Киев
Нозологический справочник врача

Тиреотоксический криз

Содержание

Определение

Тиреотоксический криз является критическим осложнением гипертиреоза, характеризующимся резким ухудшением системного гомеостаза. Это состояние может развиться, если гипертиреоз не был своевременно выявлен или лечение оказалось недостаточно эффективным. Криз проявляется стремительным нарушением функций организма, вплоть до потери сознания и перехода в коматозное состояние. Среди других серьезных симптомов — сердечная недостаточность, проявления шока и высокая температура тела (гипертермия). При этом состоянии требуется немедленное медицинское вмешательство, так как тиреотоксический криз может угрожать жизни пациента.

Этиология, патогенез

Развитие тиреотоксического криза обычно ассоциируется с наличием инфекции или других серьезных заболеваний. Это острое состояние может также возникать при проведении оперативных вмешательств у пациентов с гипертиреозом, если перед операцией не была проведена адекватная антитиреоидная подготовка. Механизмы патогенеза тиреотоксического криза до сих пор не изучены полностью. Предполагается, что в его основе лежат различные факторы в зависимости от первопричины, вызвавшей резкое повышение уровня тиреоидных гормонов. Важную роль в развитии криза также может играть взаимодействие с катехоламинами.

Клиническая картина

Продромальная фаза тиреотоксического криза может проявляться рядом симптомов, которые должны насторожить как пациентов, так и врачей. К таким признакам относятся следующие:

  1. Бессонница, которую могут сопровождать галлюцинации и другие психотические расстройства, чаще всего отмечаемые ночью.
  2. Значительное уменьшение массы тела.
  3. Усиление мышечного дрожания.
  4. Повышение температуры тела.
  5. Тошнота и рвота, указывающие на возможное обострение состояния.

Манифестный тиреотоксический криз характеризуется резким увеличением выраженности симптомов и представляет собой серьезное угрожающее жизни состояние:

  1. Внезапное увеличение выраженности симптомов тиреотоксикоза, особенно затрагивающее сердечно-сосудистую систему с такими проявлениями, как интенсивная тахикардия, возможно, фибрилляция предсердий, и симптомами сердечной недостаточности, включая шок; а также пищеварительную систему, включая тошноту, рвоту, диарею и боль в животе.
  2. Высокая температура тела, достигающая 38–40 °C.
  3. Обезвоживание, которое часто сопровождается повышенным потоотделением.
  4. Психическое возбуждение или, напротив, повышенная сонливость и апатия, которые могут прогрессировать до комы; в крайних случаях может развиться эпилептический статус.

При этих проявлениях требуется немедленное медицинское вмешательство для стабилизации состояния пациента и предотвращения дальнейших осложнений.

Диагностика

Для диагностики тиреотоксического криза применяются специальные клинические критерии, известные как шкала Burch — Wartofsky. Эта шкала помогает оценить степень риска развития криза и необходимость начала антитиреоидной терапии. Пациентам, у которых счет по этой шкале достигает или превышает 45 баллов и у которых отмечаются признаки полиорганной недостаточности, требуется немедленное начало интенсивного лечения. Если же счет составляет 25–44 балла, необходимо провести детальную клиническую оценку состояния пациента, прежде чем принять решение о начале агрессивной терапии.

В анамнезе таких пациентов может быть информация о невыявленном или недостаточно леченном гипертиреозе, что повышает вероятность развития тиреотоксического криза. Это состояние следует предполагать у любого пациента с диагнозом гипертиреоза, у которого внезапно ухудшилось общее состояние. При этом повышение уровня свободных тироксина (FT4) и трийодтиронина (FT3) может не быть слишком значительным, что делает важным использование шкалы Burch — Wartofsky для оценки общей клинической картины.

Шкала Burch — Wartofsky

Шкала Burch — Wartofsky представляет собой диагностический инструмент, разработанный для оценки вероятности наличия тиреотоксического криза, который является очень тяжелым и потенциально летальным состоянием, вызванным обострением гипертиреоза. Эта шкала используется в медицинской практике для оценки симптомов и клинических признаков пациента с подозрением на тиреотоксический криз, чтобы определить необходимость немедленного лечения.

Как работает шкала Burch — Wartofsky?

С помощью шкалы оцениваются следующие параметры:

  • температура тела;
  • сердцебиение (частота пульса);
  • сердечная недостаточность;
  • нервная система (симптомы, такие как беспокойство, делирий, судороги);
  • желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, диарея);
  • нарушения сознания.

Каждому симптому или признаку присваивается определенное количество баллов. Общая сумма баллов может варьировать, и на основании этой суммы врач может оценить вероятность развития тиреотоксического криза:

  • менее 25 баллов: низкая вероятность тиреотоксического криза;
  • 25–44 балла: промежуточная вероятность;
  • 45 баллов и выше: высокая вероятность тиреотоксического криза.

Применение шкалы. Шкала Burch — Wartofsky позволяет медицинским работникам быстро оценить состояние пациента и принять решение о необходимости срочного лечения, включая госпитализацию в отделении интенсивной терапии, что особенно важно для предотвращения возможных летальных исходов при тиреотоксическом кризе. Этот инструмент не только способствует более точной диагностике, но и помогает определить стратегию лечения, ориентированную на конкретные симптомы и их тяжесть.

Лечение

Летальный исход при тиреотоксическом кризе происходит в 30–50% случаев, что подчеркивает необходимость раннего и активного подхода к лечению гипертиреоза для предотвращения такого серьезного осложнения. Важно подчеркнуть стратегию предупреждения развития криза через своевременное выявление и адекватное управление гипертиреозом.

Когда тиреотоксический криз уже развился, очень важно незамедлительно начать интенсивное лечение, даже до получения результатов лабораторных исследований, чтобы максимально снизить риск летального исхода. Лечение должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии, где можно обеспечить постоянный мониторинг состояния пациента и немедленно реагировать на изменения в его состоянии. Этот подход позволяет оптимизировать шансы на успешное восстановление, минимизируя тяжелые последствия криза.

Терапия лекарственными средствами:

  1. В лечении тиреотоксического криза применяются следующие медикаментозные подходы:
    • антитиреоидные препараты: тиамазол вводится внутривенно в дозе 40–80 мг 3 р/сут, через желудочный зонд — 30 мг 4 р/сут или ректально. Если кризис не связан с йодом, рекомендуется прием калия йодида внутрь — 800–1000 мг/сут, разделенные на 4 приема, или раствор Люголя 10–30 капель, разведенный в 5–10% глюкозы, 2–4 р/сут внутривенно. Карбонат лития также может быть применен для ингибирования выработки тиреоидных гормонов в дозе 250 мг 3 р/сут через желудочный зонд, при этом требуется контроль уровня лития в плазме крови;
    • блокаторы β-адренорецепторов: пропранолол вводится внутривенно медленно, по 2 мг за 2 мин, с возможностью повторения через несколько минут. Последующие дозы — 2 мг каждые 4 ч или перорально 40–80 мг 3–4 р/сут. Пропранолол также снижает конверсию Т4 в Т3;
    • гидрокортизон: применяется внутривенно в дозах 50–100 мг 4 р/сут. Гидрокортизон оказывает противошоковое действие и дополнительно замедляет конверсию Т4 в Т3;
    • антибиотики: назначаются внутривенно при малейших подозрениях на инфекцию или профилактически, пока не получены результаты бактериологических исследований;
    • седативные и противосудорожные препараты: диазепам или фенобарбитал могут назначать в случае необходимости для контроля возбуждения или судорог, при этом фенобарбитал ускоряет метаболизм Т4 в печени.
  1. Оксигенотерапия: пациентам требуется подача кислорода в объеме 2 л/мин через назальный катетер. В случаях, когда базовой оксигенотерапии недостаточно, может потребоваться более интенсивная поддержка, включая вспомогательную вентиляцию. Необходимо тщательно мониторировать функцию дыхания и при необходимости осуществлять вспомогательную вентиляцию в условиях отделения интенсивной терапии.
  2. Коррекция водно-электролитных нарушений: управление водно-электролитным балансом должно проводиться под строгим контролем центрального венозного давления и регулярной проверкой биохимических показателей каждые 12 ч. Введение 10% раствора глюкозы помогает компенсировать потерю печеночного гликогена, что очень важно при нарушениях метаболизма, связанных с тиреотоксическим кризом.
  3. Снижение температуры тела: для контроля гипертермии используются прохладные компрессы, которые помогают эффективно снижать температуру тела. В случаях когда необходимы антипиретики, предпочтение отдается парацетамолу, поскольку нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая салицилаты, могут влиять на метаболизм тироидных гормонов, блокируя связывание Т4 с белком-носителем TBG и, таким образом, не рекомендуются.
  4. Антитромботическая профилактика: важно предотвратить развитие тромботических осложнений, которые могут возникнуть из-за измененного состояния кровотока и повышенной вязкости крови при тиреотоксическом кризе.
  5. Интенсивное лечение основного заболевания: необходимо активно лечить болезнь, которая спровоцировала криз, такую как инфекции, кетоацидоз, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт и другие состояния.
  6. Плазмаферез: этот метод может быть рассмотрен, если стандартные методы лечения не принесли ожидаемого эффекта в течение первых 24–48 ч.
  7. Нутритивная поддержка: направлена на профилактику усиленного катаболизма, обеспечивая организм необходимыми питательными веществами для поддержания адекватного уровня энергии и предотвращения дальнейшего истощения.

Эти меры предназначены для стабилизации состояния пациента и минимизации рисков, связанных с тиреотоксическим кризом, улучшая исходы лечения.

ГлавнаяКорзинаИзбранное