Периферические отеки
Содержание
Что такое периферические отеки?
Отек — это увеличение размеров какой-либо части тела, связанное с избыточным накоплением жидкости в межклеточном пространстве. Под периферическим отеком обычно понимают отек конечностей, прежде всего ног, в отличие от накопления жидкости в полостях (плевральной, брюшной) или генерализированных отеков.
Локализация отеков может быть различной. Выраженность отека также может в значительной степени варьировать.
Периферические отеки — частая жалоба на приеме у врача, поскольку воспринимаются пациентами не только как важный признак заболевания, но и как серьезный косметический дефект (особенно периферические отеки на лице).
Наиболее важный этап после выявления у больного периферического отека — выявление его причины, поскольку тактика терапии отечного синдрома определяется его этиологией.
Что может вызывать периферические отеки?
Важными факторами поддержания баланса жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами являются гидростатическое, онкотическое давление, проницаемость стенок сосудов и дренажная функция лимфатической системы.
Отек может развиваться при нарушении любого из звеньев поддержания гомеостаза жидкости.
Риск развития периферических отеков выше у лиц пожилого возраста и пациентов с ожирением.
Возраст является важным фактором, определяющим риск развития периферических отеков, поскольку у лиц пожилого возраста зачастую отмечаются нарушения баланса между транскапиллярным потоком, компенсаторными механизмами и способностью лимфодренажа.
Гиподинамия, отсутствие физической активности, женский пол, низкий социальный статус, по оценкам экспертов, также могут быть связаны с повышенным риском развития периферических отеков.
Из-за чего развиваются периферические отеки?
Периферический отек — распространенный симптом. Он может развиваться при различных заболеваниях (табл. 1).
| Повышенное капиллярное гидростатическое давление | Региональная венозная гипертензия (часто односторонняя) | Тромбоз глубоких вен
Компартмент-синдром Хроническая венозная недостаточность |
| Системная венозная гипертензия (часто двусторонняя) | Сердечная недостаточность
Печеночная недостаточность / цирроз печени |
|
| Увеличенный объем плазмы крови | Беременность
Предменструальный отек Почечная недостаточность Сердечная недостаточность Лекарственные средства |
|
| Снижение онкотического давления плазмы крови | Потеря белка | Нефротический синдром
Преэклампсия / эклампсия |
| Сниженный синтез белка | Недоедание / мальабсорбция
Печеночная недостаточность / цирроз печени Дефицит витаминов |
|
| Повышенная проницаемость капилляров | Ожоги
Укусы насекомых Целлюлит Аллергические реакции |
|
| Лимфатическая обструкция | Филяриоз
Злокачественные опухоли, поражающие лимфатические узлы, приводящие к обструкции Послеоперационная, после лимфаденэктомии |
|
Также возможны другие причины отеков: микседема при гипотиреозе, липедема и идиопатические отеки.
Возможны отеки, связанные с приемом ряда лекарственных средств.
Многие препараты, включая пиоглитазон, глюкокортикостероиды, эстроген, прогестерон, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин и др.), гидралазин, миноксидил и другие вызывают периферические отеки. При этом развитие отека может быть опосредовано различными механизмами, такими как прекапиллярная артериолярная вазодилатация (вазодилататорный отек), задержка натрия / воды (почечный отек), лимфатическая недостаточность (лимфедема) и повышенная проницаемость капилляров (проницаемый отек).
Периферический отек, вызванный лекарственными средствами, затем может быть ошибочно отнесен к основной декомпенсированной патологии (например сердечной недостаточности).
В то же время сопутствующая патология пациента снижает порог формирования отека, поэтому препарат может быть триггером или усугубляющим фактором.
Патофизиология
Нарушение капиллярной гемодинамики, приводящее к фильтрации жидкости из сосудистого пространства в интерстиций, а также задержка натрия и воды почками с участием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — основные патофизиологические механизмы развития отеков.
Увеличение гидростатического давления может быть вызвано венозной обструкцией или увеличением объема плазмы крови.
Альбумин необходим для поддержания онкотического давления плазмы крови, гипоальбуминемия приводит к развитию отеков. Гипопротеинемия может возникать при нефротическом синдроме, дефиците питания, нарушении синтетической функции печени.
Развитие отеков на фоне приема дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов связано с избирательной артериолярной вазодилатацией.
Отек век, лица и рук может развиваться при тяжелой форме гипотиреоза. Механизм развития отека при гипотиреозе на сегодня до конца не изучен. Предположительно он связан с накоплением мукополисахаридов в интерстиции.
Также возможен идиопатический отек.
Диагностика периферических отеков
Важнейшие вопросы анамнеза:
- когда впервые появились отеки? (Остро развивающийся отек конечности характерен для тромбоза глубоких вен, целлюлита, травмы или при недавнем начале приема новых препаратов. Длительное постепенное формирование отека связано с хроническими заболеваниями, например, сердечной недостаточностью, варикозным расширением вен нижних конечностей, заболеваниями печени и почек).
- Болит ли пораженная конечность в состоянии покоя? (Боль характерна, например, для острого тромбофлебита, костно-мышечной патологии).
- Уменьшается ли выраженность отеков в течение ночи и увеличивается ли она в течение дня к вечеру при пребывании конечностей в приподнятом положении? (Выраженность отеков при хронической венозной недостаточности уменьшается при ночном сне с приподнятыми ногами, выраженность лимфатических отеков при приподнятом положении конечностей уменьшается медленно и они не устраняются полностью. Отек из-за снижения онкотического давления плазмы крови незначительно меняется в зависимости от положения).
- Возникает ли одышка при физических нагрузках, ходьбе, подъеме по лестнице? Увеличилась ли выраженность одышки в последнее время? Отмечается ли одышка при принятии горизонтального положения? Если да — это характерная жалоба при сердечной недостаточности.
- Развивались ли ранее заболевания почек? В случае положительного ответа на этот вопрос следует исключить почечную недостаточность.
- Отмечались ли ранее заболевания печени, включая вирусные гепатиты А, В и С? Отеки у пациента с заболеваниями печени в анамнезе могут быть связаны с печеночной недостаточностью.
- Какие имеются хронические заболевания (неконтролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)? Так, например, неконтролируемая артериальная гипертензия обусловливает развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, у лиц с сахарным диабетом выше риск развития отеков при приеме амлодипина и т.д.
- Изменился ли в последнее время аппетит или рацион питания? Возможно, у пациента безбелковые отеки, связанные с дефицитом питания.
- Не зафиксированы ли в последнее время значительные изменения массы тела? Так, при значительной выраженности отечного синдрома больной может отмечать увеличение массы тела.
- Какие препараты принимает пациент? Возможно, отек вызван приемом лекарственных средств, в таком случае лечением будет отмена причинного препарата.
Периферические отеки: симптомы
- Ощущение тяжести в ногах;
- ощущение распирания;
- боль в состоянии покоя или при пальпации;
- слабость;
- дискомфорт;
- ограничение подвижности и гибкости пораженной конечности.
Для выявления периферических отеков показано проведение полного физикального обследования.
Односторонний отек обычно фиксируется при местных патологических процессах (тромбозе глубоких вен, целлюлите, венозной или лимфатической обструкции из-за опухоли и лучевой терапии).
Двусторонний отек обычно отмечается при системных заболеваниях, таких как застойная сердечная и печеночная недостаточность, заболевание почек или тяжелая форма синдрома мальабсорбции.
Чаще всего диагностируют периферические отеки ног.
Особенности периферических отеков в зависимости от причины развития
Периферические отеки при сердечной недостаточности сопровождаются другими симптомами сердечно-сосудистой патологии. Могут фиксироваться расширение яремных вен, одышка. При аускультации можно выявить нарушения сердечного ритма (фибрилляцию или трепетание предсердий, патологический 3-й тон, двусторонние хрипы в легких. При хроническом сдавливающем перикардите может выслушиваться «перикардиальный щелчок».
При отеках, связанных с заболеваниями печени, может проявляться желтуха.
Отек следует оценивать на предмет формирования ямок, болезненности и изменений кожи.
Болевой синдром характерен при целлюлите и тромбозе глубоких вен. При застойной сердечной недостаточности боль в состоянии покоя не характерна, но при выраженном отеке может отмечаться чувство распирания, боль при надавливании.
Для лимфатических отеков также характерна болезненность, кожа уплотнена, может иметь вид апельсиновой корки.
Односторонний отек может возникать при разрыве мышц голени. В таком случае он сопровождается интенсивной резкой болью, развитием менисковидного кровоподтека ниже лодыжки.
Отеки могут быть одним из симптомов воспаления сухожильных влагалищ или перелома костей плюсны. При этом характерна выраженная локальная болезненность.
При остром тромбозе глубоких вен и целлюлите может фиксироваться повышение температуры кожи над пораженной областью. При тромбозе крупных вен обычно выявляется увеличение выраженности поверхностного венозного рисунка.
При хронической венозной недостаточности может фиксироваться красноватый оттенок кожи из-за отложения гемосидерина. Также могут отмечаться сосудистые звездочки, увеличение выраженности поверхностного венозного рисунка. При декомпенсации у пациентов могут развиться трофические язвы и мокнущие эрозии.
При микседеме, вызванной гипотиреозом, проявляется генерализованное утолщение кожи, ее желтовато-оранжевый оттенок, неглубокий периорбитальный отек.
При липедеме (патологическом накоплении жировой ткани в конечностях) стопы, как правило, не поражаются.
При отеках, связанных с дефицитом питания, могут отмечаться низкая масса тела, хейлоз, красный язык.
Таким образом, то, какими симптомами сопровождаются периферические отеки, зависит от причины их развития (табл. 2).
| Застойная сердечная недостаточность, снижение сердечного выброса | Отек двусторонний и симметричный, при надавливании остаются ямки, боль в состоянии покоя не характерна. |
| Заболевания печени | Двусторонний отек, связанный с застоем в системе воротной вены, снижением синтеза альбумина печенью, что приводит к повышению проницаемости капилляров и снижению онкотического давления плазмы крови. Могут фиксироваться сопутствующие симптомы печеночной недостаточности: артериальные паукообразные гемангиомы, печеночные ладони, гинекомастия, развитые венозные коллатерали на передней брюшной стенке. |
| Заболевания почек | Двусторонний отек, связанный с потерей белка и увеличением объема плазмы крови, нефротическим синдромом. |
| Венозная недостаточность | Обычно двусторонний отек вызван нарушением венозного возврата вследствие патологии глубоких вен. Выраженность отека уменьшается при длительном пребывании в вертикальном положении и уменьшается при придании конечностям возвышенного положения. |
| Тромб глубоких вен | Преимущественно острый, односторонний, вызванный обструкцией глубоких вен. Может сопровождаться болью в пораженной конечности. |
| Ангионевротический отек и крапивница | Обычно локальный, вторичный по отношению к аллергическим реакциям, например, при укусах насекомых. |
| Целлюлит | Отек сопровождается другими признаками инфекции (лихорадкой, лейкоцитозом в клиническом анализе крови). Чаще всего отмечается у пациентов с ожирением и тяжелыми хроническими заболеваниями (сахарным диабетом). |
| Липедема | Хронический отек, чаще развивается в период или после полового созревания. Поражает преимущественно бедра, ноги и ягодицы, возможно также туловища, при этом редко поражает стопы. |
| Вызванный приемом лекарств | Развивается обычно через несколько недель после начала приема препарата (например амлодипина). Отек мягкий, при надавливании остается ямка. Устраняется в течение нескольких дней после прекращения приема причинного препарата. |
Дополнительные методы обследования
При подозрении на сердечную недостаточность:
- рентгенография грудной клетки;
- электрокардиограмма;
- уровень сывороточного мозгового натрийуретического пептида (BNP);
- эхокардиография.
При подозрении на почечную патологию:
- базовый метаболический профиль, включая плазменный креатинин;
- анализ мочи для выявления протеинурии;
- ультразвуковое исследование почек.
При подозрении на печеночную этиологию:
- биохимический анализ крови (функция печени, уровень альбумина);
- ультразвуковое исследование печени.
При подозрении на гипотиреоз:
- анализы функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т3, Т4, антитела к тиреопероксидазе);
- ультразвуковое исследование щитовидной железы.
При подозрении на тромбоз глубоких вен:
- допплеровская ультрасонография сосудов нижних конечностей.
В зависимости от клинических подозрений могут быть рекомендованы другие дополнительные обследования или консультации специалистов.
Лечение периферических отеков
Тактика лечения периферических отеков зависит от причины их развития.
Диуретики являются методом выбора при лечении периферических отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями печени и почек.
Наиболее выраженный диуретический эффект характерен для петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида).
У пациентов с циррозом печени часто развивается вторичный гиперальдостеронизм; поэтому спиронолактон является первым выбором диуретической терапии наряду с фуросемидом.
При этом пациентам с циррозом печени противопоказан форсированный диурез.
Также при наличии периферических отеков рекомендуется диета с низким содержанием натрия и углеводов (около 90 г/сут).
Периферический отек при тромбозе глубоких вен: как лечить?
У пациентов с отеком, связанным с тромбозом глубоких вен, показана антикоагулянтная терапия. Применяются низкомолекулярный гепарин или новые антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан). В настоящее время варфарин применяют редко, учитывая более высокий риск развития кровотечений. Кроме того, рекомендуются компрессионные чулки для профилактики посттромботического синдрома.
Как убрать периферический отек немедикаментозными методами?
Механические методы лечения, включая придание ногам приподнятого положения во сне и ношение компрессионных чулок, эффективны при хронической венозной недостаточностью.
В то же время компрессионное белье противопоказано при заболеваниях периферических артерий, поскольку может привести к ухудшению гемодинамики.
При лимфедеме показана комплексная противозастойная физиотерапия, включающая ручной лимфодренажный массаж. Также рекомендуется ношение компрессионных чулок и применение пневматических компрессионных устройств.
Периферические отеки от лекарственных средств: лечение
Пациентам с периферическими отеками, связанными с приемом препаратов, рекомендуется их отмена и переход на другой класс лекарственных средств.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика заключается в выявлении причины развития периферических отеков.
Чем опасны периферические отеки?
Осложнения обусловлены заболеванием, которое привело к их развитию.