Дисгермінома яєчника

Визначення

Пухлини яєчників розподіляються на епітеліальні, мезенхімальні, пухлини статевих клітин та строми яєчників, а також герміногенні пухлини.

Згідно з класифікацією пухлин Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2020 р., до герміногенних пухлин яєчників належать зрілі та незрілі тератоми, дисгерміноми, пухлини жовткового мішка (ПЖМ), ембріональні карциноми, негестаційні хоріокарциноми, монодермальні тератоми та соматичні пухлини, а також пухлини статевих клітин та строми яєчників.

Дисгермінома яєчника — це рідкісна злоякісна герміногенна пухлина, що становить близько 1–2% усіх злоякісних новоутворень яєчників. Дисгермінома яєчника — жіночий аналог семіноми яєчка, походить з примітивних зародкових клітин.

Захворювання діагностують у дітей, підлітків та молодих жінок. Найчастіше захворювання діагностують у жінок віком 20–30 років. У 15–20% випадків пухлину діагностують у період вагітності або післяпологовий період. У 10–15% випадків уражуються обидва яєчники.

Дисгермінома може розвиватися в дисгенетичних гонадах і часто асоціюється з гонадобластомами. Остаточний діагноз встановлюється виключно на підставі гістологічного дослідження (Amante S. et al., 2023).

Причини дисгерміноми яєчника

Патогенез дисгерміном до кінця не вивчений. Згідно з наявними теоріями, пухлина може розвиватися з гонадобластом, асоційованих з гонадальною дисгенезією або безпосередньо з примордіальних статевих клітин внаслідок спонтанних мутацій гена KIT. У поодиноких випадках гонадобластоми діагностують у пацієнток без хромосомних аномалій та ознак гонадної дисгенезії (Amante S. et al., 2023).

Симптоми дисгерміноми яєчника

На відміну від інших пухлин статевих клітин, дисгермінома є двосторонньою у 10–15% випадків, при цьому правий яєчник уражується частіше, що пов’язують із повільнішим диференціюванням.

До клінічних проявів зазвичай належить пальповане новоутворення в ділянці таза або черевної порожнини, однак у низі випадків захворювання має безсимптомний перебіг.

Серед супутніх скарг відзначають порушення менструального циклу, збільшення об’єму живота та виражений больовий синдром, зумовлений перекрутом, крововиливом або розривом пухлини (Lahnine G. et al., 2024).

Дисгермінома, як правило, характеризується пізнім поширенням, переважно лімфогенним шляхом (до 28% випадків). Перитонеальна імплантація відзначається при розриві пухлини (Amante S. et al., 2023).

Діагностика дисгерміноми яєчника

При ультразвуковому дослідженні (УЗД) дисгермінома яєчника візуалізується як солідне утвірення без специфічних ехографічних ознак. У більшості випадків пухлина має багатодольчасту будову, гладкі контури та чітко окреслені межі, а також гетерогенну ехоструктуру, зумовлену наявністю виражених фіброваскулярних перегородок. У структурі новоутворення можуть видмічатися ділянки некрозу та крововиливів, а також осередкові або плямисті кальцифікації. При кольоровому чи енергетичному допплерівському картуванні відзначається виражена васкуляризація пухлини, переважно з інтенсивним кровотоком у перегородках.

Ознаки дисгерміноми яєчника на КТ

Типовими радіологічними ознаками дисгерміноми яєчника є велике, частіше одностороннє новоутворення яєчника з щільною структурою, дольчастим контуром і вираженим контрастним посиленням фіброзних перегородок. Наявність такої морфології пухлини у молодої пацієнтки має підвищувати клінічну підозру на дисгерміному.

На комп’ютерній томографії (КТ) дисгерміноми яєчника класичні внутрішньотуморозні перегородки часто мають тонку структуру. Однак за наявності стромального набряку вони можуть товщати. Через свій фіброзний вміст перегородки часто демонструють інтенсивне контрастування при КТ-дослідженні з контрастним посиленням.

Крім того, як у структурі первинної пухлини, так і при її ретроперитонеальному поширенні можна діагностувати гіперденсивні та плямисті кальцифікації.

Неспецифічною, але важливою діагностичною ознакою великих дисгерміном є симптом «оваріальної судинної ніжки», що вказує на яєчникове походження новоутворення і дозволяє звузити диференційно-діагностичний ряд.

Ознаки дисгерміноми яєчника на МРТ

При магнітно-резонансній томографії (МРТ) дисгермінома яєчника зазвичай візуалізується як велике багатодольчасте, переважно солідне новоутворення з гетерогенною інтенсивністю сигналу (ІС) та вираженими фіброваскулярними перегородками.

Як правило, пухлина характеризується низькою або проміжною ІС щодо скелетних м’язів на T₁-зважених зображеннях та проміжної ІС на T₂-зважених зображеннях. Пухлинні перегородки на T₂-зважених зображеннях зазвичай виявляються у вигляді тонких лінійних структур з низькою або проміжною ІС, тоді як на T₁-зважених зображеннях вони візуалізуються менш виражено і, як правило, мають низьку ІС. За наявності набряку перегородки можуть товщати і набувати високої ІС на T₂-зважених зображеннях.

Великі пухлини нерідко проявляють виражену гетерогенність сигналу, що зумовлено наявністю ділянок некрозу або крововиливу. Ділянки некрозу та крововиливу не накопичують контрастної речовини. На T₂-зважених зображеннях вони характеризуються високою ІС, тоді як на T₁-зважених зображеннях некроз має низьку ІС, а крововилив — високий.

Після введення гадолінію дисгермінома яєчника накопичує контрастну речовину менш інтенсивно, ніж нормальний міометрій, а пухлинні перегородки проявляють виражене контрастне посилення. У цьому набряковий компонент перегородок характеризується помірним чи відсутнім накопиченням контрастної речовини.

Відповідно до злоякісного характеру дисгермінома яєчника часто асоціюється з обмеженням дифузії, що проявляється високим сигналом на дифузійно-зважених зображеннях (diffusion-weighted images — DWI) і низькими показниками коефіцієнта дифузії (ADC).

Лабораторні ознаки дисгерміноми яєчника

Додатковим діагностичним та прогностичним маркером є підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) у плазмі крові, яке може використовуватись як для первинної оцінки, так і для післяопераційного моніторингу. Проте слід враховувати, що ЛДГ є неспецифічним біохімічним показником і може розглядатися як самостійний діагностичний критерій.

У 3–5% випадків пухлина містить синцитіотрофобластичні клітини, які продукують невелику кількість хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) (Amante S. et al., 2023).

Диференційна діагностика дисгерміноми яєчника

Диференційна діагностика дисгерміноми яєчника та своєчасне встановлення діагнозу мають принципове значення, оскільки це безпосередньо впливає на тактику лікування та дозволяє у низці випадків зберегти фертильність пацієнтки.

У молодих пацієнток з об’ємним новоутворенням яєчника комплексна оцінка даних візуалізації разом із клінічними та лабораторними показниками допомагає відрізнити дисгерміному від:

• ювенільної гранульозоклітинної пухлини — естрогенпродукувальної пухлини, яка клінічно часто проявляється псевдопередчасним статевим розвитком та порушеннями менструального циклу. На МРТ характерною ознакою є «губчаста» структура — наявність множинних дрібних кістозних включень усередині солідного компонента, що нетипово для дисгерміноми;
• пухлин жовткового мішка — зазвичай супроводжуються значним підвищенням рівня альфа-фетопротеїну у плазмі крові;
• пухлин Сертолі — Лейдіга — у близько 33% випадків асоціюються з клінічними ознаками вірилізації внаслідок андрогенної активності;
• незрілих тератом — характеризується наявністю ділянок жирової тканини у структурі пухлини;
• лімфоми яєчника — проявляється у вигляді двостороннього великого солідного та відносно однорідного новоутворення з рівномірним та слабким контрастним посиленням, без кальцифікацій та асциту. На T₂-зважених зображеннях лімфома яєчника може мати перегородки з високою ІС. При лімфомі зберігаються периферичні фолікули яєчника;
• склерозивної стромальної пухлини — типово раннє та інтенсивне периферичне накопичення контрастної речовини з доцентровим поширенням, що нехарактерно для дисгерміноми яєчника;
• фіброми яєчника — рідко діагностують у молодих жінок, що характеризуються виражено низькою ІС на T₂-зважених зображеннях;
• субсерозної лейоміоми матки — ростуть екзофітно із субсерозного шару матки. Характерна низька або проміжна ІС на T₁-зважених зображеннях і низька інтенсивність сигналу на T₂-зважених зображеннях. Важливим маркером маткового походження пухлини є ознака «мостовидної судини» на МРТ, що свідчить про кровопостачання від матки (Amante S. et al., 2023).

Стадіювання дисгерміноми яєчника

Злоякісні герміногенні пухлини яєчників класифікуються за тією самою системою стадіювання, що й епітеліальні пухлини яєчників та первинні перитонеальні види раку. Для оцінки дисгерміноми яєчника рекомендовано класифікацію TNM (T — tumor, «пухлина»; N — nodus, «вузол»; M — metastasis, «метастази») Американського об’єднаного комітету з раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC) та систему стадіювання герміногенних пухлин Міжнародної федерації гінекології та акушерства (International Federation of Obstetrics and Gynaecology —FIGO) (Jewell E.L. et al., 2022).

Лікування дисгерміноми яєчника

Дисгермінома яєчника належить до радіочутливих пухлин. Найбільш виражений терапевтичний ефект досягається при проведенні хімієтерапії на основі цисплатину, із загальною виживаністю більш ніж 90%.

Більшість дисгерміном яєчника діагностують на I стадії, що дозволяє обмежитися виключно хірургічним лікуванням, що передбачає односторонню сальпінгоофоректомію з обов’язковим хірургічним стадіюванням.

У пацієнток з ізольованою дисгерміномою яєчника можливе виконання органозберігального хірургічного лікування із збереженням фертильності (Song S. et al., 2025).

У жінок, зацікавлених у збереженні репродуктивної функції, рекомендується виконання діагностичної лапаротомії із проведенням наступних етапів:

• промивання черевної порожнини та органів малого таза;
• одностороння сальпінгоофоректомія;
• іпсилатеральна тазова лімфаденектомія;
• двостороння парааортальна лімфаденектомія;
• оментектомія;
• біопсія очеревини.

Пацієнткам, які завершили репродуктивний період, додатково показано виконання тотальної абдомінальної гістеректомії з двосторонньою сальпінгоофоректомією. При виявленні метастатичного процесу під час лапаротомії рекомендується виконання циторедуктивного втручання з метою досягнення повної хірургічної циторедукції.

Жінкам із дисгерміномами IB–IV стадій показана ад’ювантна терапія. Стандартом лікування у цих випадках є хімієтерапія на основі препаратів платини, щп, як правило, добре переноситься та характеризується високою ефективністю.

Хворим із повністю резекованими пухлинами IB–IC стадій рекомендується проведення 3 циклів хімієтерапії за схемою BEP (блеоміцин, етопозид, препарати платини). При повністю резекованих пухлинах II–IV стадій показано проведення 4 циклів BEP. У разі наявності великих залишкових вогнищ захворювання може знадобитися проведення додаткових циклів хімієтерапії.

В окремих клінічних ситуаціях можуть призначати альтернативні режими хімієтерапії, зокрема:

• метотрексат, актиноміцин D та хлорамбуцил (MAC);
• цисплатин, вінкрістин та блеоміцин (PVB);
• вінкрістин, актиноміцин D та циклофосфамід (VAC) (Michener C.M. et al., 2024).

Прогноз дисгерміноми яєчника

Прогноз захворювання сприятливий — 5-річна виживаність наближається до 100%, навіть за необхідності проведення хімієтерапії. Близько 75% випадків дисгерміном яєчника діагностують на ранніх стадіях, при цьому хірургічне втручання є основним методом лікування (Amante S. et al., 2023).