Псориаз

Содержание

Псориаз представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи аутоиммунной природы, обусловленное воздействием множества генетических и внешних факторов. Это одно из наиболее распространенных дерматологических заболеваний — по разным данным, у около 3% населения земного шара отмечают характерные симптомы. В педиатрической практике доля больных детей несколько ниже (до 2%). Согласно информации Международной федерации ассоциаций больных псориазом в настоящее время в мире насчитывается около 125 млн человек с проявлениями этого дерматоза. По данным Украинской национальной ассоциации псориаза, заболеваемость в нашей стране составляет около 2–3% всего населения.

На поверхности кожи появляются множественные бляшки и чешуйки, образующиеся вследствие ускорения цикла обновления эпителия. Течение заболевания хроническое, периоды обострений сменяются ремиссиями. Дерматоз значительно снижает качество жизни пациентов. В патологический процесс могут вовлекаться не только кожа, но и другие органы с соединительной тканью (например суставы), что часто заканчивается инвалидизацией.

Гипотезы развития псориаза

Несмотря на многолетнее изучение псориаза, причины возникновения этого хронического дерматоза и точные механизмы его развития до конца не выяснены. Это существенно осложняет создание оптимальной терапевтической стратегии, позволяющей достигнуть устойчивого излечения и длительной ремиссии заболевания.

В настоящее время специалисты пришли к выводу о мультифакторной природе дерматоза. Считается, что в его возникновении играют роль как генетические факторы, так и различные воздействия факторов внешней среды. К факторам окружающей среды, которые рассматриваются в качестве триггеров, относятся:

• травмы кожных покровов;
• хронический стресс;
• прием некоторых групп лекарственных препаратов (литий, противомалярийные лекарственные средства);
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• перенесенные инфекционные заболевания;
• другие факторы.

В медицинской литературе представлено несколько гипотез, которые описывают развитие патологического процесса, учитывая влияние различных факторов:

• генетическая — установлено, что генетические факторы играют ключевую роль в возникновении псориаза. По данным Национального фонда псориаза (National Psoriasis Foundation), вероятность развития дерматоза у ребенка варьирует от 10%, если псориазом болеет один из родителей, до 50% в случаях болезни обоих родителей. Выявлены десятки генов, мутации в которых повышают риск развития этого заболевания. Это гены, контролирующие врожденный и адаптивный иммунитет, пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, воспалительные реакции. Однако для реализации генетической предрасположенности необходимо действие триггерных факторов, описанных выше;
• иммунологическая — сторонники этой гипотезы считают, что пусковой механизм в патогенезе заболевания — дисбаланс иммунных реакций с гиперактивацией Т-лимфоцитов. Клетки иммунной системы начинают продуцировать избыточный объем цитокинов, запускающих и поддерживающих воспалительный процесс и повышенную пролиферацию клеток в коже. Отмечено повышение уровня провоспалительных (интерлейкины, ФНО-альфа) и снижение противовоспалительных цитокинов;
• гипотеза нарушения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов — происходит аномально быстрое обновление клеток эпидермиса, нарушается их созревание. Если в норме обновление клеток эпидермиса происходит за 21–28 дней, то при нарушении пролиферации продолжительность этого процесса сокращается до 5–7 дней. В результате в коже накапливаются незрелые кератиноциты, между которыми не сформированы прочные связи. Клетки, выходя на поверхность, образуют бляшки, образовываются очаги воспаления вокруг них;
• нейрогенная — предполагается, что причина манифестации псориаза — нарушение иннервации сосудов и клеток кожи. Повреждение нервных волокон способствует высвобождению нейропептидов, которые усиливают воспаление и пролиферативные изменения кератиноцитов;
• нарушение кальциевого гомеостаза — фактором, который запускает процесс чрезмерной пролиферации кератиноцитов, является снижение внутриклеточной концентрации кальция;
• инфекционная — обсуждается возможная роль бактериальных (стрептококки) и вирусных агентов в развитии и обострении дерматоза у предрасположенных лиц. Микроорганизмы рассматриваются как триггеры: они запускают процессы, лежащие в основе воспалительных изменений в эпителии.

На данный момент наиболее состоятельными считаются 2 гипотезы: нарушения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов и иммунологическая.

Как выглядит псориаз?

Клиническая картина зависит от вида заболевания. В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), указано несколько видов псориаза. Их особенности описаны в таблице.

Диагностика псориаза

Диагностика дерматоза в подавляющем большинстве случаев не вызывает сложностей. Она основывается на визуальной оценке характерной клинической картины заболевания врачом. Ключевой диагностический синдром — так называемая псориатическая триада:

• стеариновое пятно — при поскабливании бляшки образуется плотный белесоватый налет из чешуек, напоминающий стеарин;
• терминальная пленка — под налетом чешуек видна ярко-розовая или красная гладкая поверхность (пленка) с усиленным кровенаполнением;
• точечное кровотечение — при продолжении соскабливания на поверхности пленки появляются мелкие капельки крови из поврежденных сосудов.

Одним из классических диагностических критериев заболевания является феномен Кебнера. Он заключается в возникновении новой псориатической сыпи на участках кожи, которые подверглись какому-либо повреждению — царапине, трению, ожогу, уколу иглы и так далее. Этот феномен отражает генетически обусловленную предрасположенность кожи к псориатическим изменениям.

Механизм феномена Кебнера: у человека с наследственной предрасположенностью к дерматозу имеется врожденный дефект дифференцировки кератиноцитов. Однако этот дефект фенотипически не проявляется, пока не возникнет повреждение кожных покровов. При получении царапины, травмы и других повреждений кожи происходит выход внутриклеточных антигенов поврежденных кератиноцитов, что запускает иммунные реакции по типу аутоиммунного процесса с активацией Т-лимфоцитов. Цитокины, выделяемые иммунными клетками, стимулируют повышенную пролиферацию дефектных кератиноцитов, в результате чего на месте повреждения появляется типичная псориатическая бляшка. При этом окружающая неповрежденная кожа остается абсолютно неизмененной.

Для дерматоза не существует каких-либо специфических лабораторных тестов и инструментальных методов обследования, которые позволили бы однозначно подтвердить этот диагноз. Тем не менее при тяжелых распространенных формах дерматоза, обострениях и осложненном течении в общеклиническом анализе крови могут определяться различные признаки активного системного воспалительного и аутоиммунного процесса:

• повышение уровня белков острой фазы воспаления;
• увеличение титра ревматоидного фактора;
• лейкоцитоз;
• увеличение скорости оседания эритроцитов;
• другие показатели.

В сложных диагностических случаях с нетипичными клиническими проявлениями не прибегают к гистологическому исследованию кожи. Биоптат забирают из очага поражения. Среди характерных гистологических признаков псориаза выделяют следующие:

• значительное утолщение эпидермиса;
• гиперпролиферация кератиноцитов;
• недостаточная дифференцировка клеток кожи;
• выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация дермы;
• усиление ангиогенеза с обилием новообразованных сосудов;
• тельца Мунро — Керногана — сгустки лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, расположенные в эпидермисе. Они образуются в результате активности иммунных клеток в очагах воспаления;
• точечные кровоизлияния в дерме;
• легкая ранимость сосудов кожи с феноменом нитевидного кровотечения при соскабливании чешуек (симптом Ауспитца).

Можно ли вылечить псориаз?

Современные схемы терапии позволяют контролировать течение заболевания и уменьшить выраженность симптомов. К сожалению, информация о полном излечении пациентов с таким дерматозом пока не публиковалась.

Как лечить псориаз?

Основные принципы лечения псориаза кратко можно описать следующим образом:

• комплексный подход с одновременным использованием нескольких методов лечения для потенцирования эффекта;
• поэтапность — переход от более щадящих методов терапии к более агрессивным в зависимости от ответа на них;
• индивидуальный подбор схемы лечения с учетом вида и тяжести заболевания, эффективности ранее применявшихся методов, наличия противопоказаний и сопутствующей патологии;
• непрерывность терапии, поддерживающее лечение в период ремиссии для предотвращения обострений;
• комплаентность — обеспечение приверженности пациента к лечению для достижения устойчивого эффекта;
• безопасность — минимизация риска нежелательных побочных эффектов;
• учет психоэмоционального состояния пациента, коррекция тревоги и депрессии как факторов обострений;
• санаторно-курортное лечение в поддерживающей терапии.

Чем лечить псориаз?

Согласно современным рекомендациям, основанным на доказательной базе, для наружной терапии псориаза применяют следующие группы препаратов:

• топические глюкокортикостероиды — оказывают выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, подавляют пролиферацию кератиноцитов. Эффективны в виде монотерапии и в комбинациях;
• аналоги витамина D₃ (кальципотриол и др.) — нормализуют процессы кератинизации, проявляют иммуномодулирующий эффект. Могут применяться как самостоятельно, так и в комбинациях;
• ретиноиды модулируют процессы клеточной дифференцировки в эпидермисе, обладают противовоспалительными свойствами;
• ингибиторы кальциневрина проявляют выраженный противовоспалительный эффект;
• препараты с цинка пиритионом оказывают противовоспалительное действие и снижают пролиферативную активность.

Выбор конкретных препаратов и схем лечения осуществляется индивидуально с учетом клинической формы, тяжести течения и локализации процесса. Комбинированная наружная терапия наиболее эффективна для лечения псориаза.

Топические кортикостероиды

Топические глюкокортикостероиды относятся к первой линии препаратов от псориаза. Они оказывают комплексный эффект на организм, обладая рядом свойств:

• противовоспалительными — за счет подавления синтеза медиаторов воспаления, вазоконстрикции;
• антимитотическими — снижение пролиферации кератиноцитов и фибробластов в коже;
• иммуносупрессивными — подавление функций и созревания иммунокомпетентных клеток;
• сосудосуживающими — уменьшение кровенаполнения и отека в псориатическом очаге.

Топические стероиды назначаются в форме кремов, растворов, аэрозолей, мазей от псориаза. Они применяются при всех клинических формах и стадиях псориаза, в том числе в комбинации с другими средствами. Для лечения выбирают препараты на основе гидрокортизона, алклометазона, мометазона. Длительность применения топических кортикостероидов достигает 4 нед.

Один из значительных недостатков топических кортикостероидов — выраженные побочные эффекты:

• риск атрофии кожи, особенно на лице;
• вероятность развития тахифилаксии;
• угроза присоединения бактериальной и вирусной инфекции;
• снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы.

Препараты витамина D₃

Лекарственные средства, в состав которых входит витамин D₃ или его аналоги (например кальципотриол), нормализуют процессы кератинизации. Они снижают активность пролиферативных процессов, при этом улучшая дифференцировку кератиноцитов. Препараты применяются в монотерапии или в сочетании с топическими глюкокортикостероидами. Аналоги витамина D₃ для местного применения не влияют на уровень кальция в крови даже при длительном применении. Длительность курса терапии составляет 6–8 нед, при этом суточная доза мази кальципотриола не должна превышать 15 г.

Ретиноиды

Синтетические ретиноиды для местного применения проявляют умеренную эффективность при псориазе, и их применение ограничено в связи с недостаточной изученностью. Механизм их действия влияет на основные патогенетические факторы псориаза:

• противовоспалительный эффект — подавляют высвобождение провоспалительных медиаторов;
• нормализуют процессы пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, снижают гиперпролиферацию;
• улучшают процессы кератинизации, уменьшают выраженность шелушения.

В настоящее время топические ретиноиды в основном применяют не в виде монотерапии, а в комбинации с другими средствами для потенцирования эффекта. Например, сочетанно с топическими глюкокортикостероидами или препаратами витамина D₃.

Ингибиторы кальциневрина

К этой группе препаратов относятся такролимус и пимекролимус для наружного применения. Они оказывают выраженное противовоспалительное действие, побочные эффекты, характерные для топических стероидов, отсутствуют.

Механизм действия ингибиторов кальциневрина заключается в подавлении синтеза провоспалительных цитокинов путем блокады кальциневринзависимых процессов в иммунокомпетентных клетках. Эти препараты ингибируют активацию Т-лимфоцитов, тучных клеток, нейтрофилов, блокируют высвобождение медиаторов воспаления, подавляют функцию клеток Лангерганса.

Топические ингибиторы кальциневрина показаны при локализованных формах псориаза, когда ограничено применение стероидов — на лице, кожных складках, гениталиях. Рекомендуемая длительность применения составляет 4–6 мес.

Препараты с цинка пиритионом

Активированный цинк пиритион оказывает противовоспалительное и противопролиферативное действие при псориазе за счет следующих механизмов:

• усиливает апоптоз кератиноцитов базального слоя эпидермиса;
• стабилизирует клеточные мембраны;
• увеличивает количество дермальных макрофагов, влияя на функцию Т-лимфоцитов.

Препараты цинка пиритиона ускоряют регресс псориатической сыпи. Их применяют в форме аэрозолей, кремов, шампуней.

Способ применения цинкосодержащих препаратов:

• аэрозоль — распылять на очаги 2–3 раза в сутки, курс 1–1,5 мес;
• крем — наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки, курс 1–1,5 мес;
• шампунь – наносить на влажные волосы, массировать 2–3 мин, оставить на 5 мин, смыть. Курс: 5 нед.

Системная терапия

В тяжелых случаях местную терапию дополняют системными препаратами, доза и длительность курса терапии которыми подбираются индивидуально:

• цитостатики (метотрексат) подавляют гиперпролиферацию клеток кожи;
• ретиноиды (ацитретин) нормализуют кератинизацию;
• иммунодепрессанты (циклоспорин) угнетают аутоиммунные реакции;
• генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы фактора некроза опухоли, интерлейкинов) селективно подавляют медиаторы воспаления.

Фототерапия

Фототерапия является одним из основных методов лечения псориаза. Она основана на облучении кожи ультрафиолетовым светом определенного спектра. Различают несколько видов фототерапии:

• ПУВА-терапия представляет собой облучение кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами УФА-диапазона в сочетании с приемом фотосенсибилизатора 8-метоксипсоралена. Это способствует подавлению пролиферации кератиноцитов, уменьшению выраженности воспаления в дерме;
• узкополосная средневолновая УФБ-терапия использует ультрафиолет с длиной волны 311 нм. Оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие за счет торможения функции Т-лимфоцитов, уменьшения выработки провоспалительных цитокинов.

Фототерапию часто комбинируют с системными и местными препаратами для наружного применения. Курс лечения обычно включает 20–30 процедур. Фототерапия эффективна при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза.

Прогноз псориаза

Псориаз является хроническим рецидивирующим заболеванием, поэтому прогноз условно неблагоприятный. Полное и окончательное излечение от псориаза на сегодня невозможно. Однако при правильном лечении и диспансерном наблюдении можно достичь длительных ремиссий и значительного улучшения качества жизни пациентов.

На прогноз влияет множество факторов:

• вид заболевания и тяжесть течения. Наиболее неблагоприятный прогноз при генерализованном поражении кожи, псориатической артропатии и эритродермии;
• возраст пациента при манифестации — раннее начало (до 20 лет) ухудшает прогноз;
• наследственный анамнез — наличие псориаза у родителей, как правило, несколько утяжеляет течение заболевания у ребенка;
• наличие сопутствующих заболеваний, особенно иммуновоспалительных и метаболических. Они отрицательно влияют на прогноз;
• эффективность проводимой терапии — при хорошем ответе на лечение прогноз улучшается;
• образ жизни пациента — отказ от вредных привычек, избегание провоцирующих факторов благоприятно сказываются на течении болезни.