Содержание

Астроцитома головного мозга — это опухоль головного мозга, происходящая из астроцитов, звездчатых глиальных клеток, которые обеспечивают структурную и метаболическую поддержку нейронов центральной нервной системы (ЦНС).

Среди опухолей головного мозга глиальные опухоли составляют 60%. Как наиболее распространенная форма глиомы астроцитомы в первую очередь поражают головной мозг, хотя они также могут поражать спинной мозг.

Понимание эпидемиологической картины астроцитомы важно для выявления факторов риска и улучшения раннего выявления среди различных групп населения и возрастных групп.

Согласно результатам исследования, соотношение мужчин и женщин при диагностике астроцитом низкой степени злокачественности составляет 1,18:1. При диагностике анапластической астроцитомы существенно преобладают мужчины, при этом соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 1,87:1. Вероятность пилоцитарной астроцитомы повышается в течение первых 20 лет жизни.

Астроцитомы низкой степени злокачественности чаще диагностируются у лиц в возрасте 30–40 лет, составляя около ¹/₄ случаев у взрослых.

Возрастное распределение пациентов с астроцитомами низкой степени злокачественности следующее:

• 10% случаев — у лиц в возрасте младше 20 лет;
• 60% — у лиц в возрасте 20–45 лет;
• 30% — у лиц в возрасте старше 45 лет.

Средний возраст при диагностике астроцитомы III степени составляет около 40 лет (Kapoor M. et al., 2024).

Причины астроцитомы головного мозга

Этиология астроцитом остается в значительной степени невыясненной, а ионизирующее излучение является единственным хорошо установленным фактором риска. Связь с другими потенциальными факторами риска, такими как электромагнитные поля, травмы головы или профессиональное воздействие, пока не подтверждена убедительными доказательствами.

Для большинства первичных опухолей головного мозга не выявлено основной причины, и единственным установленным фактором риска является воздействие ионизирующей радиации.

Дети, получающие профилактическое облучение при остром лимфоцитарном лейкозе, могут иметь в 22 раза более высокий риск развития злокачественных новообразований ЦНС в течение около 5–10 лет.

Согласно результатам исследования, лучевая терапия (ЛТ) аденомы гипофиза обусловливает в 16 раз больший риск развития глиомы. Связь с другими факторами, такими как воздействие электромагнитных полей (сотовые телефоны), травмы головы или профессиональные факторы риска, не доказана.

У меньшинства пациентов в семейном анамнезе отмечают опухоли головного мозга. Существует генетическая предрасположенность к развитию глиомы, например, при таких заболеваниях, как синдром Тюрко, мутации р53 (синдром Ли-Фраумени) и нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1). Среди астроцитом низкой степени злокачественности около 66% имеют мутации р53 (Kessler T. et al., 2023).

Классификация астроцитомы головного мозга

В классификации опухолей ЦНС ВООЗ 2007 г. использованы морфологические и иммуногистохимические характеристики для установления классификации глиом (табл. 1). Описаны четыре степени (I–IV) в зависимости от тяжести опухоли, причем высшая степень (IV) соответствует высшей степени тяжести (Hirtz A. et al., 2020).

Опухоли I степени или пилоцитарные астроцитомы часто бывают доброкачественными и могут быть удалены хирургическим путем. Степень II также называют диффузными, инфильтративными глиомами или глиомами низкой степени злокачественности и включают астроцитому, олигодендроглиому и олигоастроцитому. II степень — это медленно растущие опухоли, которые со временем приобретают более агрессивный фенотип. Переход от степени II к степени III измеряется путем оценки плотности и дифференцировки опухолевых клеток, количества атипичных ядер и митотического индекса. III степень — анапластические астроцитомы, олигодендроглиомы и олигоастроцитомы. Глиобластомы IV степени характеризуются быстрорастущим фенотипом с наличием некротических участков и развитием сосудов. Первичные глиобластомы развиваются de novo, тогда как вторичные возникают из глиомы более низкой степени злокачественности.

Хотя этот тип классификации был полезен для диагностики тяжести заболевания, он часто оставался неэффективным для принятия решения о лечении и прогнозирования выживаемости пациентов. В 2016 г. классификация ВООЗ была обновлена за счет включения некоторых молекулярных признаков (табл. 2). Это предоставило новые элементы для уточнения классификации глиом и определения новых подтипов, связанных с исходом заболевания. Эта новая классификация теперь включает мутацию изоцитратдегидрогеназы (isocitrate dehydrogenase — IDH) и коделецию 1p/19q.

Симптомы астроцитомы головного мозга

Симптомы можно разделить на 2 категории: общие и очаговые. Общие симптомы включают головную боль (обычно рано утром), тошноту, рвоту, когнитивные нарушения, изменения личности и нарушения походки. Локальные симптомы включают судороги, афазию или дефекты поля зрения.

У около 50% пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга отмечаются судороги. Дефект поля зрения часто остается незамеченным пациентом и может быть выявлен после того, как он привел к травме, например в результате дорожно-транспортного происшествия.

Очень важно документировать продолжительность, частоту и тяжесть этих симптомов, а также любые факторы, которые их усугубляют или уменьшают выраженность. Кроме того, необходимо тщательно изучить историю болезни пациента, включая предыдущие травмы головы, воздействие ионизирующего излучения, а также семейный анамнез неврологических расстройств или рака. Этот подробный анамнез помогает установить график развития симптомов, выявить потенциальные факторы риска и направить дальнейшие диагностические оценки, что в конечном итоге способствует более точной и своевременной диагностике астроцитомы.

Диагностика астроцитомы головного мозга

Физикальное обследование пациентов с астроцитомой включает комплексное неврологическое обследование для оценки распространенности и влияния опухоли на ЦНС. Во время неврологического обследования внимание уделяется функции черепных нервов, двигательной силе, координации, сенсорному восприятию и рефлексам.

Конкретные тесты могут включать оценку полей зрения, оценку походки и равновесия, а также тестирование на признаки повышенного внутричерепного давления, такие как отек диска зрительного нерва.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является лучшим методом визуализации для диагностики астроцитомы. По возможности следует проводить МРТ с контрастированием гадолинием. На МРТ в астроцитомах диагностируется гиперинтенсивность на Т₂, на Т₁ — изоинтенсивность, значительная васкуляризация опухоли.

Если есть какие-либо противопоказания для МРТ, такие как суставные имплантаты или кардиостимуляторы, можно провести компьютерную томографию (КТ). На КТ-изображениях астроцитомы низкой степени злокачественности однородны и выглядят как плохо очерченные и не контрастирующие образования. При анапластических астроцитомах может диагностироваться некоторое усиление контраста.

Другие методы диагностики астроцитомы включают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную спектроскопию и перфузионную визуализацию. С помощью этих методов возможно получить информацию о метаболическом действии опухоли, характеристиках кровотока и строении опухоли. С помощью этого подхода можно определить, является ли поражение прогрессирующим или некрозным после химиотерапии и ЛТ.

Окончательный диагноз устанавливается посредством биопсии, при которой проводятся гистопатологическое исследование и молекулярное профилирование (Kapoor M. et al., 2024).

Лечение астроцитомы головного мозга

Рекомендации по лечению глиомы в зависимости от степени опухоли

Cтепень II:

• рекомендовано хирургическое вмешательство с максимально безопасной резекцией;
• неблагоприятные прогностические факторы: возраст старше 40 лет, размер опухоли ≥4 см, выход опухоли из средней линии, наличие неврологического дефицита до резекции; ≥3 факторов высокого риска;
• в группе низкого риска могут диагностировать пациенты в возрасте младше 40 лет;
• пациентам высокого риска рекомендована фракционная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) + адъювантная химиотерапия;
• стандартная доза облучения для астроцитом низкой степени злокачественности составляет 45–54 Гр и осуществляется фракциями 1,8–2,0 Гр;
• адъювантная терапия включает назначение темозоломида в дозе 150–200 мг/м²/сут перорально с 1-го по 5-й дни 28-дневного цикла (12 циклов) или прокарбазин, ломустин, винкристин в течение 6 циклов;
• рецидивы или прогрессирующее заболевание низкой степени тяжести (ранее не лечившееся): темозоломид 75 мг/м² перорально ежедневно в дни с 1-го по 21-й или 150–200 мг/м² внутрь в дни с 1-го по 5-й 28-дневного цикла до прогрессирования заболевания или максимум 24 цикла;
• послеоперационная ЛТ часто применяется при неоперабельных, остаточных или рецидивирующих опухолях;
• химиотерапию часто применяют при олигодендроглиомах низкой степени злокачественности, особенно при опухолях с делецией 1p19q, которая является маркером чувствительности опухоли к химиотерапии.

Степень III:

• стандарт лечения — рекомендовано хирургическую резекцию с последующей фракционной ДЛТ (54–59,4 Гр фракциями по 1,8 Гр);
• пострадиационная терапия — продолжать темозоломид в дозе 150–200 мг/м²/сут перорально с 1-го по 5-й дни каждые 28 дней в течение 12 циклов;
• или прокарбазин, ломустин, винкристин: ломустин 90–130 мг/м² перорально в 1-й день (максимум — 200 мг) плюс прокарбазин 60–75 мг/м² перорально в дни с 8-го по 21-й плюс винкристин 1,4 мг/сут м² внутривенно (не более 2 мг/дозу) на 8-й и 29-й дни; назначать каждые 6 нед до 6 циклов.

Степень IV:

• стандарт лечения — хирургическая резекция с последующей фракционной ДЛТ (59,4–60 Гр фракциями по 1,8 Гр) и темозоломидом 75 мг/м²/сут перорально в дни с 1-го по 42-й, обычно за 1–1,5 ч до ЛТ, с последующим адъювантным темозоломидом в течение 6 циклов;
• или пострадиационная терапия — рекомендовано адъювантный темозоломид в более высоких дозах 150–200 мг/м²/сут перорально с 1-го по 5-й дни каждые 28 дней в течение 12 циклов.

Возможна диагностика псевдопрогрессирования астроцитомы после ЛТ; это развитие прогрессирующих очагов усиления на МРТ, представляющих собой радиационный некроз, а не активные опухоли.

Рекомендации при рецидивах опухолей включают повторную операцию, альтернативные схемы химиотерапии и экспериментальные подходы, направленные на IDH. Повторное облучение редко бывает необходимым; можно ввести дополнительно 36 Гр за 18 фракций.

При рецидивирующей глиобластоме также эффективны бевацизумаб и глюкокортикоиды, потенциально повышая выживаемость без прогрессирования и уменьшая перитуморальный отек головного мозга.

На решение о лечении рецидивирующей глиобластомы должны влиять такие факторы, как предыдущая терапия, время до рецидива, состояние здоровья и качество жизни. По возможности пациентов с рецидивирующим заболеванием следует включать в клинические исследования.

Пациентам, у которых диагностируются судороги, следует назначить прием противоэпилептических препаратов. При судорогах пациенту обычно назначают леветирацетам, топирамат, ламотриджин, вальпроевую кислоту и лакосамид. Эти препараты меньше влияют на микросомальную ферментную систему печени.

Другие препараты, такие как фенитоин и карбамазепин, применяются реже, поскольку они являются мощными индукторами ферментов, которые могут влиять на метаболизм глюкокортикоидов и метаболизм химиотерапевтических средств.

Также применяются кортикостероиды, они оказывают противовоспалительное действие, способствуя уменьшению выраженности симптомов и масс-эффекту. Дексаметазон является глюкокортикоидом выбора из-за его низкой минералокортикоидной активности. Начальные дозы обычно составляют 12–16 мг/сут в несколько приемов перорально или внутривенно.

У 20–30% пациентов с глиомами высокой степени злокачественности и метастазами в головной мозг часто диагностируется венозная тромбоэмболия. Следовательно, следует назначать профилактическую дозу антикоагулянтов во время госпитализации пациентов. Те, кто перенес тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии, могут безопасно получать терапевтические дозы антикоагулянтов без повышения риска кровоизлияния в опухоль (Kapoor M. et al., 2024).

Хирургическое лечение

Предпочтительным хирургическим подходом является максимально безопасная резекция. Целью операции является удаление или уменьшение размера опухоли. Гистологический диагноз становится возможным благодаря биопсии ткани, проведенной хирургом.

Другие процедуры, уменьшающие выраженность симптомов, включают вентрикулоперитонеальное шунтирование и установку наружного желудочкового дренажа. Полная резекция (>98% по данным объемной МРТ) улучшает медиану выживаемости по сравнению с субтотальной резекцией (13 мес против 8,8 мес).

Для глиом низкой степени злокачественности рекомендована супратотальная резекция (удаление ткани за пределами отклонений, определяемых МРТ), что предполагает повышение общей выживаемости при использовании этой стратегии.

Прогноз астроцитомы головного мозга

Понимание прогноза астроцитомы имеет важное значение для принятия решений о лечении и предоставления реалистичных ожиданий для пациентов и их семьям.

Типичные диапазоны выживаемости следующие: астроцитомы  II степени по ВООЗ — менее 5 лет, III степени по ВООЗ — 2–5 лет; астроцитомы IV степени по ВООЗ — около 1 года.

Прогноз благоприятный для пациентов с опухолями низкой степени злокачественности, время выживания после операции приближается к 7–8 годам. ЛТ частично удаленных опухолей повышает послеоперационную выживаемость. Выживаемость после послеоперационной ЛТ практически в 2 раза выше, чем при только хирургическом вмешательстве (5 против 2,2 года) (Kapoor M. et al., 2024).