Синдром Толоса — Ханта

Содержание

Синдром Толоса — Ханта (болевая офтальмоплегия, рецидивирующая офтальмоплегия, или синдром офтальмоплегии) — это редкое неврологическое заболевание, которое характеризуется односторонней периорбитальной головной болью и ограничением движений глаз.

Это состояние связано с воспалением в области задней части глазницы, что влияет на III (глазодвигательный), IV (блоковый) и VI (отводящий) черепные нервы, ответственные за движения глаз. Возможны дополнительные параличи I (зрительного), V (тройничного), VII (лицевого) и VIII (вестибулокохлеарного) черепных нервов (Gaillard F., 2025).

Синдром Толоса — Ханта признан редким заболеванием, что подтверждается его включением в перечень редких болезней Национальной организацией по редким заболеваниям (National Organisation for Rare Disorders — NORD). Также он включен в классификацию головной боли Международного общества головной боли (International Headache Society — IHS) как одно из заболеваний, сопровождающихся болезненными краниальными нейропатиями.

Синдром Толоса — Ханта был впервые описан испанским нейрохирургом Эдуардо Толосом (Eduardo Tolos) в 1954 г. Позднее, в 1961 г., В.Е. Хант  (W.E. Hunt) и соавт. также зарегистрировали подобные случаи. В 1966 г. Дж.Л. Смит  (J.L. Smith) и Д.С. Таксдал (D.S. Taxdal) ввели в медицинскую практику название «синдром Толоса — Ханта».

Ежегодная заболеваемость синдромом Толоса — Ханта составляет около 1:1 млн человек. Это заболевание не имеет географического или расового преобладания и его диагностируют во всем мире.

Синдром Толоса — Ханта чаще диагностируют у людей среднего возраста. Средний возраст начала заболевания составляет около 41 года, что подтверждается данными NORD. У молодых людей заболевание диагностируют редко.

Синдром Толоса — Ханта чаще всего проявляется односторонне в области глазницы, однако возможно поражение обеих сторон. В около 5% случаев зарегистрировано двустороннее поражение. По данным исследований, синдром не имеет явной предрасположенности по полу (мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой) (Amrutkar C.V. et al., 2023).

Причины синдрома Толоса — Ханта

Синдром Толоса — Ханта обычно является идиопатическим и, как полагают, развивается вследствие неспецифического воспаления в области пещеристого синуса и/или верхней глазничной щели. Однако факторами риска могут быть травматическое повреждение, опухоли или аневризма.

Синдром Толоса — Ханта развивается в результате неспецифического воспаления, точная этиология которого на сегодня остается неизвестной. В своем первоначальном описании доктор Э. Толос характеризовал заболевание как «неспецифическое хроническое воспаление перегородок и стенки пещеристого синуса, сопровождающееся пролиферацией фибробластов и инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками». Эти изменения в тканях пещеристого синуса могут приводить к давлению на черепные нервы, что является причиной симптомов заболевания.

В.Е. Хант и соавт. подтвердили наблюдения Толоса, добавив, что такие воспалительные изменения в плотной соединительной ткани могут оказывать сжимающее воздействие на нервные структуры, проходящие в этой области, включая III, IV и VI черепные нервы, а также верхнюю ветвь V черепного нерва, что приводит к нарушению двигательных и чувствительных функций глазницы и лица.

Согласно результатам микроскопического и патологического исследований, воспаление сопровождается отложениями гранулематозного материала, наличием эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток. Эти клетки являются характерным признаком хронического воспаления. В некоторых случаях также диагностируют некроз тканей, однако это явление редкое. Еще одним важным наблюдением является утолщение твердой мозговой оболочки внутри пещеристого синуса, что подтверждает воспалительный процесс в этой области.

Четкой аутоиммунной природы заболевания не установлено, однако синдром Толоса — Ханта иногда диагностируют на фоне других системных и аутоиммунных воспалительных заболеваний, таких как системная красная волчанка, саркоидоз и гранулематоз Вегенера (Amrutkar C.V. et al., 2023).

Симптомы синдрома Толоса — Ханта

Основными симптомами синдрома Толоса — Ханта являются:

• интенсивная острая, стреляющая, колющая, сверлящая боль в области орбиты. Боль чаще всего локализуется в периорбитальной области, однако может также распространяться на ретроорбитальную, лобную и височную зоны. Она часто является первым симптомом заболевания и может предшествовать развитию офтальмоплегии (паралича глазодвигательных нервов) на срок до 30 дней;
• ограничение подвижности глаз;
• развитие офтальмоплегии (паралич глазодвигательных нервов). Офтальмоплегия при синдроме Толоса — Ханта связана с вовлечением всех 3 глазодвигательных нервов — глазодвигательного, блокового и отводящего — в различных комбинациях, что приводит к ограничению подвижности глаз. Наиболее часто поражается глазодвигательный нерв (в 80% случаев), за ним следует отводящий нерв (в около 70% случаев). Также могут быть вовлечены глазная ветвь тройничного (около 30%) и блоковый нерв (около 29%).

Симптомы могут развиваться постепенно, и боль часто имеет эпизодический характер. Синдром Толоса — Ханта имеет рецидивирующее и ремитирующее течение — приступы могут повторяться через несколько месяцев или лет. Боль часто возвращается в виде обострений с периодами ремиссии.

Кроме того, при синдроме Толоса — Ханта возможно вовлечение симпатической (синдром Горнера, около 20% случаев) или парасимпатической (глазодвигательная система) нервной системы, что приводит к зрачковым аномалиям, таким как мидриаз (расширение зрачка) или анизокория (неравномерный размер зрачков).

Дополнительные симптомы включают поражение верхнечелюстной и нижнечелюстной ветви V черепного нерва (тройничного нерва), что может свидетельствовать о распространении патологического процесса за пределы пещеристого синуса. В редких случаях воспаление может затрагивать вершину орбиты, что приводит к повреждению зрительного нерва и его отеку или бледности. Это может привести к снижению остроты зрения, которое в таких случаях может быть как временным, так и постоянным.

Системные и неврологические проявления cиндрома Толоса — Ханта

Синдром Толоса — Ханта обычно не сопровождается другими неврологическими или системными нарушениями. В некоторых случаях пациенты могут испытывать тошноту и рвоту, вероятно, вследствие выраженной боли. Эти симптомы, как правило, проходят при эффективном контроле боли. Также были отмечены случаи хронической усталости, которая может развиваться на фоне болевого синдрома и общего состояния пациента.

Симптомы синдрома Толоса — Ханта могут длиться до 8 нед, если не предпринимать лечение. Однако в большинстве случаев симптомы исчезают спонтанно. Остаточные неврологические нарушения после окончания обострения диагностируют крайне редко (Amrutkar C.V. et al., 2023).

Примеры клинических проявлений включают:

• первый случай — постоянная головная боль в правой периорбитальной и лобной области, сопровождающаяся рвотой, головокружением и диплопией при правом взгляде. Также отмечается отек правого верхнего века и ограниченные движения правого глаза: небольшое движение наружу и вниз только к середине при взгляде внутрь. Дополнительно — правый птоз и расширение зрачка, что подтверждает паралич III черепного нерва;
• второй случай — лобно-орбитальная головная боль с левой стороны с постепенным началом птоза века и диплопией вследствие расходящегося косоглазия. Отмечается дефицит конвергенции глаз и ограничение движений левого глаза внутрь и вверх. Через 3 ч после начала головной боли при неврологическом осмотре подтверждается частичный паралич III черепного нерва (Frattini D. et al., 2023).

Эти симптомы могут развиваться на фоне воспаления, что делает диагностику синдрома Толоса — Ханта важной и зачастую сложной задачей.

Диагностика синдрома Толоса — Ханта

Синдром Толоса — Ханта диагностируют на основе клинической картины, нейровизуализационных исследований и реакции на стероиды.

Диагностические критерии Международного общества головной боли (International Headache Society — IHS)

Синдром Толоса — Ханта включен в Международную классификацию расстройств головной боли — 3 бета (International Classification of Headache Disorders — ICHD-3 Beta), в раздел «Болезненные краниальные нейропатии и другая лицевая боль». IHS установили диагностические критерии для синдрома Толоса — Ханта, которые обладают высокой чувствительностью (95–100%) и низкой специфичностью (50%). Ключевые диагностические критерии включают:

• одностороннюю головная боль, локализующуюся в области глаза;
• наличие гранулематозного воспаления пещеристого синуса, верхней глазничной щели или глазницы, выявляемых при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) или биопсии;
• паралич одного или нескольких глазодвигательных нервов (III, IV и/или VI черепные нервы) на той же стороне;
• подтверждение причинности, заключающееся в следующем: паралич III, IV и/или VI черепных нервов возникает или одновременно с головной болью, или не позднее чем через 2 нед после начала головной боли; локализация головной боли вокруг глаза на той же стороне, где паралич нервов;
• невозможность объяснить головную боль другим заболеванием.

Инструментальные методы исследования

Для диагностики синдрома Толоса — Ханта рекомендованы:

• МРТ головного мозга с контрастом, особенно с коронарной проекцией. На МРТ часто выявляют утолщение пещеристого синуса, вызванное наличием аномальной мягкой ткани, которая изоинтенсивна на Т₁-, изо- или гипоинтенсивна на Т₂-взвешенных изображениях с усилением на контрасте. Выпуклость боковой стенки пещеристого синуса, расширение в верхнюю часть глазницы. МРТ рекомендовано проводить для лучшей визуализации области пещеристого синуса и верхней глазничной щели;
• компьютерная томография (КТ) — возможно асимметричное увеличение в области пещеристого синуса на пораженной стороне +/- контрастное усиление. Вторичными критериями являются сужение внутренней сонной артерии, расширение в сторону верхней глазничной щели и вершины глазницы (Gaillard F., 2025);
• МР-ангиография;
• КТ-ангиография;
• цифровая субтракционная ангиография;
• с их помощью можно диагностировать сосудистые аномалии в интракавернозном сегменте сонной артерии (сегментарное сужение, неровности). Эти аномалии обычно разрешаются при применении стероидов.

Если диагноз синдрома Толоса — Ханта подтверждается клинически и с помощью МРТ, рекомендовано провести лабораторные исследования, такие как:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• определение уровня гликолированного гемоглобина (HbA1C);
• скорости оседания эритроцитов;
• С-реактивного белка;
• ангиотензинпревращающего фермента;
• антинуклеарных антител, антител к dsDNA;
• анти-Sm (Smith) — антител к U1-, U2-, U4-рибонуклеопротеинам, специфичным для системной красной волчанки;
• лабораторная диагностика болезни Лайма — тест на антитела класса иммуноглобулинов (Ig) M, IgG, иммуноферментный анализ, вестерн-блотинг;
• электрофорез белков плазмы крови;
• тест на флуоресцентные трепонемные антитела (FTA-ABS).

Для диагностики синдрома Толоса — Ханта рекомендовано провести анализ спинно-мозговой жидкости (как правило, результаты в пределах нормы).

Реакция на глюкокортикостероиды

Реакция на лечение глюкокортикостероидами имеет важное значение для диагностики синдрома Толоса — Ханта. Обычно при применении высоких доз системных стероидов характерно быстрое уменьшение выраженности боли в течение 2–3 дней. В течение нескольких недель после начала терапии также отмечается улучшение на МРТ.

Однако следует проявлять осторожность при подтверждении диагноза только через реакцию на стероиды, поскольку улучшение может происходить при других патологических процессах, таких как злокачественные новообразования, инфекция или васкулит (Amrutkar C.V. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика синдрома Толоса — Ханта

У большинства пациентов с болезненной офтальмоплегией не будет диагностирован синдром Толоса—Ханта. Болезненная офтальмоплегия по сути является результатом массового эффекта, развивающегося в пещеристом синусе, который может быть вызван многими патологическими процессами. Синдром Толоса—Ханта является диагнозом исключения, и поэтому врачи должны знать о дифференциальных диагнозах.

Различные причины болезненной офтальмоплегии включают следующее:

• сосудистые причины — аневризма интракавернозной сонной артерии, аневризма задней мозговой артерии, каротидно-кавернозный свищ, каротидно-кавернозный тромбоз, аневризма задней соединительной артерии, аневризма базилярной артерии, расслоение внутренней сонной артерии;
• первичная внутричерепная опухоль — аденома гипофиза, менингиома, краниофарингиома;
• первичная черепная опухоль — хордома;
• местные метастазы — опухоль носоглотки, плоскоклеточный рак;
• отдаленные метастазы — лимфома, множественная миелома, карциноматозные метастазы;
• бактериальная инфекция — синусит, мукоцеле, периостит, абсцесс;
• вирусная инфекция — опоясывающий лишай;
• грибковая инфекция — мукормикоз, актиномикоз;
• другие инфекции — сифилис, туберкулез, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, эозинофильная гранулема, орбитальная псевдоопухоль;
• другое — диабетическая офтальмоплегия, офтальмоплегическая мигрень, гигантоклеточный артериит (Shindler K.S. et al., 2025).

Лечение синдрома Толоса — Ханта

Терапия синдрома Толоса — Ханта первой линии

Основным методом лечения синдрома Толоса — Ханта являются глюкокортикостероиды. Однако на сегодня отсутствуют точные рекомендации относительно дозы, продолжительности или способа введения этих препаратов. Известно, что в некоторых случаях симптомы могут исчезать и без лечения, то есть возможна спонтанная ремиссия.

При лечении глюкокортикостероидами уменьшается выраженность орбитальной боли, однако выраженность паралича черепных нервов не всегда уменьшается так же быстро.

Начальная терапия синдрома Толоса — Ханта: преднизон 80–100 мг/сут — в течение 3 дней. При исчезновении боли — поэтапное снижение дозы препарата до 60 мг/сут — на 4–7 дней, затем до 40 мг/сут — на 1–2 нед,

далее до 20 мг/сут — на следующие 2 нед, затем до 10 мг/сут — еще на ≥2 нед.

Общая продолжительность терапии может составлять 6 нед — несколько месяцев в зависимости от клинического ответа (Frattini D. et al., 2023).

Начальная терапия метилпреднизолоном при синдроме Толоса — Ханта — 1 г/сут внутривенно — в течение 5 дней. Затем: пероральный прием дефлазакорта 0,9 мг/кг массы тела/сут — в течение 3 мес. Общий курс лечения — 3 мес.

При снижении дозы глюкокортикостероида необходимо ориентироваться на клинические симптомы, а не только на результаты МРТ. Если симптомы регрессируют — дозу можно снижать, даже если на МРТ сохраняются остаточные изменения.

Важно регулярное, в динамике, особенно на фоне снижения дозы клиническое наблюдение. МРТ-контроль каждые 1–2 мес — до нормализации изменений, затем 1 раз в 6 мес — на протяжении 2 лет после установления диагноза. Рентгенологическое улучшение, как правило, отстает от клинического на несколько недель.

В случае рецидива необходимо повторить МРТ головного мозга, выполнить расширенное обследование, включая анализы крови и исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), с целью исключения альтернативного диагноза (опухоли, инфекции, васкулита) (Shindler K.S. et al., 2025).

Терапия синдрома Толоса — Ханта второй линии

У небольшой группы пациентов может понадобиться дополнительная терапия иммуносупрессорами, такими как азатиоприн, метотрексат, микофеноловая кислота, циклоспорин и инфликсимаб. Эти препараты назначают для предотвращения побочных эффектов длительного использования стероидов, подавления воспалительного процесса, если болезнь не поддается контролю с помощью стероидов. В некоторых случаях рекомендована лучевая терапия, особенно при рецидивирующих обострениях, которые приводят к зависимости от стероидов или в случае противопоказаний к их применению. Важно, чтобы диагноз синдрома Толоса — Ханта был подтвержден биопсией перед началом применения терапии второй линии (Amrutkar C.V. et al., 2023).

Прогноз синдрома Толоса — Ханта

В большинстве случаев заболевание хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами. Боль в глазнице обычно проходит в течение 24–72 ч после начала терапии. Значительное улучшение состояния также отмечается в течение 1-й недели лечения. Восстановление функции черепных нервов происходит постепенно и может занять 2–8 нед.

У 40–50% пациентов возможны рецидивы патрологии, и они могут быть как ипсилатеральными (с той же стороны), так и контрлатеральными (с противоположной стороны), реже — двусторонними. Рецидивы чаще диагностируют у молодых людей (Amrutkar C.V. et al., 2023).