Периферичні набряки

Содержание

Що таке периферичні набряки?

Набряк — це збільшення розмірів будь-якої частини тіла, пов’язане з надмірним накопиченням рідини в міжклітинному просторі. Під периферичним набряком зазвичай розуміють набряк кінцівок, передусім ніг, на відміну від накопичення рідини в порожнинах (плевральній, черевній) чи генералізованих набряків.

Локалізація набряків може бути різною. Вираженість набряку також може значною мірою варіювати.

Периферичні набряки — часта скарга на прийомі у лікаря, оскільки сприймаються пацієнтами не тільки як важлива ознака захворювання, але і як серйозний косметичний дефект (особливо периферичні набряки на обличчі).

Найважливіший етап після виявлення у хворого периферичного набряку — встановлення його причини, оскільки тактика терапії набрякового синдрому визначається його етіологією.

Що може спричинити периферичні набряки?

Важливими факторами підтримки балансу рідини між внутрішньосудинним та позасудинним просторами є гідростатичний, онкотичний тиск, проникність стінок судин та дренажна функція лімфатичної системи.

Набряк може розвиватися при порушенні будь-якої з ланок підтримки гомеостазу рідини.

Ризик розвитку периферичних набряків вищий у осіб похилого віку та пацієнтів з ожирінням.

Вік є важливим фактором, що визначає ризик розвитку периферичних набряків, оскільки в осіб похилого віку найчастіше відмічаються порушення балансу між транскапілярним потоком, компенсаторними механізмами та здатністю лімфодренажу.

Гіподинамія, відсутність фізичної активності, жіноча стать, низький соціальний статус, за оцінками експертів, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком розвитку периферичних набряків.

Чому розвиваються периферичні набряки?

Периферичний набряк — поширений симптом. Він може розвиватися за різних захворювань (табл. 1).

Також можливі інші причини набряків: мікседема при гіпотиреозі, ліпедема та ідіопатичні набряки.

Можливі набряки, пов’язані з прийомом низки лікарських засобів.

Багато препаратів, включно з піоглітазоном, глюкокортикостероїдами, естрогеном, прогестероном, тамоксифеном, блокаторами кальцієвих каналів (амлодипіном, ніфедипіном та ін.), гідралазин, міноксидил та інші викликають периферичні набряки. При цьому розвиток набряку може бути опосередкований різними механізмами, такими як прекапілярна артеріолярна вазодилатація (вазодилататорний набряк), затримка натрію / води (нирковий набряк), лімфатична недостатність (лімфедема) та підвищена проникність капілярів (набряк).

Периферичний набряк, спричинений лікарськими засобами, може бути помилково віднесений до основної декомпенсованої патології (наприклад серцевої недостатності).

Водночас, супутня патологія пацієнта знижує поріг формування набряку, тому препарат може бути тригером або погіршувальним фактором.

Патофізіологія

Порушення капілярної гемодинаміки, що призводить до фільтрації рідини із судинного простору в інтерстиції, а також затримка натрію та води нирками за участю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи — основні патофізіологічні механізми розвитку набряків.

Підвищення гідростатичного тиску може бути спричинене венозною обструкцією або збільшенням об’єму плазми крові.

Альбумін необхідний для підтримки онкотичного тиску плазми крові, гіпоальбумінемія призводить до розвитку набряків. Гіпопротеїнемія може виникати при нефротичному синдромі, дефіциті харчування, порушенні синтетичної функції печінки.

Розвиток набряків на тлі прийому дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів пов’язаний з вибірковою артеріолярною вазодилатацією.

Набряк повік, обличчя та рук може розвиватися при тяжкій формі гіпотиреозу. Механізм розвитку набряку при гіпотиреозі сьогодні до кінця не вивчений. Імовірно, він пов’язаний із накопиченням мукополісахаридів в інтерстиції.

Також можливий ідіопатичний набряк.

Діагностика периферичних набряків

Найважливіші питання анамнезу:

• коли вперше з’явилися набряки? (Набряк кінцівки, що гостро розвивається, характерний для тромбозу глибоких вен, целюліту, травми або при недавньому початку прийому нових препаратів. Тривале поступове формування набряку пов’язане з хронічними захворюваннями, наприклад, серцевою недостатністю, варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, захворюваннями печінки і нирок).
• Чи болить уражена кінцівка у стані спокою? (Біль характерний, наприклад, для гострого тромбофлебіту, кістково-м’язової патології).
• Чи зменшується вираженість набряків протягом ночі та чи збільшується вона протягом доби до вечора під час знаходження кінцівок у підвищеному положенні? (Вираженість набряків при хронічній венозній недостатності зменшується при нічному сні з піднятими ногами, вираженість лімфатичних набряків при піднесеному положенні кінцівок зменшується повільно і вони не усуваються повністю. Набряк через зниження онкотичного тиску плазми крові незначно змінюється залежно від положення).
• Чи виникає задишка при фізичних навантаженнях, ходьбі, підйомі сходами? Чи збільшилася вираженість задишки останнім часом? Чи відмічається задишка при прийнятті горизонтального положення? Якщо так, то це характерна скарга при серцевій недостатності.
• Чи розвивалися раніше захворювання нирок? У разі позитивної відповіді на це питання слід виключити ниркову недостатність.
• Чи виявляли раніше захворювання печінки, включно з вірусними гепатитами А, В і С? Набряки у пацієнта із захворюваннями печінки в анамнезі можуть бути пов’язані з печінковою недостатністю.
• Які наявні хронічні захворювання (неконтрольована артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та ін.)? Так, наприклад, неконтрольована артеріальна гіпертензія зумовлює розвиток та прогресування серцевої недостатності, у осіб з цукровим діабетом вищий ризик розвитку набряків при прийомі амлодипіну тощо.
• Чи змінився останнім часом апетит чи раціон харчування? Можливо, пацієнт має безбілкові набряки, пов’язані з дефіцитом харчування.
• Чи не зафіксовано останнім часом значних змін маси тіла? Так, при значній вираженості набрякового синдрому хворий може відмічати збільшення маси тіла.
• Які препарати приймає пацієнт? Можливо, набряк викликаний прийомом лікарських засобів, у такому разі лікуванням буде відміна причинного препарату.

Периферичні набряки: симптоми

• Відчуття важкості у ногах;
• відчуття розпирання;
• біль у стані спокою чи при пальпації;
• слабкість;
• дискомфорт;
• обмеження рухливості та гнучкості ураженої кінцівки.

Для виявлення периферичних набряків показано проведення повного фізикального обстеження.

Односторонній набряк зазвичай фіксується при місцевих патологічних процесах (тромбозі глибоких вен, целюліті, венозній або лімфатичній обструкції через пухлину та променеву терапію).

Двосторонній набряк зазвичай відмічається при системних захворюваннях, таких як застійна серцева та печінкова недостатність, захворювання нирок або тяжка форма синдрому мальабсорбції.

Найчастіше діагностують периферичні набряки ніг.

Особливості периферичних набряків залежно від причин розвитку

Периферичні набряки при серцевій недостатності супроводжуються іншими симптомами серцево-судинної патології. Можуть фіксуватися розширення яремних вен, задишка. При аускультації можна виявити порушення серцевого ритму (фібриляцію або тріпотіння передсердь, патологічний 3-й тон, двосторонні хрипи в легенях. При хронічному констриктивному перикардиті може вислуховуватися «перикардіальне клацання».

При набряках, пов’язаних із захворюваннями печінки, може виявлятися жовтяниця.

Набряк слід оцінювати щодо формування ямок, болісності та змін шкіри.

Больовий синдром характерний при целюліті та тромбозі глибоких вен. При застійній серцевій недостатності біль у стані спокою не характерний, але при вираженому набряку може відмічатися відчуття розпирання, біль при натисканні.

Для лімфатичних набряків також характерна болісність, шкіра ущільнена, може мати вигляд апельсинової кірки.

Однобічний набряк може виникати при розриві м’язів гомілки. У такому разі він супроводжується інтенсивним різким болем, розвитком меніскоподібного синця нижче кісточки.

Набряки можуть бути одним із симптомів запалення сухожильних піхв або перелому кісток плюсни. При цьому характерна виражена локальна болісність.

При гострому тромбозі глибоких вен та целюліті може фіксуватися підвищення температури шкіри над ураженою ділянкою. При тромбозі великих вен, зазвичай, виявляється збільшення вираженості поверхневого венозного рисунка.

При хронічній венозній недостатності може фіксуватися червоний відтінок шкіри через відкладення гемосидерину. Також можуть відмічатися судинні зірочки, збільшення вираженості поверхневого венозного рисунка. При декомпенсації у пацієнтів можуть розвинутися трофічні виразки та мокнучі ерозії.

При мікседемі, спричиненій гіпотиреозом, проявляється генералізоване потовщення шкіри, її жовтувато-оранжевий відтінок, неглибокий періорбітальний набряк.

При ліпедемі (патологічному накопиченні жирової тканини в кінцівках) стопи, як правило, не уражаються.

При набряках, пов’язаних з дефіцитом харчування, можуть проявлятися низька маса тіла, хейлоз, червоний язик.

Так, те, якими симптомами супроводжуються периферичні набряки, залежить від їх розвитку (табл. 2).

Додаткові методи обстеження

При підозрі на серцеву недостатність:

• рентгенографія грудної клітки;
• електрокардіограма;
• рівень сироваткового мозкового натрійуретичного пептиду (BNP);
• ехокардіографія.

При підозрі на ниркову патологію:

• базовий метаболічний профіль, включно з плазмовим креатиніном;
• аналіз сечі для виявлення протеїнурії;
• ультразвукове дослідження нирок.

При підозрі на печінкову етіологію:

• біохімічний аналіз крові (на функцію печінки, рівень альбуміну);
• ультразвукове дослідження печінки.

При підозрі на гіпотиреоз:

• аналізи функції щитовидної залози (тиреотропний гормон, Т3, Т4, антитіла до тиреопероксидази);
• ультразвукове дослідження щитовидної залози.

При підозрі на тромбоз глибоких вен:

• допплерівська ультрасонографія судин нижніх кінцівок.

Залежно від клінічних підозр може бути рекомендовано інші додаткові обстеження чи консультації фахівців.

Лікування периферичних набряків

Тактика лікування периферичних набряків залежить від їх розвитку.

Діуретики є методом вибору при лікуванні периферичних набряків, пов’язаних із застійною серцевою недостатністю, захворюваннями печінки та нирок.

Найбільш виражений діуретичний ефект характерний для петлевих діуретиків (фуросеміду, торасеміду).

У пацієнтів із цирозом печінки часто розвивається вторинний гіперальдостеронізм, тому спіронолактон є першим вибором діуретичної терапії поряд з фуросемідом.

При цьому пацієнтам із цирозом печінки протипоказаний форсований діурез.

Також за наявності периферичних набряків рекомендується дієта з низьким вмістом натрію та вуглеводів (близько 90 г/добу).

Периферичний набряк при тромбозі глибоких вен: як лікувати?

У пацієнтів з набряком, пов’язаним із тромбозом глибоких вен, показана антикоагулянтна терапія. Застосовують низькомолекулярний гепарин або нові антикоагулянти (ривароксабан, апіксабан, дабігатран, едоксабан). Наразі варфарин застосовують рідко з огляду на більш високий ризик розвитку кровотеч. Крім того, рекомендуються компресійні панчохи для профілактики посттромботичного синдрому.

Як усунути периферичний набряк немедикаментозними методами?

Механічні методи лікування, зокрема надання ногам піднесеного положення уві сні та носіння компресійних панчох, ефективні при хронічній венозній недостатності.

Водночас компресійна білизна протипоказана при захворюваннях периферичних артерій, оскільки може призвести до погіршення гемодинаміки.

При лімфедемі показано комплексну протизастійну фізіотерапію, що включає ручний лімфодренажний масаж. Також рекомендується носіння компресійних панчох та застосування пневматичних компресійних пристроїв.

Периферичні набряки від лікарських засобів: лікування

Пацієнтам з периферичними набряками, пов’язаними з прийомом препаратів, рекомендується їх відміна та перехід на інший клас лікарських засобів.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика полягає у виявленні причини розвитку периферичних набряків.

Чим небезпечні периферичні набряки?

Ускладнення зумовлені захворюванням, що призвело до їхнього розвитку.