для відповідної вікової групи (>12–14 год у дорослих).

Додаткові симптоми ідіопатичної гіперсомнії:

• імперативна денна сонливість — непереборне бажання заснути протягом дня, причому такі епізоди сонливості виникають у найрізноманітніших ситуаціях, включно із соціально неприйнятними чи потенційно небезпечними. Денний сон не дає очікуваного освіжного ефекту: після пробудження сонливість зберігається;
• складність включення в активну діяльність після епізодів сну — стан характеризується когнітивною загальмованістю, зниженням швидкості психомоторних реакцій та загальним відчуттям дезорієнтації;
• підвищена дратівливість — зумовлена хронічною втомою, фрустрацією від неможливості повноцінно функціонувати в період неспання, а також безпосереднім впливом порушень сну на емоційне регулювання;
• автоматична поведінка — пацієнти можуть виконувати рутинні дії у стані зміненої свідомості, близької до сну.

Синдром Клейне — Левіна

Цей патологічний стан проявляється періодами вираженої непереборної сонливості, під час яких хворі проводять у стані сну від 16 до 20 год/добу. Сон переривається лише короткочасними пробудженнями, потрібними для задоволення базових фізіологічних потреб (прийому їжі, відвідування туалету). У період неспання відмічається:

• неповна орієнтація в навколишній обстановці;
• виражена апатія;
• значне зниження когнітивних функцій;
• гіперфагія (надмірне вживання їжі);
• гіперсексуальність.

Для цього розладу характерні:

• повна відсутність будь-якої неврологічної симптоматики в період між нападами;
• перший епізод гіперсомнії, як правило, діагностують у осіб підліткового віку при дії певних тригерних факторів (перенесеної інфекції, вживання алкоголю чи епізоду депривації сну);
• тривалість окремих епізодів становить 2–5 тиж;
• частота розвитку епізодів патологічної сонливості — 1–12 р/рік.

Вторинна гіперсомнія

Надмірна денна сонливість не є самостійним захворюванням, а входить до симптомокомплексу основної патології. Виявлення першопричини має критичне значення для вибору правильної терапевтичної стратегії. Міждисциплінарний підхід, що охоплює взаємодію неврологів, ендокринологів, генетиків та фахівців з медицини сну, є ключовим фактором успішної діагностики та лікування хворих із вторинною гіперсомнією.

Гіперсомнія, спричинена прийомом лікарських засобів

Найчастіше патологія розвивається у осіб похилого віку, які приймають велику кількість препаратів різних фармакологічних груп, що створює сприятливі умови для розвитку небажаних лікарських взаємодій та потенціювання побічних ефектів, зокрема седативної дії. Ключовим критерієм підтвердження діагнозу є регрес симптоматики після відміни передбачуваного препарату / групи ліків, які викликають патологічну сонливість.

Синдром недостатнього сну

Цей синдром розвивається при суттєвому дисбалансі між фізіологічною потребою організму уві сні та фактичною тривалістю нічного відпочинку.

При зверненні по медичну допомогу пацієнти, окрім постійної сонливості в денний час, також скаржаться на:

• підвищену дратівливість — підвищену реактивність на незначні стресові фактори;
• порушення уваги — проблеми з концентрацією, розсіяність і підвищене відволікання;
• зниження мотивації та загальної активності — апатію, відсутність інтересу до раніше привабливих видів діяльності та загальне зниження життєвого тонусу;
• постійне почуття втоми, яке зберігається навіть після відпочинку;
• стійке погіршення настрою;
• швидку стомлюваність — при звичних видах діяльності необхідно значно більше зусиль, ніж зазвичай;
• загальне занепокоєння, тривогу — невмотивоване хвилювання, відчуття внутрішньої напруги, нездатність розслабитися;
• неспецифічні соматичні симптоми — головний біль, м’язова напруга або гастроінтестинальний дискомфорт.

Діагностика гіперсомнії

Діагностичний алгоритм включає:

• оцінку вираженості денної сонливості з використанням валідованих психометричних інструментів стандартизованих опитувальників. Вони дають можливість систематично оцінити суб’єктивне сприйняття сонливості пацієнтом у різноманітних ситуаціях повсякденного життя. Найчастіше використовують Стенфордську шкалу сонливості (Stanford Sleepiness Scale — SSS);
• тест множинної латенції сну (Multiple Sleep Latency Test — MSLT) — високоспецифічний метод діагностики гіперсомнії. Він складається із серії контрольованих епізодів денного сну, зазвичай 4–5, розділених 2-годинними інтервалами неспання. Під час тесту оцінюються 2 параметри: середня латенція сну — час від початку спроби заснути до першої стадії сну, і наявність епізодів раннього початку фази швидкого сну. У осіб із нарколепсією характерне значне скорочення середньої латенції сну (<8 хв) поєднано з наявністю 2 або більше епізодів раннього початку фази швидкого сну;
• полісомнографічне дослідження — його результати дозволяють виключити інші потенційні причини надмірної денної сонливості, оцінити макроструктуру сну (розподіл стадій сну, їх тривалість та послідовність), патерни аномальної електроенцефалографічної активності, а також різні фізіологічні параметри (дихання, серцевий ритм, рухи);
• консультація генетика — відіграє важливу роль у прогнозуванні ризику розвитку захворювання у родичів пацієнта та плануванні профілактичних заходів.

Інтерпретація результатів параклінічних досліджень проводиться у контексті клінічної картини та анамнезу хворого. У деяких випадках необхідні додаткові лабораторні дослідження для встановлення рівня гіпокретину в цереброспінальній рідині.

Лікування гіперсомнії

Лікування гіперсомнії центрального генезу спрямоване на досягнення 3 основних цілей:

• зниження вираженості денної сонливості — ключового симптому, що істотно порушує повсякденну активність пацієнтів;
• профілактику та усунення епізодів катаплексії — раптової втрати м’язового тонусу, яку провокують сильні емоційні переживання;
• оптимізацію якості нічного сну.

У осіб із вторинною гіперсомнією ключовим аспектом терапевтичної тактики є корекція основного захворювання:

• якщо патологічна сонливість зумовлена неврологічним розладом, терапія орієнтована на нейропротекцію, відновлення порушених нейронних зв’язків та оптимізацію функціонування центральної нервової системи. Цілі досягаються за допомогою застосування нейротропних препаратів, методів нейрореабілітації та в деяких випадках — нейрохірургічного втручання;
• при виявленні психіатричної природи гіперсомнічного синдрому терапія включає психофармакологічні лікарські засоби, психотерапевтичні методики та соціальну реабілітацію, спрямовані на нормалізацію психічного статусу пацієнта і, як результат, покращення якості сну та неспання;
• за наявності соматичного захворювання, що є тригером гіперсомнії, терапевтичні зусилля спрямовані на нормалізацію функціонування відповідних органів та систем (медикаментозне лікування, корекція способу життя, дієтотерапія та інші методи, що зумовлюють усунення патологічного процесу).

Фармакотерапевтичні рекомендації EFNS

Для найпоширенішої форми патологічної денної сонливості — нарколепсії — рекомендації щодо лікування розроблені Європейською федерацією неврологічних товариств (European Federation of Neurological Societies — EFNS).

Лікарські засоби, які до них належать:

• модафініл — препарат першої лінії, що має найвищий рівень доказовості (А). Його механізм дії полягає в комплексній активації декількох нейротрансмітерних систем головного мозку: α1-адренергічної, дофамінергічної, серотонінергічної та ГАМКергічної. Період напіввиведення модафінілу становить 10–12 год, що дозволяє підтримувати терапевтичну концентрацію препарату в плазмі крові протягом більшої частини дня. Стандартна добова доза становить 100–400 мг, її розподіляють на 2 прийоми: вранці та опівдні. Хронічний характер гіперсомнічних розладів передбачає необхідність довічного застосування модафінілу для підтримки стабільного терапевтичного ефекту. Серед побічних ефектів пацієнти найчастіше відмічали нудоту та головний біль. Вони зазвичай мають транзиторний характер і спонтанно регресують протягом декількох тижнів після початку терапії. На відміну від багатьох інших психостимуляторів, модафініл характеризується зниженим ризиком формування лікарської залежності, що робить його препаратом вибору для тривалої терапії;
• метилфенідат — застосовують при недостатній ефективності або непереносимості модафінілу (препарат другої лінії). Добовий діапазон доз варіює в діапазоні 10–60 мг. При виборі доз враховуються вираженість клінічної симптоматики, маса тіла пацієнта, супутні захворювання, індивідуальна чутливість до препарату. Добову дозу розподіляють на 2–3 прийоми, що дозволяє забезпечити стабільну терапевтичну концентрацію діючої речовини у плазмі крові;
• γ-гідроксибутират — рекомендований у випадках нарколепсії, що поєднується з катаплексією. Він активує як специфічні власні рецептори, так і рецептори гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Ключовий терапевтичний ефект препарату пов’язують із його інгібувальним впливом на дофамінергічні нейрони. У результаті відбувається нормалізація процесів збудження та гальмування в центральній нервовій системі. Стартова разова доза ліків становить 2,25 г 2 р/добу. Такий режим дозування дозволяє мінімізувати ризик розвитку побічних ефектів та забезпечити поступову адаптацію організму до γ-гідроксибутирату. За потреби її поетапно підвищують (максимальна добова доза не повинна перевищувати 9 г). Суб’єктивне покращення стану хворих відмічається вже в перші дні лікування, проте для досягнення стійкого терапевтичного ефекту потрібний триваліший період (2–3 міс). Особливу увагу при призначенні γ-гідроксибутирату слід приділяти потенційним лікарським взаємодіям, не допускати поєднання цього препарату з іншими седативними речовинами та алкоголем. Така комбінація може спричинити надмірне пригнічення центральної нервової системи;
• кломіпрамін — трициклічний антидепресант, який застосовують у дозі 10–75 мг/добу. Механізм його антикатаплексичного ефекту пов’язаний з інгібуванням зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну з модуляцією нейротрансмітерних систем, залучених до патогенезу нарколепсії. Застосування кломіпраміну пов’язане з ризиком розвитку низки небажаних побічних реакцій, зумовлених його вираженою холінолітичною активністю (таких як сухість у роті, затримка сечі, запори, порушення акомодації та ін.);
• венлафаксин — лікарський засіб із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Він має більш сприятливий профіль безпеки порівняно з трициклічними антидепресантами, що зумовлено його селективною дією на серотонінергічні та норадренергічні системи без істотного впливу на інші нейромедіаторні системи. Рекомендована добова доза венлафаксину — 75–350 мг (підбирається індивідуально).

Додаткові рекомендації

У комплексному підході до лікування пацієнтів із гіперсомнічними розладами поряд з фармакологічною терапією важлива індивідуалізована програма адаптації:

• професійна реабілітація — спрямована на збереження чи відновлення працездатності пацієнта з урахуванням особливостей його стану. Вона включає модифікацію робочого графіка, адаптацію робочого місця, у деяких випадках переорієнтацію на нову професію, більш сумісну із симптомами патології;
• соціальна реабілітація — необхідна для інтеграції хворого в суспільство та підтримання його соціальних зв’язків (навчання навичкам ефективної комунікації в умовах захворювання, участь у групах підтримки для пацієнтів з аналогічними розладами, інформування оточення хворого про специфіку його стану для формування адекватного розуміння та підтримки);
• психологічна підтримка — спрямована на подолання емоційних та когнітивних труднощів, пов’язаних з патологією, формування позитивної самооцінки та розвиток стратегій для ефективного контролю симптомів. Психотерапевтичні сесії рекомендують проводити також із членами сім’ї пацієнта. Там лікар може докладно роз’яснити природу і механізми захворювання, сформувати адекватне ставлення до патології, виробити стратегію адаптивної поведінки в повсякденні з урахуванням особливостей стану хворого. Сімейна психотерапія сприяє створенню підтримувального середовища в домашніх умовах;
• поведінкова терапія — використовують методику запланованих денних засинань, яка передбачає структуроване планування коротких епізодів сну (зазвичай від 1 до 3 р/добу) у періоди найбільш вираженої сонливості. Цей підхід дозволяє пацієнту більш ефективно контролювати свій стан, запобігаючи мимовільним епізодам засинання в невідповідний час і підвищуючи загальну продуктивність;
• дотримання принципів гігієни сну, підтримання регулярного режиму сну та неспання — створення комфортної обстановки для сну, постійний графік відходу до сну та пробудження, обмеження стимулювальних факторів (наприклад яскравого світла та електронних пристроїв) перед сном.

Ускладнення

Ускладнення патології поширюються на різні аспекти життя хворого (таблиця).

Профілактика

Профілактичні заходи спрямовані на зниження ризику розвитку порушень сну та мінімізацію їх негативного впливу на якість життя, до них належать:

• підтримка регулярного режиму сну та неспання;
• створення комфортної обстановки для сну (темна, тиха, прохолодна кімната);
• уникнення вживання кофеїну, алкоголю та важкої їжі перед сном;
• помірні фізичні навантаження протягом дня;
• підтримка здорової маси тіла;
• використання технік релаксації, медитації, йоги;
• за потреби — звернення за психологічною допомогою;
• своєчасне виявлення та терапія захворювань, які можуть викликати вторинну гіперсомнію;
• лікування патологічних станів, які можуть збільшувати вираженість гіперсомнії (наприклад депресії, синдрому обструктивного апное сну);
• уникнення або мінімізація застосування препаратів, які можуть збільшувати вираженість денної сонливості;
• генетичне консультування (для осіб із сімейною схильністю до нарколепсії або інших форм гіперсомній);
• для пацієнтів із підвищеним ризиком гіперсомнії — планування коротких періодів відпочинку протягом дня.

Прогноз

Прогноз у хворих на гіперсомнію залежить від багатьох факторів, ключовим з яких є тип порушення сну:

• нарколепсія — хронічний стан, що зберігається протягом усього життя. При адекватній терапії більшість пацієнтів здатні вести відносно нормальне життя. Симптоми зазвичай стабілізуються за кілька років після початку захворювання. Тривалість життя зазвичай не скорочується, але якість життя може бути значно знижена без лікування;
• ідіопатична гіперсомнія — прогноз менш визначений, ніж при нарколепсії. У деяких осіб вираженість симптомів може спонтанно зменшуватися із віком;
• синдром Клейне — Левіна — зазвичай має сприятливий прогноз. У більшості пацієнтів епізоди стають менш частими та з менш тяжким перебігом з віком. Спонтанна ремісія фіксується у багатьох хворих протягом 10–15 років після початку патології;
• вторинна гіперсомнія — прогноз залежить від основного захворювання. При успішному лікуванні первинної причини симптоми гіперсомнії можуть повністю регресувати;
• гіперсомнія при психічних розладах — прогноз тісно пов’язаний із перебігом основного психічного патологічного стану.

Загальні фактори, що позитивно впливають на прогноз:

• своєчасна діагностика та початок терапії;
• регулярний прийом призначених препаратів та дотримання рекомендацій щодо способу життя;
• розуміння проблеми оточенням та підтримка сім’ї;
• здатність пацієнта пристосуватися до життя із гіперсомнією;
• можливість адаптувати робочий графік чи змінити професію;
• здатність справлятися зі стресом та емоційними труднощами, пов’язаними із захворюванням.