Нейроциркуляторна дистонія (5000155438)

Нейроциркуляторна дистонія — поліетіологічне функціональне захворювання серцево-судинної системи нейрогенного генезу, в основі якого лежать розлади нейроендокринної регуляції, що супроводжуються різноманітними клінічними симптомами, які виникають або посилюються внаслідок стресових впливів, відрізняються доброякісним перебігом і сприятливим прогнозом. Термін НЦД був запропонований Н.Н. Савицьким (1948) і Г.Ф. Лангом (1950) і вживається тільки в країнах СНД.

Епідеміологія

Функціональні порушення діяльності серцево- судинної системи надзвичайно розповсюджені, особливо серед осіб молодого й середнього віку. По даним численних епідеміологічних досліджень у популяції вегетативні порушення відзначають у 25–80% спостережень. У загальній структурі серцево-судинних захворювань НЦД, в основі якої лежать вегетативні розлади, становить 32–50%.

Етіологія

Причини розвитку НЦД невідомі. Функціональні порушення діяльності серцево-судинної системи можуть виникати внаслідок різноманітних впливів — стресу, інфекції, гормональних порушень, спадково-конституціональної схильності, дії фізичних і хімічних чинників. Основне значення має тривале психоемоційне напруження, що виникає внаслідок гострих або хронічних стресових ситуацій, труднощів соціальної адаптації, у деяких випадках — психічної або черепно-мозкової травми. Велике значення мають розумова і фізична перевтома, тютюнопаління, зловживання алкоголем, вплив професійних шкідливих чинників: високої температури навколишнього середовища (перегрівання), шуму, вібрації, тривалого впливу іонізуючого й неіонізуючого випромінювання в малих дозах, дії деяких хімічних агентів, надмірного фізичного навантаження при заняттях спортом.

Патогенез

Функціональні розлади реалізуються у вигляді порушень функції вегетативної нервової системи, яка регулює діяльність системи кровообігу через симпатичний та парасимпатичний відділи вегетативної нервової системи.

Під впливом етіологічних чинників відбувається дезінтеграція нейрогормонально-метаболічної регуляції на рівні кори головного мозку, лімбічної зони і гіпоталамуса, що призводить до порушення регуляції функції автономної нервової системи в цілому і гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи зокрема, зміни нейроендокринної реактивності, системи мікроциркуляції і функції ендотелію, що зумовлює розвиток НЦД. Встановлено зв’язок стресу з маркерами запалення, включаючи активність молекул адгезії, адгезію/агрегацію лейкоцитів, фагоцитарну активність, маркери активації Т-лімфоцитів і прозапальних цитокінів.

Найважливіші ланки патогенезу, що відповідають за появу основних клінічних симптомів НЦД, можна звести до наступних:

• порушення корково-гіпоталамічної і гіпоталамо-вісцеральної взаємодії;
• надмірна симпатоадреналова стимуляція з клінічними ефектами гіперкатехоламінемії;
• підвищена реактивність периферичних вегетативних утворень, відповідальних за функцію внутрішніх органів;
• порушення функції внутрішніх органів трофічного, обмінного і регуляторного характеру, зумовлені їх надмірною стимуляцією або зміною нейроендокринної регуляції.

Хворі із НЦД становлять групу ризику, оскільки у них частіше згодом розвиваються органічні захворювання серцево-судинної системи, включаючи ІХС і АГ. Окрім безпосередніх фізіологічних механізмів, негативні емоції можуть впливати на основні фактори ризику, включаючи паління, надмірне споживання їжі, знижену фізичну активність, порушення сну, зловживання алкоголем і вживання наркотиків.

Класифікація

Згідно з МКХ-10 НЦД належить до соматоформної дисфункції вегетативної нервової системи (рубрика F45.3), що має перебіг із порушенням нервової регуляції системи кровообігу.

В Україні прийнята класифікація НЦД, у якій виділяють наступні типи:

• кардіальний, який включає кардіалгічний та аритмічний варіанти;
• гіпертензивний;
• гіпотензивний;
• змішаний.

НЦД за кардіальним типом відповідає кардіальному неврозу за МКХ-10: у цих хворих вегетативні розлади, що проявляються переважно з боку серцево-судинної системи, супроводжуються кардіалгією і порушеннями ритму серця (найчастіше синусовою тахікардією й екстрасистолічною аритмією).

Гіпертензивний і гіпотензивний типи НЦД відповідають нейроциркуляторній астенії за МКХ-10. Ці стани характеризуються змінами АТ у бік підвищення або зниження в результаті стресових перевантажень, метеозалежності і т.п. Підвищення АТ короткочасне, не перевищує 160/100 мм рт. ст., його нормалізація відбувається без медикаментозного або немедикаментозного втручання.

Змішаний тип НЦД характеризується поєднанням кардіального неврозу з істотними коливаннями судинного тонусу — гіпотензією або транзиторною (переважно систолічною) гіпертензією.

Клінічна картина

Клінічна картина захворювання у межах кожного типу НЦД складається із загальноневротичного, цереброваскулярного, кардіального, респіраторного, периферичного судинного синдромів і їх поєднань. У багатьох хворих відзначають виражену метеолабільність.

Кардіалгічний синдром відзначають у 80–100% хворих з НЦД: біль в ділянці серця різноманітного характеру, може виникати після фізичного навантаження або тривалої ходи, продовжуватися протягом декількох годин і навіть доби.

Кардіалгія на фоні гіпертонусу симпатичної нервової системи супроводжується занепокоєнням, підвищенням рівня АТ, тахікардією, ознобом, блідістю шкіри, зниженням температури тіла.

Кардіалгія на фоні активації парасимпатичної нервової системи супроводжується брадикардією, зниженням рівня АТ, гіперемією шкіри. Прийом нітрогліцерину або Валідолу, як правило, не дає ефекту, кардіалгія зникає внаслідок прийому анальгетиків, відволікаючих процедур (гірчичники).

У хворих часто виникають серцебиття і порушення ритму серця, що іноді супроводжується пульсацією судин шиї, голови, відчуттям завмирання, тимчасової «зупинки» серця. Найбільш характерною є тахікардія, ЧСС при цьому варіює від 90 до 130–140 уд./хв у стані спокою, на фоні якої часто спостерігається підвищення АТ (особливо САТ). У 15% хворих тахікардія переважає у клінічній картині, простежується протягом багатьох років і погано піддається терапії.

Респіраторний синдром виникає лише епізодично, в основному під час емоційного напруження і характеризується прискореним поверхневим диханням при фізичному навантаженні і хвилюванні, відчуттям незадоволеності вдихом, потребою періодично глибоко вдихати повітря («тужливе зітхання»). Іноді порушення дихання досягають ступеня «ядухи» або «невротичної астми», дихального кризу з підвищенням частоти дихання до 30–50/хв, часто супроводжуються запамороченням, серцебиттям, тривожністю, страхом задихнутися, померти. Аускультативно хрипи в легенях не визначаються, видих укорочений, багато хворих не можуть зробити форсований видих.

Астенічний синдром періодично відзначають у всіх хворих, а у багатьох — постійно. Клінічно він проявляється погіршенням фізичного стану (слабкість, втома зранку або поступово наростаюча до середини дня, порушення координації і точності рухів та ін.), зміною настрою, а також розумовою втомлюваністю, зниженням пам’яті та вольових якостей, нездатністю до концентрації уваги, при цьому часто виникають порушення сну.

Із великою частотою відзначають розлади судинного тонусу (дистонія), які клінічно проявляються головним болем, почервонінням шкіри тіла (плями) або шиї («судинне намисто») і верхньої частини тулуба, вираженим червоним дермографізмом («гра вазомоторів»), лабільністю артеріального і венозного тиску, тимчасовим порушенням зору, «мерехтінням мурашок» перед очима, відчуттям пульсації в голові, пульсуючим шумом у вухах, похолоданням кінцівок.

У деяких хворих відзначають субфебрильну температуру тіла.

При фізикальному обстеженні виявляють болісність м’яких тканин і вегетативних точок у лівій половині грудної клітини (гіпералгезія кардіальної ділянки), відносні розміри серця визначаються у межах норми; найбільш характерною і частою ознакою є систолічний шум над зоною проекції верхівки серця, що нерідко поширюється на судини шиї.

Частими й найбільш клінічно значущими проявами НЦД є вегетативні кризи (у 64% хворих), які виникають зазвичай раптово і нібито безпричинно, частіше вночі під час сну або пробудження.

Для симпатоадреналового кризу (1-й тип) характерні:

• відчуття тривоги, неконтрольованого страху;
• виражений головний біль, відчуття пульсації в голові;
• неприємні відчуття або біль в ділянці серця;
• підвищення АТ;
• мідріаз;
• відчуття вираженого серцебиття, тахікардія, перебої в роботі серця;
• блідість та сухість шкіри;
• озноб з тремором тіла, гіпертермія.

Криз закінчується раптово, супроводжується поліурією, виділенням сечі з низькою питомою вагою, загальною слабкістю.

Для вагоінсулярного (парасимпатичного) кризу (2-й тип) характерні:

• слабкість, запаморочення, нудота;
• артеріальна гіпотензія;
• відчуття завмирання і перебоїв у роботі серця, брадикардія;
• порушення дихання, відчуття нестачі повітря;
• легке запаморочення, відчуття «провалювання»;
• вологість і гіперемія шкіри, підвищена пітливість;
• дисфункція травного тракту;
• виражена післякризова астенія.

Змішаний криз (3-й тип) поєднує симптоми симпатоадреналового і вагоінсулярного кризів.

За ступенем тяжкості кризи поділяють на легкий — із переважанням моносимптоматики, вираженими вегетативними порушеннями тривалістю 10–15 хв; середньої тяжкості — з полісимптоматикою, вираженими вегетативними порушеннями тривалістю від 15–20 хв до 1 год із вираженою післякризовою астенією протягом 24–36 год і тяжкий — полісимптомний криз із тяжкими вегетативними розладами, гіперкінезами, судомами, тривалістю більше 1 год із післякризовою астенією протягом декількох днів.

Діагностика

На ЕКГ у більшості пацієнтів патологічних змін не виявляють, іноді відзначають неспецифічні зміни зубця Р, іноді — розлад функції автоматизму і збудливості (синусова тахікардія, міграція водія ритму, політопна екстрасистолія), а також такі порушення ритму, як суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія. Частота екстрасистолічної аритмії у пацієнтів з НЦД коливається у межах 3–30%. Екстрасистоли часто виникають у стані спокою, особливо вночі, а також під впливом різних емоційних чинників. Звичайно антиаритмічні засоби малоефективні, може виникати тривала спонтанна ремісія.

У частини хворих (2–50%) на ЕКГ виявляють неспецифічні зміни зубця Т:

• зубець Т асиметричний, неправильної форми, з пологим спадним і більш крутим висхідним коліном, нерідко двогорбий, двофазний;
• гігантські зубці Т у правих грудних відведеннях;
• при повторній реєстрації ЕКГ можлива спонтанна різнонаправлена динаміка зубців Т;
• невідповідність негативного зубця Т і больового синдрому;
• стабільність змін зубця Т протягом багаторічних спостережень;
• відсутність групування негативних зубців Т у відведеннях, що вказують на ураження певного коронарного басейну;
• лабільність негативного зубця Т залежно від прийому їжі, дихання, положення тіла, менструального циклу (часто стає негативним у передменструальний період), прийому симпатолітиків.

При виявленні змін зубця Т діагностичне значення мають наступні ЕКГ-проби:

1) проба з гіпервентиляцією: форсоване дихання протягом 35–45 с. Проба вважається позитивною при підвищенні ЧСС на 50–100% і появі негативних зубців Т переважно у грудних відведеннях (у 75% хворих з НЦД);

2) ортостатична проба: запис ЕКГ проводять у положенні лежачи і через 10 хв після повернення у вертикальне положення. Проба вважається позитивною при підвищенні ЧСС, інверсії позитивних зубців Т і поглибленні негативних зубців Т у грудних відведеннях (у 52% хворих із НЦД);

3) калієва: пробу виконують ранком натще, пацієнт приймає 6–8 г калію хлориду в 50 мл чаю, запис ЕКГ проводять повторно через 40 хв і 1,5 г. Проба вважається позитивною при реверсії початково негативних зубців Т (у 74% хворих із НЦД);

4) проба з блокатором β-адренорецепторів: запис ЕКГ роблять через 60 і 90 хв після прийому 60–120 мг пропранолола. Проба вважається позитивною при реверсії негативних зубців Т і збільшенні вольтажу сплощених зубців Т (у 49% хворих із НЦД);

5) проба з дозованим фізичним навантаженням при НЦД має наступні особливості:

• толерантність до фізичного навантаження нижче, ніж у нормі;
• швидке і неадекватне підвищення ЧСС (більш ніж на 50% від вихідного значення на 1–2-й хвилині виконання навантаження);
• відновлювальний період супроводжується тривалою (20–30 хв) залишковою тахікардією.

Стан тонусу вегетативної нервової системи досліджують за допомогою спеціальних анкет (опитувальників), що заповнюється пацієнтом, а також схеми, яка заповнюється лікарем, що дозволяє виявити об’єктивні ознаки вегетативної дисфункції.

Маркером вегетативної дисфункції є порушення добових ритмів діяльності серцево-судинної системи, що визначається при вивченні варіабельності ритму серця при безперервній реєстрації ЕКГ (холтерівське моніторування) і розрахунком часових і частотних показників.

Основою діагностики НЦД є виключення всіх органічних захворювань, що мають перебіг з аналогічними симптомами.

Лікування

Лікування слід починати з формування правильного способу життя, нормалізації режиму праці та відпочинку, створення умов для повноцінного відпочинку. Пацієнтам необхідне збалансоване харчування, повноцінний сон, виключення тютюнопаління та вживання алкоголю.

Комплексне лікування при НЦД повинно включати психотерапевтичні методи, індивідуальний підхід до призначення медикаментозного лікування, застосування фізіотерапії, лікувальної фізкультури.

Раціональна психотерапія і аутотренінг — основні немедикаментозні лікувальні засоби, які проводять із метою зменшення стресу, досягнення психологічного комфорту і нормалізації психологічного стану пацієнта. Значний лікувальний ефект мають різноманітні релаксаційні методики (діафрагмальне дихання, м’язове розслаблення), а також психологічні тренінги з елементами раціональної психотерапії (створення візуальних образів, набуття навичок розв’язування проблем). Значний позитивний ефект при психоемоційній перевтомі має підвищення фізичної активності: пішохідні прогулянки, дозоване фізичне навантаження, плавання, не зважаючи на можливе тимчасове посилення симптомів.

Для медикаментозного лікування хворим призначають Валідол, комбіновані засоби, що містять фенобарбітал, ментол, настоянку кореня валеріани, конвалії, глоду, кропиви собачої, беладони.

Препаратами вибору при проведенні терапії НЦД є транквілізатори, що мають анксіолітичну та вегетостабілізуючу дію, зменшують невротичну симптоматику, виявляють седативний ефект. Вегетативні пароксизми повністю зникають або виникають рідше, стають менш тяжкими і тривалими.

Транквілізатори (феназепам, діазепам, хлордіазепоксид) мають значний антифобічний ефект, у хворих зникає емоційне напруження, постійна фіксація уваги на симптомах захворювання, думки про інвалідизацію. Транквілізатори, що мають переважно седативну дію, слід призначати з обережністю особам, робота яких потребує швидкості психічних та психомоторних реакцій (водіям транспорту, робітникам, праця яких потребує концентрації уваги, точності і зосередження).

У випадку вираженої психічної астенізації, підвищеної втомлюваності, слабкості, помірних вегетативних порушень хороший ефект відзначають при призначенні діазепама у низьких дозах. У випадку вираженої іпохондрії, стійкого зниження настрою, при чітко вираженій кардіофобії, що супроводжується страхом смерті, вегетативних пароксизмах симпатоадреналового типу покращання стану пацієнта відбувається при призначенні діазепама і феназепама в середніх та відносно високих дозах. Найбільш позитивний терапевтичний вплив феназепам виявляє при наявності симптомів тривоги, поганого настрою, роздратованості, порушеннях сну.

При різкому припиненні прийому транквілізаторів часто виникає синдром відміни — збільшення симптоматики захворювання. При призначенні транквілізаторів необхідно пам’ятати, що їх дозу підбирають індивідуально з урахуванням особливостей реагування пацієнта на препарат та його віку, при цьому підвищення дози проводять поступово. З метою запобігання синдрома відміни необхідно проводити поступове зниження дози препарата.

Для пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя і продовжують працювати, препаратами вибору можуть бути так звані «денні» транквілізатори (гідазепам, мебікар, фенібут), які не впливають негативно на працездатність, ефективні при значних вегетативних порушеннях і мають вегеторегулюючу та активуючу дію. Фенібут виявляє особливий ефект при неврозі, психопатичному стані, а також призначається в кінці курсу лікування більш сильними транквілізаторами перед їх відміною або з метою тривалої підтримувальної терапії.

Новим патогенетично обґрунтованим засобом лікування астенії є сальбутіамін. Препарат являє собою синтетичну сполуку, за структурою подібною до тіаміну, легко проникає через ГЕБ і вибірково накопичується в клітинах ретикулярної формації, що посилює захоплення холіна і призводить до прохолінергічної дії, потенціює серотонінергічну активність, відновлює циркадні ритми сну. Також покращує процеси мислення, запам’ятовування, інтелект. Ефективність сальбутіаміна вивчали в багатьох дослідженнях, найбільше з них було проведене в 13 медичних центрах Росії. Результати свідчать, що у хворих з функціональним астенічним синдромом, що розвинувся на фоні перевтоми і психоемоційних навантажень, сальбутіамін виявляв значний протиастенічний, вегетокоригуючий, активізуючий і адаптогенний ефекти, що сприяло нормалізації сну, зменшенню тривожних і депресивних тенденцій. Тривалість курсу лікування сальбутіаміном — 1–2 міс.

Патогенетичній терапії найбільше відповідає застосування блокаторів β-адренорецепторів, призначення яких входить у перелік обов’язкових медичних послуг хворим з симпатоадреналовими кризами і тахікардією (наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р.). Показання для призначення препаратів цієї групи:

• тахікардія ≥90 уд./хв у стані спокою і неадекватне підвищення ЧСС до ≥120 уд./хв при переході з горизонтального у вертикальне положення, мінімальному фізичному навантаженні, легкому емоційному напруженні, під час прийняття їжі;
• часті вегетосудинні пароксизми, які не зникають спонтанно;
• пароксизмальні больові синдроми;
• схильність до підвищення АТ;
• екстрасистолія або пароксизмальні порушення ритму (пароксизми суправентрикулярної тахікардії);
• низька толерантність до фізичного навантаження у поєднанні зі схильністю до тахікардії та підвищення АТ.

Тривалий прийом блокаторів β-адренорецепторів хворими з НЦД не супроводжується звиканням або розвитком побічних ефектів.

Респіраторний синдром добре піддається лікуванню дихальними вправами. Астенічний синдром може зменшуватися під впливом блокаторів β-адренорецепторів, окрім того доцільно призначати курс адаптогенів, вітамінів групи В, препаратів з метаболічною дією (триметилгідразинію пропіонат).

Слід враховувати, що серцеві глікозиди при НЦД абсолютно неефективні (не знижують ЧСС) і їх погано переносять хворі. Антиаритмічні засоби рекомендовані при аритмії з симптоматикою, проте вони не зменшують вираженість тахікардії. Найбільш суттєвий антиаритмічний ефект зумовлює сумісне застосування блокаторів β-адренорецепторів і психотропних засобів.

При НЦД з симпатоадреналовими кризами необхідно поєднувати психотерапію з прийомом блокаторів β-адренорецепторів в ефективних дозах та анксіолітиками. При наявності протипоказань до призначення блокаторів β-адренорецепторів психотропні засоби комбінують з блокаторами α‑адренорецепторів (пророксан).

У період ремісії можливе зниження дози лікарських препаратів, включаючи психотропні засоби, і навіть повна їх відміна. З часом потреба в тривалому прийомі лікарських засобів зникає, їх призначають лише в період загострення.

Позитивний ефект дають фізіотерапевтичні процедури: циркулярний, віяльний і контрастний душ.

Лікувальна фізкультура підвищує адаптаційні можливості організму, сприяє нормалізації співвідношення процесів гальмування і збудження в корі і підкорковій зоні головного мозку, дозволяє тренувати систему кровообігу, нервову систему та скелетні м’язи. На початку курсу лікування більшу частину вправ рекомендується виконувати в положенні лежачи або сидячи.

ЛІТЕРАТУРА

1. Aббакумов С.А. (1997) Нейроциркуляторная дистония. Врач, 2: 6–8.
2. Aббакумов С.А., Маколкин В.И. (1996) Проблемы нейроциркуляторной дистонии и экспертизы трудоспособности. Терапевт. арх., 4: 19–21.
3. Бурчинський С.Т. (2005) Сучасні підходи до фармакотерапії нейроциркуляторної дистонії. Ліки, 1–2: 8–12.
4. Вейн А.М. (2003) Энерион в лечении астении в рамках психовегетативного синдрома. Леч. нервн. бол., 3: 43–49.
5. Вейн А.М. (ред.) (2000) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Медицинское информационное агентство, 752 с.
6. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.П. (2004) Панические атаки. Эйдос Медиа, Москва, 408 с.
7. Волков В.С., Поздняков Ю.М., Виноградов В.Ф. (1997) О патогенезе сердечно-болевого синдрома у больных нейроциркуляторной дистонией. Кардиология, 6: 84–86.
8. Зимакова И.Е., Карпов А.М., Тагирова Т.С. и др. (1995) Анализ разнообразия эффектов транквилизатора мебикара в экспериментальной и клинической медицине. Клин. и теор. медицина, 2: 85–87.
9. Зозуля І.С. (1997) Синдром вегетосудинної дистонії (клініка, діагностика, лікування). Укр. мед. часопис, 2(2): 17–21.
10. Иванов С.Н. (2005) Нарушения вегетативного гемостаза и периферическое кровообращение у подростков с нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа. Рос. кардиол. журн., 2: 47–50.
11. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих. Київ, 121 с.
12. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. Морион, Киев, 480 с.
13. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Дмитриченко Е.В. (2006) Вариабельность ритма сердца как показатель функции вегетативной нервной системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Укр. кардіол. журн., 3: 68–72.
14. Коваленко В.Н. (ред.) (2008) Руководство по кардиологии. Морион, Киев, 1424 с.
15. Логановский К.Н. (1998) Синдром хронической усталости — болезнь тысячи наименований. Укр. мед. часопис, 5(7): 6–15.
16. Маколкин В.И. (1995) Нейроциркуляторная дистония. Терапевт. арх., 6: 66–70.
17. Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К., Писарук А.В. (2000) Методы диагностики вегетативной дисфункции. Укр. мед. часопис, 2(16): 89–94.
18. Наказ № 436 Міністерства охорони здоровʼя України від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія» (2006). Укр. кардіол. журн., 6: 89–115.
19. Погосова Г.В. (2006) Психоэмоциональные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: вопросы лечения. Кардиоваскул. терапия и профилактика, 2: 94–99.
20. Положенцев С.Д., Маклаков А.Г., Федорец В.Н., Руднев Д.А. (1995) Психологические особенности больных нейроциркуляторной дистонией. Кардиология, 5: 70–72.
21. Сивякова О.Н., Конюк Е.Ф. (2006) Диагностика и лечение нейроциркуляторной дистонии. Рос. кардиол. журн., 1: 44–47.
22. Carter C.S., Servan-Schreiber D., Perlstein W.M. (1997) Anxiety disorders and the syndrome of chest pain with normal coronary arteries: prevalence and pathophysiology. J. Clin. Psychiatry, 58: 70–73.
23. Fleet R., Lavoie K., Beitman B.D. (2000) Is panic disorder associated with coronary artery disease? A critical review of the literature. J. Psychosom. Res., 48: 347–356.
24. House J.S. (2001) Social isolation kills, but how and why? Psychosom. Med., 63: 273–274.
25. Lerman Y., Melamed S., Shragin Y. et al. (1999) Association between burnout at work and leukocyte adhesiveness/aggregation. Psychosom. Med., 61: 828–833.
26. Matthews K.A., Gump B.B. (2002) Chronic work stress and marital dissolution increase risk of posttrial mortality in men from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch. Intern. Med.,162: 309–315.
27. Rozanski A., Blumenthal J.A., Davidson K.W. et al. (2005) The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 637–651.
28. Seligman M.E., Steen T.A., Park N. et al. (2005) Positive psychology progress: empirical validation of interventions. Amer. Psychol., 60: 410–421.
29. Theorell T., Karasek R.A. (1996) Current issues relating to psychosocial job strain and cardiovascular disease research. J. Occup. Health Psychol., 1: 9–26.
30. Toivonen L., Helenius K., Viitasalo M. (1997) Electrocardiographic repolarization during stress from awakening on alarm call. J. Amer. Coll. Cardiol., 30: 774–779.
31. Williams R.B., Barefoot J.C., Schneiderman N. (2003) Psychosocial risk factors for cardiovascular disease: more than one culprit at work. JAMA, 290: 2190–2192.
32. Wittstein I.S., Thiemann D.R., Lima J.A. et al. (2005) Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N. Engl. J. Med., 352: 539–548.