Гиперкальциемия

Содержание

Повышение концентрации кальция в плазме крови более 2,75 ммоль/л (11 мг/дл) может быть вызвано различными причинами. Одной из таких причин является гиперкальциемия с высоким уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) — ПТГ-зависимая гиперкальциемия):

Причины гиперкальциемии с высоким уровнем ПТГ:

1. Первичный гиперпаратиреоз:
   • часто спорадический, но может быть индуцирован солями лития;
   • возникает из-за избыточной активности паращитовидных желез.
2. Синдром MEN (множественная эндокринная неоплазия):
   • MEN1, MEN2A, MEN4 — группы генетических синдромов, связанных с нарушениями в различных эндокринных железах.
3. Мутации, инактивирующие кальциевые рецепторы:
   • могут вызвать семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, состояние, при котором уровень кальция в плазме крови повышается, но уровень кальция в моче остается низким.
4. Дефицит FGF23 и белка Клото:
   • FGF23 и белок Клото играют роль в регуляции метаболизма фосфора и кальция. Дефицит этих факторов может привести к нарушениям баланса этих минералов.

Эти причины гиперкальциемии требуют тщательной диагностики и специфического лечения, направленного на устранение основной причины повышения уровня кальция в плазме крови. Важно провести комплексное обследование, включая анализы крови, мочи и, возможно, генетическое тестирование, а также консультации со специалистами в области эндокринологии.

Гиперкальциемия с низким уровнем ПТГ (ПТГ-независимая гиперкальциемия) может быть вызвана различными состояниями и заболеваниями, влияющими на метаболизм кальция в организме:

1. Опухоли:
   • усиленное выделение ПТГ-связывающего белка (PTHrP) и других веществ опухолями может вызвать гиперкальциемию.
2. Отравление витамином D или его метаболитами:
   • приводит к повышению уровня кальция в плазме крови.
3. Продукция 1,25(OH)₂D₃ гранулемами при заболеваниях, таких как саркоидоз:
   • повышенная активность витамина D в организме повышает уровень кальция.
4. Отравление витамином А:
   • усиленный остеолизис, приводящий к высвобождению кальция из костной ткани.
5. Гипертиреоз:
   • также усиливает остеолизис, обусловливая повышение уровня кальция в крови.
6. Прием тиазидных диуретиков или теофиллина:
   • снижают экскрецию кальция с мочой, что может привести к его накоплению в крови.
7. Молочно-щелочной синдром:
   • злоупотребление кальцийсодержащими антацидами или чрезмерное потребление молочных продуктов.
8. Длительная иммобилизация:
   • высвобождение кальция из костей из-за недостаточной физической активности.
9. Адинамическая болезнь костей у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе:
   • нарушение отложения кальция в костях может привести к его избыточному накоплению в крови.
10. Синдром Вильямса:

• • редкое генетическое заболевание, связанное с повышенным уровнем кальция в крови.

При подозрении на гиперкальциемию важно провести всестороннюю диагностику для определения ее причины и назначения соответствующего лечения.

Гиперкальциемия может возникать по разным причинам и при различных уровнях ПТГ. Вот еще возможные сценарии заболевания:

Гиперкальциемия с нормальным уровнем ПТГ:

• cиндром Янсена: это редкое состояние, вызванное мутацией, активирующей рецептор ПТГ (PTH/PTHrP). Мутация приводит к повышению активности рецептора, что, в свою очередь, вызывает повышение уровня кальция в крови, несмотря на нормальные уровни ПТГ;
• гиперкальциемия, вызванная биологически активным ПТГ с измененной последовательностью аминокислот:
  • в этом случае ПТГ имеет аномальную аминокислотную последовательность, которая делает его биологически активным, но его невозможно выявить с помощью обычных диагностических наборов. Это состояние может быть определено только с помощью специализированных тестов, способных выявлять биологически активные формы гормона;
  • наиболее частыми причинами такой гиперкальциемии являются гиперпаратиреоз и опухоли, которые вместе составляют около 90% всех случаев.

При этих состояниях требуется более тщательная диагностика, включая специализированные лабораторные тесты, чтобы точно определить причину гиперкальциемии и разработать соответствующую стратегию лечения. Особенно важно это для случаев с необычными формами гиперкальциемии, такими как синдром Янсена или аномальный ПТГ, где стандартные методы тестирования могут быть неэффективными.

Клиническая картина

Гиперкальциемия, особенно умеренной и тяжелой степени, может привести к разнообразным клиническим проявлениям, включая гиперкальциемический криз. Вот подробное описание симптомов и изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), связанных с повышенным уровнем кальция в крови:

1. Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л):
   • может иметь бессимптомное течение;
   • могут появляться симптомы основного заболевания, ставшего причиной гиперкальциемии.
2. Умеренная и тяжелая гиперкальциемия или быстро прогрессирующая гиперкальциемия:
   • симптомы гиперкальциемического синдрома включают:
     • нарушение функции почек: полиурия, гиперкальциурия, кальциноз, мочекаменная болезнь;
     • проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, желчнокаменная болезнь;
     • сердечно-сосудистые нарушения: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, повышенная чувствительность к сердечным гликозидам;
     • нервно-мышечные симптомы: мышечная слабость, повышение сухожиличных рефлексов, тремор лица;
     • мозговые симптомы: головная боль, депрессия, нарушение ориентации, сонливость, кома;
     • обезвоживание.

3. Гиперкальциемический криз:
   • тяжелое состояние, часто сопровождающееся нарушением сознания, тошнотой, рвотой, болью в животе, нарушениями сердечного ритма, полиурией и обезвоживанием;
   • обычно возникает при уровне кальция >3,75 ммоль/л.
4. Изменения на ЭКГ при гиперкальциемии:
   • могут включать удлинение интервала P–Q и укорочение интервала Q–T;
   • часто сопровождаются симптомами основного заболевания, вызвавшего гиперкальциемию.

При подозрении на гиперкальциемию важно провести тщательную диагностику и лечение, направленное на устранение основной причины повышенного уровня кальция в крови, а также контролировать и корректировать симптомы, связанные с гиперкальциемией.

Диагностика

Диагностика гиперкальциемии включает несколько важных аспектов, основанных на измерении концентрации кальция в плазме крови и других связанных с ней параметрах:

1. Основание для диагностики:
   • концентрация кальция в плазме крови выше 2,75 ммоль/л (11 мг/дл) является ключевым показателем для диагностики гиперкальциемии.
2. Коррекция при гипо- или гиперальбуминемии:
   • необходимо скорректировать уровень кальция в плазме крови у пациентов с аномальными уровнями альбумина.
3. Ионизированный кальций:
   • концентрация ионизированного кальция представляет лучший показатель степени тяжести гиперкальциемии.
4. Дополнительные лабораторные исследования:
   • определение в плазме крови концентрации креатинина, хлоридов, фосфатов, магния, калия;
   • измерение уровней ПТГ и ТТГ, активности щелочной фосфатазы;
   • выполнение газометрии крови.
5. Определение причины гиперкальциемии:
   • при нормальном или повышенном уровне ПТГ чаще всего причиной является гиперпаратиреоз;
   • при низком уровне ПТГ необходимо искать опухолевое происхождение или другие причины ПТГ-независимой гиперкальциемии;
   • распространенные опухоли, вызывающие гиперкальциемию, включают рак грудной железы, рак легкого, рак почки, плазмоцитому, лимфомы и лейкемии.
6. При подозрении на избыток витамина D:
   • определите уровень его метаболитов в крови.
7. Определение уровня PTHrP:
   • возможно при подозрении на гиперкальциемию, связанную с опухолями.

Эти методы обеспечивают комплексный подход к диагностике и позволяют определить наиболее вероятную причину гиперкальциемии, что является ключевым для эффективного лечения и контроля состояния пациента.

Лечение

При лечении гиперкальциемии важно сначала сосредоточиться на основном заболевании, которое вызвало это состояние. Параллельно с этим принимаются меры для снижения уровня кальция в организме:

1. Лечение основного заболевания:
   • это может включать лечение опухолевых заболеваний, эндокринных нарушений или других основных причин гиперкальциемии.
2. Снижение уровня кальция в организме:
   • повышение выделения кальция почками: хорошо гидратировать пациента, используя до 5 л 0,9% раствора NaCl, и применять фуросемид в/в (20–40 мг), предварительно оценив функцию почек и внимательно мониторируя диурез;
   • уменьшение высвобождения кальция из костей: можно применять кальцитонин в/в (100 IU 2–4 раза в сутки), памидроновую кислоту в/в (60–90 мг в 200 мл 0,9% NaCl в течение 2 ч) или золедроновую кислоту в/в (4 мг в 50 мл 0,9% NaCl в течение 15 мин). При раковой гиперкальциемии, устойчивой к лечению бифосфонатами, можно применять деносумаб 120 мг подкожно каждые 7 дней в течение 3 нед, затем каждые 4 нед;
   • торможение всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта: гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 ч.
3. Лечение у пациентов с почечной недостаточностью:
   • в случае симптоматической гиперкальциемии у пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться элиминация кальция с помощью диализа.

Этот комплексный подход к лечению гиперкальциемии направлен на коррекцию высокого уровня кальция и контроль основной причины, вызвавшей это состояние.