Гнездная алопеция

Содержание

Гнездная алопеция — это хроническое очаговое выпадение волос. Заболевание протекает на фоне нарушения иммунного ответа по отношению к волосяным фолликулам. В медицинской литературе гнездная алопеция также называется круговой плешивостью, очаговой алопецией, круговидным облысением, area Celsi, alopecia areata. Патология не оказывает прямого влияния на общее состояние здоровья, но вызывает выраженный психологический дискомфорт, особенно у женщин.

История

Понимание причин развития гнездной, или очаговой, алопеции существенно эволюционировало с течением времени. Изначальные теории фокусировались на инфекционной природе заболевания, связывая его с патологией зубов и придаточных пазух носа. Значительный вклад в развитие представлений о том, что такое гнездная алопеция, внес врач-дерматолог и венеролог П.В. Никольский. В 1986 г. он опубликовал исследования, где обосновал связь развития очагового облысения с дисфункцией нервной системы. Исследователь выделил важную роль психоэмоциональных факторов (стресса, умственного перенапряжения и неврастении) в возникновении патологии.

Современная наука рассматривает патогенез заболевания с позиции аутоиммунного воздействия на волосяные фолликулы. Ключевым фактором развития болезни считается нарушение иммунной толерантности к волосяному фолликулу: цитотоксические Т-лимфоциты CD8⁺ распознают аутоантигены фолликула, запуская иммунный ответ.

Эпидемиология

Заболевание чаще всего диагностируют у лиц в возрастном диапазоне 15–30 лет. Риск развития тяжелых форм значительно возрастает при дебюте алопеции до начала пубертатного периода.

Среди эпидемиологических особенностей патологии можно выделить:

• распространенность — 1:1000 человек;
• удельный вес очагового выпадения волос в структуре дерматологических заболеваний составляет 4–12%;
• отсутствие гендерных различий в частоте развития гнездной алопеции;
• вероятность развития заболевания у здоровых лиц в течение жизни — не более 2%;
• около 7% всех пациентов сталкиваются с тотальными или субтотальными формами патологии;
• отягощенный семейный анамнез определяется у 20% всех больных.

Этиология

Точные причины гнездной алопеции до сих пор не выяснены. Доказанную роль в развитии патологии играют:

• нарушения в микроциркуляторной системе, питающей волосяные фолликулы;
• изменения реологических свойств крови;
• нестабильное психоэмоциональное состояние — у 17–22% всех пациентов отмечаются различные нарушения (тревожность, депрессивные расстройства и др.);
• повышенная продукция активных форм кислорода воспалительными клетками, окружающими волосяные фолликулы.

Гнездная алопеция часто сочетается с другими заболеваниями и состояниями, среди которых:

• атопический дерматит;
• витилиго;
• красный плоский лишай;
• патология щитовидной железы;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка и др.);
• метаболический синдром;
• инфекция Helicobacter pylori;
• железодефицитная анемия;
• психиатрические заболевания;
• дефицит витамина D — рассматривается как причина;
• оториноларингологическая и офтальмологическая патология.

У женщин гнездная алопеция может развиваться на фоне гормональных изменений, связанных с беременностью, менопаузой или использованием контрацептивов.

Патогенез

Гнездная алопеция — распространенная форма нерубцовой алопеции, при которой поражается преимущественно кожа головы. Формируются единичные или множественные патологические очаги (могут сливаться между собой, формируя участки причудливой формы).

С физиологической точки зрения, гнездная алопеция — нарушение нормального цикла роста волос, который состоит из 3 фаз, таких как:

• анаген — длительная фаза активного роста;
• катаген — короткая переходная фаза;
• телоген — фаза покоя средней продолжительности.

После завершения фазы покоя происходит естественное выпадение волоса (экзоген), и начинается новый цикл роста. В норме ежедневно завершают цикл и выпадают около 100 волос. Продолжительность фазы анагена генетически детерминирована и определяет максимально возможную длину волосяного покрова.

При очаговом выпадении поражается волосяной фолликул в фазе анагена: прекращается деление клеток волосяного матрикса. Нарушение проявляется патологическим выпадением волос в фазе роста (анагеновая алопеция).

Почему развивается гнездная алопеция? В основе механизма развития очаговой патологии лежат воспалительные изменения, локализующиеся как вокруг волосяных луковиц, так и около кровеносных сосудов. Воспалительная реакция вокруг волосяных фолликулов нарушает их нормальное функционирование с постепенным прекращением роста волос. Восстановление роста возможно как самопроизвольно, так и с помощью терапевтических мероприятий.

Особенность воспалительного процесса при гнездной алопеции заключается в его локальном характере, что определяет специфичность поражения конкретных тканей. В патологический процесс вовлекаются иммунные клетки, ответственные за поддержание периферической чувствительности. Заболевание связано с аутоиммунными процессами, в которых ключевую роль играют Т-клеточные механизмы. Генетические исследования, направленные на изучение аллелей главного комплекса гистосовместимости (MHC) HLA классов I и II, подтвердили значимость Т-клеточного ответа в патофизиологии заболевания.

При развитии болезни волосяные фолликулы становятся мишенью для атаки аутоиммунных Т-лимфоцитов CD8⁺ с участием CD4⁺ Т-клеток. В нормальных условиях волосяные фолликулы обладают иммунной «привилегией», обеспеченной:

• физическими барьерами, препятствующими инфильтрации лимфоцитов;
• ингибированием HLA Т-клетками;
• локальной экспрессией иммунодепрессивных молекул (трансформирующий фактор роста бета, альфа-меланоцит-стимулирующий гормон, интерлейкин-10, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (MIF), соматостатин);
• низкой экспрессией белка MICA, участвующего в поддержании Т-клеток памяти;
• подавлением рецептора NKG2D на естественных киллерах.

Установлено, что интерферон-гамма (IFN-γ) играет ключевую роль в патогенезе болезни, активируя Th₁-зависимые сигнальные пути через тирозинкиназы JAK1 / JAK2. Активация вызывает нарушение иммунной «привилегии» волосяных фолликулов, повышение экспрессии HLA класса I и NKG2D, а также вовлечение аутоагрессивных CD8⁺ Т-лимфоцитов. Сигнальный путь JAK / STAT регулирует воспалительные процессы и является важной мишенью для терапии заболевания. Ингибирование JAK снижает активность патологического иммунного ответа и способствует восстановлению волосяных фолликулов.

Клиническая картина

Гнездная алопеция является хроническим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся внезапным выпадением волос, чаще всего в виде округлых очагов. На начальных этапах формируются единичные зоны облысения, преимущественно в затылочной области, реже — на висках или темени. Кожа в этих зонах остается неизмененной, без признаков воспаления, шелушения. Процесс не сопровождается никакими субъективными ощущениями.

При прогрессировании патологии в области выпадения волос формируется облысение: новые участки имеют симметричную локализацию. Очаги склонны к периферическому росту. Они:

• увеличиваются в размерах;
• сливаются между собой;
• формируют крупные зоны с полициклическими краями.

В развитии заболевания выделяют 3 стадии:

• прогрессивная — характеризуется активным выпадением волос не только в пределах очага, но и на его периферии. В этой зоне волосяной покров легко удаляется при легком натяжении — симптом «дряблых волос». Они истончаются и обламываются у основания;
• стационарная — патологический процесс замедляется, новые очаги не развиваются, а существующие перестают увеличиваться в размерах. На этом этапе выпадение волос при натяжении уже не отмечается, и зона облысения приобретает четкие границы;
• регрессивная — характеризуется восстановлением роста волос в очагах. Сначала появляются пушковые, тонкие и депигментированные волосы, которые постепенно утолщаются и обретают нормальный цвет. Процесс восстановления занимает несколько месяцев. В некоторых случаях возможны рецидивы: заболевание переходит в хроническую форму.

Один из характерных признаков гнездной алопеции — симптом восклицательного знака: волосы с истонченными, депигментированными корнями и булавовидным утолщением.

Как выглядит гнездная алопеция в каждом конкретном случае зависит от степени и распространенности поражения. Патологический процесс может затрагивать также веки, брови, подмышечные впадины и паховую область. В некоторых случаях локализованные очаги облысения остаются незамеченными и не диагностируются своевременно. На границах пораженных участков нередко визуализируются дистрофические волосы, которые легко выпадают при тракционной пробе.

Особенности клинической картины:

• у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, однако около 14% всех больных отмечают субъективные ощущения в виде дискомфорта, зуда и жжения в зоне поражения;
• 80% всех больных имеют единичный очаг, 2 и более очагов диагностируется гораздо реже;
• волосистая часть головы является наиболее частой локацией (до 95% всех случаев);
• гнездная алопеция у мужчин на бороде фиксируется в 28% всех случаев;
• брови затрагиваются в 3,8% всех эпизодов;
• конечности вовлекаются в процесс в 1,3% всех случаев. При этом возможно одновременное поражение нескольких зон.

В зависимости от площади поражения различают несколько клинических форм гнездной алопеции (таблица).

По клиническому течению гнездную алопецию разделяют на 3 степени тяжести:

• легкая — доброкачественная, поддается лечению стандартными методами, возможна спонтанная ремиссия заболевания;
• средняя — характеризуется наличием офиазиса или субтотальной формы очагового облысения, с тенденцией к распространению процесса и вовлечению близлежащих областей;
• тяжелая — субтотальная, тотальная и универсальная формы патологии, ассоциированные с аутоиммунными нарушениями.

У некоторых пациентов возможны изменения ногтевых пластин (характерны для тяжелых форм заболевания). Они проявляются в виде:

• поверхностных изменений:
  • точечные вдавления;
  • продольная исчерченность;
  • трахионихия (шероховатость и тусклость);
  • волнообразная деформация;
• структурных нарушений:
  • онихорексис (расщепление);
  • онихомадезис (отслоение);
  • койлонихия (ложкообразная деформация);
• изменения окраски:
  • лейконихия (обесцвечивание);
• специфических признаков:
  • линии Бо (поперечные углубления).

Важно отметить, что наличие дистрофических изменений ногтевых пластин даже при небольшом количестве очагов очагового облысения является неблагоприятным прогностическим признаком.

Диагностика

Первичным этапом диагностики гнездной алопеции является клинический осмотр, при котором выявляются очаги облысения на волосистой части головы, в области бровей, ресниц, бороды и усов, туловища. Очаги имеют четкие границы, гладкую поверхность, без признаков шелушения, инфильтрации и атрофии.

В острой стадии некоторые пациенты жалуются на ощущение жжения и покалывания в очаге. При осмотре отмечаются:

• изменение цвета кожи в виде выраженной гиперемии и отечности;
• по краю очага фиксируются обломанные волосы в виде восклицательного знака;
• при легком потягивании волос происходит их депиляция без неприятных ощущений и боли на расстоянии 1,5–2 см от края очага облысения (зона «расшатанных волос»).

При микроскопии стержней, депилированных из очага, определяются дистрофичные проксимальные концы в виде «оборванного каната».

В стационарной стадии воспалительные изменения кожи менее выражены, зона «расшатанных волос» не определяется. В стадии регресса отмечается рост веллуса — пушковых депигментированных волос и частичный рост терминальных пигментированных волос.

Шкала оценки тяжести гнездной алопеции (Severity of Alopecia Tool — SALT)

Одним из наиболее часто применяемых инструментов для оценки степени тяжести гнездной алопеции является шкала SALT. Метод основан на разделении кожи головы на 4 квадранта и расчете процента площади, лишенной терминальных волос. Общая оценка варьируется от 0 (норма) до 100 (тотальное облысение).

Для определения степени тяжести патологии по SALT предложена следующая градация:

• S0 — отсутствие потери волосяного покрова;
• S1 — потеря 1–24%;
• S2 — потеря 25–49%;
• S3 — потеря 50–74%;
• S4 — потеря 75–99%;
• S5 — полная потеря волосяного покрова (100%).

Трихоскопия

Трихоскопия — неинвазивный метод диагностики, который позволяет оценить состояние кожи головы и волос. Для проведения трихоскопии используется комплексная диагностическая система (компьютерная программа и видеодиагностическое оборудование).

Основные трихоскопические диагностические критерии гнездной алопеции:

• «желтые точки» — округлые или полициклические желтые или розово-желтые элементы в фолликулах. Этот специфический признак диагностируют в 95% всех случаев и свидетельствует о прогрессировании заболевания. Он является основным дифференциально-диагностическим критерием для скрытой формы патологии;
• кадаверизированные волосы;
• волосы в виде «восклицательного знака»;
• дистрофические волосы;
• короткие, лишенные меланина волосы.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования проводятся по показаниям и включают:

• клинический и биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), общий белок, билирубин, холестерин, глюкоза крови, щелочная фосфатаза);
• оценку железодефицитных состояний (гемоглобин, ферритин, трансферрин, общая железосвязывающая способность сыворотки);
• определение уровня кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина, тироксина и их свободных фракций;
• исследование антител к структурам щитовидной железы.

При тяжелых формах заболевания проводится иммунологическое обследование. В случае подозрения на вторичный сифилис проводится серологическая диагностика.

В последние годы особое внимание уделяется исследованиям аутоиммунных механизмов в патогенезе гнездного облысения. Анализы на маркеры аутоиммунного воспаления (антинуклеарные антитела (Anticuerpos antinucleares — ANA), ревматоидный фактор и др.) полезны для выявления сопутствующих аутоиммунных заболеваний.

Гистологическое исследование

Гистология позволяет объективизировать патологический процесс при очаговом облысении и помогает в дифференциальной диагностике при установлении диагноза. Гистологическая картина варьирует в зависимости от стадии процесса:

• в острой фазе развивается перибульбарная лимфоцитарная инфильтрация в виде «пчелиного роя»;
• в подострой фазе отмечается значительное количество волос в фазе катагена и телогена (до 50%);
• в хронической фазе происходит миниатюризация волосяных фолликулов с минимальным воспалением или его отсутствием, а опустевшие фолликулы ороговевают.

Фототрихограмма

Метод фототрихограммы обеспечивает:

• дифференцировку различных типов облысения;
• оценку эффективности лечения в динамике;
• определение процентного соотношения анагеновых, телогеновых и веллусных волос.

Для проведения исследования на выбранных зонах сбривают волосы на участке размером 10×10 мм. Через 2–3 дня, когда волосы отрастают примерно на 1 мм, участок окрашивают безаммиачным красителем и фотографируют при 60-кратном увеличении. Критерии патологии:

• анагеновые волосы преждевременно переходят в телогеновую фазу;
• их количество в зоне расшатанных волос достигает 50% (в норме — 15%).

Перспективные методы диагностики

В настоящее время активно разрабатываются и внедряются новые методы диагностики гнездной алопеции:

• оптическая когерентная томография кожи, позволяющая визуализировать структуру волосяных фолликулов в реальном времени;
• исследование уровня цитокинов, играющих роль в воспалительном процессе (IL-2, IL-6, TNF-α);
• генетический анализ, позволяющий выявить предрасположенность к гнездной алопеции.

Чем лечить гнездную алопецию?

Лечение гнездной алопеции включает как активные методы терапии, так и тактику наблюдения. В ряде случаев тактика наблюдения оказывается более целесообразной, чем агрессивное медикаментозное лечение, особенно если выпадение носит ограниченный характер и не сопровождается значительными эстетическими проблемами. У 80% всех пациентов с очаговой алопецией происходит спонтанное восстановление волосяного покрова в течение года.

Существует множество подходов к лечению облысения, однако не все методы обладают высокой доказательной эффективностью. Выбор конкретной терапии зависит от причины выпадения волос, тяжести течения процесса и индивидуальных особенностей больного. В современных клинических рекомендациях по ведению пациентов с гнездной алопецией указаны следующие направления лечения:

1. Устранение первопричины — при возможности выявление основного заболевания (гормональные нарушения, дефицитные состояния, аутоиммунные процессы) и проведение соответствующего лечения;
2. Психологическая помощь — работа с психотерапевтом или психологом для снижения уровня стресса, который усугубляет процесс выпадения волос.
3. Топические (ТКС) и системные кортикостероиды (СКС) — для подавления аутоиммунного воспаления в области волосяных фолликулов.
4. Контактная иммунотерапия — метод, основанный на создании аллергической реакции в очагах облысения для стимуляции роста волос.
5. Ингибиторы янус-киназ (Janus kinase inhibitor — JAK) — препараты блокируют ферменты, участвующие в воспалении и иммунных процессах.
6. Парики и протезы волос.

Кортикостероидная терапия

Кортикостероиды являются одними из наиболее часто применяемых средств при аутоиммунных формах облысения. Они обладают выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом:

• ТКС — наносятся на пораженные участки кожи головы, подавляя воспалительный процесс и снижая аутоиммунную атаку на волосяные фолликулы. Применяются сильнодействующие ТКС (например клобетазол пропионат 0,05%) в форме кремов, мазей. Курс лечения составляет 6–12 нед. Эффективность умеренная — по данным исследований, у 20–30% всех пациентов фиксируется рост новых волос;
• инъекционные кортикостероиды — введение кортикостероидов непосредственно в область поражения позволяет избежать системных побочных эффектов, характерных для пероральных форм. Применяют триамцинолона ацетонид в форме инъекций каждые 4–6 нед. Подходит для небольших очагов (<50% пораженной площади). Дает положительный эффект у 60–70% всех больных;
• СКС — применяются при распространенной алопеции (тотальной, универсальной) и при быстром прогрессировании заболевания. У 50–60% всех пациентов отмечается частичное восстановление волос. Фиксируется повышенный риск рецидива после отмены. Варианты применения:
  • пульс-терапия высокими дозами (метилпреднизолон, дексаметазон) курсами по 3–6 мес;
  • пероральные кортикостероиды (преднизолон) в индивидуально подобранных дозировках.

Контактная иммунотерапия

Контактная иммунотерапия предложена Розенбергом и Дрейком в 1976 г. В качестве аллергенов для терапии применяют 1-хлор-2,4-динитробензол (DNCB), дибутиловый эфир сквариковой кислоты (SADBE) и дифенилциклопропенон (DPCP), последний из которых применяется чаще всего.

Протокол с применением DPCP начинается с нанесения 2% раствора на небольшую область кожи головы. Через 2 нед концентрация препарата постепенно повышается до развития легкой формы дерматита. Процедура нанесения проводится еженедельно с контролем реакции кожи. Некоторые клиницисты обрабатывают только одну сторону головы, чтобы отличить эффект терапии от возможного спонтанного восстановления.

После достижения максимальной реакции лечение прекращают. В случаях рецидивов могут потребоваться повторные курсы терапии контактной иммунотерапии.

Эффективность метода составляет 50–60% с вариацией 9–87% в разных исследованиях. Лучшие результаты фиксировались у пациентов с ограниченными участками облысения, в то время как выраженная потеря волос и отягощенный семейный анамнез ухудшают прогноз. В педиатрической практике эффективность терапии ниже с частотой положительного ответа 32–33% у детей, и <10% устойчивых результатов при выраженном облысении.

Если через 6 мес лечения не достигается стабильный результат, терапию следует прекратить.

JAK

JAK применяют для лечения тяжелых форм очаговой алопеции. Препараты подразделяют на 2 поколения:

• I поколение (тофацитиниб) — воздействуют на все 4 типа рецепторов янус-киназ, оказывая менее избирательное влияние;
• II поколение (барицитиниб, аброцитиниб, упадацитиниб) — обладают селективной активностью по отношению к определенным рецепторам JAK, что определяет их эффективность и безопасность.

Применение JAK в лечении очаговой алопеции:

• тофацитиниб — пан-JAK для лечения гнездной алопеции, особенно у детей. Исследования свидетельствуют, что тофацитиниб уменьшает выраженность симптомов, улучшая рост волос у пациентов с универсальной алопецией. Однако у некоторых лиц развивались рецидивы после завершения терапии;
• барицитиниб — селективный JAK1 / JAK2, одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) в 2022 г. для лечения тяжелых форм очаговой алопеции. В исследовании BRAVE-AA1 выявлено, что при применении барицитиниба в дозах 2–4 мг в сутки 36–39% всех пациентов достигли улучшения по шкале SALT (степень потери волос) в течение 36 нед;
• ритлецитиниб — JAK3, обусловил эффективность в лечении патологии у подростков. В исследовании ALLEGRO установлено, что 25–50% всех больных добились улучшений на 48-й нед терапии;
• аброцитиниб — JAK1, эффективен при лечении пациентов с атопическим дерматитом, также имеет хорошие результаты при сочетанном течении с гнездной алопецией.

Парики и протезы волос

Наиболее эффективные способы прикрыть алопецию:

• персонализированные протезы для волос — индивидуально подобранные изделия, которые производятся из натуральных или искусственных волос. Они идеально подгоняются под размер и форму очага облысения;
• накладки и клипсы — временные решения, которые прикрепляются к естественным волосам с помощью заколок и зажимов. Используются для скрытия зон облысения;
• парики — полностью покрывают голову и являются полноценной заменой натуральных волос.

Осложнения гнездной алопеции

Гнездная алопеция сопровождается рядом осложнений. Наиболее значимым является психоэмоциональное напряжение, особенно при тяжелых формах заболевания. Пациенты часто испытывают тревожность, депрессивные состояния и социальную дезадаптацию. В тяжелых случаях развивается социофобия и другие психические расстройства.

Среди соматических осложнений можно выделить:

• прогрессирующие дистрофические изменения ногтевых пластин;
• повышенную чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению;
• риск развития вторичных инфекций на фоне нарушения барьерной функции кожных покровов;
• увеличение выраженности проявлений сопутствующих аутоиммунных заболеваний.

Профилактика

Профилактические мероприятия при гнездной алопеции направлены на предупреждение обострений:

• регулярное наблюдение у специалистов и эндокринолога для своевременного выявления и коррекции гормональных нарушений;
• укрепление иммунной системы;
• контроль за сопутствующими заболеваниями;
• минимизация стресса;
• соблюдение режима труда и отдыха;
• сбалансированное питание;
• уход за кожей головы и волосами.

Психологическая поддержка играет немалую роль в процессе профилактики. Работа с психологом или психотерапевтом помогает справляться с эмоциональными трудностями, а участие в группах поддержки предоставляет пациенту дополнительную уверенность.

Прогноз

Прогноз при гнездной алопеции зависит от множества факторов:

• благоприятные прогностические факторы:
  • позднее начало заболевания (после пубертатного периода);
  • ограниченное поражение;
  • отсутствие сопутствующих аутоиммунных заболеваний;
  • положительный ответ на начальную терапию;
  • отсутствие семейного анамнеза патологии;
• неблагоприятные прогностические факторы:
  • ранний дебют заболевания;
  • офиазис или тотальная форма;
  • наличие атопии, аутоиммунных болезней;
  • поражение ногтевых пластин;
  • резистентность к стандартной терапии.

Статистические данные свидетельствуют:

• по сравнению со взрослыми дебют гнездной алопеции у ребенка в раннем возрасте часто протекает тяжелее и сопровождается рецидивированием;
• у 34–50% всех пациентов отмечается спонтанное восстановление роста волос в течение 1 года;
• у около 15–25% всех больных развивается хроническое течение заболевания;
• у 7–10% всех случаев патология прогрессирует до тотальной или универсальной формы;
• вероятность развития рецидива в течение 20 лет составляет около 85%.

Долгосрочный прогноз благоприятнее у лиц, получающих комплексное лечение и соблюдающих все профилактические рекомендации.