Фібросаркома

Визначення

Фібросаркома — це рідкісне злоякісне новоутворення, що складається з фібробластів у сполучних тканинах (м’язах, сухожиллях, фасціях), найчастіше на кінцівках.

Залежно від походження, існують дві основні категорії фібросарком: пухлини кісток та м’яких тканин. За останні кілька десятиліть фіксується зниження частоти фібросарком у дорослих, оскільки їхня класифікація постійно звужується, а інші мезенхімальні та немезенхімальні пухлини, що імітують фібросаркоми, діагностують точніше.

Фібросаркоми можна поділити на 2 типи: інфантильні (вроджені) фібросаркоми та фібросаркоми дорослого типу. Інфантильні фібросаркоми рідко метастазують, тоді як фібросаркоми дорослого типу високозлоякісні.

Фібросаркому у дорослих переважно діагностують в осіб середнього та похилого віку та дуже рідко — у дітей. Найбільш типовою локалізацією є глибокі м’які тканини кінцівок, тулуба, ділянки голови та шиї.

Згідно з результатами досліджень, близько 80% фібросарком у дорослих належать до високозлоякісних пухлин (II–III ступінь злоякісності). При цьому 25% спочатку низькозлоякісних фібросарком з часом прогресують у високозлоякісні форми. У структурі онкологічних захворювань фібросаркоми становлять менше ніж 5% всіх первинних пухлин кісток і близько 10% сарком опорно-рухового апарату.

Чоловіки трохи частіше, ніж жінки, хворіють на фібросаркому кісток. Расових відмінностей не виявлено. Найбільш поширеними місцями ураження є фібросаркоми стегнової і великогомілкової кісток, за якими слідує плечова кістка. Ці патологічні ураження зазвичай мають метафізарне походження і з’являються у віці 20–70 років (Davis D. et al., 2023).

Близько 5–10% фібросарком розвиваються в ділянці голови та шиї, зокрема в носі, придаткових пазухах носа, а також у шкірі та підшкірній тканині в цих ділянках (Zisis V. et al., 2023).

Причини фібросаркоми

Фібросаркоми мають мезенхімальне походження та морфологічно представлені проліферуючими веретеноподібними фібробластами з вираженим порушенням механізмів клітинної регуляції та неконтрольованим ростом.

Найчастіше пухлина розвивається з глибоких м’якотканиннних структур, переважно сухожиль і фасцій. Рідше фібросаркоми локалізуються в кістковій тканині, уражуючи кістковомозковий канал або окістя.

Розвиток вторинних фібросарком кісток можуть зумовлювати раніше існуючі патологічні зміни кісткової тканини, включаючи інфаркти кістки, хронічний остеомієліт, хворобу Педжета, а також променеве ушкодження тканин (Davis D. et al., 2023).

Симптоми фібросаркоми

При первинному огляді пацієнта лікарю необхідно ретельно оцінити локалізацію, розміри, форму та консистенцію будь-якого утворення м’яких тканин. Особливу увагу слід приділяти наявності рубцевих змін, у тому числі внаслідок перенесених раніше опіків, а також фактам хірургічних втручань з імплантацією судинних трансплантатів, ендопротезів суглобів та інших імплантів. Істотними факторами ризику розвитку фібросаркоми є попередня променева терапія, а також наявність в анамнезі дерматофібросаркоми або високодиференційованої ліпосаркоми.

При фізикальному обстеженні також слід оцінити регіонарні лімфатичні вузли. Фібросаркоми, як правило, розвиваються в глибоких сполучнотканинних структурах, багатих на колаген; у зв’язку з цим вони значно рідше локалізуються в заочеревинному просторі, середостінні, а також у ділянці голови та шиї.

Клінічно пухлини частіше мають округлу або сферичну форму, відносно чіткі межі з навколишніми тканинами та щільну консистенцію при пальпації. Типові розміри фібросарком 3–8 см.

Фіброзні пухлини часто діагностують з дуже великою затримкою, оскільки вони розвиваються у глибоких тканинах та викликають безболісний набряк м’яких тканин. Зазвичай ураження виявляється і діагностується тільки за появи симптомів, викликаних локальним стискувальним впливом глибоко розташованої пухлини.

При діагностиці фібросаркоми часто визначають порушення кровообігу, стиснення нервів чи обмеження рухів. Пізній прояв фібросаркоми може супроводжуватися зменшенням маси тіла та анорексією. Крім того, біль, пов’язаний з глибоким утворенням м’яких тканин розміром понад 5 см, підвищує підозру на злоякісність.

Найбільш частим проявом фібросаркоми кістки є хронічний тупий біль з набряком м’яких тканин або без нього. При локалізації пухлини в навколосуглобовій ділянці пацієнти часто скаржаться на болюче обмеження об’єму рухів в ураженому суглобі (Davis D.D. et al., 2023).

Клінічні прояви фібросарком ротової порожнини:

• біль;
• набряк;
• парестезія;
• рухливість зубів;
• виразка слизової оболонки.

Фібросаркома, яка розвивається в ротовій порожнині, зазвичай являє собою морфологічно часткове, безболісне і негеморагічне підслизове утворення з нормальною пігментацією. Агресивні випадки фібросаркоми характеризуються схильністю до швидкого росту та проявляються у вигляді геморагічного утворення (Zisis V. et al., 2023).

Стадії фібросаркоми

Для оцінки стадії саркоми тулуба та кінцівок широко використовують систему TNM за версією Американського об’єднаного комітету з раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC). Ця класифікація враховує розмір пухлини (T), наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли (N), віддалені метастази (M) та гістологічний ступінь злоякісності (G). На основі цих показників виділяють стадії захворювання I–IV, що дозволяє прогнозувати перебіг хвороби, обирати оптимальну тактику лікування та оцінювати прогноз пацієнта (таблиця) (Gounder M.M. et al., 2023).

Діагностика фібросаркоми

Першим етапом інструментальної діагностики, коли анамнез та фізикальне обстеження вказують на злоякісну пухлину м’яких тканин, є рентгенологічне дослідження. Рентгенологічні ознаки фібросаркоми кістки багато в чому подібні до характерних рентгенологічних проявів при остеоїдній остеогенній саркомі. Пухлина зазвичай має неправильну форму з остеолітичним характером. Періостальна реакція, як правило, виражена слабо, проте зона ураження може набувати вигляду «з’їденої міллю».

При ураженнях кінцівок та органів малого таза методом вибору є контрастна магнітно-резонансна томографія (МРТ), оскільки за її допомогою можна детально оцінити розмір пухлини, її контури, характеристики сигналу, ступінь некрозу та васкуляризацію, а також топографічну анатомію з навколишніми анатомічними структурами:

• на Т₁-зважених зображеннях — неоднорідна, гіпо- або ізоінтенсивна структура;
• на Т₂-зважених зображеннях — неоднорідна, гіперінтенсивна структура; накопичення контрастної речовини на периферії пухлини з остеолізом, руйнуванням кортикального шару, ущільненням м’яких тканин (ураженням кісток) (Augsburger D. et al., 2017).

Для оцінки пухлин заочеревинного простору, а також для діагностики кісткового компонента або деструкції кісткової тканини рекомендовано комп’ютерну томографію (КТ). На КТ фібросаркоми зазвичай визначаються як локалізовані неспецифічні овальні утворення з нерівними контурами, що супроводжуються зміщенням прилеглих тканин.

За наявності радіологічних ознак злоякісного процесу показано проведення пункційної біопсії для морфологічної верифікації діагнозу. При підозрі на саркому м’яких тканин розміром до 3–5 см рекомендується ексцизійна біопсія, тоді як при пухлинах більше 5 см перевага надається частковій біопсії з дотриманням онкологічних принципів.

Фібросаркоми кістки — інтрамедулярні та зазвичай метафізарні, але можуть поширюватися на діафіз. За допомогою сцинтиграфії кісток з технецієм-99m можуть діагностувати вогнище ураження навколо патологічної ділянки (Davis D. et al., 2023).

Диференційна діагностика фібросаркоми

Діагноз фібросаркоми встановлюють шляхом виключення. Диференційну діагностику необхідно проводити з:

• низькодиференційованою фіброміксоїдною саркомою;
• склерозуючою епітеліоїдною фібросаркомою;
• фібросаркоматозним варіантом виступаючої дерматофібросаркоми;
• синовіальною саркомою (Davis D.D. et al., 2023).

Лікування фібросаркоми

Основний метод лікування локалізованих сарком м’яких тканин — хірургічне висічення. При внутрішньом’язовій локалізації пухлини показано її видалення єдиним блоком у межах одного анатомічного компартменту; у цьому випадку додаткова променева терапія не показана.

При позакомпартментальному рості пухлини або за відсутності її фіксації до місця прикріплення м’яза рекомендується виконання широкої хірургічної резекції з досягнення негативних країв резекції. Зазвичай рекомендується відступ в 2 см, проте немає однозначних доказів оптимального безпечного краю. При плануванні обсягу операції необхідно враховувати близькість та залучення критично важливих анатомічних структур, включаючи нервові стовбури та судини.

Для високозлоякісних пухлин розміром більше 5 см рекомендується ад’ювантна променева терапія. У разі отримання позитивних або сумнівних країв резекції найкращою тактикою є виконання повторного хірургічного втручання з метою досягнення радикальності лікування.

У стандартному лікуванні фібросаркоми зазвичай не рекомендується хімієтерапія. Крім того, фібросаркоми схильні до розвитку супутньої резистентності до вінкрістину, вінбластину та етопозиду після прийому препарату першої лінії доксорубіцину. Тому антрацикліни як терапію першої лінії слід призначати тільки пацієнтам з фібросаркомами високої стадії. Підвищити ефективність лікування може прийом актиноміцину D та іфосфаміду. Проте поліпшення виживання продемонстровано лише у 4–11% пацієнтів, які отримували стандартну хімієтерапію.

При фібросаркомі кістки ефективна багатокомпонентна хімієтерапія із широкою резекцією. Фібросаркома кістки має високу частоту рецидивів.

Як перспективний напрямок терапії розглядаються внутрішньопухлинні ін’єкції інгібіторів матриксних металопротеїназ, зокрема гібридного білка TIMP-1-GPI, які в експериментальних дослідженнях продемонстрували зниження об’єму і темпів росту пухлини, інгібування міграції пухлинних клітин та індукцію апоптозу (Davis D.D. et al., 2023).

Ускладнення фібросаркоми

Оскільки основним методом лікування фібросаркоми є хірургічне втручання, ускладнення такі самі, як і за будь-якої іншої операції, включаючи інфекцію, кровотечу, ушкодження навколишніх тканин або анатомічних структур і навіть летальний кінець.

Застосування ад’ювантної променевої терапії може додатково підвищувати ризик розвитку ускладнень, включаючи локальний фіброз м’яких тканин, сповільнене загоєння ран та підвищення частоти післяопераційних інфекцій.

Якщо при фібросаркомі на пізніх стадіях пацієнту призначають хімієтерапію, наприклад, доксорубіцин, існує підвищений ризик розвитку дилатаційної кардіоміопатії (Davis D. et al., 2023).

Прогноз фібросаркоми

Фібросаркоми у дорослих характеризуються агресивним клінічним перебігом, схильністю до багаторазових місцевих рецидивів, а також розвитком лімфогенних та гематогенних метастазів, переважно з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів та паренхіматозних органів.

Виживання при фібросаркомах у дорослих становить <70% через 2 роки та <55% через 5 років. У порівняльному аспекті фібросаркоми м’яких тканин демонструють сприятливіший прогноз, ніж внутрішньокісткові форми цього захворювання (Davis D. et al., 2023).