Пейона (Peyona)

действующее вещество: сaffeine citrate;

1 мл лекарственного средства содержит 20 мг кофеина цитрата (эквивалентно 10 мг кофеина);

вспомогательные вещества: кислота лимонная моногидрат; натрия цитрат; вода для инъекций.

Раствор для инфузий и орального применения.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор без видимых механических частиц.

Психоаналептики, производные ксантина.

Код АТС N06B C01.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Кофеин структурно связан с метилксантинами теофиллином и теобромином. Большинство его эффектов связано с антагонизмом аденозиновых рецепторов подтипов А1 и А2А, что продемонстрировано анализами связывания рецепторов и наблюдается при концентрациях, примерно равных терапевтическим концентрациям при данных показаниях.

Фармакодинамические эффекты

Основным действием кофеина является стимуляция центральной нервной системы. Она является основой действия кофеина при апноэ у недоношенных новорожденных и имеет несколько механизмов воздействия, включая:

• стимуляцию центров дыхания;
• увеличение минутного объема вентиляции легких;
• снижение порога содержания углекислоты в крови;
• повышение реагирования на содержание углекислоты в крови;
• повышение тонуса скелетных мышц;
• снижение диафрагмальной усталости;
• повышенный темп метаболизма;
• повышенное потребление кислорода.

Терапевтическая эффективность и безопасность

Терапевтическая эффективность кофеина цитрата была оценена в ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования, в котором сравнивали действие кофеина цитрата с плацебо у 85 недоношенных новорожденных (гестационный возраст 28 — 33 недель), имевших апноэ недоношенных новорожденных. Дети получали внутривенно ударную дозу кофеина 20 мг/кг. Затем внутривенно или перорально (через зонд для кормления) вводилась ежедневная поддерживающая доза 5 мг/кг в течение 10–12 дней. Протокол позволял принятие неотложных мер с терапией кофеина цитратом в случае, если апноэ оставалось неконтролируемым. В этом случае дети получали повторную ударную дозу кофеина 20 мг/кг после 1-го дня терапии до 8-го дня.

Количество дней без апноэ при терапии кофеина цитратом была больше (3,0 дня против 1,2 дня при применении плацебо, р = 0,005); также процент пациентов, не имевших апноэ в течение 8 и более дней, был выше (22% при применении кофеина против 0% при применении плацебо).

В ходе недавно проведенного многоцентрового плацебо-контролируемого (n = 2006) исследования были изучены краткосрочные и долгосрочные (18–21 месяц) показатели недоношенных новорожденных, получавших терапию кофеина цитратом. Пациенты в рандомизированном порядке получали внутривенную ударную дозу кофеина цитрат 20 мг/кг, после чего ежедневно получали поддерживающую дозу 5 мг/кг. В случае сохранения апноэ ежедневная поддерживающая доза могла быть увеличена до максимума — 10 мг/кг. Корректировка поддерживающей дозы осуществлялось еженедельно в зависимости от изменений массы тела, доза могла вводиться перорально в случае, если пациент находился на полном энтеральном кормлении. В результате терапии кофеином происходило снижение показателя бронхопульмональной дисплазии [относительный риск (95% ДИ) 0,63 (от 0,52 до 0,76)] и повышение показателей выживаемости без нарушений неврологического развития [относительный риск (95% ДИ) 0,77 (от 0,64 до 0,93)].

Влияние кофеина на показатели смертности и инвалидизации зависело от степени респираторной поддержки, в которой нуждались новорожденные, и демонстрировало положительный эффект у новорожденных, которые его получали [относительный риск (95% ДИ) смертности и инвалидизации — см. таблицу 1].

Таблица 1

Смертность и инвалидизация в группе с респираторной поддержкой до начала исследования

Фармакокинетика.

Кофеина цитрат диссоциирует в водном растворе. Цитратная группа быстро метаболизируется при инфузии или пероральном введении.

Всасывание

Действие кофеина в составе кофеина цитрата наступает в течение нескольких минут после начала инфузии. После перорального введения 10 мг кофеина на 1 кг массы тела недоношенным новорожденным пиковая концентрация кофеина в плазме (Cmax) колеблется от 6 до 10 мг/л, а среднее время достижения максимальной концентрации (tmax) — от 30 минут до 2 часов. Степень всасывания не зависит от состава смеси для кормления, но tмакс может увеличиваться.

Распределение

Кофеин быстро попадает в мозг после введения кофеина цитрата. Концентрация кофеина в спинномозговой жидкости недоношенных новорожденных примерно равна концентрации в плазме. Средний объем распределения (Vd) кофеина у новорожденных (0,8–0,9 л/кг) является несколько более высоким, чем у взрослых пациентов (0,6 л/кг). Данные о связывании протеинов плазмы у новорожденных и младенцев отсутствуют. У взрослых средний показатель связывания протеинов плазмы in vitro, как сообщается, составляет 36%.

Кофеин проникает через плаценту в кровоток плода и выделяется в грудное молоко матери.

Биотрансформация

Метаболизм кофеина у недоношенных новорожденных является очень ограниченным из-за недостаточного развития печеночной ферментной системы, и большая часть действующего вещества выводится с мочой. Печеночный цитохром Р450 1А2 (CYP1A2) участвует в биотрансформации кофеина у лиц старшего возраста.

Имеются сообщения о взаимной конверсии между кофеином и теофиллином у недоношенных новорожденных; уровень кофеина составляет около 25% уровня теофиллина после введения теофиллина и ожидается, что около 3–8% введенного кофеина конвертируется в теофиллин.

Выведение

У новорожденных в раннем возрасте выведение кофеина происходит значительно медленнее, чем у взрослых в связи с недостаточно развитой функцией печени и/или почек. У новорожденных клиренс кофеина почти полностью происходит за счет почечного выведения. Средняя продолжительность полувыведения (t1/2) доли кофеина, которая выводится в неизмененном виде с мочой (Ае), у новорожденных обратно пропорциональна гестационному возрасту. У новорожденных t1/2 составляет примерно 3–4 дня, а Ае составляет примерно 86% (в течение 6 дней). На девятом месяце жизни метаболизм кофеина приближается к показателям взрослого человека (t1/2 = 5 часов, Ае = 1%).

Исследования фармакокинетики кофеина у новорожденных с печеночной или почечной недостаточностью не проводились.

При наличии значительных поражений печени, учитывая значительный потенциал к кумуляции, необходимо снижать ежедневную поддерживающую дозу в зависимости от показателей уровня кофеина в крови. У недоношенных новорожденных с холестатическим гепатитом был выявлен более длительный период полувыведения кофеина при увеличении концентрации кофеина в плазме сверх нормы колебаний, поэтому дозировка для таких пациентов требует особой осторожности.

Лечение первичного апноэ у недоношенных новорожденных.

Гиперчувствительность к действующему веществу или к любым вспомогательных веществам.

Апноэ

Апноэ у недоношенных новорожденных диагностируется методом исключения. Другие причины апноэ (например расстройства центральной нервной системы, первичная легочная недостаточность, анемия, сепсис, метаболические расстройства, сердечно-сосудистые расстройства, обструктивное апноэ) должны быть исключены или должна быть проведена их надлежащая терапия до начала терапии кофеина цитратом. Отсутствие эффективности терапии кофеином (при необходимости подтвержденное измерением базовых показателей в плазме) может свидетельствовать о других причинах апноэ.

Применение кофеина

У новорожденных, матери которых применяли высокие дозы кофеина до родов, базовую концентрацию кофеина в плазме нужно определить до начала терапии кофеина цитратом, поскольку кофеин проникает через плаценту в организм плода.

Матери, младенцы которых проходят терапию кофеина цитратом, не должны употреблять пищу, напитки или применять лекарственные средства, содержащие кофеин, поскольку кофеин попадает в грудное молоко.

Теофиллин

У новорожденных, получавших терапию теофиллином, необходимо определить базовую концентрацию кофеина, прежде чем начать терапию кофеина цитратом, поскольку у новорожденных теофиллин метаболизируется в кофеин.

Эпилептические приступы

Кофеин является стимулятором центральной нервной системы. Сообщалось об эпилептических приступах при его передозировке. С особой осторожностью следует применять кофеина цитрат новорожденным, имеющим расстройства, связанные с эпилептическими приступами.

Сердечно-сосудистые реакции

В опубликованных исследованиях было продемонстрировано, что применение кофеина приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, выброса объема крови из левого желудочка сердца и систолического объема сердца. Таким образом, кофеина цитрат необходимо применять с осторожностью новорожденным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существует доказательство того, что кофеин вызывает тахиаритмию у предрасположенных к этому людей. У новорожденных это обычно проявляется синусовой тахикардией. Если были какие-либо необычные нарушения ритма на кардиотокографе (КТГ) до рождения ребенка, кофеина цитрат следует вводить с осторожностью.

Почечная и печеночная недостаточность

Недоношенным новорожденным с нарушением функции почек или печени вводить кофеина цитрат необходимо с осторожностью. В послерегистрационных исследованиях по безопасности частота побочных реакций у небольшого количества очень недоношенных младенцев с почечной/печеночной недостаточностью оказалась выше по сравнению с таковой у недоношенных младенцев с нормальной работой органов. Во избежание интоксикации для этой категории пациентов дозы необходимо определять на основе мониторинга концентрации кофеина в плазме.

Некротический энтероколит

Некротический энтероколит является распространенной причиной заболеваемости и смертности среди недоношенных новорожденных. Имеются сообщения о возможной связи между применением метилксантинов и развитием некротического энтероколита. Однако причинно-следственная связь между применением кофеина или других метилксантинов и некротическим энтероколитом не установлена. Все недоношенные новорожденные, особенно те, кто получает терапию кофеина цитратом, должны проходить тщательный мониторинг развития некротического энтероколита.

Кофеина цитрат следует применять с осторожностью детям с гастроэзофагеальным рефлюксом, потому что лечение может усилить это состояние.

Кофеина цитрат ускоряет метаболизм, что может привести к повышению потребности в энергии и питании в течение терапии.

Диурез и потеря электролитов, вызванные кофеина цитратом, могут потребовать коррекции водного и электролитного баланса.

Содержание натрия

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, то есть практически свободно от натрия.

Начало терапии кофеина цитратом допускается под наблюдением врача с опытом проведения реанимационных мероприятий у новорожденных. Лекарственное средство применяется исключительно в отделении реанимации новорожденных при наличии соответствующего оборудования для наблюдения и мониторинга.

Дозировка

Рекомендуемая доза для младенцев, которые впервые проходят терапию, составляет 20 мг кофеина цитрата на 1 кг массы тела путем медленной инфузии в течение 30 минут с применением инфузионного шприцевого насоса или другого регулируемого устройства для инфузий. Через 24 часа допускается введение поддерживающих доз из расчета 5 мг на 1 кг массы тела путем медленной инфузии в течение 10 минут через каждые 24 часа. В качестве альтернативы допускается пероральное введение поддерживающих доз из расчета 5 мг на 1 кг массы тела каждые 24 часа с применением таких устройств, как назогастральный зонд.

Рекомендуемые ударная и поддерживающая дозы кофеина цитрата указаны в таблице 2 с разъяснением соотношения между объемом вводимого препарата и объемом введенного кофеина цитрата.

Доза, выраженная как доза кофеина составляет половину дозы, выраженной в кофеина цитрате (20 мг кофеина цитрата эквивалентно 10 мг кофеина).

Таблица 2

* Начало введения через 24 часа после введения ударной дозы.

В случае отсутствия надлежащего терапевтического эффекта у недоношенных новорожденных после введения рекомендованной ударной дозы допускается введение повторной ударной дозы в пределах 10–20 мг/кг через 24 часа.

В случае отсутствия надлежащего терапевтического эффекта можно рассмотреть вопрос повышение поддерживающей дозы до 10 мг/кг с учетом кумуляционного потенциала кофеина, связанного с его длительным периодом полувыведения у недоношенных новорожденных, и прогрессивного повышения способности метаболизировать кофеин с увеличением гестационного возраста. При наличии клинических показаний необходимо контролировать уровень кофеина в плазме. В случае отсутствия надлежащего терапевтического эффекта после введения повторной ударной или поддерживающей дозы 10 мг/кг/день, диагноз апноэ у новорожденных может потребовать пересмотра.

Корректировка дозы и мониторинг

Необходимо периодически контролировать концентрацию кофеина в плазме крови во время лечения в случаях, если не наблюдается улучшения состояния пациента или появились признаки интоксикации.

Также врач может принять решение о корректировке дозы учитывая результаты мониторинга концентрации кофеина в плазме при наличии факторов риска, таких как:

• слишком малый гестационный возраст плода (<28 недель и/или масса тела <1000 г), в частности, при получении парентерального питания;
• наличие у младенца печеночной или почечной недостаточности;
• наличие у младенца эпилепсии;
• наличие у младенца известной клинически значимой сердечной недостаточности;
• параллельное введение младенцам лекарственных средств, влияющих на метаболизм кофеина;
• прием кофеина матерью в период грудного вскармливания.

Рекомендуется определить базовый уровень кофеина:

• у детей, матери которых принимали большое количество кофеина до родов;
• у детей, ранее получавших теофиллин, который метаболизируется в кофеин.

Период полувыведения кофеина у недоношенных новорожденных длиннее обычного, а в связи с его высоким потенциалом к кумуляции, может потребоваться более длительный мониторинг состояния детей, прошедших более длительное лечение.

Образцы крови для мониторинга необходимо отбирать непосредственно перед введением следующей дозы при отсутствии эффективности терапевтического лечения и через 2–4 часа после введения в случае подозрения на интоксикацию.

Несмотря на то, что терапевтический уровень кофеина в плазме не определен в опубликованных источниках, во время исследований уровень кофеина, который ассоциировался с терапевтической эффективностью, находился в пределах от 8 до 30 мг/л. Вопросы безопасности обычно не поднимались в случае нахождения уровня кофеина в пределах до 50 мг/л.

Длительность терапии

Оптимальная продолжительность лечения не определена. В результатах недавно проведенного многоцентрового исследования с участием недоношенных новорожденных сообщалось о продолжительности терапии, которая составила 37 дней.

В клинической практике лечение обычно продолжалось до достижения новорожденными гестационного возраста 37 недель, в рамках которого первичное апноэ обычно проходит. Однако это ограничение может быть пересмотрено врачом в отдельных случаях в зависимости от эффективности лечения, наличия случаев апноэ, несмотря на терапию или других клинических факторов. Рекомендуется прекратить введение кофеина цитрата при отсутствии значимых случаев апноэ в течение 5–7 дней.

В случае повторных проявлений апноэ введение кофеина цитрата необходимо восстановить с поддерживающей дозы или половины ударной дозы в зависимости от промежутка времени между прекращением введения кофеина цитрата и восстановлением случаев апноэ.

В связи с замедленным выведением кофеина у этой группы пациентов требования по снижению дозы и прекращению лечения отсутствуют.

В связи с риском повторных случаев апноэ после прекращения терапии кофеина цитратом необходимо продолжать мониторинг состояния пациента в течение примерно одной недели.

Печеночная и почечная недостаточность

Опыт применения у пациентов с нарушениями функции почек и печени ограничен. В послерегистрационных исследованиях по безопасности частота побочных реакций у небольшого количества очень недоношенных младенцев с почечной/печеночной недостаточностью оказалась выше по сравнению с таковой у недоношенных младенцев без нарушения работы органов.

При наличии почечной недостаточности кумуляционный потенциал возрастает. Необходимо уменьшить ежедневную поддерживающую дозу кофеина цитрата в соответствии с показателем уровня кофеина в плазме.

У пациентов с очень малым гестационным возрастом клиренс кофеина не зависит от функции печени. Печеночный метаболизм кофеина развивается постепенно в течение нескольких недель после рождения, а у младенцев старшего возраста печеночная недостаточность может требовать мониторинга уровня кофеина в плазме и коррекции дозы.

Способ введения

Кофеина цитрат можно вводить методом инфузии или перорально. Не допускается введение лекарственного средства методом внутримышечной, подкожной, интратекальной или интраперитонеальной инъекции.

При внутривенном введении кофеина цитрат вводится методом контролируемой инфузии с использованием инфузионного шприцевого насоса или другого устройства для контролируемых инфузий. Кофеина цитрат можно вводить без разведения или разведенным стерильными растворами для инфузий, такими как раствор глюкозы 50 мг/мл (5%), натрия хлорид 9 мг/мл (0,9%) или кальция глюконат 100 мг/мл (10%), немедленно после извлечения из ампулы.

Препарат применяют недоношенным новорожденным.

Сведения о фармакологии и токсикологии кофеина и других метилксантинов дают информацию о возможных побочных реакциях при применении кофеина цитрата, включающих стимуляцию центральной нервной системы, такую ​​как судороги, раздражительность, возбужденное состояние, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, влияние на сердечно-сосудистую систему, такое как тахикардия, гипертензия и увеличение систолического объема сердца, нарушения обмена веществ и питания, такие как гипергликемия. Эти эффекты дозозависимые и могут требовать измерения концентрации в плазме и снижения дозы кофеина.

Побочные реакции, которые могут быть связаны с кофеина цитратом и о которых сообщалось в медицинской литературе, перечисленные ниже по классам систем органов и частотой обнаружения (MedDRA).

Частота побочных реакций определяется следующим образом: очень распространенные (≥ 1/10), распространенные (от ≥ 1/100 до <1/10), нераспространенные (от ≥ 1/1000 до <1/100), редкие (от ≥ 1 / 10000 до <1/1000), очень редкие (<1/10000) и неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).

Описание некоторых побочных реакций

Некротические энтероколиты являются распространенным фактором смертности и заболеваемости среди недоношенных новорожденных. Сообщалось о возможной связи между применением метилксантинов и возникновением некротических энтероколитов. Однако причинно-следственная связь между применением кофеина или других метилксантинов и некротическими энтероколитами не установлена.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании кофеина цитрата из 85 недоношенных новорожденных некротические энтероколиты были диагностированы в слепой фазе исследования у 2-х детей, получавших активную терапию, у 1-го ребенка, получавшего плацебо, и у 3-х детей, получавших кофеин в течение открытой фазы исследования. Трое из детей, имевших некротические энтероколиты ходе исследования, умерли. Большое многоцентровое исследование (n = 2006) долгосрочных результатов у недоношенных новорожденных, получавших терапию кофеина цитратом, не продемонстрировало повышения частоты некротических энтероколитов в группе кофеина по сравнению с плацебо. Все недоношенные новорожденные, получающие терапию кофеина цитратом, должны проходить тщательный мониторинг развития некротических энтероколитов.

Наблюдались поражения мозга, судороги и глухота, но они были более частыми в группе плацебо.

Кофеин способен подавлять синтез эритропоэтина и, соответственно, снижать уровень гемоглобина при длительном применении.

Временное снижение уровня тироксина (Т4) отмечалось у младенцев в начале терапии, но оно не продолжались в течение всей терапии.

Имеющиеся данные не свидетельствуют о каких-либо длительных побочных реакциях на терапию кофеином у новорожденных со стороны неврологического развития, задержки увеличения массы тела или сердечно-сосудистой, пищеварительной или эндокринной систем. Кофеин не усиливает церебральную гипоксию и не отягощает последствия любых поражений, но такую возможность не следует полностью исключать.

Другие особые группы пациентов

В пострегистрационном исследовании по безопасности на 506 недоношенных младенцах, получавших лечение препаратом Пейона, данные о безопасности были собраны для 31 очень недоношенного младенца с нарушением функции почек/печени. Побочные реакции оказались чаще в этой подгруппе с нарушением работы органов, чем у других детей, которые не имели нарушений функционирования органов. В основном сообщалось о сердечных расстройствах (тахикардия, включая один частный случай аритмии).

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства важны. Необходимо продолжать вести мониторинг соотношения польза/риск применения лекарственного средства.

3 года.

После открытия ампулы — немедленно использовать лекарственное средство.

Хранить при температуре не выше 25 °C в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Раствор для инфузий и орального применения, по 1 мл в ампуле; по 5 ампул в контурной ячейковой упаковке, 2 контурные упаковки в картонной коробке.

По рецепту, только в условиях стационара.

Кьези Фармасьютикалс ГмбХ/Chiesi Pharmaceuticals GmbH.

ул. Гонзагагассе 16/16, 1010 Вена, Австрия/Gonzagagasse 16/16, 1010 Wien, Austria.