Инфекция Mycobacterium tuberculosis в центральной нервной системе (ЦНС) может проявляться в виде менингита, туберкуломы и спинального арахноидита.

Что такое туберкулезный менингит?

Туберкулезный менингит — это внелегочная форма туберкулеза, вызванная обсеменением мозговых оболочек бациллами Mycobacterium tuberculosis, вследствие гематогенной диссеминации и характеризующаяся воспалением оболочек (менингеальных оболочек) вокруг головного или спинного мозга.

Туберкулезный менингит — одна из наиболее тяжелых форм инфекционных поражений нервной системы.

Этиология

Как передается туберкулезный менингит?

Чаще всего туберкулезный менингит развивается при наличии у больного туберкулеза легких или внелегочного туберкулезного очага. Иногда фиксируются случаи, когда первичный очаг остается невыявленным.

Туберкулез передается воздушно-капельным и, реже, алиментарным путем. Так, туберкулезом можно заразиться от больного и при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных.

Риск развития туберкулезного менингита повышен:

• у детей в возрасте младше 4 лет,
• у лиц с иммунодефицитом;
• у лиц, длительно принимающих глюкокортикостероиды;
• у пациентов с сахарным диабетом;
• на фоне хронического алкоголизма;
• у лиц с сопутствующим ВИЧ/СПИДом.

У пациентов с коинфекцией ВИЧ риск развития туберкулеза ЦНС повышен в 5–10 раз.

Туберкулезный менингит диагностируется в 1% всех случаев внелегочного туберкулеза.

Туберкулезный менингит в зависимости от региона может быть причиной 6–50% всех случаев бактериального менингита.

Патофизиология

Mycobacterium tuberculosis впервые попадает в организм хозяина воздушно-капельным путем, инфицируя альвеолярные макрофаги. Первичная инфекция локализуется в легких с распространением в лимфатические узлы — развивается туберкулез легких. На этом этапе инфекционного процесса высокая степень бактериемии приводит к распространению микобактерий и развитию внелегочных форм туберкулеза (например туберкулеза мочеполовой системы). При туберкулезном менингите мозговые оболочки обсеменяются Mycobacterium tuberculosis и образуются субэпендимальные скопления, называемые очагами Рича. Эти очаги могут прорываться в субарахноидальное пространство и вызывать интенсивную воспалительную реакцию, которая обусловливает развитие симптомов менингита. Возможно развитие экссудативного процесса, паралича черепных нервов, васкулита, блокады тока спинномозговой жидкости, что приводит к гидроцефалии.

Туберкулезный васкулит приводит к сужению, спазму, тромбозу и окклюзии внутримозговых сосудов. Это в конечном итоге вызывает множественные небольшие двусторонние инфаркты, часто расположенные в перивентрикулярных областях. Чаще всего поражаются базальные ганглии, таламус, внутренняя капсула, кора головного мозга, мост и мозжечок.

Диагностика туберкулезного менингита

Для туберкулезного менингита характерно подострое начало заболевания.

Ранние признаки туберкулезного менингита: продромальный период составляет обычно 2–3 нед, иногда до 2 мес.

Туберкулезный менингит: жалобы в продромальный период:

• общая слабость;
• вялость;
• немотивированная утомляемость;
• снижение аппетита;
• возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений.

Клиническая картина туберкулезного менингита в значительной степени похожа на другие формы хронического менингита.

Симптомы туберкулезного менингита:

• лихорадка (от субфебрильной до фебрильной);
• головная боль с первого дня заболевания;
• повторная рвота;
• менингеальный синдром, выраженность которого увеличивается в течение нескольких дней;
• очаговые неврологические нарушения, например, паралич лицевого нерва. Могут поражаться зрительные, глазодвигательные, слуховые нервы.

Симптомы могут отмечать от нескольких дней до 6 мес.

Обычно выделяют три фазы клинических проявлений (таблица).

Атипичные проявления включают быстропрогрессирующий менингеальный синдром, предполагающий пиогенный менингит, медленнопрогрессирующую деменцию в течение месяцев, изменение личности, социальную отчужденность, дефицит памяти и потерю либидо. Иногда у пациентов может также отмечаться энцефалитическое течение, характеризующееся судорогами, ступором и комой без явных признаков менингита.

Дополнительные методы обследования

Оценка туберкулезного менингита проводится путем получения спинномозговой жидкости (СМЖ) для анализа.

Какое давление спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите?

СМЖ при туберкулезном менингите выделяется под повышенным давлением (300–500 мм водн. ст.).

Каков характер спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите?

СМЖ прозрачная, бесцветная или слегка опалесцирует.

Показатели ликвора при туберкулезном менингите

Обычно в СМЖ выявляют низкий уровень глюкозы (менее 4 мг от ее содержания в плазме крови), сниженный уровень хлоридов, повышенный уровень белка и умеренно повышенное количество лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов.

Окончательный диагноз устанавливается после выявления туберкулезных микобактерий в СМЖ.

Через 12–24 ч в пробирке на СМЖ образуется нежная паутинообразная фибриновая пленка из которой высеивается возбудитель туберкулеза.

Стандартные мазки Циля — Нильсена для идентификации кислотоустойчивых бацилл (КУБ) из СМЖ крайне ненадежны.

Культуры микобактерий в СМЖ различаются по выходу и являются положительными только в 40–83% случаев, и для их роста может потребоваться 6–8 нед.

Существуют различные новые методы тестирования антигенов и антител, специфичных для туберкулеза, с использованием полимеразной цепной реакции.

Несмотря на достижения в разработке усовершенствованных и точных методов диагностики Mycobacterium tuberculosis, подтверждение путем посева СМЖ остается золотым стандартом во всем мире.

С помощью бакпосева возможно оценить результаты чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

Также могут проводить тестирование на антиген в моче и аденозиндезаминазу.

Диагноз основывается на результатах анализа СМЖ и клинической картине. Критерии включают продолжительность симптомов более или равную 5 дням, неврологические нарушения, соотношение уровня глюкозы в СМЖ и сыворотке крови менее 0,5 и уровень белка в СМЖ более 100 мг/дл.

В клиническом анализе крови могут определяться лейкопения или незначительный лейкоцитоз с абсолютной или относительной лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Нейровизуализация: магнитно-резонансная томография (МРТ) предпочтительнее компьютерной томографии (КТ). Можно выявить церебральные инфаркты, отек головного мозга, гидроцефалию и другие изменения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• угнетение сознания к моменту начала лечения;
• милиарный туберкулез;
• гидроцефалия;
• инсульт;
• выраженное снижение уровня глюкозы в СМЖ;
• выраженное повышение уровня белка в СМЖ;
• коинфекция ВИЧ/СПИД.

Лечение туберкулезного менингита

Принципы лечения туберкулезного менингита

Чем раньше начато лечение туберкулезного менингита, тем лучше клинический результат и тем ниже риск летального исхода.

Все больные с подозрением на туберкулезный менингит должны быть госпитализированы. После стационарного лечения показано длительное амбулаторное лечение пероральными противотуберкулезными препаратами.

Основа лечения — этиологическая терапия противотуберкулезными препаратами. Противотуберкулезные препараты первой линии характеризуются отличным проникновением в СМЖ.

Туберкулезный менингит: протокол лечения

Лечение туберкулезного менингита обычно включает 2 мес интенсивной фазы — ежедневного приема изониазида, рифампина, пиразинамида и/либо стрептомицина, либо этамбутола.

Затем следует продолжающаяся 7–10 мес фаза приема изониазида и рифампицина.

Эта схема лечения рекомендуется при отсутствии резистентности микобактерий.

После получения результатов чувствительности к противотуберкулезным препаратам проводится коррекция лечения.

У детей этамбутол не применяют из-за риска развития неврита зрительного нерва, связанного с этамбутолом. Его заменяют аминогликозидом либо этионамидом.

При наличии резистентности микобактерий к изониазиду рекомендуется прием рифампина, этамбутола, пиразинамида и фторхинолона. При этом продолжительность терапии следует увеличить до 18–24 мес в зависимости от клинического ответа на лечение, тяжести заболевания и иммунного статуса пациента.

При лечении туберкулеза головного мозга может быть рекомендована дополнительная терапия кортикостероидами. Цель применения глюкокортикостероидов — ослабить чрезмерную реакцию иммунной системы. Именно гиперергическая имунная реакция вызывает большинство неврологических осложнений, отмечаемых при туберкулезном менингите, включая повреждение тканей и отек головного мозга. Обычно рекомендуется ежедневное внутривенное введение дексаметазона в течение 4 нед, затем рекомендуется дексаметазон перорально с постепенным снижением дозы в течение 4 нед.

Важное значение имеют полноценное питание больного, длительное пребывание на свежем воздухе. Может быть рекомендована витаминотерапия.

Симптоматическое лечение туберкулезного менингита включает дегидратацию, жаропонижающие, рассасывающие и, при наличии показаний, противосудорожные препараты.

При выраженном отеке головного мозга может применяться маннитол.

Без строгого соблюдения схемы лечения развивается резистентность микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита

Прежде всего заболевание дифференцируют с менингитом другой этиологии.

• Бактериальный менингит.
• Вирусный менингит.
• Энцефалит.
• Внутричерепные объемные образования.
• Абсцесс головного мозга.
• Неспецифические вирусные синдромы.
• Сепсис.
• Инсульт.
• Симпатомиметический синдром, вызванный злоупотреблением наркотиками.
• Делирий, связанный с инфекцией мочевых путей.
• Печеночная энцефалопатия.

Туберкулезный менингит: осложнения

Туберкулезный менингит может вызывать множество неврологических осложнений, возможны остаточные эффекты даже после успешного лечения.

Возможные осложения включают:

• гидроцефалию вследствие обструкции оттока цереброспинальной жидкости;
• гипонатриемию вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона;
• туберкуломы возникают у больных туберкулезом независимо от наличия именно туберкулезного менингита;
• васкулит;
• инсульт;
• судорожные припадки;
• потеря зрения, которая может быть постоянной из-за сдавливания зрительного перекреста расширенным третьим желудочком, а также покрытия туберкулезным экссудатом зрительного перекреста и зрительного нерва;
• поперечный миелит проявляется парапарезом или квадрипарезом, сенсорными симптомами и задержкой мочи.