Краниофарингиома

Определение

Краниофарингиома — это редкая внутричерепная опухоль, развивающаяся из эпителиальных остатков кармана Ратке, чаще всего локализующаяся в турецком седле / параселлярной области. Несмотря на гистологическую доброкачественность, краниофарингиомы часто характеризуются инфильтративным ростом, вовлекая жизненно важные анатомические структуры, включая гипоталамус, зрительный перекрест, третий желудочек, черепные нервы и крупные сосудистые новообразования.

Существует 2 гистологических подтипа краниофарингиом:

• адамантиноматозные — чаще диагностируют у детей, связаны с мутацией CTNNB1;
• папиллярные — преимущественно диагностируют у взрослых и ассоциированы с мутацией BRAF V600E (Apps J.R. et al., 2023).

Оба подтипа отличаются по возрасту манифестации, радиологическим характеристикам и молекулярным особенностям.

Первое описание краниофарингиомы представлено в 1857 г. Фридрихом Альбертом фон Ценкером (Friedrich Albert Von Zenker), который выявил скопления клеток, морфологически напоминающих плоский эпителий, локализованные в бугристых и дистальных отделах гипофиза.

В 1859 г. Якоб Эрдхайм (Jacob Erdheim) подробно описал гистопатологические особенности краниофарингиомы у взрослых. Он отметил наличие эпителиальных структур в виде групп или островков различной формы и размера, преимущественно расположенных на передней поверхности воронки гипофиза.

В 1932 г. В. Сусман (W. Susman) впервые идентифицировал скопления плоского эпителия в гипофизе у детей, что подтвердило возможность развития краниофарингиом в педиатрической популяции.

Первая успешная хирургическая резекция краниофарингиомы проведена в 1909 г. хирургом А.Э. Холстедом (A.E. Halstead) в Чикаго. Позднее Харви Кушинг (Harvey Cushing), один из пионеров нейрохирургии, применял транссфеноидальный доступ при операциях на гипофизе, однако при краниофарингиомах предпочитал транскраниальный подход ввиду особенностей локализации и роста опухоли.

Сам термин «краниофарингиома» (craniopharyngioma) был введен Х. Кушингом в 1932 г., что закрепило его в номенклатуре опухолей гипоталамо-гипофизарной области.

Частота развития краниофарингиом составляет 0,5–2 случая на 1 млн человек в год. Хотя краниофарингиомы могут быть диагностированы в любом возрасте, они преимущественно рассматриваются как опухоли детского возраста, составляя 1,2–4% всех внутричерепных новообразований у детей. Кроме того, это наиболее распространенные ненейроэпителиальные опухоли у детей (Alboqami M.N. et al., 2024).

Краниофарингиомы характеризуются классическим бимодальным распределением по возрасту. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 5–14 лет и 50–74 лет. При этом папиллярные краниофарингиомы практически исключительно выявляют у взрослых.

В настоящее время статистически значимых различий в распространенности патологии в зависимости от пола, расы или географического положения не выявлено. Также описаны отдельные редкие случаи семейной предрасположенности к краниофарингиоме (Karsonovich T. et al., 2025).

Причины краниофарингиомы

В развитии краниофарингиом рассматриваются 2 основные патогенетические теории: эмбриональная и метапластическая, каждая из которых коррелирует с определенным гистологическим подтипом опухоли — адамантиноматозной (АКФ) и папиллярной краниофарингиомой (ПКФ) соответственно.

Эмбриональная теория развития АКФ

Во время эмбриогенеза происходит выпячивание эктодермальной поверхности первичного рта (стомодеума) с формированием кармана Ратке, который направляется краниально ко дну промежуточного головного мозга (ГМ) и участвует в формировании аденогипофиза (передней доли гипофиза). При этом формируется краниофарингеальный проток, который в норме подвергается инволюции.

В ряде случаев происходит неполная инволюция краниофарингеального протока, что может приводить к сохранению эмбриональных эктодермальных клеток. Эти остаточные клетки способны к пролиферации, обусловливая развитие опухоли. Генетически развитие АКФ связано с соматическими мутациями в гене CTNNB1 (экзон 3), что приводит к накоплению бета-катенина и активации сигнального пути WNT, вызывая аномальный рост, инвазию и опухолевую трансформацию клеток (Apps J.R. et al., 2023).

Метапластическая теория развития ПКФ

Согласно этой теории, клетки аденогипофиза в области бугристой части могут подвергаться метаплазии с возникновением гнезд плоскоклеточного эпителия, которые впоследствии пролиферируют и трансформируются в опухоль.

Молекулярным маркером ПКФ является соматическая мутация BRAFV600E, которая активирует MAPK / ERK сигнальный путь — каскад, участвующий в пролиферации и выживании клеток, а также характерный для ряда злокачественных опухолей.

Краниофарингиомы преимущественно локализуются в области турецкого седла и супраселлярного пространства, при этом супраселлярный компонент диагностируют в около 95% случаев. Анатомическая локализация опухоли оказывает непосредственное влияние на клинические проявления и патофизиологию заболевания:

• компрессия нормальной ткани гипофиза, особенно передней доли, приводит к гипопитуитаризму, проявляющемуся дефицитом одного или нескольких гормонов гипофиза;
• инфильтрация или сдавление зрительного перекреста и зрительных нервов вызывает зрительные нарушения, варьирующие от снижения остроты зрения и сужения полей зрения до полной слепоты;
• при распространении новообразования в область 3-го желудочка ГМ может развиться окклюзионная гидроцефалия, сопровождающаяся симптомами повышения внутричерепного давления — головной болью, тошнотой, рвотой;
• в случае значительного супраселлярного роста возможны неспецифические неврологические симптомы, обусловленные внутричерепной гипертензией;
• при вовлечении опухолью черепных нервов, в частности III (глазодвигательного), IV (блокового) и VI (отводящего), возможны парезы глазодвигательных мышц, проявляющиеся диплопией, птозом и ограничением движений глаз.

Таким образом, топография опухоли определяет как начальные клинические проявления, так и возможные осложнения, что делает нейровизуализацию и междисциплинарный подход ключевыми в диагностике и планировании лечения (Karsonovich T. et al., 2025).

Симптомы краниофарингиом

Краниофарингиомы — это медленно растущие новообразования, которые часто диагностируют на поздних стадиях, когда развиваются симптомы, обусловленные повышенным внутричерепным давлением, зрительными нарушениями или эндокринной дисфункцией.

Неврологические симптомы краниофарингиом — головная боль, тошнота и рвота. Эти симптомы являются начальными жалобами у около 50% пациентов. Эти симптомы чаще всего обусловлены повышением внутричерепного давления или раздражением мозговых оболочек содержимым кисты.

Зрительные нарушения диагностируют в 62–84% случаев. Наиболее типичным проявлением является битемпоральная гемианопсия, вызванная компрессией хиазмы. Нарушение зрительных путей регистрируют у 50–75% пациентов. У детей потеря зрения может долго оставаться незамеченной, что нередко приводит к перманентной зрительной дисфункции. В тяжелых случаях развивается атрофия зрительного нерва, отек диска и выраженные дефекты полей зрения.

Эндокринные нарушения являются отличительной чертой краниофарингиом. Примерно 80–90% пациентов имеют как минимум один дефицит гормонов. Однако у лишь 15% детей эндокринная дисфункция проявляется на начальных этапах, что задерживает диагностику. У детей часто фиксируют задержку роста, полового созревания и  ожирение  (табл. 1).

У детей также часто отмечаются когнитивные и неврологические расстройства — когнитивные нарушения, поведенческие расстройства и галлюцинации (зрительные, обонятельные). А также двигательные расстройства — моноплегия, гемиплегия, судорожные приступы, атаксия.  Поражение черепных нервов (III, IV, VI) может вызывать офтальмоплегию (Karsonovich T. et al., 2025).

Диагностика краниофарингиомы

Золотым стандартом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ). Также широко используют компьютерную томографию (КТ), особенно для оценки кальцификаций.

Диагностические признаки АКФ при МРТ:

• кистозные компоненты — изо- или гиперинтенсивны на T₁-взвешенных изображениях, гиперинтенсивны на T₂— (из-за высокого содержания белка);
• солидные компоненты — смешанная интенсивность на T₂-взвешенных изображениях, выраженное контрастное усиление.

Диагностические признаки ПКФ на МРТ:

• солидные участки — изо- или гипоинтенсивные на T₁-взвешенных изображениях, переменная интенсивность на T₂-;
• выраженное контрастное усиление.

Диагностические признаки АКФ при КТ:

• смешанная солидно-кистозная структура;
• в ~90% случаев диагностируют кальцификаты.

Диагностические признаки ПКФ при КТ:

• преимущественно солидная опухоль с мягкотканной плотностью;
• редкие кальцификаты.

С помощью КТ и МРТ также можно диагностировать гидроцефалию — вследствие компрессии 3-го желудочка ГМ (Alboqami M.N. et al., 2024).

Всем пациентам с краниофарингиомой показано полное нейроофтальмологическое обследование, поскольку зрительные нарушения отмечаются у 62–84% пациентов:

• проверка остроты зрения и полей зрения (периметрия) — битемпоральная гемианопсия, связанная с компрессией хиазмы;
• осмотр глазного дна — возможен отек диска зрительного нерва при повышенном внутричерепном давлении (на фоне гидроцефалии).

Учитывая анатомическую близость опухоли к гипоталамо-гипофизарной системе, необходимо комплексное гормональное обследование, определяя:

• утренний кортизол натощак + АКТГ в плазме крови — для диагностики надпочечниковой недостаточности;
• ТТГ и свободный Т4 в плазме крови — для диагностики центрального гипотиреоза;
• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол / тестостерон в плазме крови — для оценки гипогонадотропного гипогонадизма;
• гормон роста и IGF-1 в плазме крови — для диагностики дефицита гормона роста (особенно у детей);
• пролактин — может быть умеренно повышен при компрессии гипофиза;
• натрий в плазме крови, осмоляльность мочи — для диагностики несахарного диабета (дефицит вазопрессина);
• тест с косинтропином (AКТГ-стимуляционный тест) — для оценки надпочечникового резерва при неопределенных данных относительно кортизола (Karsonovich T. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика краниофарингиомы

Краниофарингиому необходимо дифференциировать с:

• воспалительными заболеваниями (абсцессом гипофиза, лимфоцитарным гипофизитом, гистиоцитозом, саркоидозом, туберкулезом, сифилисом);
• врожденной патологией (кистой кармана Ратке, арахноидальными кистами);
• опухолями (аденомами гипофиза, примитивными нейроэктодермальными опухолями, гамартомой гипоталамуса, герминогенными опухолями, эпидермоидными и дермоидными кистами, менингиома, медуллобластома, глиома ствола ГМ);
• сосудистыми мальформациями (гигантской супраселлярной аневризмой внутренней сонной артерии, гемангиомой кавернозного синуса, каротидно-кавернозным свищом) (табл. 2) (Karsonovich T. et al., 2025).

Лечение краниофарингиомы

Краниофарингиомы представляют собой доброкачественные, но клинически агрессивные опухоли, лечение которых остается сложной задачей из-за их глубокой локализации, склонности к инвазии и близости к критически важным сосудисто-нервным структурам.

Комплексное лечение включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию (ЛТ) и внутрикистозные методы лечения. Выбор стратегии должен быть строго индивидуализирован.

Предоперационная подготовка

Перед оперативным вмешательством важно устранить гормональные нарушения, особенно вторичную надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз:

• глюкокортикоидная терапия — гидрокортизон 20–30 мг/сут в 2–3 приема или преднизолон 5–10 мг/сут в 1 или 2 приема;
• тиреоидная заместительная терапия — левотироксин при дефиците тиреоидных гормонов.

При наличии острой гидроцефалии может потребоваться наружное вентрикулярное дренирование. Шунтирование необходимо выполнять с осторожностью, поскольку это может привести к формированию щелей в желудочковой системе ГМ и затруднить последующий трансвентрикулярный доступ.

Хирургическое лечение

Проведение операции необходимо для подтверждения диагноза, устранения компрессии нейроваскулярных структур или устранения гипофизарной дисфункции и гидроцефалии.

Выбор хирургического доступа зависит от анатомии опухоли. Основные хирургические подходы — эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный (ЭЭТ) и транскраниальный доступ.

Классификация по степени поражения опухолью гипоталамуса для выбора хирургической техники:

• степень 0 — гипоталамус не поражен, опухоль в поддиафрагмальном пространстве, предпочтителен ЭЭТ- доступ;
• степень I — компрессия гипоталамуса, возможны оба подхода;
• степень II — инвазия гипоталамуса, транскраниальный доступ, не рекомендуется ЭЭТ-доступ из-за высокого риска повреждения ГМ.

Классификация по расположению опухоли относительно инфундибулярной области:

• тип I (преинфундибулярные) — субхиазмальные опухоли, смещают хиазму вверх, доступны для электроэнцефалографии (ЭЭТ);
• тип II (трансинфундибулярные) — распространяются в III желудочек ГМ, также возможна ЭЭТ;
• тип III (ретроинфундибулярные) — распространение в III желудочек или цистерны моста;
• тип IV — опухоли III желудочка ГМ, предпочтительны транскраниальные доступы (транскаллозальный, транскортикальный и трансвентрикулярный).

Сравнительная эффективность хирургических подходов:

• у взрослых — согласно 2 ретроспективным исследованиям выявлено схожий объем резекции при ЭЭТ и транскраниальном подходе, но чаще после ЭЭТ возникали ликвореи. Частота рецидивов была сопоставима;
• у детей — согласно одному исследованию, с помощью ЭЭТ обеспечена более высокая частота тотальной резекции и меньшее количество рецидивов.

Согласно метаанализу 22 исследований, характерна более низкая частота рецидивов краниофарингиомы при ЭЭТ, а также лучшее послеоперационное восстановление зрения и пониженный риск снижения его остроты.

Альтернативные методы лечения краниофарингиомы при кистозных формах:

• установка резервуара Оммайя — эффективна для периодических аспираций содержимого кисты;
• внутрикистозные катетеры — позволяют уменьшить объем кисты и мишень для облучения.

ЛТ

ЛТ назначают как адъювантный метод или при невозможности тотальной резекции краниофарингиомы.

Методы ЛТ — традиционная дистанционная ЛТ, протонная терапия (ПТ), радиохирургия.

Современные технологии ЛТ направлены на максимальную точность облучения опухоли при минимизации повреждения окружающих нормальных тканей. К таким методам относятся:

• ЛТ с модулированной интенсивностью (intensity-modulated proton therapy — IMPT);
• ЛТ под визуальным контролем, включая стереотаксическую ЛТ (stereotactic radiotherapy — SRT) и ротонную ЛТ.

ПТ — получила широкое распространение благодаря своей высокой точности и благоприятному профилю безопасности. В отличие от фотонной терапии, ПТ использует протонные пучки с переменной энергией, создающие эффект Брэгга, при котором максимальная доза радиации высвобождается в пределах опухоли с резким снижением дозы за ее пределами.

Оптимальные дозы для внешнего облучения составляют 54–55 Гр, при которых фиксируется значительное улучшение показателей локального контроля по сравнению с меньшими дозами.

Внутрикистозная терапия

Внутрикистозная терапия является вариантом лечения преимущественно кистозных форм краниофарингиом, особенно у пациентов, у которых невозможно выполнить радикальную резекцию.

Формы внутрикистозной терапии:

• брахитерапия — применяют при чисто кистозных краниофарингиомах. Метод заключается во введении радиоактивного изотопа непосредственно в кисту, что позволяет оказывать локальное цитотоксическое действие на опухолевые клетки при минимальном облучении окружающих структур. Применяют β-излучающие изотопы, включая фосфор-32 (P-32), иттрий-90 (Yt-90), рений-186 (Rh-186);
• фармакологическая внутрикистозная терапия — вводят в кисту склерозирующие и противоопухолевые препараты (радиоактивные изотопы, блеомицин, интерферон-альфа). Цель терапии — индукция фиброза и склероза кистозной стенки, что приводит к уменьшению объема опухоли и снижению давления на окружающие структуры.

Основным недостатком метода является риск тяжелой формы нейротоксичности, связанный с просачиванием введенного вещества за пределы кисты. Это особенно критично при нарушении целостности стенки опухоли (Alboqami M.N. et al., 2024).

Химиотерапия

Хотя хирургическое вмешательство остается основным методом лечения краниофарингиом, в отдельных клинических ситуациях возможно применение таргетной химиотерапии, особенно при молекулярно-генетических мутациях:

• таргетная терапия при мутации BRAFV600E — в исследовании II фазы была оценена эффективность комбинированной терапии вемурафениба (ингибитора BRAF) и кобиметиниба (ингибитора MEK). Согласно результатам исследования, у 15 из 16 пациентов (94%) с мутациями BRAFV600E отмечался как минимум частичный ответ на лечение, включая значительное уменьшение размеров опухоли.

Показания к применению ингибиторов BRAF / MEK:

• рецидив папиллярной краниофарингиомы;
• отказ пациента от хирургического вмешательства;
• неоперабельные опухоли.

Гормональное лечение

Краниофарингиомы часто поражают гипоталамо-гипофизарную область, что приводит к развитию различных форм гипопитуитаризма. Заместительная гормональная терапия является неотъемлемой частью лечения большинства пациентов как в дооперационный, так и послеоперационный периоды (табл. 3).

Осложнения краниофарингиом

Лечение краниофарингиомы, включающее хирургическую резекцию, ЛТ и/или химиотерапию, сопровождается высоким риском развития как острых, так и отдаленных осложнений.

К наиболее распространенным и клинически значимым осложнениям относят:

• зрительные нарушения, включая дефекты полей зрения и в тяжелых случаях — полную потерю зрения в результате компрессии или повреждения зрительных путей во время операции;
• несахарный диабет и гипернатриемию, возникающие при поражении гипоталамо-гипофизарной области;
• гидроцефалия как следствие окклюзии ликворных путей опухолью или послеоперационного воспаления;
• судорожный синдром, чаще фиксируемый при супраселлярной диссеминации или нарушении кортикальной структуры;
• пангипопитуитаризм или изолированный дефицит тропных гормонов гипофиза, при котором показано проведение пожизненной заместительной гормональной терапии;
• гипоталамическое ожирение, резистентное к традиционным методам уменьшения массы тела и сопровождающееся выраженными метаболическими нарушениями;
• ликворею, особенно при трансназальных доступах;
• когнитивные нарушения, включая ухудшение памяти, внимания и исполнительных функций как результат воздействия на гипоталамус или ЛТ;
• радиационная артериопатия типа «моя-моя», редкое, но тяжелое осложнение, связанное с сосудистыми изменениями после облучения;
• развитие вторичных опухолей в области ранее проведенной ЛТ, включая глиомы и менингиомы;
• летальный исход в отдельных случаях, чаще ассоциированный с тяжелыми эндокринными, неврологическими или сосудистыми осложнениями (Karsonovich T. et al., 2025).

Прогноз краниофарингиомы

Прогноз при краниофарингиомах определяется размером опухоли, гистологическим подтипом (адаматиноматозный или папиллярный), объемом и методом хирургического вмешательства, а также степенью гипоталамо-гипофизарной дисфункции, развившейся как следствие опухоли или ее лечения.

Несмотря на доброкачественный характер краниофарингиом, общая 10-летняя выживаемость остается высокой и составляет 80–95%.

Одной из ключевых проблем при ведении пациентов с краниофарингиомой является высокая частота рецидивов. По данным одного из исследований, рецидив опухоли зафиксирован у 39,1% взрослых пациентов, при этом средний интервал до рецидива составлял 45 мес.

Рецидивы, как правило, возникают в первичной локализации опухоли. В редких случаях возможна диссеминация опухолевых клеток с формированием вторичных (метастатических) очагов, что может быть связано с интраоперационной имплантацией (Karsonovich T. et al., 2025).