Мастоидит

Определение

Мастоидит — это воспаление части височной кости, называемой воздухоносными ячейками сосцевидного отростка. Эти ячейки представляют собой костные перегородки, выстланные эпителием, которые продолжаются в полость среднего уха.

Мастоидит может развиваться в любом возрасте, однако заболевание чаще диагностируют у пациентов в возрасте младше 2 лет. Медианный возраст составляет 12 мес.

Острый мастоидит является наиболее частым осложнением острого среднего отита, который выявляют у 1:400 детей (0,24%). Распространенность среднего отита в разных странах — 1,2–6,1:100 000 детей в возрасте 0–14 лет в год (Cassano P. et al., 2020). В период до появления антибиотикотерапии 20% случаев острого среднего отита осложнялись острым мастоидитом и часто ассоциировались с тяжелыми внутримозговыми последствиями, таким как менингит, внутримозговые абсцессы и тромбоз венозных синусов.

С возникновением антибиотикотерапии, мастоидэктомии и вакцины против пневмококка к 2008 г. заболеваемость на мастоидит существенно снизилась. Согласно результатам исследования, только у 0,002% детей с острым средним отитом развивается острый коалесцентный мастоидит, при этом летальный исход составляет <0,01:100 000 человек. До появления антибиотикотерапии у 5–10% детей с острым средним отитом диагностировали коалесцентный мастоидит с летальностью 2 на 100 000 человек (Sahi D. et al., 2023).

Классификация мастоидита

Выделяют острый и хронический мастоидит. Острый мастоидит развивается на фоне или после острого среднего отита, характеризуется болью, выделением гноя из уха, отеком за ухом. Так как дети более подвержены инфекциям среднего уха, они имеют повышенный риск развития острого мастоидита по сравнению с взрослыми.

Хронический мастоидит — следствие хронического отита. Характерен длительный процесс с периодическими обострениями, фистулами, деструкцией кости.

Кроме того, мастоидит можно распределить на 3 формы в зависимости от механизма инфекции:

• начальный мастоидит — инфекция только воздухоносных ячеек сосцевидного отростка без связи с полостью среднего уха;
• острый коалесцентный мастоидит (наиболее частая форма) — воспаление эпителиальной выстилки с эрозией костных перегородок воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Эта эрозия может прогрессировать до формирования абсцесса внутри полости сосцевидного отростка. Абсцесс может распространиться на соседние структуры;
• субострый мастоидит — хроническая инфекция среднего уха или рецидивирующие эпизоды острого среднего отита при недостаточной антимикробной терапии приводят к устойчивой инфекции среднего уха и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, что вызывает эрозию костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка (Sahi D. et al., 2023).

Причины мастоидита

Ухо разделяется на 3 части: наружное, среднее и внутреннее. В частности, полость среднего уха простирается от барабанной перепонки до улитки и включает важные структуры, такие как молоточек, наковальня, стремечко и евстахиева труба. Полость среднего уха соединена с выстилкой воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, которые являются частью височной кости.

Евстахиева труба соединяет среднее ухо с полостью рта и отвечает за дренаж жидкости или воздуха из среднего уха. Если евстахиева труба сужается из-за воспаления или попадания инородных тел, это создает благоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов. Как уже упоминалось, выстилка полости среднего уха продолжена в выстилку воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.

При остром мастоидите инфекция может распространяться из среднего уха в воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, что приводит к эрозии костных перегородок и слиянию небольших ячеек в более крупные, заполненные гноем, что называется острым коалесцентным мастоидитом. Гной, заполняющий эту эродированную полость, может распространяться, вызывая такие осложнения, как подпериостальный абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса, менингит и внутримозговой абсцесс.

Наиболее частым патогеном при мастоидите является Streptococcus pneumoniae (43–57%). Другие распространенные патогены включают бета-гемолитические стрептококки группы А, Staphylococcus aureus (15%), Streptococcus pyogenes (5–31%) и Haemophilus influenzae (0–13%). Менее распространенными возбудителями мастоидита являются Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa и анаэробы.

У детей сосцевидный отросток более пневматизирован, с тонкими костными трабекулами, а отверстие в антруме (aditus ad antrum) меньше, чем у взрослых, поэтому существует большая предрасположенность к накоплению секрета и развитию гнойного процесса. Кроме того, для детей характерна физиологическая незрелость иммунной системы с пиком заболеваемости в возрасте 2–3 лет.

Так, основным этиопатогенетическим фактором развития мастоидита является закрытие aditus ad antrum вследствие отека или грануляционной ткани, что препятствует дренированию гнойного экссудата из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.

Факторы риска мастоидита включают:

• возраст младше 2 лет;
• ослабленное иммунное состояние;
• перенесенные отоларингологические заболевания (хронический средний отит или рецидивирующий острый средний отит и аденоиды);
• высокие значения С-реактивного белка в плазме крови;
• неполная пневматизация сосцевидного отростка (Cassano P. et al., 2020).

Симптомы мастоидита

Так как чаще всего мастоидит развивается у детей в возрасте младше 2 лет, у ребенка может возникать раздражительность, суетливость, вялость, лихорадка, тянущие ощущения в ушах и боль в ухе.

Взрослые пациенты, как правило, жалуются на значительно выраженную боль в ухе, лихорадку и головную боль.

При физикальном осмотре у детей и взрослых диагностируют заушную эритему, болезненность, жар и флюктуацию с выпячиванием ушной раковины. При отоскопическом обследовании можно диагностировать выпячивание задневерхней стенки наружного слухового прохода и выбухание барабанной перепонки с гноем за ней. Часто барабанная перепонка может быть разорвана с выделением гноя. Важно учитывать следующее: нормальное состояние барабанной перепонки обычно, но не всегда, исключает острый мастоидит.

В некоторых случаях острый мастоидит может развиться внезапно, параллельно с острым средним отитом, без явных предшествующих заболеваний (Sahi D. et al., 2023).

Диагностика мастоидита

Мастоидит является клиническим диагнозом. Лабораторные и инструментальные методы исследования используют в качестве вспомогательного метода, если врач не уверен в диагнозе или предполагает осложнение острого мастоидита.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ). У пациентов с острым мастоидитом часто повышение уровня лейкоцитов в плазме крови со сдвигом формулы влево; повышение уровней СОЭ и СРБ, что является индикатором воспалительного процесса.

Инструментальные исследования

Для диагностики мастоидита можно сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). КТ является первоначальным методом выбора при остром мастоидите. Частичное или полное затемнение воздухоносных ячеек сосцевидного отростка является классическим, хотя и неспецифическим признаком для установления диагноза. При эрозии латеральной стенки сосцевидного отростка подозревается поднадкостничный абсцесс. При эрозии сигмовидной пластинки подозревается эпидуральный абсцесс.

На КТ могут быть видны следующие признаки:

• низкий сигнал на Т₁-взвешенных изображениях, высокий сигнал на Т₂-взвешенных изображениях, ограничение диффузии на последовательностях диффузионно-взвешенных изображений / коэффициента диффузии (Diffusion Weighted Imaging / Apparent Diffusion Coefficient — DWI / ADC) и усиление контрастности слизистой оболочки на Т₁-изображениях с гадолинием;
• жидкость и/или утолщение слизистой оболочки в среднем ухе (не следует интерпретировать интенсивность сигнала от жидкости в сосцевидном отростке как мастоидит без других признаков, таких как усиление контрастности слизистой оболочки и/или ограничение диффузии);
• уплотнение или размытость костных перегородок, разделяющих воздухоносные ячейки сосцевидного отростка;
• разрушение коркового слоя сосцевидного отростка;
• утолщение или разрыв надкостницы, а также формирование поднадкостничного абсцесса (Nakasato N. et al., 2024).

На МРТ можно диагностировать частичное или полное затенение воздухоносных ячеек сосцевидного отростка +/- расщелина среднего уха (Polianskaia A., 2025).

Дифференциальная диагностика мастоидита

Мастоидит важно дифференцировать с другими заболеваниями. В научной литературе описано множество случаев, когда мастоидит путали с опухолями или раком, включая рабдомиосаркому, саркому Юинга и миофибробластическую опухоль (таблица) (Sahi D. et al., 2023).

Лечение мастоидита

Основной метод лечения острого мастоидита — антибиотикотерапия, однако частота осложнений при ее применении составляет 8,5%. В зависимости от тяжести течения инфекционного процесса могут быть назначены дополнительные вмешательства, такие как миринготомия, установка тимпаностомической трубки или мастоидэктомия (Sahi D. et al., 2023).

Консервативное лечение

В большинстве исследований подчеркивается важность проведения бактериологического посева материала из среднего уха для точного выбора антибиотика. Учитывая высокую распространенность S. pneumoniae и ее чувствительность к цефалоспоринам, для лечения мастоидита назначают внутривенно цефтриаксон в дозе 50–75 мг/кг массы тела/сут. Пациентам с анамнезом тяжелой аллергии (например анафилаксии) на пенициллины следует рассмотреть возможность применения левофлоксацина в дозе 10 мг/кг массы тела (максимум 500 мг) 2 р/сут для детей в возрасте старше 5 лет и 1 р/сут для таковых в возрасте младше 5 лет.

Антибиотики, принимаемые внутрь (например амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, эритромицин), часто оказываются неэффективными и могут даже обусловливать осложнения.

Применение антибиотиков, не относящихся к цефалоспоринам, оправдано только при подтвержденной бактериологической чувствительности, например при инфекции P. aeruginosa. В случае полимикробной инфекции целесообразно применять комбинацию 2 или 3 антибиотиков.

Антибактериальная терапия амоксициллином / клавуланатом должна продолжаться не менее 10 дней после устранения симптомов для предотвращения рецидивов и долгосрочных последствий, таких как рецидивирующий острый средний отит, персистирующий острый средний отит с выпотом, перфорация барабанной перепонки.

Более эффективная схема лечения мастоидита включает назначение антибиотикотерапии в сочетании с антикоагулянтами и/или кортикостероидами.

Хирургическое лечение

Результаты многих исследований подтверждают необходимость миринготомии с установкой тимпаностомической трубки при мастоидите, особенно у детей в возрасте младше 24 мес, а также у пациентов с рецидивирующим острым средним отитом. Миринготомия показана даже при отсутствии спонтанной перфорации барабанной перепонки; эффективна при поднадкостничном абсцессе.

При неперфорированной барабанной перепонке можно проводить аспирацию секрета для улучшения дренажа и бактериологического исследования без контаминации флоры слухового прохода. При спонтанной перфорации барабанной перепонки необходимо проводить тщательный туалет среднего уха с аспирацией.

При значительном повреждении интратемпоральных, эндокраниальных или сосудистых структур рекомендована мастоидэктомия или нейрохирургические операции.

Вакцинация

Для детей грудного возраста и детей в возрасте 6 нед — 5 лет показана вакцинация против пневмококковой инфекции, чтобы снизить риск рецидивирующего острого среднего отита (Cassano P. et al., 2020).

Осложнения мастоидита

Внечерепные осложнения острого мастоидита включают:

• поднадкостничный абсцесс — гнойное воспаление, локализующееся на периферии черепа, вблизи сосцевидного отростка. Характеризуется скоплением гноя, болью, отеком и покраснением в пораженной области;
• паралич лицевого нерва — результат сдавления лицевого нерва;
• лабиринтит — распространение инфекции в полость среднего уха. Проявляется головокружением, нарушением равновесия, потерей слуха, шумом в ушах и иногда тошнотой;
• петрозит — воспаление пирамиды (каменистой части) височной кости. Характеризуется гнойным процессом в области верхушки пирамиды, что может привести к головной боли, лихорадке, оталгии и неврологическим симптомам, таким как паралич лицевого нерва или поражение других черепных нервов;
• абсцесс Безольда — гнойный процесс распространяется за пределы сосцевидного отростка височной кости и поражает ткани шеи, в частности область грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Внутричерепные осложнения (диагностируют в 6–23% случаев):

• абсцесс височной доли — гнойное скопление в ткани височной доли головного мозга. Симптомы включают головную боль, нарушения речи, слуха, зрения, судороги или спутанность сознания;
• абсцесс мозжечка — гнойное новообразование в мозжечке. Проявляется нарушением координации, головокружением, тошнотой, головной болью и иногда повышением внутричерепного давления;
• эпидуральный абсцесс — гнойное скопление в эпидуральном пространстве позвоночника (между позвонками и твердой мозговой оболочкой). Может сдавливать спинной мозг, вызывая боль, слабость или неврологические нарушения;
• субдуральный абсцесс — гнойное скопление под твердой мозговой оболочкой, но над спинным или головным мозгом. Возможна головная боль, лихорадка, неврологические симптомы;
• тромбоз венозного синуса — формирование тромба в венозных синусах головного мозга, которые отвечают за отток крови. Симптомы — значительно выраженная головная боль, тошнота, рвота, судороги, нарушения зрения, неврологические расстройства (слабость, спутанность сознания) (Sahi D. et al., 2023).

Прогноз мастоидита

У большинства пациентов с неосложненным острым мастоидитом симптомы устраняются при применении консервативных методов лечения, таких как антибиотики, стероиды и миринготомия, без необходимости выполнения мастоидэктомии. Однако на сегодня существует дефицит исследований, сравнивающих эффективность консервативного и инвазивного лечения острого мастоидита.

Очень важно тщательное наблюдение пациента, получающего лечение от острого мастоидита, особенно в первые 48 ч. Если в этот период состояние больного не улучшается или ухудшается, необходимо принять решение о выполнении мастоидэктомии.

Несмотря на использование современных методов диагностики, антибиотикотерапии и микрохирургических процедур, летальный исход от осложнений мастоидита у детей составляет 10% (Sahi D. et al., 2023).