Острый назофарингит — широко распространенное инфекционное заболевание с поражением слизистых оболочек носа и глотки, вызванное различными вирусами. Острый назофарингит можно считать одним из проявлений острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), которую в обиходе называют простудой.

Инфекция диагностируется во всех возрастных группах, но чаще всего — у детей. Причина высокой распространенности назофарингита среди детской популяции кроется в незрелости их иммунной системы, которая еще неполностью развита и не способна адекватно противостоять патогенным микроорганизмам. Детский иммунитет гораздо хуже справляется с инфекцией, поэтому часто развиваются осложнения (отит, синусит, бронхит и даже пневмония). Эти дополнительные заболевания не только усугубляют состояние ребенка, но и при этом требуется расширенный объем лечения.

Острый назофарингит имеет отчетливую сезонность: пиковые периоды заболеваемости фиксируют в осенне-зимний период. В это время года вирусы и бактерии, вызывающие простуду, циркулируют наиболее активно, провоцируя массовые вспышки заболевания: значительная часть населения оказывается вовлеченной в эпидемический процесс.

Эпидемиология

Заболевания верхних дыхательных путей занимают лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований, проводившихся в разных странах и регионах мира, свидетельствуют о высокой распространенности ОРВИ, а, следовательно, и острого назофарингита, особенно среди детской популяции. Согласно полученным данным:

• в среднем у каждого ребенка отмечают 3–5 эпизодов ОРВИ ежегодно. Высокая восприимчивость детского организма к респираторным вирусам обусловлена незрелостью иммунитета и анатомическими особенностями дыхательных путей у детей (узкие носовые ходы, относительно короткая трахея), которые создают благоприятные условия для распространения инфекции и развития осложнений;
• в педиатрической практике доля ОРВИ среди всей инфекционной патологии доминирующая — 80–90%. Уровень заболеваемости ОРВИ в Украине достигает 67 тыс. случаев на 100 тыс. детского населения;
• самые высокие показатели заболеваемости ОРВИ диагностируются среди детей раннего возраста и дошкольников — эти категории детского населения считаются наиболее уязвимыми к респираторным вирусам. У них могут отмечать 10 и более эпизодов заболевания в течение одного года. Каждый ребенок этой возрастной группы проводит около 20 нед в году, находясь в состоянии острого респираторного заболевания или переживая его последствия.

Причины острого назофарингита

По мнению большинства исследователей, ведущую роль в развитии острого назофарингита играют риновирусы. В зависимости от региона, эти патогенные микроорганизмы вызывают до 75% всех случаев заболевания. Первооткрывателями риновирусов стали исследователи из Университета Джонса Хопкинса (США), которые в 1956 г. выделили штамм этого вируса из назального секрета больных с симптомами простуды. Почти одновременно врачи из Йельского университета (США) и Национального института медицинских исследований (Великобритания) также сообщили о выявлении сходных вирусных агентов.

Основные характеристики риновирусов представлены в табл. 1.

Следует отметить, что риновирусы — не единственные возбудители острого назофарингита. В структуре возбудителей также отмечены:

• коронавирусы — это оболочечные РНК-содержащие вирусы, которые получили свое название благодаря характерной форме оболочки. Патогенные микроорганизмы способны вызывать разнообразные респираторные заболевания, включая острый назофарингит: около 10% всех случаев заболевания связано с коронавирусами;
• вирус гриппа типа А — его доля составляет около 5% всех случаев. Возбудитель отличается высокой контагиозностью, а сам острый вирусный назофарингит — более тяжелым течением и высоким риском развития осложнений, особенно среди групп риска (люди пожилого возраста, дети, беременные и пациенты с хроническими заболеваниями);
• вирус парагриппа — РНК-содержащие вирусы из семейства Paramyxoviridae наиболее часто выявляются у детей, лиц пожилого возраста и людей с ослабленным иммунитетом;
• респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы) — также относятся к значимым возбудителям острого назофарингита, хотя инфекция, вызванная ними, как правило, имеет более мягкую форму. Однако несмотря на относительно легкое течение, РС-вирусы являются самыми частыми возбудителями пневмонии и бронхиолита у детей в возрасте младше 1 года, что делает их крайне опасными для этой возрастной группы;
• вирусные ассоциации (до 5% случаев) — одновременное инфицирование организма несколькими различными вирусами. Такие микст-инфекции нередко характеризуются более выраженной симптоматикой и повышенным риском осложнений;
• вирусно-бактериальные ассоциации (около 3%) — первичная вирусная инфекция сопровождается присоединением бактериальной флоры. Наиболее часто идентифицируют Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Патогенез заболевания

Ключевые стадии патогенеза заболевания на примере острого назофарингита риновирусной этиологии следующие:

• проникновение в клетку — подавляющее большинство серотипов риновирусов (около 90%) используют для проникновения в эпителиальные клетки слизистой оболочки носа специфические молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM-1). Эти белковые структуры, расположенные на поверхности клеток, выступают в роли рецепторов, к которым прикрепляются вирусные частицы, инициируя процесс инфицирования. Остальные 10% возбудителей проникают в клетки-хозяева через другой тип рецепторов — липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Эти рецепторы обычно участвуют в транспорте холестерина. Некоторые представители риновирусов задействуют в качестве дополнительного корецептора гепарансульфат — сложный полисахарид, который входит в состав клеточных мембран и внеклеточного матрикса. Этот молекулярный компонент играет вспомогательную роль в процессе присоединения вирусов к клеткам и их последующего проникновения внутрь;
• нарушение барьерной функции эпителиальных клеток — этот эффект обусловлен распадом белка окклюдина-1. Окклюдин-1 — один из ключевых компонентов плотных контактов, обеспечивающих целостность эпителиального барьера и регулирующих межклеточный транспорт. Под воздействием риновирусов происходит нарушение этой системы, что приводит к утрате барьерных свойств эпителия и облегчает проникновение патогенов и других веществ в подлежащие ткани;
• развитие воспалительного процесса — при взаимодействии риновирусов с респираторным эпителием инициируется комплексный каскад иммунных реакций, направленных на распознавание и элиминацию возбудителя. На поверхности эпителиальных клеток капсидные белки риновирусов взаимодействуют с рецептором TLR2, в результате чего активируется экспрессия генов, кодирующих провоспалительные цитокины. Эпителиальные клетки начинают продуцировать медиаторы воспаления: различные классы интерлейкинов, фактор некроза опухоли (ФНО), другие соединения. Накапливание этих цитокинов в окружающих тканях сопровождается появлением характерных признаков воспаления (покраснение, отек, боль). Также к месту инфекции мигрируют клетки — эффекторы иммунной системы: нейтрофилы, моноциты, макрофаги;
• противовирусный иммунный ответ — после проникновения внутрь эпителиоцитов РНК риновирусов распознается специализированными внутриклеточными рецепторами. Они верифицируют молекулярные структуры, характерные для вирусных нуклеиновых кислот, и передают сигнал об инфицировании клетки. Активация внутриклеточных рецепторных систем индуцирует синтез интерферонов, которые являются ключевыми медиаторами противовирусного иммунного ответа. Ключевую роль играют интерфероны 1-го типа: ФНО-α, ФНО-β. Эти соединения блокируют репликацию вирусов и индуцируют экспрессию множества генов, участвующих в антивирусной защите. Помимо интерферонов, эпителиальные клетки также продуцируют другие цитокины, привлекающие и активирующие Т-клетки. Эти специализированные лимфоциты обеспечивают развитие цитотоксического и антителоопосредованного иммунного ответа, направленного на элиминацию вирусов из организма. Цитотоксические Т-клетки распознают и уничтожают инфицированные вирусами клетки, в то время как В-клетки, стимулированные Т-хелперами, продуцируют специфические антитела, нейтрализующие вирусные частицы и блокирующие их проникновение в новые клетки-мишени.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода острого назофарингита во многом зависит от возбудителя, вызвавшего заболевание:

• риновирусы — длительность инкубационного периода не превышает 72 ч. За это время вирус размножается в организме, но еще не вызывает явных клинических проявлений;
• вирус гриппа типа B — инкубационный период несколько короче и составляет около 12 ч. Первые симптомы гриппозного назофарингита проявляются уже через полдня после заражения;
• вирус гриппа типа А — инкубационный период обычно длится около 36 ч;
• коронавирусы — инкубационный период более продолжительный и составляет около 3 дней;
• респираторно-синцитиальные вирусы — симптомы заболевания, вызванного этими возбудителями, могут появиться только через 96 ч после инфицирования;
• аденовирусы — имеют один из самых продолжительных инкубационных периодов — около 5,5 дня.

Независимо от возбудителя, интенсивность симптомов острого назофарингита обычно повышается в течение первых 2–3 дней после их появления. В этот период пациенты испытывают максимальный дискомфорт. Далее, по мере развития иммунного ответа организма, проявления постепенно начинают ослабевать. Как правило, в течение 7–10 дней большинство признаков инфекции полностью исчезает, и пациент выздоравливает. У пациентов из групп риска, например в период беременности, острый назофарингит может иметь более тяжелое течение и сопровождаться развитием осложнений. В этих случаях продолжительность заболевания значительно увеличивается, требуя более длительного лечения и реабилитации.

Клинические проявления заболевания описаны в табл. 2.

Из особенностей течения заболевания у детей можно выделить:

• в младенческом и дошкольном возрасте — температура тела может достигать достаточно высоких цифр — 38–39 °С. На фоне высокой температуры тела появляются вялость, капризность и нарушение аппетита. Кроме того, при остром назофарингите ребенок испытывает дискомфорт и беспокойство, что затрудняет процесс засыпания и негативно влияет на качество сна;
• у детей школьного возраста — у около 20% заболевших инфекция осложняется развитием острого среднего отита.

Диагностика

Диагноз острого назофарингита устанавливают на основании клинической картины и данных объективного обследования. Возможные признаки при объективном осмотре пациента:

• гиперемия кожных покровов в области носа, что свидетельствует о расширении кровеносных сосудов из-за воспалительного процесса;
• слизистая оболочка глотки, как правило, без значительных изменений, несмотря на наличие у пациента неприятных ощущений в горле (покалывания, жжения и т.п.);
• пальпация шейных лимфатических узлов — безболезненная, возможно их незначительное увеличение;
• аускультация легких — различные хрипы, обусловленные скоплением мокроты или отеком дыхательных путей.

При передней риноскопии:

• гиперемия и отек слизистой оболочки носа;
• просвет носовых ходов сужен из-за отека;
• серозно-слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа.

Лечение

При лечении острого назофарингита у детей и взрослых требуется комплексный подход, оно должно быть направлено на достижение нескольких ключевых целей:

• облегчение состояния пациента, снижение интенсивности симптомов заболевания (купирование лихорадки, уменьшение выраженности болевых ощущений, заложенности носа, кашля и других проявлений болезни);
• предотвращение развития осложнений бактериальной природы;
• минимизация побочных эффектов от проводимого лечения — важен правильный подбор препаратов, режима дозирования, а также контроль переносимости терапии.

Лечение проводится амбулаторно. Госпитализация необходима при наличии следующих критериев:

• учащенное дыхание >30/мин;
• частота сердечных сокращений >130 уд./мин;
• снижение артериального давления: систолическое <90 мм рт. ст. или диастолическое <60 мм рт. ст., если это не соответствует обычным показателям пациента;
• снижение сатурации кислорода в крови <92% или наличие центрального цианоза, если у пациента нет хронической гипоксии;
• значительное снижение пиковой объемной скорости выдоха (<33% от должных значений), что указывает на бронхообструкцию;
• нарушение сознания — оглушенность, заторможенность, спутанность и т.д.;
• развитие дыхательной недостаточности II степени и выше (по соответствующим критериям);
• устойчивая лихорадка ≥38,5 °C, не поддающаяся коррекции жаропонижающими средствами;
• пожилой возраст пациента (≥65 лет);
• социальные факторы — проживание в закрытых учреждениях или невозможность самостоятельного ухода за собой вследствие заболевания.

Общие рекомендации в педиатрической практике

В клинических рекомендациях по лечению острого назофарингита у детей указаны:

• режим — в лихорадочный период показан полупостельный режим;
• диета — рекомендованы стол № 13 (молочно-растительный), дробное обильное питье;
• гигиенический уход — частое полоскание полости рта антисептическими растворами, туалет конъюнктивы стерильным физраствором, санация носовых ходов изотоническим раствором натрия хлорида с последующей аспирацией содержимого.

Для взрослых пациентов рекомендации по режиму и гигиеническому уходу за слизистыми оболочками носоглотки и конъюнктивы схожие. В питании следует отдать предпочтение легкоусваемым блюдам: супам, кашам, нежирным мясным/рыбным блюдам, кисломолочным продуктам. Важно обеспечить достаточный питьевой режим (чай, морс, компот, негазированная минеральная вода).

Фармакотерапия

В подавляющем большинстве случаев острого назофарингита основной упор делается на симптоматическое лечение. Оно направлено на облегчение проявлений заболевания и профилактику возможных осложнений. Комплекс симптоматической терапии включает следующее:

• ирригационная терапия — регулярное промывание полости носа изотоническими солевыми растворами или специальными ринологическими средствами. Процедура позволяет эффективно удалять патологические выделения, разжижать слизь, увлажнять и очищать слизистую оболочку носа. Ирригация также способствуют восстановлению нормальной функции мукоцилиарного клиренса;
• деконгестанты — сосудосуживающие капли для носа на основе оксиметазолина, ксилометазолина, нафазолина и др. Основной механизм их действия заключается в вазоконстрикторном эффекте — сужении кровеносных сосудов слизистой оболочки носа, вследствие чего уменьшается отек и восстанавливается проходимость носовых ходов. Курс лечения назальными деконгестантами не должен превышать 5–7 дней. При длительном применении развивается феномен тахифилаксии — постепенного снижения терапевтического эффекта вследствие привыкания организма. Более того, при внезапной отмене препарата может отмечаться так называемый синдром рикошета — рефлекторное расширение сосудов и усиление отека слизистой оболочки, что затрудняет носовое дыхание (медикаментозный ринит). При превышении рекомендуемых доз возможно развитие лекарственной интоксикации, которая может проявляться учащенным сердцебиением, общей слабостью, бледностью кожных покровов, повышением артериального давления, нервным возбуждением, а в тяжелых случаях — судорогами и нарушением сознания вплоть до комы;
• жаропонижающие средства — обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты, например парацетамол. Для взрослых максимальная суточная доза составляет 4000 мг, в педиатрической практике она зависит от возраста ребенка (варьирует в пределах 350–2000 мг). Препарат предназначен для перорального применения, рекомендованный интервал между приемом — не менее 4 ч; антигистаминные препараты — при наличии аллергического компонента в развитии воспаления необходимо дополнительное применение антигистаминных средств. Например лоратадин применяют по 10 мг 1 раз в сутки для взрослых, по 5 мг — для детей в возрасте 2–12 лет;
• комбинированные лекарственные средства (таблетки, спреи) для купирования болевого синдрома и воспаления в ротоглотке.

Антибиотикотерапия

Целесообразность назначения антибиотиков при остром назофарингите является достаточно спорным и неоднозначным вопросом. Основными причинами заболевания являются вирусы, которые не чувствительны к антибактериальным препаратам, поэтому рутинное назначение этой группы лекарственных средств считается нецелесообразным.

В Унифицированном клиническом протоколе первичной медицинской помощи при острых респираторных инфекциях, в том числе остром назофарингите, указаны критерии для немедленного назначения антибактериальных препаратов:

• пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с выраженными симптомами интоксикации и угрозой развития дыхательной недостаточности;
• пациентам с клинической картиной осложнений, таких как пневмония, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), паратонзиллярный абсцесс или флегмона, внутриглазные или внутричерепные осложнения (распространение инфекции на глазницу или внутричерепное пространство);
• пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, печени, нервно-мышечной патологией, иммунодефицитными состояниями, муковисцидозом;
• лицам в возрасте старше 65 лет с острым кашлем, при наличии двух или более критериев, или пациентам в возрасте старше 80 лет с наличием одного или более из критериев — госпитализация по любой причине в течение предыдущего года, сахарный диабет, острая сердечная недостаточность в анамнезе, текущий прием пероральных глюкокортикоидных препаратов;
• пациентам с острой болью в горле при наличии 3 или более критериев Сентора (температура тела выше 38 °C, отсутствие кашля, увеличенные и болезненные переднешейные лимфоузлы, гнойные пробки в лакунах миндалин). Наличие нескольких критериев Сентора указывает на высокую вероятность стрептококковой этиологии заболевания ротоглотки, что требует раннего назначения антибиотиков для предотвращения осложнений.

В педиатрической практике антибактериальные препараты при остром назофарингите рекомендованы детям:

• первых месяцев жизни, особенно родившимся недоношенными;
• с отореей (при остром среднем отите);
• в возрасте младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом.

При выборе антибактериального препарата для лечения острого назофарингита следует руководствоваться данными о чувствительности бактериального возбудителя. Наиболее часто применяют антибактериальные препараты из группы β-лактамов (пенициллины, цефалоспорины). У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики альтернативным выбором являются макролиды (например азитромицин). При назначении антибактериальной терапии важно соблюдать рекомендованный курс лечения и режим дозирования для обеспечения максимальной эффективности и предотвращения развития резистентности.

Осложнения

Возможные осложнения острого назофарингита:

• синусит — воспаление околоносовых пазух, которое возникает вследствие распространения инфекции из носовой полости в пазухи. Отек слизистой оболочки носа и скопление воспалительного секрета препятствуют нормальному дренажу пазух, что создает благоприятные условия для присоединения бактериальной инфекции;
• острый средний отит — инфекция проникает в среднее ухо из носоглотки через евстахиеву трубу;
• острый обструктивный ларингит у детей — вызван отеком гортани и голосовых связок, который проявляется грубым лающим кашлем и инспираторной одышкой;
• острый трахеит — при воспалении трахеи пациенты жалуются на болезненный кашель, боль за грудиной при кашле, осиплость голоса;
• острый бронхит — характеризуется кашлем с выделением мокроты, хрипами в легких при аускультации.

Также острый назофарингит может вызывать:

• обострение хронических заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.);
• острые бактериальные инфекции (пневмония, менингит, сепсис и др.);
• обезвоживание у детей вследствие повышенной температуры тела и нарушения питания;
• обострение аллергических реакций.

Профилактика

Профилактические мероприятия можно разделить на неспецифические и специфические.

Неспецифическая профилактика включает следующее:

• общее закаливание организма — регулярные физические упражнения, контрастный душ, прогулки на свежем воздухе способствуют повышению сопротивляемости инфекциям;
• сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, особенно витамина С, цинка и других микроэлементов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы;
• отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
• своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний, поддержание их ремиссии;
• рациональный режим труда и отдыха, достаточный сон, снижение стрессовых нагрузок;
• регулярная влажная уборка и проветривание помещений для снижения циркуляции респираторных вирусов;
• избегание переохлаждения;
• использование масок в местах скопления людей в период эпидемического повышения заболеваемости;
• прикрывание рта при кашле или чихании;
• регулярное мытье рук.

Специфическая профилактика включает вакцинацию против вирусов гриппа, которые являются одной из причин заболевания. Ежегодная вакцинация особенно рекомендована для групп риска: детей, пожилых людей, медицинских работников, лиц с хроническими заболеваниями.

Прогноз

Течение и прогноз острого назофарингита можно считать благоприятными при следующих условиях:

• заболевание развивается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих хронических заболеваний;
• клиническая картина характеризуется умеренной лихорадкой, выраженностью симптомов интоксикации;
• отсутствуют осложнения со стороны нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония);
• нет присоединения бактериальной инфекции.

В таких случаях симптомы острого назофарингита обычно полностью разрешаются в течение 7–10 дней, после чего наступает полное выздоровление.

Среди факторов, ухудшающих прогноз, можно выделить такие:

• развитие бактериальных осложнений, требующих назначения антибактериальной терапии;
• присоединение обструктивного компонента, угрожающего дыхательной недостаточностью;
• развитие дегидратации у детей младшего возраста на фоне лихорадки и интоксикации;
• обострение хронических заболеваний;
• присоединение вирусных осложнений со стороны нижних дыхательных путей.