Деменція

Содержание

Визначення

Деменція (великий нейрокогнітивний розлад) — це прогресуюче і стійке порушення когнітивних функцій, що призводить до зниження здатності виконувати повсякденні завдання. Найчастіше фіксуються порушення з боку пам’яті, здатності до навчання, суджень, орієнтації, мовлення та виконання складних завдань. Порушення при деменції досить виражені, щоб істотно знижувати повсякденну активність пацієнта.

У класифікації Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів 5-го видання (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5^th edition — DSM-5) термін «деменція» був замінений на «великий нейрокогнітивний розлад» (ВНР, Major Neurocognitive Disorder — MND). Проте термін «деменція» продовжує широко використовуватися як у медичній літературі, так і суспільстві.

Термін «деменція» часто помилково асоціюється виключно з похилим віком. Деменцію часто плутають із хворобою Альцгеймера, хоча захворювання може бути викликане різними причинами і його діагностують навіть у пацієнтів молодого віку (Emmady P.D. et al., 2022).

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі налічується близько 55 млн осіб з деменцією. До 2050 р. ця цифра може зрости до 131 млн. Захворюваність і поширеність цього стану тісно пов’язані із соціально-економічним рівнем і культурними особливостями. При цьому більшість пацієнтів проживає в країнах з низьким і середнім рівнем доходу.

Щорічно в усьому світі реєструється близько 10 млн нових випадків деменції, що робить її однією з провідних причин інвалідизації населення літнього віку. Згідно з результатами дослідження, поширеність деменції у осіб віком старше 100 років у 244 рази вища, ніж у віковій групі 50–59 років. Частота захворювання підвищується у 2 рази кожні 5 років.

У країнах Латинської Америки поширеність деменції сягає 8,5%. У регіонах на південь від Сахари — 2–4%. У Саудівській Аравії серед 1613 учасників дослідження похилого віку у 16,6% діагностовано ознаки деменції, що підтверджує її значну поширеність навіть у країнах, що розвиваються (Hafiz R. et al., 2023).

Класифікація деменції

За етіологією (причиною) виділяють:

• нейродегенеративні деменції:
  • хвороба Альцгеймера (найпоширеніша, близько 70–80% усіх випадків деменції). Захворювання може мати перебіг як у спорадичній, так і сімейній формі;
  • фронтотемпоральна деменція (лобно-скронева дегенерація), діагностують у близько 25% випадків у пацієнтів віком старше 65 років. При цьому у пацієнтів віком молодше 65 років вона є 2-ю за частотою причиною деменції. Однак епідеміологічні дані щодо фронтотемпоральної деменції обмежені, що пов’язано з труднощами її своєчасної діагностики;
  • деменція з тільцями Леві (діагностують у близько 5% випадків. Однак реальна поширеність патології може бути вищою, оскільки діагноз часто залишається нерозпізнаним);
  • хвороба Паркінсона з деменцією (становить близько 10% усіх випадків деменції);
• судинна деменція — розвивається внаслідок порушень кровопостачання головного мозку (ГМ) (інсульти, хронічна ішемія), становить близько 15% випадків. Частота її розвитку підвищується з віком — у 2 рази кожні 5,3 року. До основних факторів ризику належать гіперхолестеринемія, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія і куріння;
• змішана деменція — комбінація нейродегенеративних і судинних факторів (наприклад хвороба Альцгеймера + судинна деменція);
• вторинні деменції — викликані іншими причинами (ВІЛ-інфекцією, сифілісом, травмами, токсичними ураженнями (алкоголем, наркотиками), дефіцитом вітамінів (B₁₂), гідроцефалією);
• зворотні деменції — пов’язані з усувними причинами, такими як дефіцит вітамінів, гіпотиреоз, депресія (псевдодеменція).

За клінічними проявами:

• кортикальна деменція — ураження кори ГМ (наприклад хвороба Альцгеймера). Характерні порушення пам’яті, мовлення, орієнтації;
• субкортикальна деменція — ураження підкіркових структур (наприклад хвороба Паркінсона). Характерні уповільненість мислення, рухові порушення;
• змішана кортикально-субкортикальна деменція — наприклад деменція з тільцями Леві;
• мультифокальна деменція — ураження в різних зонах ГМ (наприклад при хворобі Крейтцфельдта — Якоба). Деменцію при хворобі Крейтцфельдта — Якоба діагностують дуже рідко — близько 1–2 випадків на 1 млн населення на рік у всьому світі.

За ступенем тяжкості:

• легка форма деменції — незначні когнітивні порушення, пацієнт зберігає незалежність у повсякденному житті;
• помірна форма деменції — помітні порушення пам’яті, орієнтації, мовлення; необхідна часткова допомога в повсякденному житті;
• тяжка форма деменції — повна залежність від оточення, втрата більшості когнітивних і фізичних функцій.

За віковим критерієм:

• рання (пресенільна) деменція починається у осіб віком молодше 65 років (наприклад рання форма хвороби Альцгеймера);
• пізня (сенільна) деменція — у осіб віком старше 65 років.

Причини деменції

Існує безліч станів, здатних викликати деменцію, серед яких найпоширенішою причиною є хвороба Альцгеймера (Błaszczyk J.W., 2022).

Згідно з діагностичними критеріями DSM-5, виділяють 13 етіологічних підтипів деменції, що відображають можливу причину захворювання. До них належать:

• хвороба Альцгеймера — характеризується вираженою атрофією кори ГМ, формуванням бета-амілоїдних бляшок і нейрофібрилярних клубків, що складаються з гіперфосфорильованого тау-білка в нейронах, що призводить до їх дегенерації;
• судинні ураження — у результаті ішемічного ураження ГМ (наприклад унаслідок інсульту), що викликає необоротну загибель нейронів;
• лобово-скронева дегенерація — зумовлена різними генетичними мутаціями, що призводять до накопичення убіквітинованого TDP-43 і гіперфосфорильованого тау-білка переважно в лобових і скроневих частках. Клінічно це проявляється деменцією, ранніми змінами особистості, поведінки та афазією залежно від підтипу захворювання;
• деменція з тільцями Леві та деменція при хворобі Паркінсона — пов’язані з внутрішньоклітинним накопиченням тілець Леві (нерозчинних агрегатів альфа-синуклеїну в ГМ);
• ВІЛ-інфекція — може викликати нейрокогнітивні розлади за рахунок активації макрофагів і токсичного запалення, що призводить до нейродегенерації в ГМ;
• хвороба Гентінгтона — викликається спадковою аутосомно-домінантною мутацією, що призводить до прогресуючої нейродегенерації;
• пріонні захворювання, такі як хвороба Крейтцфельдта — Якоба, викликані патологічно згорнутими пріонами — інфекційними і саморозповсюджувальними білковими частинками;
• вживання психоактивних речовин або лікарських засобів, вживання алкоголю, особливо у високих дозах і при тривалому прийомі, пов’язане з множинними цитотоксичними процесами в нейронах;
• черепно-мозкова травма;
• інші медичні стани;
• множинні етіології;
• неуточнена форма.

Серед інших медичних станів, які також можуть призводити до деменції, можна виділити прогресуючий над’ядерний параліч, кортико-базальний синдром і рідше — множинну системну атрофію (Emmady P.D. et al., 2022).

Симптоми деменції

Особливості симптоматики при різних формах деменції (таблиця).

Діагностика деменції

При діагностиці деменції важливо зібрати анамнез як із самим пацієнтом, так і його близькими — членами сім’ї, друзями або опікунами. Пацієнти можуть скаржитися на зміни в поведінці, втрату орієнтації в знайомій місцевості, погіршення пам’яті, догляду за собою, перепади настрою, агресію, соціальну ізоляцію, когнітивні порушення, зміни особистості, труднощі при виконанні повсякденних завдань, забудькуватість, утруднення спілкування і втрату самостійності.

Детальний анамнез повинен включати інформацію про супутні захворювання, сімейний анамнез, відомості про прийом лікарських засобів і застосування психоактивних речовин, а також опис спостережуваних симптомів зниження когнітивних процесів. Часто фіксується розбіжність між сприйняттям симптомів самим пацієнтом і його оточенням.

Оцінку когнітивних функцій можна здійснити за допомогою:

• Мінідослідження психічного стану (Mini-Mental State Examination — MMSE);
• Монреальської шкали когнітивної оцінки (Montreal Cognitive Assessment — MoCA);
• Шкали оцінки психічного стану Університету Сент-Луїса (Saint Louis University Mental Status — SLUMS);
• Переглянутої шкали когнітивної оцінки Адденбрука (Addenbrooke’s Cognitive Examination — Revised — ACE-R);
• Модифікованого мінідослідження психічного стану (Modified Mini-Mental State Examination — 3MS);
• Мінікогнітивного тесту (Mini-Cog);
• Універсальної шкали оцінки деменції Роуланда (Rowland Universal Dementia Assessment Scale — RUDAS).

Крім оцінки характеру когнітивних змін, необхідно визначити поточні функціональні можливості пацієнта і виявити зміни в умінні виконувати повсякденні дії. Оцінка факторів безпеки також є дуже важливою. Слід поставити наступні запитання:

• чи продовжує пацієнт водити автомобіль і чи робить він це безпечно?
• Чи були епізоди блукання або втрати орієнтації?
• Чи зможе пацієнт евакуюватися з дому в разі пожежі?
• Чи вміє користуватися телефоном?
• Чи є в будинку вогнепальна зброя і чи доступна вона для пацієнта?

Фізикальне обстеження повинно бути повним і включати неврологічний огляд з обов’язковою оцінкою ходи.

Лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові (електроліти, глюкоза, печінкові та ниркові ферменти);
• вітамін B₁₂, фолієва кислота, тиреотропний гормон (ТТГ) і вільний Т₄ в плазмі крові;
• тестування на сифіліс;
• ВІЛ-тестування;
• швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) (за підозри на запальні або аутоімунні процеси);
• аналіз на визначення церулоплазміну в плазмі крові (за підозри на хворобу Вільсона);
• антитіла до борелій (хвороба Лайма);
• люмбальна пункція (за підозри на інфекцію або пріонні захворювання).

Інструментальні дослідження:

• магнітно-резонансна томографія (МРТ) ГМ без контрастування (рекомендовано при ранньому початку симптомів, атиповому або швидко прогресуючому перебігу, діагностичній точності;
• DaTScan (SPECT-сканування — однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (КТ)) — виконується з використанням радіоактивної мітки, яка зв’язується з транспортерами дофаміну (DaT) в ГМ. Внутрішньовенно вводиться радіофармпрепарат іофлупан (¹²³I), після чого проводиться сканування. Дослідження ефективне для диференціації захворювань, пов’язаних із втратою дофамінергічних нейронів (хвороби Паркінсона, множинної системної атрофії, прогресуючого над’ядерного паралічу, кортико-базальної дегенерації, деменції з тільцями Леві);
• позитронно-емісійна КТ, однофотонна емісійна КТ, функціональна МРТ — призначають в академічній або спеціалізованій практиці для ранньої діагностики хвороби Альцгеймера, диференціації різних типів деменції. Висока вартість і обмежена доступність роблять їх непрактичними для рутинного використання (Hafiz R. et al., 2023).

Біомаркери в діагностиці деменції

Останніми роками активна увага приділяється розробці та клінічному вивченню біологічних маркерів, здатних підвищити точність діагностики нейродегенеративних захворювань, зокрема хвороби Альцгеймера. Особливий інтерес представляють аналізи ліквору та периферичної крові, що дозволяють кількісно оцінити патологічні процеси в центральній нервовій системі.

До найбільш перспективних біомаркерів належать:

• β-амілоїд (Aβ42, Aβ40) — зниження рівня Aβ42 і співвідношення Aβ42 / Aβ40 пов’язане з відкладенням амілоїду в ГМ і є характерною ознакою хвороби Альцгеймера;
• фосфорильований тау-білок (p-tau) — відображає ступінь нейрофібрилярної дегенерації і корелює зі ступенем тяжкості захворювання;
• нейрофіламент легкого ланцюга (NFL) — неспецифічний маркер аксонального пошкодження, може підвищуватися при різних нейродегенеративних станах;
• гліальний фібрилярний кислий білок (GFAP) — маркер астроцитарної активації, що відображає запальні процеси і гліоз.

Оцінка концентрації цих біомаркерів у спинномозковій рідині та крові потенційно може сприяти ранній діагностиці хвороби Альцгеймера, моніторингу прогресування захворювання та диференційній діагностиці різних форм деменції.

Однак, незважаючи на багатообіцяючі результати, ці методи наразі знаходяться на стадії клінічної апробації і не рекомендовані для рутинного застосування в широкій клінічній практиці. Їх використання обмежене дослідницькими та спеціалізованими центрами (Emmady P.D. et al., 2022).

Диференційна діагностика деменції

При встановленні діагнозу деменції важливо враховувати широкий спектр станів, які можуть імітувати когнітивні порушення або спричиняти їх розвиток.

До основних станів, що потребують виключення за підозри на деменцію, належать:

• делірій (гостра сплутаність свідомості);
• депресія (псевдодеменція);
• вживання / застосування психоактивних речовин (алкоголю, седативних засобів, нейролептиків);
• незначні когнітивні порушення — можлива переддементна стадія;
• вікові зміни пам’яті;
• психоемоційний стрес;
• вітамінні дефіцити: тіаміну (вітамін B₁) — наприклад, синдром Верніке — Корсакова, вітаміну B₁₂, дефіцит фолієвої кислоти, вітаміну E;
• гіпотиреоз та інші захворювання щитовидної залози;
• електролітні порушення;
• гіпоглікемія;
• печінкова або ниркова недостатність;
• медикаментозно-індуковані когнітивні порушення;
• інфекції центральної нервової системи (ЦНС) — ВІЛ-енцефалопатія, нейросифіліс;
• структурні аномалії ГМ — субдуральна гематома ГМ, пухлини ГМ, нормотензивна гідроцефалія (Emmady P.D. et al., 2022).

Лікування деменції

Наразі в США Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів (Food and Drug Administration — FDA) схвалено кілька препаратів для поліпшення когнітивних функцій при хворобі Альцгеймера:

• інгібітори ацетилхолінестерази — донепезил, галантамін, ривастигмін. Ці препарати запобігають розпаду ацетилхоліну в синаптичній щілині, тим самим сприяючи поліпшенню передачі нервових імпульсів і уповільненню прогресування симптомів;
• мемантин — препарат з групи антагоністів NMDA-рецепторів. Знижує активність глутамату, зменшуючи його нейротоксичний вплив за допомогою обмеження надходження кальцію в нейрони (Hafiz R. et al., 2023).

Донепезил ефективний при легкій, помірній і тяжкій формах хвороби Альцгеймера. Ривастигмін, галантамін — при легкій і помірній формах.

Мемантин — при помірній і тяжкій формах хвороби.

Ефективність терапії варіює між пацієнтами — не у всіх фіксується клінічне поліпшення. Інгібітори холінестерази можуть викликати брадикардію та інші кардіальні ускладнення, виразкову хворобу шлунка, зменшення маси тіла. Мемантин, крім нейропротективної дії, як правило, переноситься краще, але також може викликати побічні ефекти.

Важливо відзначити, що клінічний ефект від терапії найчастіше помірний, і деякі пацієнти, а також лікарі відмовляються від медикаментозного лікування на користь немедикаментозної підтримки.

Немедикаментозне лікування та підтримка

Спосіб життя відіграє важливу роль в оптимізації когнітивних функцій. Рекомендується:

• нормалізація сну;
• середземноморська дієта — характеризується високим споживанням рослинних продуктів, таких як фрукти, овочі, цільнозернові продукти, бобові, горіхи та оливкова олія. Включає помірне споживання риби та птиці, а також обмеження червоного м’яса та перероблених продуктів. Дієта багата такими нутрієнтами, як антиоксиданти, омега-3 жирні кислоти, клітковина і вітаміни, які були пов’язані з підтримкою когнітивного здоров’я;
• кето-дієта — характеризується низьким вмістом вуглеводів, помірним споживанням білків і високим вмістом жирів;
• регулярна фізична активність — підвищення рівня фізичної активності має профілактичний ефект на близько 3% усіх випадків деменції;
• корекція слуху і зору;
• контроль стресу, глюкози, холестерину і артеріального тиску.

Якщо пацієнти відчувають дратівливість, тривожність, депресію, психоз (на пізніх стадіях), то в таких випадках допустиме застосування антидепресантів або нейролептиків (з обережністю і за суворими показаннями) (Hafiz R. et al., 2023).

Підтримка пацієнта і сім’ї

При деменції обов’язково інформувати пацієнта і його близьких про захворювання і прогноз. Рекомендовано провести навчання членів сім’ї та доглядачів навичкам переорієнтації і заспокоєння, а не прямої корекції поведінки. Важливо звертатися до соціальних служб, реєструвати пацієнта в профільних спільнотах і групах підтримки. У низці випадків необхідно обмежити водіння автомобіля (Emmady P.D. et al., 2022).

Ускладнення деменції

Найбільш часті ускладнення включають:

• дисфагія — труднощі при прийомі їжі та рідини, що призводять до зневоднення, зменшення маси тіла та аспірації;
• недостатнє харчування — внаслідок забудькуватості, втрати інтересу до їжі, труднощів з прийомом їжі або дисфагії;
• пневмонія — особливо аспіраційна, на тлі порушеного ковтання і зниження імунного захисту;
• нездатність до самообслуговування — втрата навичок гігієни, одягання, харчування;
• порушення особистої безпеки — ризик опіків, утоплення, вуличних пригод, необережного поводження з вогнем або електроприладами;
• падіння і переломи;
• галюцинації та марення — частіше при деменції з тільцями Леві та на пізніх стадіях хвороби Альцгеймера;
• апатія і депресія — виражене зниження мотивації, інтересу до навколишнього світу;
• агресія і збудження — особливо в нових або стресових ситуаціях;
• нетримання сечі та калу — як наслідок порушення нейрогенної регуляції і послаблення контролю;
• інфекції — сечовивідних шляхів, шкіри, дихальної системи;
• зміни особистості та поведінки — аж до повної втрати звичного образу особистості;
• летальний результат — найчастіше внаслідок ускладнень (пневмонії, сепсису, травми) (Emmady P.D. et al., 2022).

Прогноз деменції

Прогноз при деменції залишається несприятливим, оскільки захворювання має прогресуючий перебіг, а радикальних методів лікування наразі не існує. Незважаючи на можливе уповільнення симптомів за допомогою медикаментозної та немедикаментозної терапії, повне відновлення когнітивних функцій неможливе.

Показники летального результату:

• 1-річна летальність становить 30–40%;
• 5-річна летальність — 60–65%.

Чоловіки мають вищий ризик летального наслідку, ніж жінки. Крім того, пацієнти з деменцією, госпіталізовані з різних причин, демонструють вищі показники летального результату, ніж пацієнти з кардіоваскулярними захворюваннями, включно з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю (Emmady P.D. et al., 2022).