Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з екстрасистолічною аритмією та парасистолією

Содержание

Рубрики за МКХ-10: I49.1; I49.2; I49.4.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Екстрасистолія — порушення серцевого ритму, що викликане передчасним збудженням міокарда всього серця або його ділянок. За локалізацією розрізняють:

• суправентрикулярні (синусові, передсердні, з AV-з’єднання);
• шлуночкові екстрасистоли.

Парасистолія — порушення ритму, зумовлене автономною активністю ектопічного центру, що не залежить від основного серцевого ритму та співіснує з ним. Парацентр — це група уражених автоматичних клітин з різною швидкістю спонтанної діастолічної деполяризації, тобто здатних до автоматизму. За локалізацією парацентру розрізняють парасистоли:

• шлуночкові;
• з AV-з’єднання;
• передсердні;
• синусові;
• з додаткових передсердно-шлуночкових шляхів;
• об’єднані (з різних камер серця) і дубльовані або множинні (з однієї й тієї ж камери серця).

Діагноз встановлюють на підставі даних ЕКГ або добового моніторингу ЕКГ.

Умови надання медичної допомоги

Хворі з екстрасистолією і парасистолією підлягають амбулаторному обстеженню й лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а за необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. За наявності шлуночкової екстрасистолії III, IV, V класу за класификацією Лауна хворі підлягають госпіталізації в кардіологічний стаціонар, при виражених симптомах порушення гемодинаміки — у відділення інтенсивної терапії.

Програма діагностики

Обстеження хворих з екстрасистолічною аритмією та парасистолією має включати методи, які забезпечують діагностику порушення серцевого ритму, визначення його клінічного і прогностичного значення, вибір адекватного лікування й оцінку його ефективності.

Обов’язкові дослідження:

1. Визначення скарг та анамнезу: при опитуванні хворого з’ясовують таку інформацію:
   • суб’єктивні прояви аритмії (серцебиття, перебої в роботі серця, поштовхи або завмирання серця, дискомфорт у грудях, відчуття задухи, задишка, запаморочення, синкопальні стани), давність виникнення порушення ритму;
   • наявність факторів, які провокують аритмію (фізичне навантаження, психоемоційний стрес, певний час доби, положення тіла, прийом їжі, алкоголь, паління);
   • перенесені останнім часом захворювання;
   • наявність фонової кардіальної патології;
   • попередній прийом антиаритмічних препаратів (які саме, їх разові та добові дози, тривалість прийому, ефективність, побічні ефекти).
2. Клінічне обстеження: виявлення аритмії при аускультації серця або при пальпації пульсу. Наявність або відсутність клінічних ознак органічного ураження серця, вимірювання АТ.
3. Лабораторні методи дослідження: загальні аналізи крові і сечі, визначення електролітного балансу плазми крові, рівня загального ХС, ТГ.
4. Інструментальні методи дослідження: ЕКГ в 12 відведеннях, ритмографія, добовий моніторинг ЕКГ, проби з фізичним навантаженням (проба Мастера, степ-тест, ВЕМ, тредміл), ехоКГ.

Додаткові дослідження:

1. Проведення проб з метою провокування виникнення екстрасистолічної аритмії або уточнення її характеру (ортокліностатична, фармакологічні проби з атропіном, пропранололом, ізопреналіном, добутаміном).
2. Визначення рівня гормонів щитовидної залози, адреналіну, ацетилхоліну, МАО, холінестерази, показників кислотно-основного балансу.
3. Реєстрація ППШ.
4. Черезстравохідна електрографія.
5. Ендокардіальне ЕФД.
6. Коронаровентрикулографія.

Програма лікування

Лікування екстрасистолії залежить від її клінічного і прогностичного значення.

При лікуванні екстрасистолії слід брати до уваги:

а) наявність або відсутність структурного захворювання серця, ступінь ризику життєво небезпечних шлуночкових аритмій;

б) суб’єктивну переносимість аритмії.

Показання до призначення антиаритмічних препаратів при екстрасистолічній аритмії:

1) значне збільшення кількості екстрасистол на фоні прогресуючого перебігу захворювання;

2) часті, політопні, парні, групові та ранні «R на Т» шлуночкові екстрасистоли, які є загрозливими відносно переходу в пароксизмальну шлуночкову тахікардію і фібриляцію шлуночків;

3) алоритмія (бі-, три-, квадригемінія), короткі напади передсердної тахікардії, які супроводжуються СН;

4) екстрасистолічна аритмія, що виникає при захворюваннях, які сприяють розвитку аритмогенних ефектів (пролабування мітрального клапана, синдром подовженого інтервалу Q–T і т.п.);

5) виникнення або підвищення частоти екстрасистол під час нападів стенокардії або гострого ІМ;

6) шлуночкові екстрасистоли після припинення нападу шлуночкової тахікардії і фібриляції шлуночків;

7) екстрасистоли, які виникають на фоні аномальних шляхів проведення (WPW-синдрому і синдрому Клерка — Леві — Кристеско).

Хворі з доброякісною шлуночковою екстрасистолією не потребують спеціальної антиаритмічної терапії, але їм необхідне динамічне спостереження, оскільки в частини з них поява екстрасистолії може бути дебютом серцевого захворювання. При екстрасистолії в осіб молодого віку без структурного ураження серця антиаритмічні препарати зазвичай не призначають. При суб’єктивній непереносимості екстрасистолії показані раціональна психотерапія, седативні засоби, транквілізатори або антидепресанти (фенібут, мебікар, гідазепам, діазепам, медазепам, сульпірид, тіоридазин та ін.). Пацієнтам із захворюваннями внутрішніх органів і екстрасистолією показане адекватне лікування основного захворювання та/або призначення психотропних засобів. Якщо екстрасистолія виникає на фоні вегетативної дисфункції з ознаками симпатоадреналової активації, показане призначення блокаторів β-адренорецепторів, а при домінуванні вагоінсулярних тенденцій — М-холінолітиків (атропін, препарати беладони, іпратропій бромід).

Для лікування клінічно вираженої надшлуночкової екстрасистолії у хворих зі структурним ураженням серця без ознак СН препаратами вибору є антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем), а препаратами резерву — блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, атенолол, метопролол, бізопролол, бетаксолол і т.п.). За відсутності ефекту зазначених антиаритмічних препаратів переходять до призначення препаратів I класу або комбінації антиаритмічних препаратів з різними механізмами дії.

Найбільш апробовані такі комбінації антиаритмічних препаратів:

• блокатор β-адренорецепторів + антиаритмічні препарати IА класу;
• блокатор β-адренорецепторів + аміодарон;
• аміодарон + дизопірамід або препарат хінідину;
• аміодарон + пропафенон;
• верапаміл + препарат IА або IB класу;
• пропафенон + блокатор β-адренорецепторів.

Принципи лікування парасистолії такі самі, як і екстрасистолії. Однак частіше відзначають рефрактерність до медикаментозної терапії. Застосування антиаритмічних препаратів показане при шлуночковій парасистолічній тахікардії, а також у тих випадках, коли парасистолія супроводжується суб’єктивною симптоматикою. Аміодарон є найбільш ефективним засобом лікування парасистолії.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг

Хворі з прогностично несприятливими аритміями, рефрактерними до антиаритмічної терапії, з вираженими порушеннями гемодинаміки, коронарного кровотоку або в поєднанні з пароксизмами шлуночкової тахікардії і фібриляції шлуночків потребують хірургічного лікування (деструкція ектопічного вогнища, імплантація протитахікардичних пристроїв або використання інших підходів).

За наявності супутніх захворювань (ІХС, АГ, уражень щитовидної залози, цукрового діабету або інших соматичних захворювань) пацієнти мають потребу в адекватному лікуванні.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Поліпшення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Критерії якості лікування

1) Зменшення загальної кількості екстрасистол через добу більше ніж на 75%;

2) зменшення кількості парних і ранніх екстрасистол на 90% і більше;

3) повне усунення епізодів шлуночкової тахікардії;

4) при поліморфній шлуночковій екстрасистолії — зменшення кількості морфологічних типів екстрасистол до 1–2.

Тривалість лікування

Тривалість лікування залежить від медичних показань і коливається від 3 тиж до 2–3 міс. У разі досягнення стійкого антиаритмічного ефекту добова доза препарату кожні 6–7 днів знижується на ⅓ до повного скасування протягом 2–3 міс.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Про парадоксальну аритмогенну дію антиаритмічного препарату свідчить:

а) збільшення загальної кількості екстрасистол в 3–4 рази;

б) збільшення кількості парних шлуночкових екстрасистол і епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії протягом доби в 10 разів;

в) поява раніше незадокументованої стійкої шлуночкової тахікардії;

г) підвищення частоти шлуночкового ритму при шлуночковій тахікардії на 10% від вихідної.

Оцінюючи адекватність лікування антиаритмічним препаратом, крім перерахованих критеріїв, варто також враховувати особливості його впливу на синусовий ритм, провідність, частоту виникнення ішемічних епізодів.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі з наявністю екстрасистолічної аритмії III–V класу за класифікацією Лауна мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності — обстеження і корекція частіше ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі. Пацієнтам з наявністю захворювань ШКТ рекомендується дотримання відповідної дієти і режиму харчування. За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворим, що приймають аміодарон, не рекомендується перебування під прямими сонячними променями. За наявності екстрасистолії високих градацій за Лауном (III–V класу) хворі підлягають направленню на МСЕК для визначення можливостей щодо подальшої професійної діяльності.