Коли показані препарати, які застосовують при захворюваннях кісток?
Бісфосфонати - клас лікарських засобів, які активно застосовують з 1990-х років для лікування пацієнтів з остеопорозом та профілактики патологічних переломів у осіб як жіночої, так і чоловічої статі. Їх ефективність при остеопорозі та інших захворюваннях пов'язана зі здатністю інгібувати резорбцію кісток.
Показання до застосування бісфосфонатів, схвалені Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration - FDA), включають лікування жінок з остеопорозом у період постменопаузи; чоловіків із остеопорозом; осіб з остеопорозом, спричиненим тривалим прийомом глюкокортикоїдів; злоякісною гіперкальціємією; хворобою Педжета та злоякісними новоутвореннями з метастазами в кістки.
Показання, не схвалені FDA, включають лікування дітей та дорослих з недосконалим остеогенезом, а також профілактику остеопорозу, спричиненого глюкокортикоїдами (Otto S., 2018).
Препарати для зміцнення кісток: механізм дії
Бісфосфонати мають здатність зв'язувати двовалентні іони, такі як Са2+, і, отже, швидко виводяться з кровотоку й адсорбуються на активних мінеральних поверхнях кістки, що піддаються остеокластичній резорбції. Це призводить до ефективного поглинання бісфосфонатів остеокластами шляхом ендоцитозу та пояснює їх вибіркову дію на ці клітини. Іншими типами клітин, які інтерналізують бісфосфонати шляхом ендоцитозу, є остеобласти, макрофаги, епітеліальні та ендотеліальні клітини, моноцити, що циркулюють, а також пухлинні клітини, наприклад, клітини мієломи та пухлини передміхурової залози. Бісфосфонати метаболізуються внутрішньоклітинно до аналогів аденозинтрифосфату (АТФ). Ці метаболіти пригнічують резорбцію кістки, індукуючи апоптоз остеокластів, ймовірно, шляхом інгібування АТФ-залежних ферментів (Papapetrou P.D., 2009).
Усі бісфосфонати сприяють підвищенню мінеральної щільності кісткової тканини у жінок з остеопорозом у період постменопаузи:
- алендронат: ризик компресійного перелому хребця знижується приблизно на 50%, переломів шийки стегна та інших невертебральних переломів приблизно на 30% (Cummings S.R., 1998);
- ризедронат: зменшує кількість переломів хребців та невертебральних переломів приблизно на 40% (Harris S.T., 1999);
- золедронова кислота: ризик компресійного перелому хребця знижується приблизно на 70%, перелому шийки стегна та переломів інших великих кісток - приблизно на 35% (Lyles K.W., 2007);
- ібандронат: зменшує кількість переломів хребців приблизно на 50%. Не відмічено зниження ризику невертебральних переломів (Chesnut C.H., 2004).
Форми випуску та режим застосування препаратів
Алендронат, ризедронат та ібандронат призначають перорально, найчастіше з тижневим (ризедронат, алендронат) або місячним (ібандронат, ризедронат) інтервалами. Введення золедронової кислоти та памідронату здійснюється в/в, також існує в/в форма ібандронату. Внутрішньовенні препарати ефективні у пацієнтів, які не переносять пероральні бісфосфонати чи коли пероральні бісфосфонати протипоказані, наприклад, за наявності стриктур стравоходу на момент лікування чи в анамнезі (Viswanathan M., 2018).
Алендронат призначають для профілактики остеопорозу у жінок у період менопаузи у дозі 35 мг 1 раз на тиждень та у дозі 70 мг 1 раз на тиждень - для лікування чоловіків та жінок з остеопорозом. При хворобі Педжета у чоловіків та жінок алендронат застосовують перорально по 40 мг 1 раз на добу протягом 6 міс, а ризедронат призначають перорально по 30 мг щодня протягом 2 міс. Ризедронат застосовують по 35 мг 1 раз на тиждень та по 150 мг 1 раз на місяць. Ібандронат натрію призначають по 150 мг перорально 1 раз на місяць або по 3 мг в/в щомісяця. Золедронова кислота вводиться в дозі 4–5 мг в/в протягом не менше 15–30 хв кожні 12 міс для лікування пацієнтів з остеопорозом. Памідронат вводять у дозі 30–60 мг шляхом повільної в/в інфузії кожні 3–6 міс для терапії осіб з гіперкальціємією при злоякісних новоутвореннях, хворобі Педжета та метастазах у кістки.
Пацієнти повинні приймати пероральні бісфосфонати як перший препарат вранці та більш ніж за 30 хв до першого прийому їжі, напоїв (окрім води) чи будь-яких інших препаратів. Хворі повинні бути проінструктовані про те, що необхідно залишатися у вертикальному положенні, не лягати протягом мінімум 30 хв або до першого прийому їжі на день, щоб знизити ризик подразнення/виразки стравоходу. Молоко та молочні продукти, кава, апельсиновий сік та їжа можуть знижувати всмоктування пероральних бісфосфонатів. Важливо розуміти, що бісфосфонати є препаратами, що сприяють відновленню щільності кісток при остеопорозі, проте не впливають на зрощення кісток при травматичному чи патологічному переломі.
Виникає закономірне питання: а які препарати варто приймати для зміцнення кісток? Пацієнти повинні додатково отримувати кальцій у дозі 1000–1200 мг/добу та вітамін D у дозі 800–1000 МО/добу, якщо споживання з їжею є недостатнім. Лікарі зазвичай призначають ці ж препарати при переломах кісток для прискорення їх зрощення.
В Україні представлені такі препарати для зміцнення кісток: золедронова кислота (у формі концентрату для розчину для в/в інфузій), ібандронова кислота (у формі таблеток для прийому внутрішньо та у формі концентрату для розчину для в/в інфузій), натрію алендронат (у формі таблеток для прийому внутрішньо), динатрію памідронат (у формі концентрату для розчину для в/в інфузій). Крім бісфосфонатів, в Україні зареєстровані такі препарати для відновлення кісткової тканини, як осеїн-гідроапатитна сполука (препарат, що сприяє зрощенню кісток після переломів) та моноклональне антитіло деносумаб. Деносумаб сприяє профілактиці патологічних переломів кісток при остеопорозі за рахунок зменшення кількості та інгібування активності остеокластів.