Вагинит

Содержание

Определение

Вагинит — это распространенное воспалительное заболевание влагалища, сопровождающееся такими симптомами, как зуд, жжение, дискомфорт и патологические выделения. С этой болезнью сталкиваются женщины различных возрастных групп.

Наиболее частые формы вагинита:

• бактериальный вагиноз (БВ), вызываемый нарушением баланса микрофлоры;
• кандидозный вагинит (дрожжевая инфекция), обусловленный чрезмерным ростом грибков рода Candida;
• трихомониазный, передающийся половым путем и вызываемый простейшими (Trichomonas vaginalis).

При каждой из этих форм показан индивидуальный подход к диагностике и лечению. Определение точной причины заболевания является ключевым этапом для назначения эффективной терапии и достижения клинического улучшения.

Вагинит — одна из наиболее частых причин обращений женщин к гинекологу, и ежегодно фиксируются миллионы амбулаторных визитов, связанных с этой патологией.

Частота вагинита зависит от возраста, уровня половой активности и гормонального статуса. Наибольшая распространенность фиксируется у женщин репродуктивного возраста, а также в периоды гормональных колебаний — период беременности, менопаузы и кормления грудью.

Важную роль в развитии и лечении вагинита играют также социально-экономические условия, гигиенические привычки, доступ к медицинской помощи.

По данным эпидемиологических исследований, ежегодно 8–18% женщин сообщают о симптомах, таких как патологические влагалищные выделения, неприятный запах, зуд (пруритус), чувство дискомфорта.

При этом 55–83% женщин обращаются за медицинской помощью при развитии вышеуказанных симптомов. Однако большинство пациенток, в первую очередь, используют безрецептурные противогрибковые препараты в рамках самолечения, что может привести к неадекватной терапии при неправильно установленной причине заболевания.

Значимую роль в поддержании вагинального здоровья играет микробиота влагалища. У большинства женщин доминирующими микроорганизмами являются лактобактерии (Lactobacillus spp.), которые выполняют защитную функцию, препятствуя колонизации патогенными микроорганизмами и снижая риск развития инфекций мочеполовой системы, включая инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Для точной диагностики вагинита важно понимать границы нормы: физиологические выделения, запах и особенности слизистой оболочки. Только после установления нормы возможно адекватно выявить патологические изменения, при которых необходимо медицинское вмешательство.

Причины вагинита

Влагалищный эпителий у женщин репродуктивного возраста представляет собой многослойный плоский неороговевающий эпителий, чувствительный к воздействию половых гормонов, в частности эстрогенов. Под их влиянием происходит созревание клеток эпителия и формирование благоприятной среды для поддержания нормальной микрофлоры.

Представление о «нормальной» микрофлоре остается предметом научных дискуссий, поскольку состав микробиоты может варьировать в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, беременности, сексуального поведения, методов контрацепции, этнической принадлежности и региона проживания.

Нормальная микрофлора влагалища включает более 50 различных видов бактерий, среди которых преобладают лактобактерии (Lactobacillus spp.):

• грамположительные аэробы — Lactobacillus, Diphtheroids, Staphylococcus aureus, S epidermidis, Group B Streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp;
• грамотрицательные аэробы — Escherichia coli, Klebsiella species, Proteus species, Enterobacter species, Acinetobacter species, Citrobacter species, Pseudomonas species;
• грамотрицательные анаэробы — виды Prevotella, Bacteroides, Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella;
• анаэробные грамположительные кокки — виды Peptostreptococcus, Clostridium;
• анаэробные грамположительные палочки — виды Lactobacillus, Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actinomyces israelii.

Эти микроорганизмы находятся в симбиотических отношениях с организмом женщины, и их состав может меняться в ответ на изменения вагинального микроокружения. Они выполняют ключевую защитную функцию, поддерживая кислую среду влагалища (pH около 3,5–4,5) за счет продукции молочной кислоты и перекиси водорода, что препятствует росту патогенных микроорганизмов.

У девочек до полового созревания и женщин в период постменопаузы из-за дефицита эстрогенов уменьшается продукция гликогена эпителиальными клетками влагалища. В результате — уменьшается количество лактобацилл, продуцирующих молочную кислоту, и pH влагалища повышается до 6,0–7,5. В это время во влагалище преобладает микрофлора, схожая с кожной, а бактериальное разнообразие возрастает. Это делает женщин этих возрастных групп более восприимчивыми к инфекциям. У девочек до менархе наиболее частым гинекологическим заболеванием является вульвовагинит.

Факторы, которые могут нарушать экосистему влагалища:

• гормональные колебания — в период беременности, кормления грудью, менопаузы;
• менструация, которая может выступать как питательная среда для некоторых бактерий (однако убедительные данные о связи с инфекцией отсутствуют);
• прием антибиотиков широкого спектра действия, что может вызывать чрезмерный рост грибков рода Candida;
• спринцевания и незащищенный половой акт, которые могут повышать pH влагалища.

Использование агрессивных моющих средств, ароматизированных гигиенических продуктов, а также тесное синтетическое белье, обусловливающее развитие раздражения и воспаления (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Симптомы вагинита

Для каждой формы вагинита характерны свои особенности, клинические проявления и подходы к диагностике, что делает важным их точное различение (табл. 1) (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Диагностика вагинита

Для точного диагноза вагинита необходим детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование. К комплексному подходу относят оценку симптомов, факторов риска, гигиенических привычек, сексуальной активности и медицинского фона пациентки.

Нормальные влагалищные выделения

Физиологические выделения из влагалища играют важную роль в поддержании его здоровья, способствуют самоочищению и поддержанию нормального pH. Их цвет, объем и консистенция могут варьировать в течение менструального цикла:

• обычно они прозрачные или беловатые;
• по консистенции — от водянистых до слизистых;
• имеют слабый, не резкий запах;
• объем 1–3 мл в сутки;
• во время овуляции количество выделений увеличивается, они становятся более тягучими и прозрачными, способствуя передвижению сперматозоидов;
• нормальный pH влагалища составляет 3,8 — 4,5. Это кислая среда, препятствующая размножению патогенных микроорганизмов.

Выделения формируются за счет секреции шеечного канала, транссудата влагалищной стенки, слущивающихся эпителиальных клеток и микрофлоры. Эстроген стимулирует накопление гликогена в эпителии влагалища. Гликоген служит субстратом для лактобацилл, которые перерабатывают его в молочную кислоту, создавая кислую среду, препятствующую росту патогенных микроорганизмов.

Физиологические выделения не должны сопровождаться зудом, жжением, раздражением или неприятным запахом. Изменения цвета, запаха, консистенции или развитие сопутствующих симптомов может указывать на патологию, и в этих случаях необходима медицинская оценка (Sobel J.D. et al., 2025).

Сбор анамнеза

При первичной оценке пациентки необходимо выяснить наличие следующих симптомов, таких как:

• необычные влагалищные выделения;
• зуд, жжение, дискомфорт;
• неприятный запах;
• дизурия (болезненное мочеиспускание);
• диспареуния (боль при половом акте).

Следует подробно расспросить о:

• характере и длительности симптомов;
• наличии подобных эпизодов в прошлом;
• интимной гигиене (использование гелей, лубрикантов, спринцевания, бритье);
• сексуальной активности, наличии новых половых партнеров и истории ИППП;
• аллергических реакциях (новые мыла, прокладки);
• попытках самолечения (применение безрецептурных препаратов);
• медицинском анамнезе, включая иммунодефицитные состояния и хронические заболевания.

Физикальное обследование

Осмотр следует начинать с оценки вульвы и окружающей кожи. Обратить внимание на эритему, отечность, трещины, язвы, признаки дерматозов.

Оценка выделений — важный элемент осмотра, однако визуальные признаки не являются диагностическими.

Следует измерить pH влагалищных выделений, взятых со средней трети боковой стенки влагалища. Это важно, поскольку цервикальная слизь, менструальная кровь и семенная жидкость могут ложно повысить уровень pH, если взять пробу в другой области.

Диагностические тесты:

• pH-тест;
• проба на запах гидроксида калия (KOH);
• микроскопическое исследование с использованием 0,9% физиологического раствора и 10% раствора KOH (табл. 2);
• тест амплификации нуклеиновых кислот на определение vaginalis:
• тест на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления нескольких микроорганизмов при БВ;
• тест на основе ПЦР или определение грибковой культуры при подозрении на кандидозный вагинит (Sobel J.D. et al., 2025).

Микроскопические данные влагалищных выделений при различных формах вагинита (табл. 3) (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Лечение вагинита

Лечение вагинита должно быть направлено на конкретную причину заболевания, что позволяет добиться максимальной эффективности и предотвратить рецидивы. Ниже приведены основные схемы терапии различных типов вагинита согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC).

Рекомендуемые схемы лечения БВ:

• метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней;
• метронидазол гель 0,75%, 1 полный аппликатор (5 г) вагинально, 1 раз в сутки в течение 5 дней;
• клиндамицин крем 2%, 1 полный аппликатор (5 г) вагинально перед сном в течение 7 дней.

Альтернативные схемы лечения:

• тинидазол 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 2 дней;
• тинидазол 1 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней;
• секнидазол 2 г внутрь однократно;
• клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней;
• клиндамицин вагинальные суппозитории 100 мг, 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней.

Эффективность терапии — около 80–90% излечения через неделю после завершения курса. При отсутствии симптомов в рутинном наблюдении нет необходимости.

Однако рецидивы диагностируют у 30% женщин через ≥3 мес после лечения. Рецидив БВ определяется как ≥3 эпизодов за 1 год или ≥2 эпизодов за 6 мес.

Для лечения рецидивов можно применять повторную терапию по стандартным или альтернативным схемам.

При множественных рецидивах после завершения курса рекомендуют применять вагинально метронидазол гель 0,75% 2 раза в неделю в течение 3 мес. Этот подход снижает частоту рецидивов, однако эффект прекращается после отмены поддерживающей терапии.

При устойчивом или частом рецидивирующем течении возможны:

• пероральный прием нитроимидазола;
• затем вагинальное применение борной кислоты 600 мг в сутки в течение 14–21 дня;
• далее — поддерживающая терапия метронидазолом гелем 0,75% 2 раза в нед в течение 4–6 мес.

CDC не рекомендовано применение пробиотиков (оральных или вагинальных) для лечения БВ.

Вагинальное введение Lactobacillus crispatus может быть перспективным, но не одобрено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA).

Во время лечения БВ при половом контакте следует использовать презервативы.

Лечение половых партнеров обычно не рекомендуется, однако топическое применение клиндамицина для мужчин может иметь потенциал, а также оправдано лечение симптоматичных женщин-партнеров.

Рекомендуемые схемы лечения трихомониазного вагинита:

• метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней;
• или тинидазол 2 г однократно внутрь, однако тинидазол противопоказан в I триместр беременности и его следует избегать во время беременности;
• или метронидазол 2 г однократно внутрь;
• или секнидазол 2 г однократно внутрь.

У женщин эффективность 7-дневного курса метронидазола составляет 89%, однократного — 81%. Метронидазоловый гель не достигает терапевтических уровней в уретре, влагалище и паравагинальных железах и не рекомендуется для лечения трихомониаза. Эффективность метронидазола составляет около 84–98%, тинидазола — 92–100%.

Возможна резистентность к метронидазолу в 4–10% случаев, к тинидазолу — около 1%. Однако большинство случаев связаны с повторным заражением.

При неудаче стандартного лечения рекомендована консультация инфекциониста и проведение тестирования на чувствительность.

Лечение должны получать все половые партнеры за последние 90 дней. Мужчинам назначают однократную дозу метронидазола. Также рекомендовано использовать презервативы при половом акте до окончания лечения всех партнеров.

Согласно рекомендациям CDC, важно делать тест на излечение через 3 мес после терапии (Caroline M. et al., 2024).

Для лечения неосложненного кандидозного вагинита (вызванного Candida albicans) достаточно краткого курса (1–3 дня) безрецептурных местных противогрибковых препаратов — клотримазола, миконазола, бутоконазола, итраконазола. Эффективность терапии составляет 80–90%.

Также эффективна однократная пероральная доза флуконазола 150 мг. Флуконазол противопоказан в период беременности и даже при возможности беременности, так как повышает риск самопроизвольного аборта и других осложнений. Если симптомы исчезли — повторное обследование не показано.

Лечение осложненного кандидозного вульвовагинита (рецидивирующего), который характеризуется ≥2 эпизодов за 6 мес или ≥3 за год:

• 7–14 дней местной терапии противогрибковыми препаратами;
• или флуконазол 100, 150 или 200 мг перорально каждые 3 дня — всего 3 дозы (дни 1-, 4- и 7-й).

Поддерживающая терапия — флуконазол 100–200 мг перорально 1 раз в нед на протяжении 6 мес. Согласно результатам исследования, после отмены терапии 30–50% женщин отмечают рецидив.

При тяжелой форме кандидоза — 7–14 дней местной терапии противогрибковыми препаратами или флуконазол 150 мг перорально, 2 дозы с интервалом 72 ч.

Лечение кандидоза, вызванного Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida auris:

• 7–14 дней азол перорально или местно (не флуконазол);
• при рецидивах — борная кислота 600 мг в желатиновой капсуле, вагинально 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Рекомендуемые схемы лечения ДВВ:

• клиндамицин 2% крем — вагинально через день в течение 2 нед;
• гидрокортизоновые суппозитории 100 мг — ежедневно на ночь в течение 3 нед. При необходимости — продолжение 1–2 раза в нед до 2 мес;
• дополнительно местные эстрогены (особенно в период постменопаузы), антибиотикотерапия, если предполагается бактериальный компонент.

Рекомендуемые схемы лечения атрофического вагинита (синдрома урогенитального климакса):

• смазки и увлажняющие средства для влагалища;
• при неэффективности — местные эстрогены (в форме крема, суппозитория, доза — 7,5 мкг);
• дегидроэпиандростерон — вагинально (альтернатива);
• оспемифен — 60 мг внутрь ежедневно — действует как эстроген на слизистую влагалища (Caroline M. et al., 2024).

Лечение СВ предполагает терапию всех выявленных возбудителей. Часто рецидивирует. На сегодня нет устоявшихся схем лечения. Согласно результатам исследования, фентиконазол (местное применение) — обусловил эффективность в исследованиях при сочетании бактериального и грибкового вагинита (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Осложнения вагинита

Если вагинит не диагностирован своевременно или лечится неадекватно, это может привести к ряду инфекционных осложнений, таких как:

• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — могут развиться при отсутствии лечения БВ или ИППП (например трихомониаза). Это, в свою очередь, повышает риск хронической боли в тазу, внематочной беременности и бесплодия;
• воспаление и нарушение нормального барьерного слоя слизистой оболочки влагалища повышают восприимчивость к инфекциям, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• БВ и трихомониаз в период беременности ассоциированы с преждевременными родами, низкой массой тела новорожденного и хориоамнионитом (инфекцией околоплодных вод).

Хронические и местные осложнения вагинита:

• длительное течение заболевания сопровождается зудом, жжением, дискомфортом, что нарушает повседневную активность, половую жизнь и снижает качество жизни;
• хроническое воспаление может привести к микротравмам, раздражению, повышенной уязвимости к другим инфекциям и дерматозам.

Вагинит также может вызывать психологическое напряжение, тревожность, депрессию и снижение уверенности в себе, особенно в сексуальной сфере.

Неправильное лечение вагинита или самодиагностика могут усугубить симптомы, обусловливать чрезмерное применение антибиотиков и повышение устойчивости патогенной микрофлоры (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Прогноз вагинита

Прогноз при бактериальном вагините благоприятный при своевременном лечении. Полное восстановление микрофлоры возможно в течение 1–2 нед. Рецидивы отмечают у 20–40% женщин в течение 6 мес.

При кандидозном вагините — прогноз благоприятный. Симптомы обычно устраняются за 3–7 дней. Рецидивирующее течение (≥4 эпизода/год) у 9% женщин.

При трихомониазном вагините — прогноз благоприятный при лечении (метронидазол / тинидазол) обоих партнеров. Полное излечение — за 5–7 дней. Рецидивы редки при соблюдении терапии.

При ДВВ прогноз условно благоприятный, но хроническое течение возможно. В процессе лечения уменьшается выраженность симптомов, но рецидивы фиксируют часто.

При атрофическом вагините прогноз благоприятный при гормональной терапии (эстрогены местно / системно). Выраженность симптомов уменьшается за 2–4 нед. Возможно хроническое течение без лечения.

При ЦВ прогноз благоприятный при коррекции pH. Симптомы исчезают за 1–2 нед. Рецидивы редки.

Прогноз при аллергическом / раздражительном вагините благоприятный при устранении раздражителя. Симптомы исчезают за 3–7 дней. Рецидивы возможны при повторном контакте.