Артрит

Содержание

По оценкам экспертов, суставная патология диагностируется у более 4% населения в целом.

Артрит — это острое или хроническое воспаление суставов. Артрит может проявляться широким спектром симптомов, включая боль, скованность, уменьшение диапазона движений и деформации суставов. Существует несколько различных типов артрита, и для каждого из них лечение отличается. Артрит не является синонимом артралгии, которая характеризуется болью, локализованной в суставе, независимо от происхождения боли (которая может быть или не быть связана с воспалением сустава).

На сегодня описано более 100 различных типов артрита, наиболее распространенным из которых является остеоартрит, который считается невоспалительным артритом. Воспалительный артрит может быть вызван аутоиммунными процессами (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и т.д.), воспалением, вызванным отложением кристаллов (подагра, псевдоподагра, кальцийфосфатная болезнь) или инфекциями (септический артрит, артрит Лайма). Воспалительный артрит может также диагностироваться при некоторых аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, синдром Шегрена, склеродермия, миозит, воспалительное заболевание кишечника, целиакия и т.д.

Этиология

Этиология артрита различается в зависимости от типа артрита.

При остеоартрите факторами риска развития являются пожилой возраст, женский пол, травмы суставов и ожирение. По оценкам экспертов, могут также играть роль мутации в генах, кодирующих синтез коллагенов типов II, IV, V и VI.

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное системное воспалительное заболевание. В его развитии играют роль генетические факторы (HLADRB1 и другие) и факторы окружающей среды (в том числе курение).

При подагре длительная гиперурикемия приводит к отложению мочевой кислоты в суставах, что затем приводит к развитию воспалительного процесса. Существует несколько генетических мутаций, которые могут вызывать гиперурикемию. В большинстве случаев развитие гиперурикемии связано с недостаточной экскрецией мочевой кислоты, образующейся в результате эндогенного или экзогенного метаболизма пуринов. По мере прогрессирования заболевания отмечается хроническое отложение кристаллов урата натрия в суставах и мягких тканях (включая сухожилия), что приводит к выпоту в суставы, синовиту и деструктивным изменениям в виде эрозий. Чаще всего поражаются мелкие суставы рук и ног, в то же время зачастую отмечается вовлечение крупных суставов, особенно коленных. Характерной чертой хронической подагры являются тофусы.

Факторами риска развития подагры являются:

• мужской пол;
• пожилой возраст;
• хроническое заболевание почек;
• алкоголизм;
• прием лекарственных средств (например диуретики).

Септический артрит — это острый артрит. Факторы риска его развития — иммунодефицит, пожилой возраст, сахарный диабет, протезированные суставы, ревматоидный артрит и внутривенное употребление наркотиков. Септический артрит обычно вызывается бактериальным обсеменением сустава уже пораженного артритом путем гематогенного распространения, чаще всего при инфекциях кожи или мочевыводящих путей. У взрослых наиболее распространенным патогеном является золотистый стафилококк (также распространены штаммы стрептококков). Инфицирование грамотрицательными бактериями чаще всего фиксируется в результате травмы, внутривенного употребления наркотиков, иммуносупрессии или у лиц пожилого возраста.

Реактивный артрит обычно вызывается внесуставной инфекцией (чаще всего желудочно-кишечной или мочеполовой) и обычно проявляется как асимметричный артрит, поражающий суставы нижних конечностей и осевого скелета. Характерна связь с уретритом, конъюнктивитом и воспалительными процессами в ротоглотке, головке полового члена и коже.

Артрит, связанный с энтеропатией, отмечается при воспалительных заболеваниях кишечника, чаще всего болезни Крона и реже язвенном колите, целиакии и первичном билиарном циррозе.

По оценкам экспертов, наиболее часто диагностируется остеоартрит. По некоторым данным, остеоартрит коленного сустава диагностируют у 19–30% лиц в возрасте старше 45 лет.

Подагра является наиболее распространенным воспалительным артритом. По оценкам экспертов, в США подагра диагностируется у более 9% лиц в возрасте старше 60 лет.

У 4–7% взрослого населения диагностируется псевдоподагра.

Ревматоидный артрит диагностируется у около 1% населения в целом, чаще у женщин.

Диагностика артрита

Как выявить артрит?

Обследование пациента с болью в области суставов должно включать:

• изучение жалоб;
• тщательный сбор анамнеза;
• оценку общего состояния;
• объективное исследование опорно-двигательного аппарата;
• использование дополнительных методов обследования.

История болезни и физикальное обследование играют решающую роль в диагностике и определении типа артрита.

Первым шагом в физическом обследовании пациента с жалобами на опорно-двигательный аппарат должно быть определение этиологии боли, суставного она происхождения или нет.

Несуставная боль может выявляться при различных заболеваниях. Например, при фибромиалгии у пациентов фиксируется болезненность как в суставных, так и в экстраартикулярных областях, но нет выпота, отека, эритемы, локализованной в суставах.

Боль в околосуставных областях может диагностироваться при тендините. При физическом осмотре выявляется болезненность по ходу сухожилия или его прикрепления без какой-либо очаговой болезненности или потери диапазона движения сустава.

Артрит: симптомы

• Боль;
• отек;
• нарушения функции сустава;
• скованность;
• деформация сустава;
• слабость;
• нестабильность.

Возможны сопутствующая усталость, нарушение сна, эмоциональная лабильность, симптомы основного системного заболевания.

Следует уточнить характеристики болевого синдрома:

• локализацию;
• иррадиацию;
• длительность боли (хроническим болевой синдром считается при длительности более 12 нед);
• интенсивность боли (можно применять визуальную аналоговую шкалу — ВАШ);
• возникает боль внезапно или постепенно;
• связь возникновения / нарастания интенсивности боли с временем суток;
• наличие местных признаков воспаления, сопутствующих парестезий и системных симптомов;
• связь с движением или позой;
• что вызывает снижение и повышение интенсивности боли.

Обычно интенсивность боли при артрите повышается в конце дня и при физических нагрузках.

Интенсивность боли при остеоартрите обычно повышается при физических нагрузках и в конце дня.

При воспалительном артрите может возникать боль в утренние часы и в состоянии покоя. При этом интенсивность боли может снижаться при физической нагрузке, но повышается при длительных нагрузках.

Интенсивная ночная боль характерна для остеодеструктивных процессов и асептического некроза кости.

Устойчивая постоянная интенсивная боль может отмечаться при метастатических поражениях костей.

У пациентов с фибромиалгией и миофасциальным болевым синдромом может отмечаться диффузная боль по всему телу.

Нейропатическая боль может сопровождаться парестезиями в области иннервации нервов. Утренняя скованность, длящаяся более 45 мин, обычно связана с воспалительным артритом, например ревматоидным артритом, но иногда может фиксироваться у пациентов с остеоартритом или неартикулярными синдромами, такими как фибромиалгия.

Физический осмотр является наиболее важным инструментом в оценке артрита и артралгий.

При воспалительном артрите обычно фиксируются:

• боль при пальпации в зоне сустава;
• отек, скопление жидкости;
• дефигурация сустава;
• гиперемия кожи над суставом;
• повышение температуры кожи в области сустава;
• уменьшение объема активных и пассивных движений в суставе.

При пальпации сустава могут быть выявлены хруст и крепитация, сопровождаемые болью и всегда свидетельствующие о патологических изменениях.

При остеоартрите отсутствуют гиперемия и повышение температуры кожи над суставом.

Дефигурация сустава — это временное изменение его формы за счет отека или атрофии мягких тканей (периатрит, бурсит), выпота в полость сустава (синовиит), поражения сухожилий и сухожильных влагалищ. При отеке околосуставных тканей припухлость не имеет четких границ. Мягкая, эластичная ограниченная припухлость в области сустава может диагностироваться при бурсите.

Деформация сустава — это устойчивые анатомические изменения формы сустава, связанные с деструкцией суставных поверхностей, формированием контрактур, подвывихами, вывихами и анкилозами. Так, например, деформацией сустава являются узелки Бушара и Гебердена при остеоартрите. При ревматоидном артрите характерна деформация пальцев кисти в виде «шеи лебедя».

Исследование подвижности сустава позволяет выявить:

• ограничение объема движений в суставе;
• увеличение подвижности;
• патологическую подвижность;
• отсутствие движений в суставе.

Для точной оценки амплитуды движения в суставе применяются угломеры и гониометры.

Важно оценить начало артрита, количество вовлеченных суставов, симметрию поражений.

Так, например, септический артрит, подагрический артрит, реактивный артрит имеют острое начало.

Острые приступы артрита характерны для подагры. В то же время у лиц с длительно существующей подагрой может развиться хронический артрит, при котором симптомы отмечают также между приступами подагры.

Подострое начало характерно для остеоартрита, ревматоидного артрита, псориатического артрита.

Количество вовлеченных суставов

Выделяют моноартикулярный (один сустав), олигоартикулярный (2–4 сустава) или полиартикулярный (несколько суставов).

Поражение одного сустава характерно при бактериальных, микобактериальных артритах, артрите при болезни Лайма, травматических артритах, гемартрозе. Редко один сустав может поражаться при ювенильном артрите, псориатическом артрите, ревматоидном артрите, саркоидозе, энтеропатических реактивных артритах.

Олигоартрит преимущественно суставов нижних конечностей (коленных или голеностопных суставов) характерен для серонегативных спондилоартритов, связанных с HLA-B27.

Полиартрит может отмечаться при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, подагре, реактивном артрите, артрите, связанном с аутоиммунными заболеваниями (например при системной красной волчанке), первичном генерализированном остеоартрите.

Полиартикулярный симметричный воспалительный артрит, поражающий мелкие суставы рук и ног, является отличительной чертой ревматоидного артрита. Симметричность поражений суставов характерна для псориатического артрита, псевдоподагры, болезни Стилла у взрослых, остеоартрита, анкилозирующего спондилита.

Прогрессирование интенсивности симптомов с продолжающимся вовлечением большего количества суставов может фиксироваться при ревматоидном артрите, псориатическом артрите и полиартикулярном остеоартрите.

Мигрирующие симптомы от одного сустава в другой с полным разрешением в ранее пораженном суставе могут отмечаться при болезни Уиппла, нейссериальном артрите и ревматической лихорадке.

Сбор анамнеза должен включать информацию о сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, злокачественные новообразования, аутоиммунные, аллергические заболевания, предшествующие инфекционные заболевания, включая мочеполовые и кишечные инфекции).

Важно собрать анамнез воздействия вредных факторов, включая переохлаждение, тяжелую физическую работу, инсоляцию, профессиональные вредности, травмы.

Следует также оценить:

• семейный анамнез;
• возраст дебюта заболевания (остеоартрит чаще развивается у лиц пожилого возраста, реактивные же артриты чаще развиваются у лиц молодого возраста);
• состояние кожи (например псориаз кожи, подкожные узелки, тофусы, волчаночная сыпь, склеродактилия и т.д.).

Для различных типов артрита характерны особенности клинической картины.

Ревматоидный артрит: симптомы

Суставной синдром — ведущий в клинике заболевания. Его развитию может предшествовать продромальный период (усталость, уменьшение массы тела, снижение аппетита, повышенная потливость, субфебрильная температура тела).

С каких суставов начинается ревматоидный артрит?

Характерно поражение суставов кистей, включая запястье. Возможно поражение стоп, коленных суставов и др.

Дополнительные методы обследования

Обязательно проведение лабораторного обследования.

Так, воспалительные артриты связаны с повышением маркеров воспаления (скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ)). Также часто выявляется анемия хронического заболевания. При ревматоидном артрите анемия и повышение СОЭ могут предшествовать развитию суставного синдрома.

Лейкоцитоз в общем анализе крови может отмечаться при септическом артрите, а также при подагре, псевдоподагре и болезни Стилла у взрослых.

Лейкопения и тромбоцитопения могут фиксироваться при ревматоидном артрите и артрите, связанном с системной красной волчанкой.

Повышение уровня мочевой кислоты характерно для подагры.

При наличии показаний проводятся серологические исследования (ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированному пептиду, антинуклеарные антитела и более специфичные аутоантитела). Какой ревматоидный фактор при ревматоидном артрите? При ревматоидном артрите выявляется повышенный ревматоидный фактор — повышенные титры антител в плазме крови (значения могут отличаться в зависимости от методики определения).

Визуализация

Рентгенография. Могут быть выявлены сужение суставного пространства, остеофиты и выпот в полости сустава при остеоартрите. Периартикулярная остеопения является первым рентгенологическим признаком при воспалительном артрите. Центральные эрозии типа «крыло чайки» являются признаком эрозивного остеоартрита. Периартикулярные эрозии характерны для ревматоидного артрита. Энтезиальные кальцификации могут отмечаться при серонегативном спондилоартрите, особенно при псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите. При аксиальных спондилоартропатиях могут развиваться бамбуковый позвоночник и сращение крестцово-подвздошных суставов и эрозии. При псевдоподагре характерны признаки хондрокальциноза. При подагре могут быть выявлены тофусы, периартикулярная остеопения и околосуставные эрозии с нависающими краями.

Для уточнения диагноза могут быть рекомендованы:

• магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография;
• ультразвуковое исследование.

Также может применяться артроскопия — визуальное исследование полости сустава с помощью артроскопа.

Костная денситометрия проводится для оценки наличия / степени остеопороза.

Исследование синовиальной жидкости.

Проводится подсчёт количества клеток и их дифференциация, оценка кристаллов с помощью поляризованной световой микроскопии, наличия патогенных микроорганизмов (бактерии / кислотоустойчивые палочки / грибковые культуры) и полимеразная цепная реакция.

Лечение артрита

Цель лечения — купирование болевого синдрома и улучшение функции сустава.

Рекомендуются немедикаментозное, фармакологическое и в ряде случаев хирургическое лечение.

Нефармакологическое лечение включает специальные упражнения, физиотерапию, фиксацию, иглоукалывание и уменьшение массы тела.

Остеоартрит

Первая линия фармакологического лечения включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП: ибупрофен, диклофенак, мелоксикам, кетопрофен и др.), капсаицин. При этом пероральные НПВП рекомендуют при неэффективности применения топических препаратов.

Дулоксетин применяют при наличии противопоказаний к приему НПВП, преимущественно при остеоартрите коленных суставов.

Что колоть при артрите?

В ряде случаев при неэффективности предшествующего лечения для снижения интенсивности симптомов могут быть рекомендованы внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов.

Хирургическое лечение — протезирование сустава может быть рекомендовано в тяжелых случаях.

Ревматоидный артрит

Раннее применение противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, и биологических препаратов более эффективно, чем лечение глюкокортикоидами и НПВП. Глюкокортикостероиды рекомендуются в период обострений.

Подагра

При остром приступе подагры рекомендуются противовоспалительные препараты, их следует начинать принимать в течение 24 ч с момента начала приступа. Обычно рекомендуются глюкокортикостероиды, НПВП, такие как индометацин или высокие дозы напроксена, или колхицин.

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут быть рекомендованы при моносуставном поражении.

Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, не способствуют снижению интенсивности симптомов острого приступа подагры, но рекомендуются для пациентов с рецидивирующими обострениями, хроническим заболеванием почек, нефролитиазом или тофусами.

При псориатическом артрите применяют НПВП, глюкокортикостероиды, метотрексат, сульфасалазин, лефлуномил, препараты биологического действия.

Как лечится реактивный артрит?

Терапия реактивного артрита может включать антибиотики, противомикробные препараты, НПВП, глюкокортикостероиды, сульфасалазин и другие болезньмодифицирующие препараты.

Септический артрит

Показано дренирование сустава и антибиотикотерапия.

Артрит: какой врач лечит?

При суставной патологии следует обратиться к ортопеду-травматологу. В зависимости от причин поражения сустава, также может понадобиться консультация ревматолога, невролога, уролога, гастроэнтеролога, инфекциониста и других специалистов.

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать различные типы артрита.

Также артрит следует дифференцировать от несуставной боли, например при:

• фибромиалгии;
• миофасциальном болевом синдроме;
• нейропатии;
• тендовагините;
• тендините.