Геморрой
Содержание
Геморрой (геморроидальная болезнь) — заболевание, при котором поражаются вены дистального отдела прямой кишки. Вместе с артериями, лимфатическими сосудами и нервными волокнами вены составляют геморроидальное сплетение, которое играет существенную роль в нормальной работе прямой кишки. Этот комплекс выполняет следующие ключевые функции:
- кровоснабжение и иннервация дистальной области прямой кишки;
- удержание каловых масс в кишечнике — венозные сосуды, наполняясь, препятствуют прохождению кала и кишечных газов, обеспечивая герметичность анального сфинктера;
- контроль процесса дефекации — взаимодействие структур геморроидального сплетения с внутренним и внешним сфинктерами позволяет сделать процесс дефекации произвольным.
Анатомически у взрослого человека в геморроидальном сплетении вены образуют 3 основных и несколько дополнительных узлов. Патологические изменения в них вызывают симптомы геморроя.
Вены делятся на два типа в зависимости от их расположения:
- внутренние геморроидальные вены — находятся внутри прямой кишки (ректума) в подслизистой оболочке. При их воспалении или патологическом расширении возникает внутренний геморрой;
- внешние геморроидальные вены — локализованы под кожей в области ануса. Патологические изменения в этих сосудах вызывают развитие симптомов наружного геморроя.
Геморрой относится к распространенным заболеваниям, по этому поводу зафиксировано абсолютное большинство обращений к проктологу. Согласно статистическим данным у около 14% взрослого населения фиксируются симптомы патологии, какой-либо гендерной предрасположенности не выявлено.
Причины развития и предрасполагающие факторы геморроя
В медицинской литературе описаны две основные причины развития геморроя:
- повышение давления в венах, которые образуют геморроидальное сплетение;
- дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.
В результате повышения венозного давления геморроидальные узлы увеличиваются в объеме, а несостоятельность связочного аппарата вызывает их смещение в более дистальные отделы прямой кишки. Кроме связок, ослабляться также могут продольные мышцы прямой кишки. Вследствие истончения мышечного слоя и ослабления связочного аппарата возникает постепенное и необратимое смещение геморроидальных узлов в дистальном направлении вплоть до выпадения их из анального канала.
Из факторов, которые приводят к развитию геморроя, можно выделить:
- перенапряжение при дефекации — чрезмерное натуживание при опорожнении кишечника или затрудненный процесс дефекации вследствие повышенной плотности кала (при запоре) создают дополнительное давление в области прямой кишки;
- беременность и роды — увеличение давления в малом тазу и ухудшение кровообращения у беременных провоцируют развитие геморроя;
- сидячий образ жизни — длительное сидение без движения замедляет скорость кровотока, вызывает застой крови в малом тазу и приводит к расширению вен геморроидального сплетения;
- генетическая предрасположенность — отягощенная наследственность повышает вероятность развития геморроя;
- пожилой возраст — с возрастом соединительная ткань теряет свою эластичность, ослабевает связочный и мышечный аппарат;
- характер питания — частое употребление спиртных напитков, большое количество острых блюд в меню негативно влияют на сосудистый тонус.
Клиническая картина геморроя
В клинической картине можно выделить 3 основных симптома хронического геморроя:
- боль — возникает в процессе опорожнения кишечника. Ее причины — повреждение слизистой оболочки и раздражение нервных окончаний, например, при воздействии твердых каловых масс на патологически измененные геморроидальные узлы, при трещинах анального канала;
- кровотечение — обычно незначительное, которое начинается в процессе или сразу после дефекации. Кровь неизмененная, ярко-красного цвета и не смешивается с калом;
- выпадение геморроидальных узлов — происходит вследствие их увеличения и изменений в связочном аппарате прямой кишки. На начальных этапах болезни (I–II стадии) геморроидальные узлы могут выходить наружу во время акта дефекации, но после этого сами втягиваются обратно в анальный канал. При дальнейшем развитии патологии они становятся более подвижными и могут выпадать при напряжении мышц, которое не связано с актом опорожнения кишечника, например, при поднимании тяжестей, чихании или кашле.
Признаки острого геморроя появляются при тромбозе сосудов, образующих геморроидальные узлы. Обострение процесса сопровождается выраженным болевым синдромом и визуальными симптомами нарушения кровообращения: изменение цвета узла, отечность прилегающих тканей, усиление болезненности при пальпации.
Симптомы геморроя у мужчин и женщин в целом схожие. Из особенностей можно выделить то, что у мужчин внешние геморроидальные узлы более заметны и легче пальпируются, внутренние узлы могут быть менее заметными.
Диагностика геморроя
Диагностика геморроя основывается на жалобах пациента, физикальных данных, лабораторных и инструментальных методах обследования.
При осмотре особое внимание следует обратить на:
- состояние перианальной области;
- выраженность анального рефлекса;
- пальцевое исследование анального канала и прямой кишки.
Специфических лабораторных маркеров геморроидальной болезни нет. Больным проводят стандартные исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- определение концентрации электролитов в крови;
- гемокоагулограмма;
- определение уровня сывороточного железа в крови.
Результаты анализов могут свидетельствовать о возникновении осложнений геморроя: анемии, воспалении, инфекционном процессе и т.д.
Из инструментальных методов диагностики всем пациентам с симптомами геморроя рекомендована аноскопия, с помощью которой специалист может визуально оценить состояние анального канала и дистального отдела прямой кишки.
Для исключения онкологической патологии проводится ректороманоскопия с осмотром сигмовидного отдела кишечника и забором биопсии для гистологического исследования.
Из дополнительных методов инструментальной диагностики используют колоноскопию или ирригоскопию.
Как вылечить геморрой?
В лечении геморроя применяют как консервативную терапию, так и хирургические методы. Объем необходимого лечения и тактика ведения пациента зависят от вида геморроя, выраженности клинической симптоматики, наличия осложнений и других индивидуальных особенностей больного.
Консервативное лечение
Одним из ключевых аспектов консервативного подхода в лечении пациентов с геморроем является сбалансированное питание, богатое пищевыми волокнами. Согласно данным различных исследований считается, что взрослому человеку нужно получать 20–35 г пищевых волокон в сутки. Если учитывать калорийность пищи, то взрослый человек, потребляющий в день 2000 калорий, должен употреблять около 25 г пищевых волокон, в то время как те, кто потребляют в день 2500 калорий и более, — 30–35 г пищевых волокон. В настоящее время средний уровень потребления пищевых волокон в развитых странах составляет около 13 г в день, что значительно ниже рекомендуемых норм.
Источники пищевых волокон:
- овощи (брокколи, цветная и белокочанная капуста, морковь, тыква, батат);
- фрукты (яблоки, груши, бананы, малина, голубика, черника, клубника);
- злаки и продукты из злаков (овсянка, ячмень, киноа, кукуруза, ржаной хлеб, цельнозерновые макароны);
- бобовые (чечевица, фасоль, нут, горох);
- семена и орехи (семена чиа, льна, грецкие орехи, миндаль, фундук);
- сушеные фрукты (изюм, чернослив, курага);
- зелень (шпинат, петрушка, кинза, листья салата).
Пищевые волокна способствуют нормализации перистальтики кишечника и улучшению консистенции стула. Кроме пищи, богатой волокнами, можно употреблять диетические добавки, которые содержат пищевые волокна. В частности, широко используются диетические добавки на основе шелухи семян подорожника и других растений. Они обладают способностью удерживать воду, что способствует размягчению стула и облегчению дефекации без необходимости чрезмерных усилий.
Лекарственные средства, которые применяют при симптомах геморроя, описаны в табл. 1.
| Фармакотерапевтическая группа препаратов | Особенности применения |
| Осмотические слабительные — лактулоза | Синтетический дисахарид, который повышает осмотическое давление в кишечнике и способствует его перистальтике. Применяют по 15–30 мл сиропа 1 раз в сутки у взрослых, по 7,5 мл — у детей. Длительность применения согласно назначенной схеме лечения может составлять 1–4 нед |
| Биофлавоноиды — рутозид | Оказывает сосудоукрепляющее действие, уменьшает выраженность симптомов воспаления. Рутозид применяют местно, выполняя аппликации геля на пораженный участок 2 раза в сутки |
| Глюкокортикоиды — гидрокортизон | Глюкокортикостероидные препараты при геморрое применяются местно в форме суппозиториев, мазей. Гидрокортизон обладает противовоспалительными свойствами, уменьшает выраженность зуда. Суппозитории от геморроя вводят ректально до 4 раз в сутки, мазью обрабатывают наружные геморроидальные узлы и кожу вокруг них |
| Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — диклофенак | Способ введения препарата зависит от выраженности болевого синдрома. Диклофенак можно применять перорально, парентерально, ректально в форме суппозиториев, местно (гель). Максимальная суточная доза лекарственного средства не должна превышать 300 мг. Стандартная доза составляет 50–75 мг до 3 раз в сутки |
| Антикоагулянты — гепарин | Гепарин активирует процесс фибринолиза, оказывая противосвертывающее действие. Препарат применяют местно (мазь, суппозитории) 2–3 раза в сутки |
| Гемостатики — транексамовая кислота | Лекарственное средство применяют при геморроидальных кровотечениях по 250–500 мг 3–4 раза в сутки. |
| Анестетики — бензокаин | Бензокаин оказывает выраженное обезболивающее действие. Применяется местно в форме мази или суппозиториев. Перед обработкой геморроидальных узлов необходимо провести гигиенические процедуры. Бензокаин наносят на пораженные участки с помощью аппликатора (суппозитории вводят ректально) до 4 раз в сутки |
Оперативное лечение
Существует несколько различных методов хирургического лечения геморроя, для каждого из которых характерны свои особенности:
- радиоволновая хирургия — малоинвазивный метод, применяемый для удаления внешних геморроидальных узлов. Основными преимуществами этой процедуры являются минимальные болевые ощущения во время операции и незначительный риск кровотечения в послеоперационный период;
- склерозирование внутренних геморроидальных узлов — введение специализированного детергента в расширенные вены прямой кишки. Эта быстрая процедура выполняется практически безболезненно, пациент может вернуться домой в тот же день. После склерозирования послеоперационные осложнения возникают редко;
- лигирование — на основание геморроидального узла накладывают кольцо из латекса таким образом, чтобы прекратить его кровоснабжение. В итоге узел постепенно уменьшается в размерах и отторгается. Процесс заживления обычно происходит без осложнений;
- лазерная коррекция — процедура проводится под местной анестезией. Лучом лазера прижигаются сосуды, питающие узел или непосредственно сам узел (зависит от стадии болезни). Манипуляция может быть использована для лечения хронического геморроя в период ремиссии;
- классическая геморроидэктомия — инвазивный метод лечения. Существует два подхода: закрытая геморроидэктомия, при которой рана после удаления геморроидальных узлов зашивается рассасывающейся нитью, и открытая геморроидэктомия, при которой рана не зашивается.
Осложнения геморроя
Развитие осложнений значительно осложняет течение геморроя, и в связи с этим может быть необходимо госпитальное лечение в колопроктологическом отделении.
Основные виды осложнений и их проявления описаны в табл. 2.
| Осложнение | Клиническая картина |
| Кровотечение и анемия | Одним из наиболее распространенных осложнений при геморрое является кровотечение. Если у кровотечения хронический характер, то часто провоцирует развитие анемии. По критериям Всемирной организации здравоохранения, признаками анемии являются:
Массивные кровотечения при геморрое обычно возникают из-за повреждения венозных сосудов в области прямой кишки. Это может произойти, например, во время опорожнения кишечника твердыми каловыми массами или при сильной физической нагрузке |
| Тромбофлебит (тромбоз сосуда с воспалением его стенок) | Наружный геморрой может осложняться тромбофлебитом. Осложнение характеризуется образованием кровяных сгустков в патологически измененных венах прямой кишки. В результате тромбоза и воспаления стенок сосуда в области анального отверстия появляются плотные и болезненные образования, которые своей формой напоминают лесные орехи. Тромбофлебит сопровождается выраженным болевым синдромом: интенсивная острая боль сохраняется в течение 7–10 дней, после чего постепенно ее выраженность уменьшается. Уплотнения могут сохраняться на протяжении длительного периода |
| Парапроктит (воспаление параректальной клетчатки) | Парапроктит — довольно редкое осложнение геморроя. На фоне общих симптомов интоксикации появляются локальные признаки воспаления:
При проведении ректального исследования стенки прямой кишки выглядят более гладкими, чем в норме. Для подтверждения диагноза часто выполняется пункция. Важно отметить, что гнойный процесс не всегда ограничивается только параректальной клетчаткой. В некоторых случаях он также может затрагивать межмышечные пространства. У таких пациентов:
|
| Анальная трещина | Геморрой — предрасполагающий фактор для развития этого осложнения. Слизистая оболочка прямой кишки меняет свои характеристики вследствие нарушения трофических процессов и воспалительных изменений, возникающих при хроническом геморрое. Она становится более плотной, теряет свою эластичность. Нагрузка на слизистую оболочку (например при прохождении каловых масс) вызывает продольный разрыв стенки прямой кишки с четкими границами и дном. Нервные окончания, располагающиеся в подслизистом слое, становятся более доступными для раздражителей — возникают сильные болевые ощущения.
Клинически значимыми при анальных трещинах считаются три основных симптома:
|
| Перианальный зуд | Перианальный зуд чаще беспокоит пожилых пациентов с геморроем. Из-за возрастных особенностей соединительной ткани происходит постепенное ослабление мышц анального сфинктера, результатом которого является постоянное выпадение геморроидальных узлов и попадание на кожу химических веществ, содержащихся в кале. Они вызывают зуд в перианальной области |
Реабилитация пациентов с геморроем
В реабилитации нуждаются больные после проведенного оперативного лечения геморроя. Цель реабилитации — восстановить полный объем функциональных возможностей и качества жизни пациентов.
Оперативное лечение геморроидальной болезни сопровождается:
- хирургической травмой в перианальной области, анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки;
- наличием послеоперационных швов в местах лигирования верхней прямокишечной артерии.
Реабилитационный процесс проходит в 2 этапа:
- ранний (ориентировочно в период 4–10-й день после операции);
- второй этап реабилитации (ориентировочно в период 15–45-й день).
Подробная информация о реабилитации после радикального лечения геморроидальной болезни представлена в табл. 3.
| Цели реабилитации | Пути достижения |
| Нормализация работы пищеварительного тракта с достижением мягкой консистенции кала и физиологической частоты стула | Одна из главных задач в реабилитационный период — восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта, прекращение запоров и обеспечение правильной консистенции стула. Для этого рекомендуется придерживаться специальной диеты, а также возможно употребление диетических добавок:
|
| Контроль гемостаза | В течение первых нескольких недель после операции по удалению внутренних и/или наружных геморроидальных узлов возможно кровотечение. Такие пациенты нуждаются в:
|
| Купирование послеоперационного болевого синдрома | Выраженность болевого синдрома после хирургического вмешательства зависит от нескольких факторов:
При интенсивном болевом синдроме сильнодействующие анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты вводят парентерально. Также применяют местные лекарственные средства в форме мазей, гелей или ректальных суппозиториев, анальгетики, спазмолитики (для расслабления мышц в области анального отверстия). Выбор конкретных лекарственных средств и их дозы осуществляется врачом индивидуально в зависимости от состояния пациента |
| Заживление раневой поверхности | После проведенного оперативного вмешательства у пациентов с геморроем важно не только добиться эпителизации поврежденной поверхности, но и обеспечить геометрически правильное заживление раны. Для этого рекомендуются:
|
Профилактика геморроя
Профилактические мероприятия направлены на устранение провоцирующих факторов, влияющих на развитие геморроя:
- сбалансированное питание — употребление пищи с большим количеством пищевых волокон для поддержания нормальной консистенции кала и предотвращения запоров;
- соблюдение питьевого режима — употребление воды снижает риск запора и поддерживает уровень жидкости в организме. Рекомендуется пить не менее 2 л воды в день;
- активный образ жизни — регулярная физическая активность способствует нормализации кровотока и укреплению мышц тазового дна;
- смена положения тела — долгое сидение или стояние создает давление в области таза и приводит к развитию геморроя. Необходимо регулярно менять положение и делать короткие перерывы с активным времяпрепровождением;
- акт дефекации без задержек — если возникает потребность, рекомендуется не откладывать опорожнение кишечника;
- дефекация без избыточного напряжения — нежелательно прилагать чрезмерные усилия при акте дефекации;
- гигиена — после акта дефекации необходимо использовать мягкую туалетную бумагу, чтобы избежать раздражения и травмирования области заднего прохода. Рекомендуется также использовать влажные салфетки;
- управление массой тела — при избыточной массе тела повышается давление в малом тазу;
- регулярные медицинские осмотры — предрасположенность к геморрою или симптомы заболевания в анамнезе — повод для профилактических осмотров.