Этиология и патогенез

Плевральный экссудат часто возникает у около ¹/₃ пациентов с диагностированной бактериальной пневмонией. В зависимости от тяжести и развития инфекционного процесса образование такого экссудата может пройти несколько стадий, начиная от накопления жидкости до образования фиброзно-гнойного выпота и, в конечном итоге, до стадии цикатризации.

1. Неосложненный плевральный выпот обычно отмечается при бактериальной пневмонии, абсцессе легких или бронхоэктатической болезни. Этот экссудат имеет чисто экссудативный характер с высоким pH более 7,2 и низким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) менее 1000 МЕ/л. Уровень глюкозы остается выше 2,2 ммоль/л, и обычно отсутствуют микроорганизмы, как в бакпосеве, так и в препарате, окрашенном по Граму.
2. Осложненный плевральный выпот характеризуется ранними признаками фиброзно-гнойной стадии. Жидкость может быть прозрачной или мутной, с pH меньше 7,2, повышенным уровнем ЛДГ (более 1000 МЕ/л) и сниженным уровнем глюкозы (менее 2,2 ммоль/л). Микроорганизмы могут быть выявлены в некоторых случаях, поэтому часто требуется дренирование плевральной полости для управления этим состоянием.
3. Эмпиема плевры характеризуется наличием гнойной жидкости в плевральной полости. Эта жидкость обычно мутная и может иметь неприятный запах. Хотя биохимические анализы не всегда необходимы для диагностики, результаты часто схожи с отмечаемыми при осложненных парапневмонических выпотах, включая низкий pH (менее 7,0). В микробиологических исследованиях часто, но не всегда, выявляют микроорганизмы. Преимущественно это грамположительные аэробы, такие как стрептококки и золотистый стафилококк, а также грамотрицательные аэробы, включая Escherichia coli, Pseudomonas, Haemophilus и Klebsiella. Эти данные необходимы для подбора адекватной антибиотикотерапии при лечении состояния.

Причины

Экссудат при пневмонии бактериальной этиологии может развиваться вследствие ряда причин, среди которых наиболее частыми являются осложненный парапневмонический плевральный выпот, хирургические операции на грудной клетке, а также травмы грудной клетки, такие как перфорация пищевода. Кроме того, причинами могут быть пункции плевральной полости и поддиафрагмальные абсцессы. Гнойное содержимое в плевральной полости стимулирует формирование соединительнотканных септ и фиброзирование плевры, что существенно затрудняет расправление легкого и может привести к таким серьезным осложнениям, как бронхо-плевральная фистула, сепсис, гипотрофия и истощение организма.

Лечение

Антибиотикотерапия является ключевым элементом в лечении инфекций плевральной полости, включая плевральные выпоты и эмпиему. Рекомендуется начинать лечение с внутривенного введения антибиотиков, основываясь на данных антибиотикограммы, чтобы максимально точно подобрать препарат. При неосложненном парапневмоническом плевральном выпоте может быть достаточно монотерапии. Если же с помощью культурального бакпосева не выявляется конкретный возбудитель, следует выбрать антибиотики, эффективные против негоспитальных штаммов и анаэробов, такие как комбинация цефуроксима и метронидазола, бензилпенициллина с ципрофлоксацином, или меропенема в сочетании с метронидазолом. В случае плевральной эмпиемы, вызванной госпитальными инфекциями, следует применять антибиотики с широким спектром действия и препараты, активные против мультирезистентных штаммов, например ванкомицин. Применение аминогликозидов не рекомендуется из-за их относительно низкой эффективности в лечении плевральных инфекций.

Дренаж плевральной полости является важной процедурой для управления некоторыми видами плевральных выпотов. Основные показания к дренажу включают наличие жидкости, которая имеет явные признаки гнойного характера или мутности. Также проведение дренажа требуется при pH жидкости менее 7,2 и когда микроорганизмы выявлены в плевральном выпоте в результате микроскопии препарата, окрашенного по Граму, или при бактериологическом посеве. Помимо этого, дренаж рекомендуется при наличии осумкованной жидкости. Если симптомы инфекции и наличие жидкости в плевральной полости сохраняются, это также может потребовать проведения дополнительных визуализационных обследований для более точной диагностики и планирования лечения.

Внутриплевральное введение фибринолитиков: препараты, такие как стрептокиназа или урокиназа, могут быть рассмотрены для применения в специфических случаях, например при значительном объеме осумкованной и инфицированной жидкости в плевральной полости. Эти средства способствуют разжижению и более эффективному дренированию плеврального выпота.

Оперативное лечение: к числу оперативных методов относятся видеоторакоскопическое вмешательство, открытое дренирование, торакотомия и декортикация. Эти подходы стоит рассмотреть, если клинические признаки инфекционного поражения плевры и наличие жидкости сохраняются более 7 дней, несмотря на предпринятые меры по дренированию и антибиотикотерапии. Эти процедуры могут быть необходимы для устранения хронической инфекции и восстановления функции легких.