Арахноидит

Содержание

Что за болезнь арахноидит?

Арахноидит — устойчивое хроническое ограниченное по своей распространенности воспаление паутинной оболочки и субарахноидального пространства. Клинические симптомы арахноидита зависят от локализации и могут включать нарушение функций черепно-мозговых нервов, эпилептические припадки, интенсивную боль в спине, парестезии, слабость конечностей и дисфункцию мочевого пузыря или кишечника. Адгезивный арахноидит является тяжелой формой этого заболевания.

Возможные причины включают механические, химические, воспалительные и инфекционные воздействия. Арахноидит — редкое, плохо изученное, но серьезное заболевание.

У некоторых пациентов даже явный кистозно-слипчивый арахноидит может иметь субклиническое течение. Таким образом, это состояние, скорее всего, недостаточно диагностируется.

Анатомия мозговых оболочек

Мозговые оболочки представляют собой мембранные внутричерепные и интраспинальные структуры, защищающие центральную нервную систему (ЦНС) и обеспечивающие основу для сосудистых структур головного и спинного мозга. Мозговые оболочки состоят из 3 слоев: твердой мозговой оболочки (dura), паутинной оболочки (arachnoid) и мягкой мозговой оболочки (pia). Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует в субарахноидальном пространстве — пространстве между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. Эта жидкость доставляет питательные вещества, способствует механической защите ЦНС, поддержанию постоянного внутричерепного давления и помогает поддерживать баланс электролитов и внеклеточной жидкости в ЦНС. Ликвор вырабатывают железистые клетки в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга. Жидкость выходит из желудочковой системы и попадает в субарахноидальное пространство.

Твердая мозговая оболочка прилегает к внутренней стороне черепа и позвонков и имеет 2 подслоя: наружный надкостничный и внутренний менингеальный слои. Наружный периостальный слой выстилает внутреннюю периостальную поверхность. Фиброзный внутренний менингеальный слой представляет собой прочную мембрану, непрерывную в области большого затылочного отверстия, где встречаются слои твердой мозговой оболочки головного и спинного мозга. Эпидуральное пространство — это потенциальное пространство между костью и твердой мозговой оболочкой, которое может увеличиваться из-за скопления жидкости или крови.

Венозные синусы твердой мозговой оболочки представляют собой полости, выстланные эндотелием, разделяющие периостальный и менингеальный подслои твердой мозговой оболочки. Скопления паутинных ворсинок, называемые «арахноидальными грануляциями», выступают в твердые венозные синусы через менингеальный подслой твердой мозговой оболочки, где спинномозговая жидкость попадает в венозную систему. Субдуральное пространство представляет собой потенциальное пространство, разделяющее твердую мозговую и паутинную оболочку.

Паутинная и мягкая мозговая оболочки тесно прилегают друг к другу, развившись из единого мезенхимального слоя, окружающего эмбриональный мозг. Таким образом, эти оболочки часто называют «мягко-арахноидальными», или «лептоменингами», а некоторые авторы называют арахноидит лептоменингитом. Заполненные жидкостью пространства в этих слоях дают начало субарахноидальному пространству. Паутинные трабекулы, проходящие внутри лептоменингеальных слоев, напоминают паутину, отсюда и название паутинной оболочки.

Паутинное вещество содержит коллагеновые и эластические волокна и фибробласты. Давление спинномозговой жидкости плотно прижимает эту аваскулярную мембрану к менингеальному дуральному слою. Мягкая мозговая оболочка представляет собой тонкую, сильно васкуляризированную оболочку, плотно прилегающую к поверхности головного и спинного мозга.

Субарахноидальное пространство — это пространство, разделяющее паутинную и мягкую мозговую оболочку. В отличие от эпидурального и субдурального пространства, субарахноидальное пространство является реальным пространством, поскольку содержит трабекулярные клетки и кровеносные сосуды. Свободно текущая спинномозговая жидкость удерживает ЦНС в этом пространстве.

Арахноидит: что это?

Арахноидит — устойчивое воспаление паутинной оболочки и субарахноидального пространства, преимущественно спинного мозга. Состояние плохо изучено, хотя оно часто связано с предшествующей операцией на позвоночнике, инфекцией, субарахноидальным кровоизлиянием, поясничными эпидуральными инъекциями, инъекциями миелографических контрастных веществ на масляной основе и химическим раздражением. Арахноидит также может быть идиопатическим.

Заболевание вызывает лептоменингеальное утолщение, спайки твердой мозговой оболочки, образование рубцовой ткани и часто — слипание нервных корешков. Рубцовая ткань может инкапсулировать нервные корешки, препятствовать оттоку спинномозговой жидкости и приводить к хроническому адгезивному арахноидиту. Кистозный арахноидит развивается когда слипчивый процесс приводит к образованию в паутинной оболочке кист. Оссифицирующий арахноидит представляет собой оссификацию паутинной оболочки, которая может возникнуть в результате длительного воспаления и привести к прогрессирующему неврологическому дефициту. Отек спинного мозга и сирингомиелия являются одними из проявлений развившегося спинального арахноидита.

Арахноидит: причины

Этиология арахноидита на сегодня до конца не изучена.

Арахноидит: от чего появляется?

Факторы риска развития этого состояния подразделяются на химические, механические, воспалительные или инфекционные (таблица).

Арахноидит может возникнуть и без каких-либо провоцирующих событий.

При воздействии травмы менингеальная рубцовая ткань развивается и инкапсулирует нервные корешки, ухудшает кровообращение, снижает оксигенацию и доставку питательных веществ, а также приводит к накоплению метаболитов. В результате этих изменений возникают боль и неврологические нарушения.

Перенесенная травма, операция на позвоночнике и субарахноидальное кровоизлияние являются одними из наиболее частых причин арахноидита.

При арахноидите развивается воспаление субарахноидального или субдурального пространства, провоцирующее отложения коллагена и фиброз. Формируется рубцовая ткань, уменьшающая отток спинномозговой жидкости и ухудшающая кровообращение, выведение токсичных метаболитов, оксигенацию и доставку питательных веществ к нейронам. Фиброз приводит к инкапсуляции, сдавлению, повреждению и атрофии нервных корешков.

Арахноидит: диагностика

Как проявляется арахноидит? Клиническая картина арахноидита широко варьирует. При спинальном арахноидите в анамнезе может быть выявлено медленное развитие боли в спине и ногах с сопутствующим мультифокальным сенсорным, моторным или рефлекторным дефицитом. Тяжесть симптомов варьирует от легкой до тяжелой и инвалидизирующей, а течение заболевания может быть статическим или прогрессирующим. Предполагаемую причину может быть трудно определить, поскольку временные рамки от воздействия до появления симптомов непостоянны. Например, спинальный спаечный арахноидит может возникнуть в течение 10 мес после разрыва аневризмы.

Арахноидит: симптомы

Клинические симптомы варьируют в зависимости от области/уровня поражения и тяжести арахноидита.

Конвекситальный арахноидит: что это? Это поражение паутинной оболочки полушарий.

Симптомы арахноидита конвекситальной локализации могут включать очаговые неврологические симптомы, редко — вторично очаговые генерализированные эпилептические припадки.

При арахноидите боковой цистерны моста могут развиваться симптомы, аналогичные таковым невриномы VIII нерва, а также нарушений функции VII и V нервов, симптомы мозжечковой недостаточности и ликвородинамических расстройств.

Спинальный арахноидит: наиболее частыми являются поражения поясничного и грудного отделов позвоночника, за которыми следует поражение пояснично-крестцового отдела.

Симптомы тяжелого спинального арахноидита включают инвалидизирующую боль в спине, онемение, парестезии, симптомы миелорадикулопатии нижних конечностей, дисфункцию кишечника или мочевого пузыря, сексуальную дисфункцию, трудности с сидением в течение длительного времени и двигательную слабость.

Наиболее распространенные симптомы спинального арахноидита включают боль в спине, корешковую боль и сенсорные дефекты. Реже наблюдаются двигательная слабость, дисбаланс походки и нейрогенные нарушения функции кишечника или мочевого пузыря. Симптомы нарушения мочеиспускания развиваются поздно у 23% пациентов с арахноидитом и часто характеризуются повышенной частотой позывов к мочеиспусканию и реже недержанием мочи. Также могут отмечаться параплегия и изолированная боль в пояснице.

Всем пациентам с подозрением на арахноидит необходимо провести полное неврологическое обследование для установления диагноза и определения тактики лечения.

Как диагностировать арахноидит?

Арахноидит — прежде всего клинический диагноз.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)-миелография являются высокоинформативными для диагностики адгезивного менингита. С помощью МРТ можно выявить субарахноидальные кисты. При КТ-миелографии выявляют блок распространения контраста, утолщение или скрепление нервных корешков, образование мягких тканей в арахноидальном пространстве и интратекальную кальцификацию.

Однако рентгенологические особенности не всегда соответствуют клиническим проявлениям и их тяжести.

Прямая визуализация с помощью текалоскопии применяется для выявления локализованных арахноидальных кист при неубедительности результатов МРТ.

Биопсия спинного мозга иногда показана для исключения наличия опухолей при наличии отека спинного мозга и повышенного интрамедуллярного сигнала.

Адгезивный арахноидит: МРТ является предпочтительным методом визуализации.

Электроэнцефалография показана пациентам с наличием судорожных припадков.

КТ придаточных пазух носа и консультация ЛОР-специалиста показаны пациентам с подозрением на арахноидит, связанный с синуситом, отитом.

Арахноидит: лечение

Лечение в основном имеет поддерживающий характер и сосредоточено главным образом на облегчении симптомов и улучшении качества жизни пациента. Как лечить арахноидит, зависит от его причин, тяжести, клинических проявлений и ряда других факторов.

Боль может вызвать функциональные ограничения. Таким образом, рекомендуются мультимодальные и межпрофессиональные стратегии лечения боли.

Симптоматическое лечение боли может включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен) и опиоидов. Вспомогательные средства, такие как дулоксетин, габапентин и прегабалин, а также миорелаксанты, такие как баклофен, можно комбинировать с анальгетиками.

При инфекционном генезе арахноидита показана санация очагов инфекции (отита, синусита, менингита).

При наличии у пациента с арахноидитом конвекситальной локализации эпилептиформных припадков показано применение противосудорожных препаратов.

При гидроцефалии может применяться дегидратационная терапия.

Физиотерапия и психологические стратегии, такие как когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь и образы, могут модулировать восприятие боли пациентом и способствовать снижению интенсивности симптомов.

Лицам, которым трудно сидеть из-за боли, могут быть рекомендованы моторизованные стоячие инвалидные коляски. Эти устройства могут помочь улучшить мобильность и качество жизни.

Текалоскопия с рассечением кист и спаек может помочь уменьшить выраженность симптомов, хотя впоследствии арахноидит может рецидивировать.

Хирургическое вмешательство (шунтирование, фенестрация кисты, миелотомия, пластика твердой мозговой оболочки, адгезиолизис и ламинэктомия) может восстановить ток спинномозговой жидкости.

Однако долгосрочный прогноз после операции плохой. Хирургическое вмешательство может привести к немедленному улучшению, за которым часто следует рецидив и постепенное увеличение выраженности симптомов. Декомпрессивная резекция изолированных оссифицированных бляшек при оссифицирующем арахноидите может принести временное облегчение, но исход заболевания остается плохим. Различные варианты лечения могут восстановить ток ликвора при запущенном хроническом адгезивном арахноидите с обструкцией тока ликвора. Однако эти вмешательства не предотвращают рецидива.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз арахноидита включает различные состояния, поражающие головной и спинной мозг, в том числе следующие:

• опухоли спинного мозга;
• остеохондроз;
• грыжи межпозвоночных дисков;
• невринома VIII пары черепных нервов;
• саркоидоз с поражением ЦНС;
• головная боль другой этиологии;
• постламинэктомический болевой синдром;
• рассеянный склероз;
• синдром конского хвоста;
• сирингомиелия;
• эпидуральный абсцесс;
• эпидуральная гематома;
• инфекция ЦНС.

Течение арахноидита весьма разнообразно: от стабильного до прогрессирующего. Арахноидит может привести к устойчивой утрате трудоспособности.

Пациентам с арахноидитом показаны консультации невролога, физиотерапевта, эрготерапевта, специалиста в области психического здоровья, ЛОР-врача, уролога и гастроэнтеролога.

Чем опасен арахноидит?

Хронический арахноидит ведет к снижению качества жизни больных и, зачастую, к устойчивой утрате трудоспособности. К возможным осложнениям арахноидита относятся следующие:

• хроническая боль;
• неврологический дефицит (например нарушение функций черепно-мозговых нервов);
• эпилептические припадки;
• сирингомиелия;
• гидроцефалия;
• арахноидальные кисты;
• сексуальная дисфункция;
• потеря контроля над мочеиспусканием и актом дефекации;
• депрессивные расстройства.

Арахноидит: профилактика

Профилактика арахноидита в первую очередь предполагает минимизацию факторов риска, связанных с его развитием:

• минимизация инвазивных операций на головном мозге и позвоночнике;
• устранение очагов хронических инфекций в организме (гайморит, отит и др.);
• предупреждение черепно-мозговых травм и травм позвоночника;
• профилактика и своевременное лечение нейроинфекций;
• отказ от интратекальных инъекций;
• осторожное применение спинальных препаратов и красителей для миелограммы;
• регулярное наблюдение пациентов, перенесших несколько операций на позвоночнике.