Инструменты врача
Войти
Тромбоемболія легеневої артерії

О заболевании Тромбоемболія легеневої артерії

Етіологія та патогенез

Оклюзія або стеноз легеневої артерії або її розгалужень емболом — серйозний і потенційно небезпечний для життя стан, відомий як тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Емболи, що викликають таку оклюзію, можуть бути різної природи:

  • тромби: найчастіший тип емболів, що утворюються переважно у глибоких венах нижніх кінцівок чи малого таза. Рідше тромби можуть походити з вен верхньої половини тіла. ТЕЛА, викликана такими тромбами, є одним із проявів тромбозу глибоких вен (ТГВ);
  • повітря: може потрапити в кровообіг у результаті медичних маніпуляцій, таких як введення або видалення катетера в центральну вену;
  • жирова тканина: часто стає причиною емболії після переломів трубчастих кісток, коли жир із кісткового мозку вивільняється у кровотік;
  • фрагменти пухлини: рідкісна, але можлива причина емболії, коли клітини ракової пухлини, наприклад раку нирки або шлунка, відокремлюються та потрапляють у кровотік;
  • сторонні тіла: можуть потрапити в кровотік у результаті медичних процедур, наприклад використання матеріалів для емболізації, які застосовуються для блокування кровотоку в певних судинах для лікування аневризм або пухлин.

Усвідомлення різноманітності емболів, які можуть призвести до ТЕЛА, важливе для точної діагностики та своєчасного лікування, що суттєво підвищує шанси на успішне відновлення пацієнта.

Чинники ризику розвитку ТЕЛА тісно пов’язані з факторами ризику ТГВ. ТЕЛА часто виникає як наслідок відриву тромбу, який сформувався в глибоких венах, особливо в нижніх кінцівках, і мігрував у легеневу артерію. У близько 1/3 випадків ТЕЛА розвивається без очевидних факторів ризику та класифікується як спонтанне чи ідіопатичне.

Основні фактори ризику ТГВ та ТЕЛА:

  • тривала нерухомість чи параліч;
  • підвищене згортання крові, наприклад, при генетичних станах;
  • хірургічні операції, особливо ортопедичні на нижніх кінцівках;
  • травми чи пошкодження вен;
  • прийом препаратів, що містять естроген (наприклад контрацептиви або гормональна замісна терапія);
  • вагітність та післяпологовий період;
  • онкологічне захворювання;
  • зловживання курінням.

Наслідки ТЕЛА

Основний наслідок ТЕЛА — порушення співвідношення вентиляції до перфузії в легенях, що веде до зниження ефективності газообміну:

  • порушення газообміну: тромб, що блокує кровотік у легеневій артерії, перешкоджає доставці крові в альвеоли, де відбувається обмін кисню та вуглекислого газу. Це призводить до порушення перфузії при нормальній вентиляції, що створює мертвий простір;
  • гіпоксемія: нестача кисню в крові, спричинена порушенням газообміну. Ситуацію може посилити шунтування крові — переміщення неоксигенованої крові з правого передсердя в ліве через відкрите овальне вікно, якщо таке є. Це робить додатковий внесок у зниження рівня насиченості крові киснем.

Ці зміни можуть призвести до ряду клінічних симптомів, включаючи задишку, прискорене дихання, біль у грудях та в деяких випадках до колапсу та смерті, якщо емболія масивна та хворий не отримує негайного лікування.

ТЕЛА може призвести до ряду серйозних фізіологічних наслідків, що стосуються багатьох аспектів серцево-судинної системи.

Ось основні етапи патофізіологічного ланцюжка, викликаного ТЕЛА:

  • зростання опору легеневих судин: через емболію та наступну гіпоксемію виникає спазм легеневих судин, що призводить до підвищення опору кровотоку в легенях;
  • підвищення постнавантаження правого шлуночка: підвищений опір у легеневій циркуляції збільшує навантаження на правий шлуночок, вимагаючи від нього великих зусиль для перекачування крові;
  • дилатація правого шлуночка: постійне підвищене навантаження може призвести до його збільшення та дисфункції;
  • зменшення наповнення лівого шлуночка: через дилатацію правого шлуночка зменшується повернення крові до лівого шлуночка, що знижує його наповнення та, відповідно, обсяг викиду;
  • зниження хвилинного об’єму серця: це призводить до зниження артеріального тиску і може спричинити гіпотензію або шок;
  • порушення коронарного кровообігу та гостра ішемія: знижений кровотік у коронарних артеріях може призвести до ішемії та пошкодження серцевого м’яза, навіть якщо коронарні артерії не змінені (наприклад інфаркти без утворення тромбів);
  • незворотна дисфункція правого шлуночка: може стати однією з основних причин смерті;
  • перехресна емболія: підвищення тиску в правому передсерді може призвести до відкриття овального вікна (якщо воно є анатомічно наявним), що дозволяє тромбам з венозної системи проникнути в артерії великого кола кровообігу, викликаючи емболію важливих органів, таких як головний мозок;
  • реканалізація судин: зазвичай після стабілізації гемодинаміки починається поступова реканалізація заблокованих судин, хоча іноді тромби можуть організовуватися і не розсмоктуватися, що призводить до розвитку хронічної ТЕЛА.

Ці серйозні наслідки тромбоемболії підкреслюють необхідність швидкої діагностики та адекватного лікування для мінімізації ризику летального результату та довгострокових ускладнень.

Клінічна картина

ТЕЛА є серйозним медичним станом, який може проявлятися різноманітними симптомами, що варіюють за ступенем тяжкості. Відмінність між суб’єктивними та об’єктивними симптомами допомагає в діагностиці та оцінці ризику.

Суб’єктивні симптоми ТЕЛА

  1. Раптовий початок: часто симптоми виникають несподівано.
  2. Задишка: фіксується у близько 80% пацієнтів, є однією з найпоширеніших ознак.
  3. Біль у грудній клітці: відчувають близько 50% пацієнтів. Біль зазвичай плеврального характеру, хоча іноді може мати коронарне походження (близько 10%).
  4. Кашель: у 20% хворих, найчастіше сухий.
  5. Пресинкопе або синкопе: більш рідкісні симптоми, що вказують на більш серйозний стан.
  6. Кровохаркання: може виникати, але є відносно рідкісним симптомом.

Об’єктивні симптоми ТЕЛА

  1. Тахіпное та тахікардія: відмічаються у більш ніж 1/2 пацієнтів.
  2. Розширення яремних вен та артеріальна гіпотензія: типові ознаки дисфункції правого шлуночка.
  3. Акцент легеневої складової ІІ тону: може бути помітний при аускультації.
  4. Шум недостатності тристулкового клапана: фіксується рідше, вказує на підвищений тиск у правих відділах серця.
  5. Симптоми шоку: екстремальний прояв ТЕЛА, що потребує негайного втручання.

Типовий перебіг захворювання та смертність:

  • симптоми ТГВ виявляють у 1/3 хворих;
  • смертність від ТЕЛА залежить від ризику та ступеня тяжкості:
    • високий ризик: смертність може досягати 30%;
    • середній ризик: смертність становить 3–15%;
    • низький ризик: смертність менше 1%.

Ця інформація є критично важливою для ранньої діагностики та адекватного лікування ТЕЛА, що може значно знизити ризик летального результату та покращити прогноз для пацієнтів.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Діагностика ТЕЛА включає комплексні підходи, серед яких лабораторні дослідження крові та електрокардіографія (ЕКГ) відіграють важливу роль в оцінці ризику та тяжкості стану.

Дослідження крові

  1. D-димер: підвищений рівень D-димеру є загальним маркером тромбоутворення. Хоча цей тест неспецифічний і може бути підвищений за різних станів, низькі значення є індикатором виключення ТЕЛА.
  2. Серцеві тропоніни та натрійуретичні пептиди (BNP або NT-proBNP): підвищення рівня цих маркерів вказує на перевантаження та потенційне пошкодження правого шлуночка. Підвищені рівні тропонінів можуть сигналізувати про серцеву травму, тоді як рівні BNP та NT-proBNP підвищуються у відповідь на розтягнення серцевих стінок, що часто відбувається при дисфункції правого шлуночка.

ЕКГ

  1. Тахікардія: ознака, яка часто відмічається при ТЕЛА, що відображає відповідь організму на стрес і гіпоксію.
  2. Надшлуночкові аритмії: можуть розвиватися у відповідь на стрес та зміни у навантаженні на серці.
  3. Зміни сегмента ST та зубця Т: неспецифічні зміни можуть вказувати на кардіальне навантаження чи ішемію. Негативні зубці Т у відведеннях III та V1–V2 часто асоціюються з ТЕЛА.
  4. Синдром SIQIIITIII: хоча він не є частим, цей специфічний патерн на ЕКГ може вказувати на ТЕЛА. Включає глибоку хвилю S у відведенні I, глибоку хвилю Q та негативний зубець Т у відведенні III.
  5. Блокада правої ніжки пучка Гіса: неповна або повна блокада може розвинутися через підвищене навантаження на серце.
  6. Негативні зубці Т у V2–V4, іноді до V6: ці зміни часто свідчать про серйозне порушення гемодинаміки при ТЕЛА.

Комбінація даних ЕКГ та лабораторних досліджень крові дозволяє лікарям оцінити ступінь ризику, тяжкість захворювання та необхідність негайного лікування. Ці інструменти є ключовими в діагностиці ТЕЛА та визначенні подальшого лікувального плану.

У діагностиці ТЕЛА рентгенографія грудної клітки (РГ) та комп’ютерна томографія з ангіографією (КТ-ангіографія) відіграють важливу роль, надаючи різні рівні інформації.

РГ грудної клітки

  1. Збільшення тіні серця: може вказувати на дилатацію правого шлуночка, що є реакцією у відповідь на підвищений тиск у легеневій циркуляції.
  2. Рідина у плевральній порожнині: накопичення рідини може бути пов’язане з плевритом, який часто виникає у відповідь на плевральне подразнення при емболії.
  3. Високе стояння купола діафрагми: може бути ознакою паралічу діафрагми або підвищеного тиску в черевній порожнині.
  4. Розширення легеневої артерії: це ключова ознака, яка може вказувати на тромбоемболічну подію.
  5. Осередок ателектазу та ущільнення паренхіми: можуть виникнути внаслідок блокування повітряного потоку та кровопостачання до певних ділянок легень.
  6. Нормальний РГ-знімок: фіксується у близько 25% хворих, що свідчить про необхідність використання більш чутливих методів діагностики для підтвердження або виключення ТЕЛА.

КТ-ангіографія

  1. Візуалізація легеневих артерій: КТ-ангіографія дозволяє точно візуалізувати артерії від стовбура до сегментарних і навіть субсегментарних рівнів. Це особливо важливо для визначення точної локалізації тромбів.
  2. Ізольовані тромби в субсегментарних артеріях: хоча клінічне значення таких тромбів може бути предметом дискусій, їх наявність може допомогти у встановленні діагнозу ТЕЛА.
  3. Зміни в паренхімі легень: КТ також може виявляти патологічні зміни в тканинах легень, які можуть супроводжувати ТЕЛА, наприклад, інфільтрати або геморагічні інфаркти.

Ці діагностичні методи є ключовими елементами оцінки пацієнта з підозрою на ТЕЛА, дозволяючи не лише підтвердити діагноз, а й оцінити поширеність та тяжкість захворювання, що є критично важливим для визначення стратегії лікування.

Ехокардіографія є цінним інструментом у діагностиці та оцінці ступеня тяжкості ТЕЛА, особливо при високому та проміжному ризику. Цей метод дозволяє візуалізувати структуру та функцію серця в реальному часі, забезпечуючи важливу інформацію про стан правого шлуночка та прилеглих структур. Ось ключові аспекти, на які звертає увагу ехокардіографія при ТЕЛА.

Основні ознаки на ехокардіографії при ТЕЛА

  1. Дилатація правого шлуночка: розширення правого шлуночка є важливою ознакою, що вказує на підвищене навантаження через зростання тиску в легеневій артерії.
  2. Сплощення міжшлуночкової перегородки: зміна форми міжшлуночкової перегородки вказує на тиск, який правий шлуночок чинить на лівий, що може сигналізувати про серйозні гемодинамічні навантаження.
  3. Гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка: ця ознака відображає знижену рухливість стінки правого шлуночка, що є індикатором його дисфункції.
  4. Збережена скоротливість верхівки: спостереження збереженої активності верхівки правого шлуночка при гіпокінезії його інших ділянок може бути характерною ознакою ТЕЛА.
  5. Розширення нижньої порожнистої вени: це свідчить про підвищений тиск у правому передсерді та недостатність правого шлуночка.

Черезстравохідна ехокардіографія

  • Візуалізація легеневих артерій: черезстравохідна ехокардіографія (ЧСЕ) забезпечує більш детальне зображення легеневих артерій, включаючи початкові відділи часткових артерій. Цей метод частіше, ніж трансторакальна ехокардіографія, дозволяє виявити наявність емболів у легеневій артерії.
  • Переваги ЧСЕ: особливо необхідна в ситуаціях, коли за допомогою трансторакального підходу не забезпечується достатньої візуалізації через анатомічні особливості пацієнта чи технічні обмеження.

Ехокардіографія є критично важливим діагностичним інструментом, що дозволяє оцінити функціональний стан серця, виявити структурні зміни та визначити подальший напрямок лікування пацієнтів з ТЕЛА.

Для діагностики ТЕЛА та пов’язаного з нею ТГВ застосовуються різні методи візуалізації, кожен з яких має свої особливості та переваги.

Ультразвукове дослідження (УЗД) глибоких вен нижніх кінцівок

  1. Компресійна ультрасонографія (КУСГ): це неінвазивний, доступний та надійний метод для виявлення тромбів у глибоких венах нижніх кінцівок. Метод ґрунтується на оцінці здатності стиснути вену під датчиком УЗД; наявність тромбу запобігає повному стискуванню вени.
  2. УЗД всієї системи вен кінцівки: цей підхід дозволяє оцінити як глибокі, так і поверхневі вени, що може бути необхідно для визначення повної карти венозного статусу пацієнта.

Інші дослідження

  1. Перфузійна сцинтиграфія легень: хоча цей метод може бути необхідний для оцінки перфузії (кровопостачання) легеневої тканини, він рідко використовується через обмежену доступність і високу вартість порівняно з КТ-ангіографією, яка пропонує більш детальну візуалізацію та нижчі ризики.
  2. Ангіопульмонографія: це інвазивний метод, який включає введення контрастної речовини в легеневі артерії через катетер, щоб візуалізувати кровотік та виявити наявність емболів. Використовується рідко, в основному через свою інвазивність та доступність альтернативних, менш інвазивних методів, таких як КТ-ангіографія.

Використання цих методів дозволяє ефективно діагностувати та оцінити ступінь тромбоемболічної хвороби, визначаючи найбільш прийнятні підходи до лікування та моніторингу стану пацієнта.

Діагностична тактика

Для хворих з підозрою на ТЕЛА швидка та точна діагностика життєво важлива для ідентифікації ризику та визначення відповідного лікування. Залежно від оцінки ризику пацієнти класифікуються для відповідного рівня втручання:

  1. Оцінка ризику ранньої смерті.

Визначення рівня ризику здійснюється на основі клінічних даних та результатів діагностичних досліджень:

1) ТЕЛА високого ризику:

  • симптоми: шок або гіпотензія (систолічний тиск <90 мм рт. ст. або зниження тиску на ≥40 мм рт. ст. більше 15 хв, не пов’язаний з аритмією, гіповолемією або сепсисом);
  • необхідні дії: цим пацієнтам потрібна негайна реанімаційна допомога і часто їх розглядають для тромболітичної терапії, оскільки у них високий ризик смерті.

2) ТЕЛА проміжного ризику:

  • симптоми: ознаки дисфункції правого шлуночка на ехокардіограмі або КТ-ангіографії, підвищені рівні BNP/NT-proBNP або маркери пошкодження міокарда (тропоніни);
  • проміжний низький ризик: стабільна гемодинаміка, але є ознаки перевантаження або біохімічні ознаки пошкодження правого шлуночка;
  • проміжний високий ризик: наявність як перевантаження, так і пошкодження правого шлуночка;
  • необхідні дії: пацієнтам потрібні моніторинг і, можливо, планова госпіталізація для подальшого спостереження та лікування.

3) ТЕЛА низького ризику:

  • оцінка ризику: використання шкали sPESI або PESI, де кількість балів становить 0 або ≤85 (клас I чи II);
  • симптоми: відсутність ознак дисфункції правого шлуночка та маркерів пошкодження міокарда;
  • необхідні дії: ці пацієнти можуть бути кандидатами для амбулаторного лікування за наявності підтримувального середовища та швидкого доступу до медичної допомоги.

Рішення про лікування

На основі оцінки ризику визначається стратегія лікування, яка може включати моніторинг, медикаментозне лікування, а іноді й інвазивніші процедури, такі як тромболітична терапія або хірургічне втручання. При цьому дуже важливо враховувати стан пацієнта, наявність доступу до необхідних діагностичних засобів та можливості лікування в конкретній медичній установі.

Оцінка клінічної ймовірності ТЕЛА є ключовим етапом у діагностичному процесі, особливо коли йдеться про пацієнтів із невисоким ризиком ТЕЛА. Для цього часто використовуються шкала Уелса для ТЕЛА або переглянута Женевська шкала. Ці інструменти дозволяють стандартизувати оцінку та визначити необхідність подальших діагностичних кроків або початку лікування.

Шкала Уелса для ТЕЛА

Шкала Уелса оцінює такі фактори:

  • клінічні ознаки та симптоми ТГВ — 3 бали;
  • інший діагноз, не ймовірніший за ТЕЛА, — 3 бали;
  • частота серцевих скорочень >100 уд./хв — 1,5 бала;
  • нещодавня операція або іммобілізація — 1,5 бала;
  • анамнез попередньої ТГВ або ТЕЛА — 1,5 бала;
  • гемоптиз (кровохаркання) — 1 бал;
  • онкологічне захворювання (протягом останніх 6 міс) — 1 бал.

Інтерпретація:

  • ≥4 балів — висока ймовірність;
  • 2–3 бали — проміжна ймовірність;
  • менше 2 балів — низька ймовірність.

Переглянута Женевська шкала

Ця шкала включає наступне:

  • вік старше 65 років — 1 бал;
  • попередні ТГВ або ТЕЛА — 3 бали;
  • хірургічне втручання або перелом у межах одного місяця — 2 бали;
  • активний онкологічний процес — 2 бали;
  • задишка — 2 бали;
  • гемоптиз — 2 бали;
  • біль у грудях — 2 бали;
  • частота серцевих скорочень 75–94 уд./хв — 3 бали;
  • частота серцевих скорочень більше 95 хв — 5 балів.

Інтерпретація:

  • більше 11 балів — висока ймовірність;
  • 4–10 балів — проміжна ймовірність;
  • менше 4 балів — низька ймовірність.

Важливі кроки за високої чи проміжної ймовірності ТЕЛА

Для пацієнтів з високою або проміжною клінічною ймовірністю ТЕЛА важливо розпочати введення парентеральних антикоагулянтів (наприклад нефракціонований гепарин або низькомолекулярні гепарини) вже на етапі діагностики, щоб запобігти подальшому розвитку тромбоемболічних подій. Це особливо критично для пацієнтів, у яких підозрюється ТЕЛА високого ризику, оскільки вони знаходяться в безпосередній небезпеці.

Ці шкали та стратегії допомагають забезпечити своєчасне та адекватне лікування, мінімізуючи ризик можливих ускладнень та покращуючи результати для пацієнтів.

Для пацієнтів з ТЕЛА високого ризику, де кожна хвилина може бути критичною, необхідно швидко провести діагностичні процедури для підтвердження діагнозу та початку лікування. Ось основні допоміжні методи дослідження, що використовуються з цією метою.

КТ-ангіографія

КТ-ангіографія вважається золотим стандартом для візуалізації артерій легень та виявлення тромбоемболії. Цей метод дозволяє отримати високоякісні зображення легеневих артерій та швидко ідентифікувати наявність тромбів. При підозрі на ТЕЛА високого ризику слід негайно провести КТ-ангіографію, якщо тільки стан пацієнта та доступність обладнання це дозволяють.

Ехокардіографія біля ліжка хворого

Якщо КТ-ангіографія недоступна або стан пацієнта не дозволяє його транспортування, альтернативним методом є ехокардіографія біля ліжка хворого. Цей метод дозволяє оцінити структурні та функціональні зміни серця, такі як:

  • дилатація правого шлуночка, яка є найчастішим наслідком ТЕЛА;
  • гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка;
  • ознаки підвищеного тиску в легеневій артерії;
  • аномалії в русі міжшлуночкової перегородки.

Ехокардіографія може бути особливо корисною для оцінки серцевої функції та визначення ступеня гемодинамічної нестабільності у пацієнта, що допоможе у виборі подальшого лікування, включаючи можливість застосування тромболітичної терапії.

Термінові заходи при високому ризику ТЕЛА

Для пацієнтів з високим ризиком ТЕЛА важливо також розпочати антикоагулянтну терапію якнайшвидше, навіть у процесі проведення діагностичних досліджень, якщо немає протипоказань до такого лікування. Це може включати введення низькомолекулярних гепаринів або інших парентеральних антикоагулянтів.

Ефективне використання цих діагностичних методів дозволяє швидко підтвердити діагноз та розпочати необхідне лікування, що значно покращує прогноз та знижує ризик летальних наслідків у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику.

При підозрі на ТЕЛА з невисоким ризиком важливо провести адекватну діагностику, щоб точно підтвердити чи виключити цей стан. Підхід до діагностики повинен залежати від оціненої клінічної ймовірності ТЕЛА.

1. Низька чи проміжна клінічна ймовірність:

  • визначення рівня D-димера: слід використовувати високочутливий тест на D-димери для пацієнтів з низькою або проміжною ймовірністю ТЕЛА. При нормальних рівнях D-димеру ТЕЛА можна виключити, що дозволяє безпечно припинити подальшу діагностику та лікування. У пацієнтів віком старше 50 років використовувати кориговану формулу для верхньої межі норми (вік · 10 мкг/л) для врахування фізіологічних змін, пов’язаних із віком;
  • подальша діагностика при підвищеному D-димері: якщо рівень D-димеру підвищений, слід провести КТ-ангіографію. Якщо результати КТ-ангіографії негативні та негативні результати КУСГ проксимальних глибоких вен, можна виключити ТЕЛА та безпечно припинити антикоагулянтну терапію.

2. Висока клінічна ймовірність:

  • негайне виконання КТ-ангіографії: при високій клінічній ймовірності ТЕЛА не рекомендується тестування на D-димер, оскільки висока ймовірність хибнонегативних результатів. Необхідно негайно провести КТ-ангіографію;
  • додаткова діагностика за негативного результату КТ: якщо результати КТ-ангіографії не підтверджують ТЕЛА, рекомендується виконання КУСГ для подальшого виключення ТГВ.

Оцінка прогнозу у всіх підтверджених випадках ТЕЛА

  • Використання шкали sPESI: для оцінки ризику смерті у хворих із підтвердженою ТЕЛА використовують шкалу sPESI.
  • Оцінка дисфункції правого шлуночка та пошкодження міокарда: у хворих з кількістю балів sPESI >0 перевірити наявність ознак дисфункції правого шлуночка за допомогою ехокардіографії або КТ-ангіографії та підвищеного рівня BNP/NT-proBNP. Також слід виміряти рівні тропоніну (T або I) з метою оцінки пошкодження міокарда.

Ці кроки допоможуть точно діагностувати та адекватно лікувати пацієнтів із підозрою на ТЕЛА, оптимізуючи їхні шанси на сприятливий результат.

Для підтвердження діагнозу ТЕЛА у хворих з невисоким ризиком використовуються конкретні критерії на основі результатів КТ-ангіографії та КУСГ глибоких вен.

Докладний опис, як підходити до цих досліджень:

1. Результати КТ-ангіографії:

  • виявлення тромбів: діагноз ТЕЛА підтверджується за наявності тромбів рівня сегментарних артерій. Це вказує на значне порушення кровотоку та є прямим підтвердженням ТЕЛА;
  • тромби в субсегментарних артеріях: якщо тромби виявлені лише в субсегментарних артеріях, необхідно оцінити клінічну картину та результати інших досліджень, щоб вирішити, чи потрібна подальша діагностика. Особливо це важливо у пацієнтів з низькою клінічною ймовірністю ТЕЛА, у яких ризик хибнопозитивного діагнозу може бути вищим.

2. Результати КУСГ глибоких вен:

  • проксимальний ТГВ: наявність тромбу в проксимальних глибоких венах (наприклад у стегнових або підколінних венах) також підтверджує діагноз ТЕЛА, оскільки це вказує на високий ризик емболізації до легеневої артерії;
  • дистальний ТГВ: якщо тромб виявлений лише у дистальних глибоких венах (наприклад у венах гомілки), рішення про подальшу діагностику має залежати від загальної клінічної картини та результатів інших тестів. У таких випадках можуть знадобитися повторне УЗД через 5–7 днів або інші методи оцінки для визначення ризику прогресування тромбу.

Загальні рекомендації

При підтвердженні ТЕЛА у хворих з невисоким ризиком важливо також оцінити їх загальний стан, наявність супутніх захворювань та потенційні ризики лікування. На підставі цього можна ухвалювати рішення про початок антикоагулянтної терапії та необхідність госпіталізації чи можливості амбулаторного лікування.

При діагностиці ТЕЛА у вагітних потрібен особливий підхід через зміни в коагуляційній системі в період вагітності та потенційного ризику для плода при використанні діагностичних методів з іонізуючим випромінюванням.

Підхід до діагностики ТЕЛА у вагітних

1. Оцінка D-димеру:

  • обмежена діагностична цінність: рівень D-димеру природно підвищується в період вагітності, особливо у другій половині, що знижує специфічність цього тесту для діагностики ТЕЛА.

2. УЗД вен нижніх кінцівок:

  • перший крок діагностики: це безпечний та неінвазивний метод, який має бути першим етапом обстеження. Наявність тромбу в глибоких венах нижніх кінцівок може підтвердити діагноз ТГВ і служити основою початку антикоагулянтної терапії без подальшого обстеження на ТЕЛА, якщо клінічні симптоми відповідають цьому діагнозу;
  • відсутність тромбу: якщо УЗД не виявляє тромбів, але існує підозра на ТЕЛА, потрібна подальша діагностика.

3. Ехокардіографія та біомаркери:

  • оцінка серцевої функції: ехокардіографія може виявити ознаки навантаження або дисфункції правого шлуночка, що є характерним для ТЕЛА;
  • біомаркери: підвищені рівні тропонінів та натрійуретичних пептидів (BNP або NT-proBNP) можуть вказувати на кардіальні ураження та підтримувати діагноз ТЕЛА.

4. Дослідження з іонізуючим випромінюванням:

  • КТ-ангіографія та перфузійна сцинтиграфія легень: ці методи слід розглядати лише в тому разі, якщо є висока клінічна ймовірність ТЕЛА та негативні результати УЗД. Обидва методи вважаються відносно безпечними для плода при дотриманні всіх запобіжних заходів для мінімізації опромінення.

Рекомендації

  • Безпека для плода: завжди слід намагатися використовувати методи діагностики, які мінімізують ризики для плода.
  • Інтердисциплінарний підхід: рекомендується консультація з акушером, радіологом та спеціалістом з терапії тромбоемболічних захворювань для оптимального планування діагностики та лікування.

Такий підхід дозволяє не тільки точно діагностувати ТЕЛА, а й мінімізувати ризики для здоров’я матері та плода.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ТЕЛА включає розгляд інших станів, які можуть імітувати симптоми ТЕЛА або виявлятися одночасно з нею. Розрізнення цих станів від ТЕЛА є критично важливим для правильного лікування і може значно впливати на прогноз пацієнта. Ось огляд деяких з найважливіших станів, які слід розглядати.

Респіраторні стани

  • Пневмонія та плеврит: інфекційні захворювання, які можуть викликати лихоманку, задишку та біль у грудях.
  • Бронхіальна астма та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ): обидва захворювання характеризуються утрудненням дихання, але при бронхіальній астмі переважають свистяче дихання та епізоди задишки, а при ХОЗЛ — постійна задишка та хронічний кашель.
  • Пневмоторакс: раптовий гострий біль у грудях та задишка, спричинені колапсом легені.
  • Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС): тяжке запалення легень з тяжкою дихальною недостатністю.

Серцево-судинні захворювання

  • Серцева недостатність: може виявлятися загальною слабкістю, задишкою, набряками та стомлюваністю.
  • Гострі коронарні синдроми (наприклад інфаркт міокарда): біль у грудях, який може поширюватися в ліву руку або щелепу, часто зі змінами на ЕКГ.
  • Кардіогенний шок, гостра недостатність клапанів лівої половини серця, розрив міжшлуночкової перегородки, тампонада серця, розшарування аорти: ці умови викликають гостру гемодинамічну нестабільність, тому потрібна негайна медична допомога.

Інші стани

  • Міжреберна невралгія: біль у грудях, що посилюється при русі, диханні чи кашлі, але без зв’язку з задишкою чи гемодинамічною нестабільністю.
  • Венозна тромбоемболія (ВТЕ): може проявлятися як ТЕЛА або ТГВ, особливо у пацієнтів із запущеною серцевою недостатністю або загостренням ХОЗЛ.

Для точної діагностики часто потрібне використання ряду діагностичних інструментів, включаючи фізикальний огляд, лабораторні тести (наприклад рівень D-димеру), візуалізаційні методи (КТ, УЗД, ЕКГ, ехокардіографія) та інколи більш спеціалізовані процедури. Встановлення правильного діагнозу має вирішальне значення для визначення найкращого курсу лікування та управління станом пацієнта.

Лікування

Лікування ТЕЛА високого ризику

При лікуванні ТЕЛА високого ризику потрібні негайне втручання та інтенсивна терапія, оскільки цей стан може загрожувати життю пацієнта. Ось докладний посібник з лікування ТЕЛА високого ризику:

1. Симптоматичне лікування:

  • артеріальна гіпотензія/шок: корекція гіпотензії або шоку, пов’язаного з правошлуночковою недостатністю, включає обережний контроль рідин. Уникати надмірної інфузії більше 500 мл, оскільки це може призвести до додаткового навантаження правого шлуночка;
  • кисень: призначати кисень для корекції гіпоксемії. У разі вираженої дихальної недостатності розглянути можливість механічної вентиляції;
  • механічна вентиляція: якщо застосовується, використовувати обережно позитивний тиск у кінці видиху (ПДКВ або PEEP), оскільки високі рівні можуть збільшити дисфункцію правого шлуночка. Підтримувати низький дихальний об’єм (близько 6 мл/кг) для мінімізації ризику підвищення тиску легеневої артерії.

2. Антикоагулянтна терапія:

  • низькомолекулярні гепарини: негайно почати введення низькомолекулярних гепаринів у дозі насичення 80 МО/кг маси тіла, якщо немає протипоказань. Антикоагулянтна терапія життєво важлива для запобігання подальшому тромбоутворенню.

3. Тромболітична терапія:

  • показання до тромболізису: застосовувати тромболітичну терапію, якщо немає протипоказань. У більшості пацієнтів протипоказання відносні, особливо при загрозі для життя. В екстрених ситуаціях, таких як кардіогенний шок або зупинка серця, тромболізис може бути розпочато на підставі клінічної картини та даних ехокардіографії, що підтверджують перевантаження правого шлуночка;
  • доза при зупинці серця: негайне введення 50 мг альтеплази внутрішньовенно з подальшим проведенням серцевого масажу може бути життєво важливим;
  • вікно терапії: тромболітична терапія найбільш ефективна, якщо розпочата протягом перших 48 год після появи симптомів, але може бути ефективною протягом перших 14 днів.

Ці рекомендації мають бути реалізовані в контексті мультидисциплінарної команди, включаючи фахівців інтенсивної терапії, кардіологів, пульмонологів та, за необхідності, хірургів. Забезпечення швидкої діагностики та початок відповідного лікування критично важливі для покращення наслідків у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику.

Тромболітична терапія є критично важливим компонентом лікування ТЕЛА, особливо за високого ризику. Дози та схеми застосування тромболітичних препаратів відрізняються залежно від застосовуваного лікарського засобу. Ось докладна інформація про дози і методи введення тромболітичних агентів, що найчастіше застосовуються:

1. Стрептокіназа:

  • прискорена схема (переважна):
    • доза: 1,5 млн МО внутрішньовенно (в/в);
    • тривалість введення: протягом 2 год;
  • стандартна схема:
    • початкова доза: 250 000 МО в/в протягом 30 хв;
    • підтримувальна доза: 100 000 МО на годину;
    • тривалість введення підтримувальної дози: 12–24 год.

2. Урокіназа:

  • доза:
    • початкова доза: 4400 МО/кг маси тіла в/в;
    • тривалість початкового введення: перші 10 хв;
    • підтримувальна доза: 4400 МО/кг маси тіла на годину;
    • тривалість введення підтримувальної дози: 12 год.

3. Альтеплаза (рекомбінантний тканинний активатор плазміногену, рТАП):

  • стандартна схема:
    • доза: 100 мг в/в;
    • тривалість введення: протягом 2 год;
  • прискорена схема:
    • доза: 0,6 мг/кг маси тіла (максимально 50 мг);
    • тривалість введення: протягом 15 хв.

Загальні рекомендації щодо застосування тромболітиків

При застосуванні тромболітичної терапії важливо враховувати протипоказання та потенційні ризики, такі як кровотечі, зокрема інтракраніальні. Особливу увагу слід приділяти моніторингу пацієнта під час введення препарату та після процедури для своєчасного виявлення та керування можливими ускладненнями. Пацієнти повинні перебувати в умовах, що дають змогу забезпечити негайне надання допомоги при розвитку ускладнень.

Важливо керувати антикоагулянтною терапією при застосуванні тромболітиків для лікування ТЕЛА.

Ось покроковий посібник з ведення антикоагуляції під час та після тромболітичної терапії.

Контроль введення низькомолекулярних гепаринів під час тромболітичної терапії

Якщо гепарин не було введено до початку тромболізису:

  • почати з в/в струминної ін’єкції низькомолекулярного гепарину в дозі 80 МО/кг маси тіла;
  • потім перейти до постійної інфузії в дозі 18 МО/кг/год;
  • моніторинг активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) необхідний для контролю антикоагулянтного ефекту, мета — підтримання АЧТЧ в 1,5–2,5 раза вище вихідного рівня.

Якщо перед тромболітичною терапією була введена доза насичення низькомолекулярного гепарину:

  • можна продовжити його інфузію під час інфузії альтеплази;
  • при застосуванні стрептокінази або урокінази Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) рекомендує призупинити інфузію низькомолекулярного гепарину під час введення цих тромболітиків.

Перехід на антагоністи вітаміну К (АВК) після тромболітичної терапії

Після стабілізації стану пацієнта та завершення тромболітичної терапії:

  • почати терапію АВК, наприклад, варфарин;
  • паралельно із введенням АВК слід продовжувати терапію низькомолекулярними гепаринами до досягнення терапевтичного рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), зазвичай 2,0–3,0, який має підтримуватися протягом щонайменше 24 год;
  • загальний курс антикоагулянтної терапії при ТЕЛА та ТГВ зазвичай становить не менше 3 міс.

Ефективне управління антикоагулянтною терапією важливе для запобігання рецидиву тромбоемболічних подій та мінімізації ризику кровотеч. Слід забезпечити ретельний моніторинг пацієнта на всіх етапах лікування, щоб адаптувати терапію відповідно до змін стану здоров’я та реакції на лікування.

Встановлення фільтра в нижню порожнисту вену є важливою процедурою для пацієнтів з високим ризиком ТЕЛА, які мають абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії.

Ось ключові моменти, які варто враховувати під час розгляду цієї процедури.

Індикації для встановлення фільтра в нижню порожнисту вену:

  • пацієнти з високим ризиком рецидиву ТЕЛА: особливо актуальним для пацієнтів після нейрохірургічної операції або інших великих операцій, де ризик розвитку ТЕЛА особливо високий;
  • пацієнти з проксимальним ТГВ, які потребують ургентної операції, наприклад ортопедичної хірургії;
  • пацієнти з тяжкою легеневою гіпертензією: у таких пацієнтів навіть невеликий епізод ТЕЛА може бути життєзагрожувальним;
  • після легеневої емболектомії: для запобігання повторній емболії.

Процедура встановлення фільтра:

  • методи доступу: фільтр зазвичай вводиться через стегнову або внутрішню яремну вену;
  • локалізація фільтра: фільтр розміщується в нижній порожнистій вені, нижче устя ниркових вен, щоб ефективно перехоплювати тромби, що мігрують із нижніх кінцівок або таза.

Тимчасові фільтри:

  • тимчасове використання: якщо очікується, що ризик кровотечі у пацієнта знизиться (наприклад після відновлення після операції), можна розглянути тимчасове використання фільтра з подальшим його видаленням та початком антикоагулянтної терапії.

Протипоказання до встановлення фільтра:

  • антикоагулянтна терапія: не встановлювати фільтр пацієнтам, які вже отримують антикоагулянтну терапію, оскільки основною метою фільтра є запобігання ТЕЛА у пацієнтів, які не можуть отримувати антикоагулянти.

Встановлення фільтра в нижню порожнисту вену може значно знизити ризик розвитку легеневої емболії у пацієнтів з високим ризиком ТЕЛА та протипоказаннями до антикоагулянтної терапії. Однак ця процедура повинна виконуватися з урахуванням усіх ризиків та можливих ускладнень, і її слід проводити у спеціалізованих медичних центрах із досвідченим персоналом.

Коли тромболітична терапія протипоказана або не призводить до бажаних результатів, а також за наявності специфічних умов, таких як наявність тромбу, що балотує, у правому шлуночку або передсерді, особливо якщо тромб переходить через овальне вікно, стає актуальним питання про хірургічне або ендоваскулярне видалення тромбу. Ось огляд можливих методів та підходів.

Хірургічне видалення тромбу

  • Операція з використанням екстракорпорального кровообігу (ЕКК): це варіант для тяжких випадків, коли потрібне негайне видалення тромбу для відновлення кровообігу та стабілізації гемодинаміки пацієнта. ЕКК дозволяє хірургам працювати в умовах «сухого поля», забезпечуючи найкращий доступ та контроль при видаленні тромбу.

Ендоваскулярне видалення тромбу (черезшкірна емболектомія)

  • Ендоваскулярні методи: сучасні технології дозволяють використовувати мінімально інвазивні методи видалення тромбу, такі як ендоваскулярна емболектомія. Цей метод може включати використання спеціальних пристроїв для захоплення та вилучення тромбу або аспірації тромбу через катетер.
  • Переваги: менша інвазивність порівняно з відкритою операцією, більш короткий час відновлення та нижчий ризик ускладнень, пов’язаних із більшими хірургічними втручаннями.
  • Вибір методу: ендоваскулярна емболектомія часто може бути кращим методом в екстрених випадках, особливо коли доступні відповідні технології та фахівці.

Чинники рішення

  • Оцінка стану пацієнта: необхідно враховувати загальний стан пацієнта, включаючи стабільність гемодинаміки та інші медичні стани.
  • Доступність обладнання та спеціалістів: наявність потрібного обладнання та кваліфікованих спеціалістів для проведення ендоваскулярних чи хірургічних процедур.
  • Протипоказання до тромболітичної терапії: наявність абсолютних протипоказань до застосування тромболітичних препаратів робить хірургічне або ендоваскулярне втручання єдиним можливим способом лікування.

Вибір методу лікування залежить від багатьох факторів і повинен ґрунтуватися на комплексному мультидисциплінарному підході, включаючи консультації з кардіологами, хірургами та фахівцями з інтенсивної терапії.

Лікування ТЕЛА низького ризику

При лікуванні ТЕЛА низького ризику потрібна чітка стратегія, спрямована на запобігання рецидиву тромбоемболічних подій та мінімізацію ризику ускладнень від антикоагулянтної терапії. Ось основні аспекти лікування ТЕЛА низького ризику:

1. Початок антикоагулянтної терапії:

  • висока або проміжна клінічна ймовірність ТЕЛА: починати антикоагулянтну терапію негайно, навіть до результатів діагностичних досліджень. Це пов’язано з високим ризиком ускладнень чи рецидиву тромбоемболічних подій під час затримки лікування;
  • низька клінічна ймовірність або очікування на результати діагностики більше 24 год: почати антикоагулянтну терапію під час очікування результатів. Якщо діагностика займе багато часу, антикоагулянти допоможуть запобігти можливому погіршенню стану пацієнта.

2. Схема антикоагулянтної терапії. Антикоагулянтна терапія при ТЕЛА низького ризику зазвичай збігається зі схемою лікування ТГВ:

  • початкова терапія може включати застосування низькомолекулярних гепаринів або прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) залежно від клінічної ситуації та наявності протипоказань;
  • низькомолекулярні гепарини, такі як еноксапарин, адмініструються субкутанно;
  • ПОАК, такі як ривароксабан або апіксабан, приймають перорально і можуть застосовуватися як початкове та тривале лікування;
  • тривале лікування: тривалість терапії залежить від індивідуального ризику рецидиву ВТЕ. Зазвичай вона становить 3–6 міс, але може бути тривалішою у випадках підвищеного ризику рецидивів.

3. Рішення про лікування при ізольованих тромбах у субсегментарних артеріях:

  • індивідуальний підхід: пацієнтам із ізольованими субсегментарними тромбами може бути запропоновано спостереження без негайного початку антикоагулянтної терапії, особливо якщо відсутній ТГВ та ризик рецидиву ВТЕ низький;
  • регулярний моніторинг: для таких пацієнтів потрібний ретельний моніторинг щодо симптомів або ознак погіршення стану.

Цей підхід забезпечує збалансоване лікування, що мінімізує ризики при максимальній ефективності, та адаптоване до індивідуальних потреб кожного пацієнта.

Лікування ТЕЛА проміжного ризику

При лікуванні ТЕЛА проміжного ризику потрібен особливий підхід, оскільки пацієнти в цій категорії можуть мати різний рівень ризику ускладнень та потреби в інтенсивності спостереження та лікування. Ось огляд ключових аспектів лікування ТЕЛА проміжного ризику:

1. Антикоагулянтна терапія:

  • негайний початок: як і при ТЕЛА низького ризику, антикоагулянтна терапія повинна починатися негайно, навіть якщо остаточний діагноз ще не підтверджений. Це запобігає формуванню нових тромбів і зростанню існуючих;
  • препарати: застосовуються низькомолекулярні гепарини, ПОАК або нефракціонований гепарин залежно від клінічної ситуації та доступності препаратів.

2. Моніторинг та рівень догляду:

  • інтенсивна терапія: пацієнтам з проміжним високим ризиком може бути потрібна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, особливо якщо є ознаки гемодинамічної нестабільності або не відбувається поліпшення на фоні розпочатої терапії;
  • моніторинг: важливе ретельне спостереження за динамікою клінічного стану, включаючи моніторинг вітальних показників, функції дихання та відповіді на лікування.

3. Розгляд тромболітичної терапії:

  • індикації: тромболітична терапія може бути розглянута для пацієнтів з проміжним високим ризиком, у яких відмічають погіршення стану або відсутність покращення після початку антикоагулянтної терапії;
  • протипоказання: перед початком тромболітичної терапії слід виключити наявність протипоказань. Якщо тромболітична терапія неможлива, слід розглянути інші методи лікування, включаючи можливі хірургічні втручання або механічну емболектомію, залежно від умов та можливостей медичного центру.

4. Оптимізація лікування:

  • індивідуальний підхід: необхідно враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта, включаючи супутні захворювання, ризик геморагічних ускладнень та загальний стан здоров’я.

5. Планування довгострокової терапії:

  • тривалість антикоагулянтної терапії: зазвичай тривалість терапії становить 3–6 міс, але може бути скоригована залежно від факторів ризику рецидиву ВТЕ.

Підхід до лікування ТЕЛА проміжного ризику має бути гнучким та адаптованим до змін у клінічному стані пацієнта, з акцентом на мінімізацію ризиків та максимізацію шансів на успішне відновлення.

Лікування ТЕЛА у вагітних

При лікуванні ТЕЛА у вагітних потрібен особливий підхід, тому що необхідно враховувати ризики як для матері, так і для плода.

Ось рекомендації щодо лікування ТЕЛА у вагітних залежно від ступеня ризику:

1. ТЕЛА невисокого ризику. Лікування аналогічне ТГВ:

  • антикоагулянтна терапія: найбільш безпечними та рекомендованими антикоагулянтами для вагітних є низькомолекулярні гепарини, такі як еноксапарин або далтепарин. Вони не проникають через плаценту і не чинять тератогенного чи фетотоксичного впливу;
  • моніторинг та тривалість терапії: лікування зазвичай триває протягом усієї вагітності та до 6 тиж після пологів, загальна тривалість — не менше 3 міс.

2. ТЕЛА високого ризику. Тромболітична терапія:

  • оцінка ризиків: застосування тромболітиків у вагітних можливе, але пов’язане з високим ризиком кровотеч, включаючи плацентарні. Це може загрожувати життю як матері, так і плода. Рішення про застосування тромболітиків має ухвалюватися з урахуванням критичної загрози для життя матері та можливості негайної медичної допомоги;
  • альтернативи: у випадках, коли тромболітична терапія є надто ризикованою, і за наявності відповідних умов та ресурсів може бути розглянута можливість проведення хірургічної емболектомії. Однак це також пов’язано з високим ризиком для матері та плода.

Хірургічна емболектомія

  • Розгляд можливості: цей метод може бути обраний як останній захід при критичній ТЕЛА, якщо інші методи лікування неможливі або неефективні. Процедура повинна проводитися у високоспеціалізованому медичному центрі з доступом до екстреної допомоги та інтенсивної терапії.

Загальні рекомендації

  • Мультидисциплінарний підхід: управління вагітною з ТЕЛА має включати консультації з акушерами, гематологами, кардіологами та, за необхідності, торакальними хірургами.
  • Регулярний моніторинг: необхідно ретельне спостереження за станом вагітної та плода під час лікування, включаючи моніторинг антикоагулянтної терапії та оцінку потенційних ускладнень.

При управлінні вагітною з ТЕЛА потрібне ретельне зважування потенційних ризиків та переваг кожного терапевтичного втручання, щоб забезпечити безпеку та здоров’я як матері, так і дитини.