Гастроінтестинальний мукормікоз

Гастроінтестинальний мукормікоз — це інфекційне захворювання грибкової етіології з переважним ураженням слизової оболонки шлунка та тонкого кишечнику. Його викликають мукорові гриби (Mucorales). Без раннього хірургічного втручання та своєчасного введення ліпосомального амфотерицину B інфекція має дуже несприятливий прогноз. Показники летальності перевищують 80%, особливо при перфорації стінки ураженого органу або поширенні патологічного процесу на внутрішні органи та центральну нервову систему.

Останніми десятиліттями відзначається стійке зростання загальної захворюваності на мукормікоз, що пов’язують зі збільшенням кількості пацієнтів з тяжким імунодефіцитом, активним використанням хіміє- та імуносупресивної терапії, а також з наслідками пандемії COVID-19.

Історичні дані

Перший детальний опис інфекції, спричиненої представниками порядку Mucorales, належить Артуру Пальтауфу (Arthur Paltauf, 1885), який ввів термін Mycosis mucorina для позначення генералізованого грибкового ураження у людини. Наприкінці XIX — на початку XX ст. захворювання вважалося винятково рідкісним і майже завжди діагностувалося посмертно, переважно у пацієнтів з тяжким перебігом діабетичного кетоацидозу або вираженим імунодефіцитом. За даними ретроспективних патологоанатомічних досліджень середини XX ст., мукормікоз виявляли у близько 3:10 000 розтинів. Відомості про гастроінтестинальну форму грибкової інфекції фіксувалися у профільній літературі у вигляді поодиноких клінічних спостережень.

У 1980–1990-х роках з’явилися повідомлення про підвищення частоти мукормікозів серед пацієнтів з гематологічними злоякісними пухлинами, після трансплантації органів та стовбурових клітин, а також у осіб, які одержують цитостатичну терапію та системні глюкокортикостероїди. У цей період гастроінтестинальна форма грибкової інфекції була виділена в окрему нозологію.

Під час пандемії коронавірусної інфекції розвинувся COVID-асоційований мукормікоз переважно риноцеребральної та легеневої локалізації, але також зі збільшенням кількості рідкісних гастроінтестинальних та дисемінованих форм.

Епідеміологія

Гастроінтестинальний мукормікоз більш рідкісний, ніж легенева та риноцеребральна форми інфекції. Ураження травного тракту грибами Mucorales виявляють у 5–15% пацієнтів з інвазивним мукормікозом.

Для захворювання характерні географічні та вікові особливості:

• більшість випадків гастроінтестинального мукормікозу описані в Індії та інших країнах Південно-Східної Азії — частка азійських пацієнтів становила близько 57,5%;
• 2 піки захворюваності в різних вікових групах:
  • новонароджені та діти 1-го року життя, особливо недоношені або з низькою масою тіла — гастроінтестинальний мукормікоз проявляється як некротичний ентероколіт;
  • дорослі пацієнти із вираженим імунодефіцитом.

Етіологія та фактори ризику

Причина гастроінтестинального мукормікозу — гриби порядку Mucorales. Найчастіше ураження травного тракту викликають представники наступних родів:

• Rhizopus spp.;
• Mucor spp.;
• Apophysomyces spp.;
• Lichtheimia spp.

Мікроорганізми значно поширені у навколишньому середовищі. Джерелом спор є ґрунт, рослинні залишки, що розкладаються, органічні відходи. Гриби ростуть швидко, здатні розмножуватися при широкому діапазоні температур (4–≥37 °C), що дозволяє їм виживати в природі та тканинах людини.

Зараження відбувається при попаданні спор грибів у шлунково-кишковий тракт (ШКТ) разом із контамінованими продуктами, напоями. Небезпечними можуть бути:

• ферментовані молочні продукти;
• сухий хліб;
• каші;
• алкогольні напої, виготовлені із зараженої кукурудзи.

Також описано випадки захворювання після використання дерев’яних шпателів, контамінованих засобів харчування у стаціонарах.

У осіб із збереженою імунною відповіддю спори грибів ефективно елімінуються фагоцитами без розвитку інфекційного процесу. При імунодефіцитних станах захисні механізми порушуються, що зумовлює інвазію збудника.

Фактори ризику гастроінтестинального мукормікозу:

• неконтрольований цукровий діабет з кетоацидозом;
• тривала та тяжка форма нейтропенії (при гемобластозах, на тлі хімієтерапії);
• порушення функції фагоцитів та пригнічення імунітету (трансплантація органів або стовбурових клітин, імуносупресивна терапія, стероїди);
• гемохроматоз;
• виснаження, хронічне недоїдання чи порушення харчування;
• парентеральне харчування;
• тривале перебування у стаціонарі;
• прийом антибактеріальних засобів та системних стероїдів;
• сепсис;
• низька маса тіла при народженні;
• COVID-19 — необхідно розглядати комплекс факторів, таких як стероїдна терапія, гіперглікемія, імунодефіцит;
• пролонгована профілактика або терапія азолами (вориконазол) — передбачуваний механізм — селективне пригнічення нормальної мікрофлори кишечнику та зростання резистентних до азол видів Mucorales.

Патогенез

У патогенезі гастроінтестинального мукормікозу виділяють кілька ключових етапів:

• початкова контамінація та колонізація — в нормальних умовах у травному тракті створені несприятливі умови для проростання спор. Серед захисних факторів:
  • кисле середовище шлунка;
  • нативна мікробіота кишечнику, яка конкурує з потенційними патогенами за поживні речовини та місце проживання;
  • мукозальний шар, що покриває слизову оболонку, містить лізоцим, лактоферин, пептиди з протимікробною активністю.

У осіб із групи високого ризику відзначається різке зниження місцевого імунітету слизових оболонок. Тривале застосування системних кортикостероїдів також зменшує товщину мукозального шару;

• проростання спор та інвазія слизового бар’єру — процес проростання зумовлюють імуносупресію та фактори середовища:
  • температура тіла ≥37 °C оптимальна для розвитку грибкового міцелію;
  • високий вміст вуглеводів та амінокислот у ШКТ;
  • нейтральний або лужний рН у товстій кишці;
  • фізіологічний стрес та локальне запалення, які підвищують доступність харчових субстратів.

Зростаючі гіфи мають потужні інвазивні властивості. Вони агресивно впроваджуються в глибину тканини, проникаючи через епітеліальний бар’єр, викликають деградацію структурних білків та позаклітинного матриксу за допомогою екзопептидаз, протеаз та інших ферментів. У місці інвазії формується локальний некроз тканини;

• ангіоінвазія та тромбоз — збудники проникають у стінку кровоносних судин слизової оболонки та підслизового шару ШКТ. Розвивається тромбоз, зумовлений:
  • пошкодженням ендотелію грибковими гіфами та їх токсинами з активацією системи згортання крові;
  • оголенням субендотеліального шару з підвищеною адгезією тромбоцитів до нього;
  • наявністю у грибній стінці молекул, які запускають зовнішній шлях коагуляції.

Формування мікротромбів у просвіті судин супроводжується прогресуючим порушенням мікроциркуляції та наступною ішемією тканин. Виникають ділянки некрозу, які мають характерне чорне забарвлення;

• поширення інфекції та дисемінація — гіфи проростають від слизової оболонки через підслизовий та м’язовий шар аж до вісцеральної очеревини. Трансмуральне ураження стінки стає причиною перфорації кишечнику, перитоніту та поширення інфекції в черевну порожнину. При гематогенній дисемінації гіфи збудників з потоком крові досягають віддалених органів — легень, печінки, нирок, головного мозку. Результатом лімфогенної дисемінації є ураження мезентеріальних та парапортальних лімфатичних вузлів.

Класифікація

Основні класифікаційні критерії та форми / стадії гастроінтестинального мукормікозу представлені в таблиці.

Клінічні прояви

Клінічна картина гастроінтестинального мукормікозу дуже варіабельна. Вона залежить від локалізації процесу, глибини ураження, швидкості прогресування та стану імунітету пацієнта. Усі симптоми неспецифічні, що серйозно ускладнює ранню діагностику.

Клінічна маніфестація

Початкові симптоми гастроінтестинального мукормікозу зазвичай розвиваються на тлі наявного імунодефіциту:

• абдомінальний біль (дифузний або локалізований) — можливі різні варіанти локалізації:
  • епігастрій — шлунок;
  • параумбілікальна зона — тонка кишка;
  • латеральні сегменти та низ живота — товста кишка;
• диспептичні розлади — нудота та блювання, часто багаторазові. У деяких випадках у блювотних масах відзначаються прожилки крові, що вказує на ерозування слизової оболонки та залучення судин верхніх відділів травного тракту;
• діарея — частота випорожнень варіює в межах 2–3 р/добу до профузної діареї із втратою рідини >1 л/доб. У міру прогресування інфекції у калі з’являється кров;
• поступове погіршення загального стану — пацієнти стають млявими, адинамічними, відзначають слабкість;
• підвищення температури тіла мінімальне або взагалі відсутнє (ознака тяжкого імунодефіциту). Фебрильна гарячка свідчить про відносно збережений імунний статус.

Варіанти клінічного перебігу

Некротичний ентероколіт — найчастіший варіант клінічного перебігу гастроінтестинального мукормікозу. Захворювання проявляється болем у животі, частою кривавою діареєю, прогресуючим виснаженням. При ендоскопії — множинні ерозивно-виразкові вади, чорні ділянки некрозу слизової оболонки. Некротичний ентероколіт характерний для новонароджених та дітей віком 1-го місяця життя.

Перфоративна форма грибкової інфекції розвивається при трансмуральному ураженні стінки кишечнику. Клінічні симптоми:

• гострий абдомінальний біль;
• ознаки перитоніту;
• швидке погіршення стану із розвитком перитонеального шоку.

На рентгенографії черевної порожнини визначається вільний газ (пневмоперитонеум), що підтверджує перфорацію. Летальність становить майже 90% навіть за агресивного лікування.

Гастроінтестинальний мукормікоз у пацієнтів онкологічного профілю часто ускладнюється грибковим ураженням печінки внаслідок гематогенного поширення інфекції. Ознаки: збільшення печінки (гепатомегалія), гарячка, печінкова недостатність. У біохімічному аналізі крові — значне підвищення рівня трансаміназ, білірубіну.

Особливості перебігу інфекції у різних категорій пацієнтів

У новонароджених грибкова інфекція протікає у дуже тяжкій формі. Початкові симптоми розвиваються у перші дні життя:

• відмова від прийому їжі;
• блювання;
• кривавий стул;
• млявість.

Швидко формуються ускладнення (перфорації), які стають причиною смерті.

Гастроінтестинальний мукормікоз у хворих на онкопатологію — це вторинна, нерідко дисемінована форма інвазивної мукормікозної інфекції. Захворювання розвивається на тлі вираженої імунної супресії, викликаної як самим пухлинним процесом, так і його лікуванням (хіміє-, радіотерапією, трансплантацією кісткового мозку та ін.). Дебют часто поступовий та неспецифічний (черевний біль, дискомфорт у животі, нудота, здуття, анорексія, гарячка). Виражені запальні ознаки відсутні внаслідок нейтропенії. Некротичні зміни слизової оболонки травного тракту розвиваються швидко. Висока ймовірність кровотечі, перфорації, перитоніту.

Діагностика гастроінтестинального мукормікозу

При встановленні діагнозу слід враховувати:

• наявність факторів ризику, що негативно впливають на стан імунної системи:
  • перенесена чи поточна інфекція COVID-19;
  • тривале застосування системних кортикостероїдів (еквівалент 20 мг преднізолону на добу протягом 1 міс);
  • нейтропенія з кількістю нейтрофілів <500 мкл;
  • ранній післяопераційний період після трансплантації органів кісткового мозку;
  • хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини, з кількістю CD4⁺-клітин <50 мкл;
  • цукровий діабет з кетоацидозом;
• скарги та клінічні прояви — на ранніх стадіях гастроінтестинального мукормікозу пацієнти скаржаться на абдомінальний біль різної інтенсивності, локалізований переважно в епігастральній ділянці або навколо пупка, діарею та інші неспецифічні прояви. У разі прогресування захворювання виникають ознаки перфорації кишечнику та інші ускладнення;
• результати об’єктивного обстеження:
  • здуття живота під час огляду;
  • болісність у ділянці ураженої ділянки травного тракту при пальпації;
  • перистальтика кишечнику може бути млявою або відсутньою, що вказує на парез кишечнику при тяжкій формі інтоксикації;
  • ознаки «гострого живота» при розвитку перфорації та перитоніту;
• у загальному та біохімічному аналізах крові при гастроінтестинальному мукормікозі — ознаки системного запалення та порушення білкового обміну. У пацієнтів під час хімієтерапії та реципієнтів трансплантатів лейкопенія з абсолютною нейтропенією;
• результати полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) — використовують видоспецифічні праймери для різних представників Mucorales з метою точної ідентифікації збудника гастроінтестинального мукормікозу. Для діагностики використовують зразки біологічного матеріалу, отримані при біопсії (у разі чутливість методу сягає 75–85%);
• дані інструментальних методів дослідження — основним методом візуалізації змін органів травного тракту при гастроінтестинальному мукормікозі є комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ) використовують рідше — для оцінки поширеності патологічного процесу на печінку, селезінку та заочеревинний простір. На КТ з внутрішньовенним контрастуванням: потовщення стінки кишки (>5 мм), гіподенсивні ділянки в стінці кишечнику, що відповідають некрозу, характерне контрастування слизової оболонки за збереження гіподенсивності підслизового шару. При ангіоінвазії гриба можливий тромбоз гілок верхньої брижової артерії, портальної вени. Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини є малоінформативним на ранніх стадіях. Рентген-ознаки ускладнень гастроінтестинального мукормікозу:
  • розширення петель кишечнику та наявність горизонтальних рівнів рідини (кишкова непрохідність);
  • пневмоперитонеум (перфорація кишечнику);
• при ендоскопії шлунка та тонкої кишки виявляють різко гіперемовані ділянки слизової оболонки, геморагічні ерозії та виразки з чорним дном, зумовлені некрозом тканин. Характерною ознакою є швидке поширення процесу углиб стінки органа. Колоноскопію використовують за підозри на ураження товстої кишки;
• результати гістологічного дослідження — у разі підозри на гастроінтестинальний мукормікоз біопсію слід виконувати максимально глибоко із захопленням не лише слизової оболонки, а й підслизового шару та м’язової оболонки органу. У гістологічних препаратах, пофарбованих гематоксиліном та еозином, визначаються великі зони геморагічного некрозу з мінімальною запальною реакцією навколишніх тканин. Візуалізують широкі гіфи без перегородок, із розгалуженням під прямим кутом. Забарвлення за Гоморі є найбільш інформативним для виявлення грибкової флори. Гіфи набувають темно-коричневого або чорного забарвлення. При реакції PAS гіфи яскраво-червоні чи малинові.

Диференційна діагностика

Клінічні прояви гастроінтестинального мукормікозу неспецифічні. Вони нагадують симптоми інших захворювань шлунково-кишкового тракту різної етіології. Диференціювати допомагають:

• анамнез та наявність факторів ризику (нейтропенія, онкогематологія, трансплантація, застосування стероїдних препаратів, цукровий діабет, недоношеність та ін.);
• швидкий прогрес симптоматики, кровотеча, ознаки перитоніту;
• ендоскопія — глибокі виразки з чорним некротичним нальотом;
• гістологічне дослідження — широкі асептичні гіфи, ангіоінвазія.

Основні захворювання та стани, які необхідно виключити при встановленні остаточного діагнозу:

• некротичний ентероколіт (у недоношених та дітей грудного віку);
• бактеріальні кишкові інфекції (сальмонельоз, шигельоз);
• інвазивні грибкові інфекції, спричинені представниками родів Candida, Aspergillus, Pseudallescheria / Bipolaris та ін.;
• цитомегаловірусний і герпетичний коліт;
• онкологічна патологія органів травного тракту;
• псевдомембранозний коліт;
• антибіотикоасоційований та токсичний коліт;
• тромбоемболія мезентеріальних судин;
• гострий апендицит;
• туберкульозне ураження кишечнику.

Лікування

Загальні принципи лікування

Лікування гастроінтестинального мукормікозу комбіноване:

• агресивна антимікотична терапія;
• хірургічне втручання;
• корекція основного імунодефіцитного стану.

Критично важливим моментом є максимально ранній початок специфічної протигрибкової терапії, оскільки кожен день відтермінування лікування значно підвищує летальність. Пацієнтів госпіталізують у відділення інтенсивної терапії для моніторування стану та своєчасного виявлення ускладнень.

Антимікотична медикаментозна терапія

Ліпосомальний амфотерицин B залишається препаратом першої лінії для лікування інвазивного мукормікозу, у тому числі гастроінтестинальної форми. Діюча речовина вбудовується в ліпідний бішар клітинної мембрани збудника. У результаті формуються пори, що порушують цілісність клітин гриба. Рекомендована початкова доза амфотерицину B становить 1 мг/кг маси тіла 1 р/добу внутрішньовенно. При життєзагрозних станах (кишковій кровотечі, перфорації та ін.) дозу підвищують до 1,5–2 мг/кг маси тіла. Амфотерицин B має нефротоксичність, тому рекомендують моніторувати рівень креатиніну та електролітів крові 1 раз на 2–3 дні. При підвищенні рівня креатиніну більш ніж на 50% від початкового рівня або розвитку гіпокаліємії <3 ммоль/л слід розглянути питання корекції дози та інтервалу введення препарату.

Позаконазол — триазольний антимікотик, який інгібує синтез ергостеролу в клітинній мембрані з порушенням її структури. Препарат застосовують при непереносимості амфотерицину B, а також для підтримувальної терапії. Рекомендована доза становить 400 мг 2 р/добу всередину з їжею (необхідно для оптимального всмоктування діючої речовини в шлунково-кишковому тракті) або внутрішньовенно в дозі 300 мг 1 р/добу протягом 1-го дня (2 інфузії з інтервалом у 12 год), потім 300 мг 1 р/добу.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування часто визначає результат захворювання. Показання до оперативного втручання:

• перфорація кишечнику;
• профузна кровотеча, резистентна до консервативної терапії;
• велике (>50 см) некротичне ураження стінки органа.

Необхідність хірургічного втручання визначається у 60–80% пацієнтів із гастроінтестинальним мукормікозом.

Обсяг оперативного втручання розраховують виходячи з поширеності ураження:

• локалізоване ураження обмеженого сегмента тонкої або товстої кишки — резекція ділянки органа з первинним анастомозом;
• великі ураження — сегментарна резекція кількох ділянок з накладенням тимчасової ілеостоми або колостоми для подальшого відновлення кишкової безперервності після стабілізації стану пацієнта;
• шлунок — часткова гастректомія;
• дванадцятипала кишка — гастроентеростомія або панкреатодуоденектомія.

У процесі операції виконують висічення всіх видимих некротичних тканин з відступом у здорові тканини на 2–3 см від межі ураження, оскільки міцелій гриба нерідко поширюється далеко за візуальні межі ураження. Слід уникати проведення надмірно радикальних операцій, вони можуть бути результатом синдрому короткої кишки та супроводжуватися необхідністю тривалого парентерального харчування.

У 30–40% випадків потрібні повторні хірургічні втручання (при недостатньому первинному висіченні некротичних тканин, прогресуванні патологічного процесу). «Look-back» операції рекомендують через 24–72 год після першого втручання для оцінки ефективності висічення і видалення некротичних ділянок, що знову сформувалися.

Корекція імунодефіцитного стану

Медикаментозна корекція імунодефіциту — невід’ємна частина лікувальної програми:

• пацієнтам з вираженою нейтропенією (<500 клітин/мкл) показано введення гранулоцитарного колонієстимулювальнго фактора (Г-КСФ) у дозі 300–600 мкг підшкірно 1 р/добу до досягнення абсолютної кількості нейтрофілів >1000–1500 клітин/мкл;
• при цукровому діабеті — глікемічний контроль із підтриманням рівня глюкози у плазмі крові в діапазоні 140–180 мг/дл (7,8–10,0 ммоль/л). В окремих випадках (у стабільних пацієнтів без ризику гіпоглікемії) можливий більш суворий контроль — 110–140 мг/дл (6,1–7,8 ммоль/л);
• у реципієнтів трансплантатів органів потрібен індивідуальний підхід до корекції режиму імуносупресії. Рекомендують зниження дози кортикостероїдів та/або інгібіторів кальциневрину при збереженні мінімально необхідного рівня для запобігання відторгненню трансплантату;
• у осіб з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та кількістю CD4⁺-клітин <50 клітин/мкл дуже важлива ініціація або інтенсифікація антиретровірусної терапії.

Тривалість та схеми протигрибкової терапії

Мінімальна тривалість протигрибкової терапії при гастроінтестинальному мукормікозі становить 4–6 тиж за умови повного одужання. Однак у більшості випадків терапію продовжують ще на 2–6 тиж.

Схема терапії, що рекомендується: внутрішньовенне введення ліпосомального амфотерицину в терапевтичній дозі протягом перших 2–4 тиж. При клінічному поліпшенні — перехід на пероральний прийом позаконазолу. Деякі експерти рекомендують комбінований підхід (амфотерицин B + позаконазол) протягом усієї гострої фази, потім монотерапія азолами на етапі підтримувального лікування.

Підтримувальна терапія та загальні рекомендації

Парентеральне харчування рекомендують пацієнтам з тривалим ураженням слизової оболонки травного тракту після хірургічних втручань з високим ризиком перфорації при спробі ентерального харчування.

Корекція коагулопатії здійснюється шляхом введення свіжозамороженої плазми (10–15 мл/кг), за наявності тромбоцитопенії <50•10⁹/л показано трансфузію тромбоконцентрату.

Симптоматична терапія:

• інгібітори протонної помпи (омепразол 40 мг 2 р/добу) для зниження ризику виразок шлунка;
• антидіарейні препарати (з обережністю) при вираженій діареї.

Ускладнення

Ускладнення гастроінтестинального мукормікозу відрізняються високою частотою розвитку та тяжкістю пребігу, значуще впливаючи на прогноз захворювання:

• перфорація кишечнику — зумовлена ангіоінвазією з подальшим трансмуральним некрозом стінки органа. Перфорація може розвинутися під час активної інфекції і в процесі загоєння виразкової вади. Вона часто стає причиною перитоніту та синдрому поліорганної недостатності;
• рясна шлунково-кишкова кровотеча — розвивається при ерозуванні грибом кровоносних судин у стінці травного тракту. Кровотеча нерідко масивна, із втратою значного об’єму крові, слід проводити екстрене хірургічне втручання (ангіографічну емболізацію або оперативний гемостаз);
• кишкова непрохідність — результат набряку та потовщення стінки кишечнику в зоні запалення. При загоєнні виразкових вад формуються фіброзні стриктури, що ускладнюють пасаж кишкового вмісту;
• дисемінування інфекції з ураженням легень, печінки, селезінки, головного мозку та інших органів розвивається за відсутності адекватного лікування чи критичної імуносупресії;
• абсцедування в черевній порожнині — абсцеси нерідко інфікуються бактеріальною флорою, ускладнюючи перебіг та утруднюючи лікування грибкової інфекції;
• формування нориць між кишечником та сусідніми органами;
• синдром поліорганної недостатності на тлі системного впливу грибкових токсинів та вторинної бактеріальної інфекції;
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдром) — відображає критичну тяжкість перебігу інфекційного процесу.

Профілактика

Основні напрями первинної профілактики — мінімізація факторів ризику та раннє виявлення осіб із груп високого ризику. При плануванні цитостатичної або імуносупресивної терапії необхідні інформування пацієнтів про ризик інвазивних мікозів та рекомендації щодо дотримання запобіжних заходів. Хворим слід уникати контакту з ґрунтом, компостом, тирсою та іншими органічними субстратами, які є природним резервуаром Mucorales.

Вторинна антимікотична профілактика позаконазолом показана:

• пацієнтам з гострим мієлоїдним лейкозом у період індукційної хімієтерапії та нейтропенією <500 клітин/мкл. Профілактика продовжується до відновлення кількості нейтрофілів >500 клітин/мкл;
• при трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин у період імуносупресії, зазвичай протягом 90–180 днів після трансплантації або до відновлення Т-клітинного імунітету.

Пацієнтам рекомендують проводити гігієну ротової порожнини з використанням антибактеріальних ополіскувачів для запобігання вторинному інфікуванню слизової оболонки.

Прогноз

Прогноз при гастроінтестинальному мукормікозі залишається серйозним, незважаючи на впровадження сучасних методів діагностики та лікування. Летальність коливається в межах 35–75%, при дисемінованій інфекції з ураженням центральної нервової системи досягає 90%.

Сприятливі прогностичні фактори:

• локалізоване поодиноке ураження кишечнику без залучення інших органів;
• можливість повного хірургічного висічення уражених тканин;
• відновлення функції імунної системи (зокрема досягнення кількості CD4⁺-клітин >200 клітин/мкл при ВІЛ-інфекції, відновлення нейтрофілів >500 клітин/мкл);
• відсутність перфорації та життєзагрозливих кровотеч на момент діагностики;
• ранній початок адекватної протигрибкової терапії (протягом перших 48 год після розвитку перших симптомів).

Довгострокові наслідки у пацієнтів з гастроінтестинальним мукормікозом:

• функціональні порушення ШКТ:
  • синдром короткої кишки з розвитком мальабсорбції, діареї та електролітних порушень;
  • хронічна недостатність харчування та зменшення маси тіла;
  • стійкі диспептичні розлади (біль, здуття, порушення моторики кишечнику);
• метаболічні розлади — у пацієнтів з попереднім цукровим діабетом захворювання часто підвищує метаболічну декомпенсацію;
• глибокі порушення імунітету, зумовлені як первинним захворюванням (лейкозом, ВІЛ, трансплантацією), так і протигрибковою терапією;
• психологічні та соціальні наслідки — пережитий епізод інвазивного мукормікозу часто супроводжується тривогою, депресією. Пацієнти, які перенесли множинні операції та тривалі госпіталізації, повідомляють про зниження якості життя, втрату працездатності та соціальну дезадаптацію.