Етіологія та патогенез

Пароксизмальна або постійна тахікардія, що відбувається за межами синусового вузла в передсерді, є серцевим станом, який може проявлятися у 2 основних формах, таких як:

1. Монофокальна тахікардія — це тип аритмії з прискореним (100–250 уд./хв) і регулярним ритмом, що виходить з 1 джерела в передсерді.
2. Мультифокальна тахікардія відрізняється нерегулярним ритмом, який зазвичай повільніший, при цьому хвилі Р проявляють мінімум 3 різні форми, що вказує на наявність декількох джерел збудження.

Різноманітність причин може спровокувати ці стани. До них належать серцеві захворювання, такі як інфаркт міокарда, а також гострі та хронічні хвороби легень, наприклад пневмонія. Метаболічні порушення, такі як гіпертиреоз, та електролітні дисбаланси, включно з гіпокаліємією, також можуть бути факторами ризику. Передозування лікарських засобів, особливо серцевих глікозидів, що часто супроводжується пароксизмальною блокадою, та вживання алкоголю також можуть спричинити розвиток цих видів тахікардії.

Клінічна картина

Симптоматика передсердної тахікардії (ПТ) схожа на інші види надшлуночкових тахіаритмій і багато в чому визначається основною патологією, яка викликала аритмію. У випадках, якщо ПТ, особливо мультифокальна, розвивається на тлі гострого захворювання, аритмія часто усувається з поліпшенням стану пацієнта. Однак в інших ситуаціях ПТ може протікати в рецидивній формі, часто безперервно, що може призвести до розвитку тахіаритмічної кардіоміопатії. Також ПТ здатна індукувати фокальну фібриляцію передсердь. Важливо, що, на відміну від деяких інших аритмій, ПТ не асоціюється з тромбоемболічними ускладненнями.

Діагностика

До допоміжних діагностичних методів визначення ПТ належать такі дослідження:

1. Електрокардіограма (ЕКГ): для монофокальної ПТ характерна однакова морфологія зубців Р, яка залежить від місця знаходження вогнища, що генерує аритмічний ритм. Ці зубці можуть нагадувати ті, що фіксуються при синусовому ритмі. У разі наявності мультифокальної ПТ на ЕКГ виявляється ритм з повною нерегулярністю, де зубці Р мають щонайменше 3 різні форми без домінування будь-якої 1 форми.
2. Електрофізіологічне дослідження (ЕФД): цей метод використовується для точної локалізації джерела ПТ. ЕФД дозволяє лікарям безпосередньо спостерігати електричну активність серця та визначити місце, звідки виходять аномальні імпульси, що вкрай важливо для вибору стратегії лікування.

Ці дослідження разом надають цінну інформацію для точної діагностики та визначення найкращого підходу до терапії ПТ залежно від її типу та особливостей прояву на ЕКГ.

Лікування

Невідкладна терапія

Для невідкладного лікування ПТ використовуються різні методи залежно від її типу:

1. Загальний підхід до терапії регулярної тахікардії може бути охарактеризований в алгоритмі невідкладної терапії, який візуалізований на відповідних рисунках або діаграмах, наприклад, у медичних посібниках.
2. Способи усунення монофокальної ПТ:

• • вагусні проби, такі як маневр Вальсальви, можуть бути ефективними в деяких випадках для лікування тахікардії.
  • Електротерапія, включно з передсердною стимуляцією та електричною кардіоверсією, може використовуватися у випадках, коли інші методи є неефективними.
  • Аденозин може виявитися ефективним у певних ситуаціях.
  • Блокатори кальцієвих каналів або блокатори β-адренорецепторів часто застосовують для зниження частоти тахікардії, а в разі неефективності — пропафенон, який протипоказаний при органічному захворюванні серця, може застосовуватися в комбінації з лікарськими засобами, що блокують атріовентрикулярний (АВ) вузол, або аміодарон.

3. Лікування мультифокальної ПТ:

• • електрична кардіоверсія зазвичай не застосовується, оскільки її ефективність обмежена.
  • Антиаритмічні препарати часто є неефективними; рекомендується застосування блокаторів кальцієвих каналів, таких як верапаміл або дилтіазем.

4. Тактика при отруєнні серцевими глікозидами включає моніторинг та корекцію електролітних порушень, можливо, застосування специфічних антидотів, таких як фаб-фрагменти антитіл до дигоксину, та забезпечення підтримувальної терапії для серцевої функції.

Ці підходи повинні адаптуватися до конкретних обставин кожного випадку з урахуванням поточного стану пацієнта та наявності супутніх захворювань.

Тривале лікування

Фармакологічна терапія

Нижче наведені підходи до лікування різних форм ПТ:

1. Монофокальна ПТ:

• • початкове лікування зазвичай включає застосування блокаторів бета-адренорецепторів або блокаторів кальцієвих каналів.
  • У разі відсутності бажаного ефекту можна перейти до застосування пропафенону або флекаїніду, хоча ці препарати протипоказані за наявності органічних серцевих захворювань, включно з коронарною хворобою.
  • Додатково як альтернативу можна розглянути комбінацію з лікарськими засобами, що блокують АВ-вузол, рідко — соталол або аміодарон. Однак слід враховувати, що ефективність антиаритмічних препаратів може бути обмежена.

2. Мультифокальна ПТ:

• • Лікування мультифокальної ПТ зазвичай фокусується на основній патології, найчастіше на захворюваннях легень.
  • При терапії антиаритмічними лікарськими засобами в більшості випадків не фіксується висока ефективність.
  • У пацієнтів із супутнім тяжким перебігом обструктивної патології легень слід уникати застосування блокаторів бета-адренорецепторів або блокаторів кальцієвих каналів.
  • У хворих без обструктивного захворювання легень віддається перевага метопрололу.

Ці методи лікування повинні ретельно підбиратися залежно від індивідуальних особливостей стану пацієнта та існуючих медичних показань.

Інвазивне лікування

Інвазивна терапія, така як абляція, є важливим методом лікування ПТ. Використання тривимірного картування активації серця значно підвищує шанси на успіх процедури абляції, особливо при монофокальній ПТ, під час якої ефективність може перевищувати 80%. Абляція рекомендується у випадках, коли аритмія є рецидивною та симптоматичною, а також у випадках постійної тахікардії з безсимптомним перебігом, яка може призвести до розвитку тахіаритмічної кардіоміопатії.

На відміну від монофокальної ПТ, ефективність абляції при мультифокальній ПТ значно нижча, що зумовлено складністю локалізації множинних вогнищ аритмії. У таких випадках у пацієнтів з наявністю симптомів, у яких відмічається резистентність до антиаритмічних препаратів, можливе виконання абляції АВ-вузла. Це дозволяє контролювати проведення імпульсу до шлуночків, тим самим зменшуючи вираженість симптомів тахікардії.