Гострий назофарингіт

Содержание

Гострий назофарингіт — поширене інфекційне захворювання з ураженням слизових оболонок носа і глотки, викликане різними вірусами. Гострий назофарингіт можна вважати одним із проявів гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), яку зазвичай називають застуда.

Інфекція діагностується у всіх вікових групах, але найчастіше у дітей. Причина високої поширеності назофарингіту серед дитячої популяції криється в незрілості їхньої імунної системи, яка ще не повністю розвинена і не здатна адекватно протистояти патогенним мікроорганізмам. Дитячий імунітет набагато гірше справляється з інфекцією, тому часто розвиваються ускладнення (отит, синусит, бронхіт і навіть пневмонія). Ці додаткові захворювання не лише погіршують стан дитини, а й потребують розширеного обсягу лікування.

Гострий назофарингіт має чітку сезонність: пікові періоди захворюваності фіксують в осінньо-зимовий період. У цю пору року віруси та бактерії, що викликають застуду, циркулюють найактивніше, провокуючи масові спалахи захворювання: значна частина населення виявляється залученою до епідемічного процесу.

Епідеміологія

Захворювання верхніх дихальних шляхів займають лідируючі позиції у структурі загальної захворюваності. Результати численних епідеміологічних досліджень, що проводилися в різних країнах та регіонах світу, свідчать про високу поширеність ГРВІ, а отже, і гострого назофарингіту, особливо серед дитячої популяції. Згідно з отриманими даними:

• у середньому у кожної дитини відмічають 3–5 епізодів ГРВІ щороку. Висока сприйнятливість дитячого організму до респіраторних вірусів зумовлена ​​незрілістю імунітету та анатомічними особливостями дихальних шляхів у дітей (вузькі носові ходи, відносно коротка трахея), які створюють сприятливі умови для поширення інфекції та розвитку ускладнень;
• у педіатричній практиці частка ГРВІ серед усієї інфекційної патології домінує — 80–90%. Рівень захворюваності на ГРВІ в Україні сягає 67 тис. випадків на 100 тис. дитячого населення;
• найвищі показники захворюваності на ГРВІ діагностуються серед дітей раннього віку та дошкільнят — ці категорії дитячого населення вважаються найбільш вразливими до респіраторних вірусів. У них можна фіксувати 10 і більше епізодів захворювання протягом 1 року. Кожна дитина цієї вікової групи проводить близько 20 тиж на рік, перебуваючи у стані гострого респіраторного захворювання або переживаючи його наслідки.

Причини гострого назофарингіту

На думку більшості дослідників, провідну роль розвитку гострого назофарингіту відіграють риновіруси. Залежно від регіону ці патогенні мікроорганізми викликають до 75% усіх випадків захворювання. Першовідкривачами риновірусів стали дослідники з Університету Джонса Гопкінса (Johns Hopkins University), США, які у 1956 р. виділили штам цього вірусу із назального секрету хворих із симптомами застуди. Майже одночасно лікарі з Єльського університету (Yale University), США, та Національного інституту досліджень у сфері охорони здоров’я та медичного обслуговування (National Institute for Health and Care Research — NIHR), Велика Британія, також повідомили про виявлення подібних вірусних агентів.

Основні характеристики риновірусів представлені в табл. 1.

Слід зазначити, що риновіруси — не єдині збудники гострого назофарингіту. У структурі збудників також зазначені:

• коронавіруси — це оболонкові РНК-віруси, які отримали свою назву завдяки характерній формі оболонки. Патогенні мікроорганізми здатні викликати різноманітні респіраторні захворювання, зокрема гострий назофарингіт: близько 10% усіх випадків захворювання пов’язані з коронавірусами;
• вірус грипу типу А — його частка становить близько 5% від усіх випадків. Збудник відрізняється високою контагіозністю, а сам гострий вірусний назофарингіт — більш тяжким перебігом та підвищеним ризиком розвитку ускладнень, особливо серед груп ризику (осіб похилого віку, дітей, вагітних та пацієнтів із хронічними захворюваннями);
• вірус парагрипу — РНК-віруси з сімейства Paramyxoviridae найбільш часто виявляються у дітей, осіб похилого віку і пацієнтів з ослабленим імунітетом;
• респіраторно-синцитіальні віруси (РС-віруси) — також належать до значних збудників гострого назофарингіту, хоча інфекція, спричинена ними, зазвичай має більш легку форму. Однак незважаючи на відносно легкий перебіг, РС-віруси є найчастішими збудниками пневмонії та бронхіоліту у дітей віком до 1 року, що робить їх вкрай небезпечними для цієї вікової групи;
• вірусні асоціації (до 5% випадків) — одночасне інфікування організму кількома різними вірусами. Такі мікст-інфекції нерідко характеризуються більш вираженою симптоматикою та підвищеним ризиком ускладнень;
• вірусно-бактеріальні асоціації (близько 3%) — первинна вірусна інфекція супроводжується приєднанням бактеріальної флори. Найчастіше ідентифікують Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Патогенез захворювання

Ключові стадії патогенезу захворювання на прикладі гострого назофарингіту риновірусної етіології:

• проникнення в клітину — переважна більшість серотипів риновірусів (близько 90%) використовують для проникнення в епітеліальні клітини слизової оболонки носа специфічні молекули міжклітинної адгезії 1 (ICAM-1). Ці білкові структури, що знаходяться на поверхні клітин, виступають у ролі рецепторів, до яких прикріплюються вірусні частинки, ініціюючи процес інфікування. Інші 10% збудників проникають у клітини-господарі через інший тип рецепторів — ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ). Ці рецептори зазвичай беруть участь у транспорті холестерину. Деякі представники риновірусів залучають як додатковий корецептор гепарансульфат — складний полісахарид, який входить до складу клітинних мембран і позаклітинного матриксу. Цей молекулярний компонент відіграє допоміжну роль у процесі приєднання вірусів до клітин та їх подальшого проникнення всередину;
• порушення бар’єрної функції епітеліальних клітин — цей ефект зумовлений розпадом білка оклюдина-1. Оклюдин-1 — один із ключових компонентів щільних контактів, що забезпечують цілісність епітеліального бар’єру та регулюють міжклітинний транспорт. Під впливом риновірусів відбувається порушення цієї системи, що призводить до втрати бар’єрних властивостей епітелію та полегшує проникнення патогенів та інших речовин у підлеглі тканини;
• розвиток запального процесу — при взаємодії риновірусів з респіраторним епітелієм ініціюється комплексний каскад імунних реакцій, спрямованих на розпізнавання та елімінацію збудника. На поверхні епітеліальних клітин капсидні білки риновірусів взаємодіють з рецептором TLR2, у результаті активується експресія генів, що кодують прозапальні цитокіни. Епітеліальні клітини починають продукувати медіатори запалення: різні класи інтерлейкінів, фактор некрозу пухлини (ФНП) та інші сполуки. Накопичення цих цитокінів у навколишніх тканинах супроводжується розвитком характерних ознак запалення (почервоніння, набряку, болю). Також до місця інфекції мігрують клітини — ефектори імунної системи: нейтрофіли, моноцити, макрофаги;
• противірусна імунна відповідь — після проникнення внутрішньо епітеліоцитів РНК риновірусів розпізнається спеціалізованими внутрішньоклітинними рецепторами. Вони верифікують молекулярні структури, характерні для вірусних нуклеїнових кислот, і передають сигнал про інфікування клітини. Активація внутрішньоклітинних рецепторних систем індукує синтез інтерферонів, які є ключовими медіаторами противірусної імунної відповіді. Ключову роль відіграють інтерферони 1-го типу: ФНП-α, ФНП-β. Ці сполуки блокують реплікацію вірусів та індукують експресію безлічі генів, що беруть участь в антивірусному захисті. Крім інтерферонів, епітеліальні клітини також продукують інші цитокіни, що залучають та активують Т-клітини. Ці спеціалізовані лімфоцити забезпечують розвиток цитотоксичної та антитіло-опосередкованої імунної відповіді, спрямованої на елімінацію вірусів з організму. Цитотоксичні Т-клітини розпізнають і знищують інфіковані вірусами клітини, у той час як В-клітини, стимульовані Т-хелперами, продукують специфічні антитіла, що нейтралізують вірусні частинки та блокують їх проникнення в нові клітини-мішені.

Клінічна картина

Тривалість інкубаційного періоду гострого назофарингіту багато в чому залежить від збудника, що спричиняє захворювання:

• риновіруси — тривалість інкубаційного періоду не перевищує 72 год. За цей час вірус розмножується в організмі, але ще не викликає явних клінічних проявів;
• вірус грипу типу B — інкубаційний період дещо коротший і становить близько 12 год. Перші симптоми грипозного назофарингіту виявляються вже через пів дня після зараження;
• вірус грипу типу А — інкубаційний період зазвичай триває близько 36 год;
• коронавіруси — інкубаційний період більш тривалий і становить близько 3 днів;
• респіраторно-синцитіальні віруси — симптоми патологічного стану, спричиненого цими збудниками, можуть почати розиватися лише через 96 год після інфікування;
• аденовіруси — мають один із найтриваліших інкубаційних періодів — близько 5,5 дня.

Незалежно від збудника, вираженість симптомів гострого назофарингіту зазвичай збільшується протягом перших 2–3 днів після початку їх розвитку. У цей період пацієнти мають максимальний дискомфорт. Далі, з розвитком імунної відповіді організму, вираженість проявів поступово починає зменшуватися. Як правило, протягом 7–10 днів більшість ознак інфекції повністю зникає і пацієнт одужує. У осіб із груп ризику, наприклад вагітних, гострий назофарингіт може мати тяжчий перебіг та супроводжуватися розвитком ускладнень. У цих випадках тривалість захворювання значно збільшується, потрібне триваліше лікування та реабілітація.

Клінічні прояви захворювання представлені в табл. 2.

З особливостей перебігу захворювання у дітей можна відмітити:

• у дитячому та дошкільному віці — температура тіла може досягати досить високих значень — 38–39 °С. На тлі підвищеної температури тіла з’являються млявість, примхливість та порушення апетиту. Крім того, при гострому назофарингіті дитина відчуває дискомфорт і занепокоєння, що ускладнює процес засинання та негативно впливає на якість сну;
• у дітей шкільного віку — у близько 20% хворих на цю інфекцію вона ускладнюється розвитком гострого середнього отиту.

Діагностика

Діагноз гострого назофарингіту встановлюють на підставі клінічної картини та даних об’єктивного обстеження. Можливі ознаки при об’єктивному огляді пацієнта:

• гіперемія шкірних покривів у ділянці носа, що свідчить про розширення кровоносних судин через запальний процес;
• слизова оболонка глотки, як правило, без значних змін, незважаючи на наявність у пацієнта неприємних відчуттів у горлі (поколювання, печіння тощо);
• пальпація шийних лімфатичних вузлів — безболісна, можливе їх незначне збільшення;
• аускультація легень — різні хрипи, зумовлені скупченням мокротиння або набряком дихальних шляхів.

При передній риноскопії:

• гіперемія та набряк слизової оболонки носа;
• просвіт носових ходів звужений через набряк;
• серозно-слизове або слизово-гнійне відокремлюване з носа.

Лікування

При лікуванні гострого назофарингіту у дітей та дорослих потрібен комплексний підхід, він має бути спрямований на досягнення кількох ключових цілей:

• полегшення стану пацієнта, зниження вираженості симптомів захворювання (больових відчуттів, закладеності носа, кашлю та інших проявів хвороби, купірування лихоманки);
• запобігання розвитку ускладнень бактеріальної природи;
• мінімізація побічних ефектів від лікування — важливий правильний підбір препаратів, режиму дозування, а також контроль переносимості терапії.

Лікування проводиться амбулаторно. Госпіталізація необхідна за наявності наступних критеріїв:

• прискорене дихання >30/хв;
• частота серцевих скорочень >130 уд./хв;
• зниження артеріального тиску: систолічний <90 мм рт.ст. або діастолічний <60 мм рт. ст., якщо це не відповідає звичайним показникам пацієнта;
• зниження сатурації кисню в крові <92% або наявність центрального ціанозу, якщо пацієнт не має хронічної гіпоксії;
• значне зниження об’ємної пікової швидкості видиху (<33% від належних значень), що вказує на бронхообструкцію;
• порушення свідомості — оглушеність, загальмованість, сплутаність свідомості тощо;
• розвиток дихальної недостатності ІІ ступеня та вище (за відповідними критеріями);
• стійка гарячка ≥38,5 °C, що не піддається корекції жарознижувальними засобами;
• літній вік пацієнта (≥65 років);
• соціальні фактори — проживання в закритих установах або неможливість самостійного догляду за собою внаслідок захворювання.

Загальні рекомендації в педіатричній практиці

У клінічних рекомендаціях щодо лікування гострого назофарингіту у дітей зазначені:

• режим — у гарячковий період показаний напівліжковий режим;
• дієта — рекомендовані стіл № 13 (молочно-рослинний), дробове питво;
• гігієнічний догляд — часте полоскання ротової порожнини антисептичними розчинами, туалет кон’юнктиви стерильним фізрозчином, санація носових ходів ізотонічним розчином натрію хлориду з наступною аспірацією вмісту.

Для дорослих пацієнтів рекомендації щодо режиму та гігієнічного догляду за слизовими оболонками носоглотки та кон’юнктиви схожі. У харчуванні слід віддати перевагу легким стравам: супам, кашам, нежирним м’ясним/рибним стравам, кисломолочним продуктам. Важливо забезпечити достатній питний режим (чай, морс, компот, негазована мінеральна вода).

Фармакотерапія

У переважній більшості випадків гострого назофарингіту основний акцент робиться на симптоматичне лікування. Воно спрямоване на зменшення вираженості проявів захворювання та профілактику можливих ускладнень. Комплекс симптоматичної терапії включає наступне:

• іригаційне лікування — регулярне промивання порожнини носа ізотонічними сольовими розчинами або спеціальними ринологічними засобами. Процедура дозволяє ефективно видаляти патологічні виділення, розріджувати слиз, зволожувати та очищати слизову оболонку носа. Іригація також сприяє відновленню нормальної функції мукоциліарного кліренсу;
• деконгестанти — судинозвужувальні краплі для носа на основі оксиметазоліну, ксилометазоліну, нафазоліну та ін. Основний механізм їх дії полягає у вазоконстрикторному ефекті — звуженні кровоносних судин слизової оболонки носа, унаслідок чого зменшується набряк та відновлюється прохідність носових ходів. Курс лікування назальними деконгестантами не повинен перевищувати 5–7 днів. При тривалому застосуванні розвивається феномен тахіфілаксії — поступове зниження терапевтичного ефекту через звикання організму. Більше того, при раптовій відміні препарату може фіксуватися так званий синдром «рикошету» — рефлекторне розширення судин та збільшення набряку слизової оболонки, що ускладнює носове дихання (медикаментозний риніт). При перевищенні доз, що рекомендуються, можливий розвиток медикаментозної інтоксикації, яка може проявлятися прискореним серцебиттям, загальною слабкістю, блідістю шкірних покривів, підвищенням артеріального тиску, нервовим збудженням, а в тяжких випадках — судомами і порушенням свідомості аж до коми;
• жарознижувальні засоби — зазвичай призначають нестероїдні протизапальні препарати, наприклад парацетамол. Для дорослих максимальна добова доза становить 4000 мг, у педіатричній практиці залежить від віку дитини (варіює в межах 350–2000 мг). Лікарський засіб призначений для перорального застосування, рекомендований інтервал між прийомом — не менше 4 год;
• антигістамінні препарати — за наявності алергічного компонента в розвитку запалення необхідне додаткове застосування антигістамінних засобів. Наприклад, лоратадин застосовують по 10 мг 1 раз на добу для дорослих, по 5 мг — для дітей віком 2–12 років;
• комбіновані лікарські засоби (таблетки, спреї) для усунення больового синдрому та запалення в ротоглотці.

Антибіотикотерапія

Доцільність призначення антибіотиків при гострому назофарингіті є досить спірним і неоднозначним питанням. Основними причинами захворювання є віруси, які не чутливі до антибактеріальних препаратів, тому рутинне призначення цієї групи лікарських засобів вважається недоцільним.

В Уніфікованому клінічному протоколі первинної медичної допомоги при гострих респіраторних інфекціях, зокрема гострому назофарингіті, наведено критерії для негайного призначення антибактеріальних препаратів:

• пацієнтам, які перебувають у тяжкому стані, з вираженими симптомами інтоксикації та загрозою розвитку дихальної недостатності;
• пацієнтам з клінічною картиною ускладнень, таких як пневмонія, мастоїдит (запалення соскоподібного відростка), паратонзилярний абсцес або флегмона, внутрішньоочні або внутрішньочерепні ускладнення (поширення інфекції на очницю або внутрішньочерепний простір);
• пацієнтам із супутніми хронічними захворюваннями серця, легень, нирок, печінки, нервово-м’язовою патологією, імунодефіцитними станами, муковісцидозом;
• особам віком старше 65 років з гострим кашлем, за наявності двох або більше критеріїв, або пацієнтам старше 80 років з наявністю одного або більше 3 критеріїв — госпіталізація з будь-якої причини протягом попереднього року, цукровий діабет, гостра серцева недостатність в анамнезі, поточний прийом пероральних глюкокортикоїдних препаратів;
• пацієнтам із гострим болем у горлі за наявності 3 або більше критеріїв Сентора (температура тіла вище 38 °C, відсутність кашлю, збільшені та болісні передньошийні лімфовузли, гнійні корки в лакунах мигдаликів). Наявність кількох критеріїв Сентора вказує на підвищену ймовірність стрептококової етіології захворювання ротоглотки, що потребує раннього призначення антибіотиків для запобігання ускладненням.

У педіатричній практиці антибактеріальні препарати при гострому назофарингіті рекомендовані дітям:

• перших місяців життя, особливо народженим недоношеними;
• з отореєю (при гострому середньому отиті);
• віком до 2 років з двостороннім гострим середнім отитом.

При виборі антибактеріального препарату для лікування гострого назофарингіту слід керуватися даними про чутливість бактеріального збудника. Найчастіше застосовують антибактеріальні лікарські засоби із групи β-лактамів (пеніциліни, цефалоспорини). У пацієнтів з алергією на β-лактамні антибіотики альтернативним вибором є макроліди (наприклад азитроміцин). При призначенні антибактеріальної терапії важливо дотримуватися рекомендованого курсу лікування та режиму дозування для забезпечення максимальної ефективності та запобігання розвитку резистентності.

Ускладнення

Можливі ускладнення гострого назофарингіту:

• синусит — запалення навколоносових пазух, що виникає внаслідок поширення інфекції з носової порожнини до пазух. Набряк слизової оболонки носа та скупчення запального секрету перешкоджають нормальному дренажу пазух, що створює сприятливі умови для приєднання бактеріальної інфекції;
• гострий середній отит — інфекція проникає в середнє вухо з носоглотки через євстахієву трубу;
• гострий обструктивний ларингіт у дітей — викликаний набряком гортані та голосових зв’язок, який проявляється грубим гавкаючим кашлем та інспіраторною задишкою;
• гострий трахеїт — при запаленні трахеї пацієнти скаржаться на болісний кашель, біль за грудиною при кашлі, осиплість голосу;
• гострий бронхіт — характеризується кашлем з виділенням мокротиння, хрипами в легенях при аускультації.

Також гострий назофарингіт може спричиняти:

• загострення хронічних захворювань (бронхіальна астма, хронічний бронхіт та ін.);
• гострі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, сепсис та ін.);
• зневоднення у дітей внаслідок підвищеної температури тіла та порушення харчування;
• загострення алергічних реакцій.

Профілактика

Профілактичні заходи можна розділити на неспецифічні та специфічні.

Неспецифічна профілактика включає наступні заходи:

• загальне загартовування організму — регулярні фізичні вправи, контрастний душ, прогулянки на свіжому повітрі сприяють підвищенню опірності до інфекцій;
• збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів, особливо вітаміну С, цинку та інших мікроелементів, необхідних для нормального функціонування імунної системи;
• відмова від шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем);
• своєчасне та адекватне лікування хронічних захворювань, підтримання їх ремісії;
• раціональний режим праці та відпочинку, достатній сон, зниження стресових навантажень;
• регулярне вологе прибирання та провітрювання приміщень для зниження циркуляції респіраторних вірусів;
• уникнення переохолодження;
• використання масок у місцях скупчення людей у період епідемічного підвищення захворюваності;
• прикриття рота при кашлі чи чханні;
• регулярне миття рук.

Специфічна профілактика включає вакцинацію проти вірусів грипу, які є однією із причин захворювання. Щорічна вакцинація особливо рекомендована для груп ризику: дітей, осіб похилого віку, медичних працівників, осіб із хронічними захворюваннями.

Прогноз

Перебіг та прогноз гострого назофарингіту можна вважати сприятливим за наступних умов:

• захворювання розвивається у осіб молодого та середнього віку без супутніх хронічних захворювань;
• клінічна картина характеризується помірною лихоманкою, вираженістю симптомів інтоксикації;
• відсутні ускладнення з боку нижніх дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія);
• немає приєднання бактеріальної інфекції.

У таких випадках симптоми гострого назофарингіту зазвичай повністю розрішуються протягом 7–10 днів, після чого настає повне одужання.

Серед факторів, що погіршують прогноз, можна виділити такі:

• розвиток бактеріальних ускладнень, які потребують призначення антибактеріальної терапії;
• приєднання обструктивного компонента, що загрожує дихальною недостатністю;
• розвиток дегідратації у дітей молодшого віку на тлі лихоманки та інтоксикації;
• загострення хронічних захворювань;
• приєднання вірусних ускладнень з боку нижніх дихальних шляхів.