Синдактилія

Синдактилія — це вроджена аномалія розвитку кінцівок, коли 2 і більше пальця кисті чи стопи зрощені між собою. Зрощення може бути частковим (тільки м’які тканини) або повним (включно з кістками). Причиною синдактилії є порушення процесу апоптозу (запрограмованої загибелі) клітин, які формують міжпальцеві перегородки в ембріональний період. Клінічне значення аномалії:

• обмеження руху пальців та зниження функції кисті або стопи;
• косметичний дефект;
• ознака генетичного синдрому (поєднано з іншими вродженими вадами).

Історичні дані

Термін «синдактилія» з’явився в медичній літературі у ХІХ ст. Він походить від грецьких слів «syn» — «разом» і «daktylos» — «палець» і відображає суть аномалії.

У першій половині XX ст. дослідники помітили, що в низці сімей синдактилія повторюється у кількох поколінь (передається спадково), пізніше вони довели аутосомно-домінантний тип успадкування ізольованої аномалії з різним ступенем прояву ознаки.

У 1978 р. лікарі Самія Темтамі (S.A. Temtamy) та Віктор МакКьюсік (V.A. McKusick) сформулювали класифікацію ізольованої синдактилії на основі анатомічних та генетичних особливостей, яку досі використовують у клінічній генетиці та дитячій ортопедії.

Молекулярно-генетичні методи дозволили ідентифікувати гени та хромосомні локуси, пов’язані з порушенням формування пальців у період ембріогенезу. Наприклад, мутації у групі генів НОХ, що регулюють формування осі кінцівки, асоційовані із синполідактилією — аномалією, при якій поєднуються зрощення та подвоєння пальців, а також з іншими порушеннями сегментації.

Паралельно з генетичними відкриттями вдосконалювалися хірургічні методи лікування. Якщо раніше використовувалися прості розсічення зрощених тканин, то сучасна хірургія кисті використовує реконструктивні методики з формуванням шкірних клаптів, шкірною пластикою та мікрохірургічними техніками, що дозволяє не лише розділити фаланги, а й зберегти їхню функцію, чутливість, забезпечити правильне зростання.

Епідеміологія

Синдактилію діагностують у близько 1:2–3 тис. новонароджених. Більшість випадків (60–80%) є ізольованими, тобто не пов’язаними з іншими вродженими вадами, інші (20–40%) належать до синдромальних форм. Синдактилія описана більш ніж при 250 спадкових синдромах (синдромах Аперта, Кабуки та ін.).

З епідеміологічних особливостей синдактилії можна назвати:

• ураження кисті більш поширене, ніж ураження стопи;
• прості перетинчасті форми частіше фіксують у хлопчиків у співвідношенні близько 2:1;
• найчастіша зона зрощення — III міжпальцевий проміжок (між середнім та безіменним пальцями);
• у низці випадків синдактилія стоп протікає безсимптомно, її розглядають як малозначущу аномалію, яка не потребує хірургічної корекції за відсутності функціональних порушень;
• двосторонні форми характерні для сімейних випадків, їх діагностують у близько 50–75% пацієнтів зі спадковими варіантами патології;
• обтяжений сімейний анамнез значно підвищує ризик народження дитини з аналогічною вадою (підтвердження ролі генетичних факторів та аутосомно-домінантного успадкування при багатьох несиндромальних формах).

Етіологія

Причини розвитку синдактилії можна розподілити на кілька основних груп:

• точкові мутації в одному гені — проявляються переважно лише аномалією кінцівок без інших системних порушень. Найбільш вивчені гени:
  • HOXD13 — належить до групи НОХ-генів, які регулюють формування кінцівок у період ембріогенезу. Мутації HOXD13 порушують правильну сегментацію та поділ пальцевих променів;
  • LMBR1 (регуляторна послідовність ZRS) — ділянка ДНК, що контролює активність SHH (Sonic hedgehog), ключового сигнального білка, який визначає вісь «великий палець — мізинець»;
  • GJB2 і GJB3 — гени кодують коннексини — структурні білки міжклітинних контактів, які формують мікроскопічні канали між сусідніми клітинами. Через такі канали клітини обмінюються іонами, сигнальними молекулами, метаболітами;
• хромосомні аберації (делеції, дуплікації) та регуляторні порушення сигнальних шляхів;
• середовищні чинники — аномалія розвивається без генетичної мутації, внаслідок зовнішнього впливу на ембріон у критичний період формування кінцівок (близько 5–8-го тижня гестації). Доведений тератогенний ефект зумовлюють:
  • похідні ретиноєвої кислоти;
  • метотрексат;
  • алкоголь.

Синдромальні форми синдактилії асоційовані з мутаціями, які порушують:

• сигнальні шляхи регуляції росту та диференціювання тканин у період ембріогенезу (наприклад ген FGFR2);
• регуляцію ембріонального розвитку кінцівок та міжпальцевого апоптозу (ROR2, TP63 та ін.);
• роботу первинних вій і сигнального шляху SHH.

Патогенез

Розвиток кінцівок починається на 4–5-му тижні вагітності. Спочатку на бічній поверхні ембріона виникає невелике випинання — зачаток кінцівки. Він складається з мезодерми (майбутні кістки, м’язи, сполучна тканина) та покритий шаром клітин ектодерми. На верхівці зачатка формується особливе потовщення — апікальний ектодермальний гребінь. Він виділяє фактори росту, які стимулюють поділ клітин та забезпечують подовження кінцівки від плеча до кисті (або від стегна до стопи). Таке зростання називається проксимально-дистальним. Приблизно в той же час починає функціонувати ще один сигнальний центр — зона активності, що поляризує, розташована на задньому краї зачатка кінцівки. Вона виділяє сигнальний білок SHH, який визначає, де буде великий палець, а де — мізинець (формує променеву вісь кінцівки). Сигнальні молекули WNT7a та En1 забезпечують дорсо-вентральну регуляцію, внаслідок чого формуються тильна та долонна (або підошовна) сторони кінцівок.

До 6–7 тижня вагітності пальцеві промені вже помітні, але між ними ще зберігається міжпальцева мезенхіма, яка розчиняється за допомогою апоптозу. Процес запускає білки BMP. Недостатній міжпальцевий апоптоз у критичний період 6–8-го тижня ембріогенезу вважають ключовим механізмом формування синдактилії (таблиця).

Класифікація

У сучасній класифікації синдактилію розподіляють за кількома критеріями:

• поширеність зрощення:
  • неповна (часткова) форма — зрощення не досягає дистальних фаланг;
  • повна — зрощення поширюється до кінчиків пальців;
• склад залучених тканин:
  • проста (перетинчаста) форма — фаланги з’єднані шкірою та м’якими тканинами;
  • складна (кісткова) — синостоз фаланг, п’ясткових кісток;
• локалізація та молекулярно-генетичні характеристики (уточнена класифікація Temtamy та McKusick):
  • тип I (зігодактилія) — зрощення III–IV пальців кисті та II–III пальців стопи — найпоширеніший тип ізольованої форми;
  • тип II (синполідактилія) — зрощення III–IV пальців кисті з VI пальцем у проміжку (асоційований з геном HOXD13);
  • тип III — зрощення IV–V пальців кисті, часто двостороннє;
  • тип IV (синдактилія Хааса) — повна двостороння синдактилія всіх пальців кисті;
  • тип V — зрощення пальців із метакарпальним або метатарзальним синостозом (асоційований з мутаціями в генах HOXD13 або GJB2 / GJB3).

Клінічні прояви

Скарги при синдактилії

У неонатальний період та ранньому дитячому віці скарги відсутні. Функціональний дефіцит виявляють опосередковано через оцінку хапального рефлексу і патернів спонтанної моторики.

У дітей шкільного віку та підлітків із синдактилією домінують скарги на труднощі при виконанні точних дій:

• труднощі при письмі, застібці ґудзиків та маніпуляціях з дрібними об’єктами;
• неможливість незалежного розведення та ізольованого згинання зрощених пальців;
• обмеження захоплення предметів складної геометричної форми.

Усвідомлення функціонального дефіциту часто збігається з початком навчання чи освоєнням професійних навичок, коли компенсаторні стратегії, вироблені в ранньому дитинстві, стають недостатньо ефективними.

При локалізації синдактилії на ногах (найчастіше II–III пальці стопи) опорно-рухова функція не порушена, скарги обмежуються труднощами при доборі стандартного взуття та естетичним невдоволенням формою дистального відділу стопи.

Больовий синдром та шкірні прояви

Ізольована перетинчаста форма аномалії рідко супроводжується спонтанним болем. При формуванні вторинних контрактур та дегенеративних змін суглобових поверхонь больовий симптом розвивається при функціональному навантаженні або спробах форсованого розведення пальців. Часто пацієнти описують почуття «тягнучої напруги» в місцях шкірної перемички.

При порушенні гігієни міжпальцевого проміжку можливі:

• рецидивний свербіж та печіння, пов’язані з мацерацією шкірних покривів;
• симптоми попрілості та грибкової суперінфекції, що загострюються в умовах підвищеної вологості.

Психосоціальні особливості

Патогномонічним симптомом синдактилії на руках у пацієнтів у підлітковому віці є виражений психологічний дискомфорт. Пацієнти відзначають:

• соціальну скутість;
• усвідомлене уникнення ситуацій, у яких доводиться демонструвати кисть (наприклад рукостискань).

Часто психологічний дискомфорт стає основним тригером для звернення по хірургічну допомогу навіть за наявності задовільних функціональних показників.

Функціональний дефіцит

Функціональна значущість зрощення:

• III міжпальцевий проміжок кисті — порушує незалежність рухів середнього та безіменного пальців, обмежуючи тонку моторику;
• зрощення I–II пальців (великого та вказівного) — функціональні порушення максимальні. Втрачається або грубо порушується ключове щипкове захоплення, що критично обмежує самообслуговування.

Оцінку функціонального статусу проводять за низкою ключових параметрів, як-от:

• амплітуда — активне розведення зрощених пальців суттєво знижене або повністю відсутнє за повних форм;
• незалежність рухів — здатність до ізольованого згинання та розгинання кожного променя порушена пропорційно до ступеня зрощення. При повних формах пальці функціонують як єдиний конгломерат;
• сила та точність захоплення — при залученні I–II міжпальцевого проміжку втрачається базовий механізм точної моторики;
• обмеження ротації фаланг ускладнює утримання предметів різного діаметра та форми.

Для об’єктивної оцінки ступеня тяжкості функціональних порушень та відстеження динаміки після лікування в міжнародній практиці використовують спеціальні стандартизовані опитувальники та тести:

• Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCI) — опитувальник для дітей та підлітків з ортопедичними захворюваннями, який допомагає оцінити:
  • повсякденну активність;
  • функцію верхніх кінцівок;
  • рівень болю;
  • загальну якість життя.

Найчастіше його заповнюють батьки (для маленьких дітей) чи самі підлітки;

• Jebsen — Taylor Hand Function Test — практичний тест, який оцінює, наскільки добре дитина вміє користуватися рукою. Йому пропонують виконати звичайні дії:
  • перегортати картки;
  • піднімати дрібні предмети;
  • імітувати прийом їжі;
  • переносити легкі та важкі предмети;
• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) — опитувальник використовують у пацієнтів віком від 16 років для оцінки обмежень у повсякденній та професійній діяльності.

Слід зазначити, що ступінь тяжкості морфологічних змін не завжди прямо корелює з функціональним дефіцитом.

Для визначення інвалідності при синдактилії використовують 3 основні напрямки:

• самообслуговування — чи може людина самостійно їсти, одягатися, писати, виконувати побутові дії;
• комунікація та навчання — чи впливає порушення функції кисті на письмо, роботу з комп’ютером, навчання;
• професійна діяльність — чи обмежує дефект можливість працювати за фахом.

Інвалідність встановлюють у тих випадках, коли порушення функції значно виражене (наприклад при тяжких двосторонніх формах з ураженням перших пальців кистей, якщо людина не може повноцінно користуватися руками і потребує допомоги при самообслуговуванні) або при синдромальних формах з ураженням інших органів чи систем, навіть якщо сама деформація кистей виражена помірно.

Діагностика

Діагностика синдактилії заснована на даних клінічного огляду, інструментальних та молекулярно-генетичних методів.

Об’єктивний огляд

Вроджену синдактилію зазвичай виявляють при первинному огляді новонародженого. Лікар оцінює морфологічні характеристики дефекту, функціональні можливості та стан судинно-нервових структур.

Морфологічна характеристика різних типів зрощення:

• проста перетинчаста форма — візуально визначається шкірна перемичка між суміжними пальцями, вона натягується при спробі їх розведення. Міжпальцевий проміжок укорочений, вільний край перемички формує дугоподібний контур, увігнутий до дистальних фаланг. Шкіра перемички зазвичай зберігає нормальне забарвлення та текстуру, однак у глибині складки часто виявляють ознаки мацерації або міжпальцевого мікозу;
• кісткова форма — деформація має більш грубий характер. Дистальні фаланги утворюють єдиний кістковий конгломерат, нігтьові пластинки частково або повністю об’єднані. Пальпаторно визначають ригідність дистального сегмента, активні та пасивні рухи у відповідних суглобах відсутні або різко обмежені. Для синдрому Аперта характерне тотальне злиття всіх пальців кисті в єдину структуру із загальною нігтьовою плівкою.

При невідповідності довжин зрощених пальців неминуче формується кутова деформація: довший палець відхиляється в бік короткого, формуючи флексійну або ротаційну девіацію фаланги. Вираженість деформації прогресує з віком у міру асиметричного зростання кісток.

Патологічні зміни поширюються на судинно-нервовий пучок. При пальпації основи перемички в низці випадків визначається пульсуючий тяж, що відповідає загальній пальцевій артерії з аномально-дистальним рівнем біфуркації. Тактильна чутливість може бути знижена по долонній поверхні при аномальному ході загального пальцевого нерва.

Інструментальна діагностика

Рентген-дослідження при синдактилії — обов’язковий компонент діагностичного алгоритму під час планування хірургічної корекції. Рентгенографію виконують у 2 проєкціях (прямій та бічній). Метод дозволяє верифікувати кістковий тип зрощення, виявити синостози, додаткові фаланги або деформацію суглобових поверхонь.

Комп’ютерну томографію (КТ) з тривимірною реконструкцією показано за підозри на багаторівневе кісткове зрощення. Магнітно-резонансну томографію (МРТ) м’яких тканин використовують рідше, за потреби оцінки взаєморозташування судинно-нервових пучків у зрощених пальцях (актуально при нетиповій ангіоархітектоніці). Ультразвукове дуплексне сканування пальцевих артерій використовують як доповнення до МРТ.

Молекулярно-генетична діагностика

Молекулярно-генетичне тестування показано за наявності супутніх аномалій, при сімейному обтяженому анамнезі, нетиповій формі синдактилії:

• панельне секвенування генів — дозволяє встановити молекулярну природу захворювання у значній частині синдромальних випадків;
• хромосомний мікроматричний аналіз — рекомендований при супутній затримці розвитку або множинних вадах.

Пренатальна діагностика

Пренатальне виявлення аномалій кінцівок можливе, починаючи з 18–20-го тижня гестації під час проведення стандартного ультразвукового скринінгу. Ознака синдактилії — відсутність чіткого проміжку між пальцями при оцінці кистей і стоп плоду. При її виявленні показано консультацію генетика.

Інвазивна діагностика (амніоцентез або біопсія ворсин хоріону) з наступним молекулярно-генетичним аналізом обговорюється при високій ймовірності синдромального захворювання або за наявності раніше верифікованого діагнозу в одного з батьків.

Диференційна діагностика

Насамперед слід виключити псевдосиндактилію — набутий стан, при якому пальці виглядають зрощеними, але насправді вони не мають вродженого анатомічного злиття. Вона формується:

• після опіків (рубці стягують пальці);
• при травмах;
• після запальних процесів;
• при деяких спадкових шкірних захворюваннях (наприклад тяжких формах епідермолізу).

Синдактилія як ізольована вада розвитку кінцівок передбачає диференційне розмежування з низкою станів, при яких зрощення пальців виступає лише одним із симптомів більш складного фенотипу, як-от:

• синдром Аперта — синдактилія, краніосиностоз, скафоцефалія та лицевий дисморфізм. Генетично детермінований мутаціями в гені FGFR2;
• синдром Пфайффера — синдактилія поєднується з широким девійованим I пальцем кисті та стопи (мутації в генах FGFR1 або FGFR2);
• синдром Сміта — Лемлі — Опіца — специфічне зрощення II–III пальців стоп поєднано з розумовою відсталістю та аномаліями статевих органів;
• синдром амніотичних перетяжок — зрощення пальців поєднується з кільцеподібними перетяжками, лімфостазом або ампутаційними дефектами дистальних фаланг;
• EEC-синдром (ектродактилія — ектодермальна дисплазія — розщілина) — дефект центральних променів («клешнеподібна кисть»). Супроводжується системною патологією похідних ектодерми (шкіри, волосся, зубів) та розщілинами обличчя.

Лікування

Лікування синдактилії хірургічне, оскільки зрощення не піддається корекції консервативними методами. Терміни втручання та його обсяг визначаються не лише морфологією вади, а й її функціональними наслідками, віком пацієнта та наявністю синдромального фону.

Спостереження допустиме при неповній простій синдактилії середніх пальців (II–III або III–IV) зі збереженою функцією захоплення, коли зрощення не є джерелом функціонального обмеження та не загрожує скелетному зростанню. Такі пацієнти потребують періодичної функціональної оцінки та рентгенологічного контролю в періоди активного зростання скелета — у віці 3–4 та 10–12 років.

Хірургічне лікування

Оптимальний вік для виконання операції визначається типом синдактилії:

• при залученні пальців нерівної довжини (I–II або IV–V промені) операція показана у віці 6–12 міс, оскільки напруження вздовж зони зрощення під час росту дитини зумовлює формування прогресуючої кутової деформації;
• при простій формі середніх променів без деформуючого зростання втручання часто відкладають до віку 18–24 міс — періоду, коли анатомічні структури досить диференційовані для безпечної дисекції.

Стандартною хірургічною технікою є формування зигзагоподібних зустрічних шкірних клаптів, що забезпечують адекватне покриття бічних поверхонь розділених пальців. Дефіцит шкіри заповнюють вільними повношаровими трансплантатами переважно з пахвинної складки або внутрішньої поверхні плеча. При кістковій синдактилії дисекцію доповнюють остеотомією синостозу із використанням тонких остеотомів або п’єзохірургічних інструментів, що мінімізують теплове пошкодження окістя. Спільні нігтьові пластини розділяють з формуванням дермального або розмежувального жирового бар’єра між нігтьовими валиками.

Періопераційна медикаментозна підтримка

В періопераційний період проводять:

• антибіотикопрофілактику — при планових операціях на кисті застосовують цефазолін у дозі 30 мг/кг маси тіла (не більше ніж 2 г) внутрішньовенно за 60 хв до розрізу. При алергії на бета-лактами рекомендовано кліндаміцин 10 мг/кг маси тіла або ванкоміцин 15 мг/кг маси тіла. Подовження антибіотикотерапії понад 24 год за відсутності ознак інфекції є недоцільним;
• післяопераційну анальгезію — парацетамол 15 мг/кг маси тіла кожні 6 год поєднано з ібупрофеном 10 мг/кг маси тіла кожні 8 год (з 6-місячного віку). Інтенсивний біль у перші 48 год купірують трамадолом 1–2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин у дітей віком від 12 років, у дітей молодшого віку бажана пролонгована регіональна блокада за допомогою катетерної техніки.

Реабілітація

Після втручання накладають гіпсову або термопластичну лонгету у функціональному положенні кисті терміном на 3–4 тиж. Високе положення кінцівки разом із компресійним бинтуванням становить основу протинабрякової тактики в ранній післяопераційний період.

Після закінчення періоду іммобілізації реабілітацію проводять під керівництвом ерготерапевта. Вона включає:

• лікувальну гімнастику;
• м’якотканинний масаж рубця;
• використання силіконових вкладишів для профілактики гіпертрофічного рубцювання.

При формуванні стабільного гіпертрофічного рубця застосовують ін’єкції. Тріамцинолону ацетонід (10–40 мг/мл) з інтервалом 4–6 тиж (не більше 3–4 ін’єкцій) або абляційний фракційний лазер CO_₂, починаючи з 6–12-го міс після операції.

Ускладнення

Ускладнення синдактилії розглядають насамперед у контексті самої вади розвитку — тих порушень, які виникають внаслідок анатомічного зрощення пальців, що зберігається в процесі росту і життя пацієнта:

• вторинні деформації скелета — при зрощенні променів різної довжини (I–II і IV–V) довгий палець відчуває постійну латеральну напругу. У результаті формуються вторинна клинодактилія, ротаційна девіація та підвивихи в міжфалангових суглобах;
• функціональні контрактури — обмеження амплітуди рухів внаслідок неможливості ізольованої роботи сегментів;
• хронічний дисбаланс навантаження на п’ястково-фалангові суглоби у дорослих пацієнтів супроводжується стійким больовим синдромом;
• дерматологічні ускладнення — порушення аерації в замкненому міжпальцевому просторі викликає стійку мацерацію епітелію з рецидивними дерматитами, бактеріальними інфекціями та міжпальцевим мікозом.

Профілактика

Профілактичні заходи при синдактилії охоплюють як етап планування сім’ї, так і період активного постнатального зростання дитини.

Враховуючи переважно моногенну природу ізольованої синдактилії, первинні заходи базуються на медико-генетичному консультуванні сімей із обтяженим анамнезом. При верифікованому молекулярному дефекті рекомендують проведення преімплантаційної генетичної діагностики в межах програм екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Пренатальний ультразвуковий моніторинг дозволяє виявити аномалію на етапі внутрішньоутробного розвитку.

Вторинна профілактика спрямована на мінімізацію функціонального дефіциту та запобігання вторинним деформаціям скелета:

• своєчасна хірургічна корекція — ключова умова запобігання кутовим девіаціям. Зволікання з операцією при зрощенні пальців нерівної довжини супроводжується трансформацією вади в патологію, що важко коригується;
• ортопедичний моніторинг — регулярні контрольні огляди та рентгенологічна оцінка рекомендовані в періоди найбільш активного зростання (у віці 3–4 та 10–12 років).

У пацієнтів із системною патологією профілактика тяжких ускладнень (внутрішньочерепної гіпертензії, зорових порушень) є пріоритетною.

Прогноз

Прогноз для життя та соціальної інтеграції при простій ізольованій синдактилії загалом сприятливий:

• при корекції в оптимальні вікові терміни показники задоволеності досягають 85–92%;
• функціональний статус кисті (за шкалами DASH та Jebsen — Taylor) у більшості пацієнтів після реабілітації відповідає віковій нормі або має лише незначні відхилення.

Прогноз при складній кістковій синдактилії оцінюють як обережний. Без адекватної корекції клінічні прояви аномалії прогресують, висока анатомічна складність зумовлює частоту повторних втручань у межах 25–40%.

У пацієнтів із системними ураженнями довгостроковий прогноз визначається не результатом реконструкції кінцівок, а тяжкістю основного захворювання.