Фармакологічне лікування

Загальні принципи застосування лікарських засобів у терапії включають такі категорії:

1. Контролюючі препарати: призначені для регулярного застосування з метою контролю перебігу захворювання. До них належать інгаляційні глюкокортикостероїди (ГК), агоністи β2-рецепторів тривалої дії, довготривалі антихолінергічні засоби (тіотропію бромід), антилейкотрієнові препарати та пролонговані форми теофіліну.
2. Симптоматичні засоби: застосовуються одноразово для швидкого зменшення вираженості симптомів. У цю категорію входять інгаляційні агоністи β2-рецепторів короткої дії та інгаляційні антихолінергічні препарати. Також до них належать пероральні ГК та інші препарати, які призначаються на короткий період для усунення загострень.
3. Додаткові методи лікування для тяжкої бронхіальної астми: включають пероральні ГК, моноклональні антитіла до IgE (омалізумаб) та інтерлейкіну-5 (меполізумаб, реслізумаб), а також бронхіальну термопластику.

Більшість основних препаратів інгаляційно вводяться за допомогою інгаляторів. Дуже важливо навчити пацієнта правильної техніки інгаляції та регулярно перевіряти її при кожному візиті.

Вибір лікарських засобів визначається ступенем контролю бронхіальної астми та попереднім лікуванням. Перший рівень терапії (застосування лікарських засобів лише за необхідності) призначений для пацієнтів без попереднього лікування, у яких денні симптоми виникають рідко (<2 разів на місяць), відсутні нічні симптоми, немає факторів ризику загострень та нормальна функція легень.

Для решти пацієнтів лікування починається з другого рівня, при цьому перевага надається низьким дозам інгаляційних ГК. Якщо ж симптоми проявляються більшість днів або нічні симптоми виникають 1 раз на тиждень і частіше, може знадобитися початок третього рівня терапії.

Більшість препаратів, за допомогою яких контролюється перебіг захворювання, зумовлюють покращення клінічного стану протягом кількох днів після початку терапії (1–2 тиж для інгаляційних ГК). Повний ефект від лікування зазвичай досягається через 3–4 міс, хоча при тяжкій бронхіальній астмі або тривалому недостатньому лікуванні цей період може бути більш тривалим.

Рекомендується проводити контрольний огляд через 1–3 міс після початкового візиту, а потім кожні 3 міс. У разі загострення стан пацієнта слід оцінити протягом 2 тиж. Якщо протягом близько 3 міс не вдається досягти контролю бронхіальної астми, слід підвищити дозу інгаляційних ГК. Часте застосування пацієнтом препаратів у міру необхідності (на вимогу) часто свідчить про недостатній контроль захворювання та необхідність посилення базисної терапії.

Якщо ж протягом 3 і більше місяців вдається підтримувати контроль над бронхіальною астмою, рекомендується розглянути зниження інтенсивності терапії, враховуючи методи лікування, які призвели до цього контролю. Можливі стратегії включають наступне:

1. Для пацієнтів, які застосовують лише інгаляційні ГК або їх комбінацію з агоністами β2-рецепторів тривалої дії (LABA): можна знизити дозу ГК на 50% або перейти на прийом 1 раз на добу, особливо якщо застосовується низька доза ГК у монотерапії або поєднано з LABA. Скасування LABA у пацієнтів, які приймають комбінацію ГК та LABA, може підвищити ризик загострень.
2. Для пацієнтів, які регулярно або «на вимогу» застосовують препарати з інгаляційним ГК та формотеролом: рекомендується замінити препарат на аналогічний з дозою ГК, зниженою на 50%.
3. Для пацієнтів, які приймають пероральні ГК: слід поступово знижувати дозу пероральних ГК із наступним переходом на прийом через день. При оцінці рівня еозинофілів в індукованому мокротинні можна більш точно визначити дозу пероральних ГК.

Якщо, незважаючи на терапію 3-го рівня, контроль бронхіальної астми не досягається, необхідно повторно обстежити пацієнта для виявлення можливих супутніх захворювань або причин резистентності до терапії.

Лікарські засоби, за допомогою яких можливий контроль перебігу хвороби

1. Інгаляційні ГК є найбільш ефективними засобами та стандартом 1-ї лінії у контролі бронхіальної астми. Виробники їх випускають у різних дозах, що дозволяє їх підібрати залежно від ступеня тяжкості захворювання. Серед місцевих побічних ефектів часто фіксуються грибкові інфекції в ротовій порожнині та горлі, осиплість і кашель, який може бути викликаний подразненням слизової оболонки. Щоб мінімізувати ці побічні ефекти, рекомендується полоскати рот після кожної інгаляції або використовувати спейсер із метричними дозованими інгаляторами. Також можна розглянути застосування проліків (циклезоніду), який активується вже в легенях, знижуючи ризик побічних ефектів. У разі загострення симптомів бронхіальної астми або погіршення пікової швидкості видиху (ПШВ), пацієнти, які пройшли спеціальне навчання та мають письмовий план дій, можуть самостійно підвищити дозу інгаляційного ГК у 2–4 рази на період 7–14 днів.
2. Тривалі LABA: ці препарати необхідно завжди застосовувати в комбінації з інгаляційними ГК, щоб уникнути можливих ризиків, пов’язаних з їх монотерапією. Для зручності пацієнтів та покращення дотримання режиму лікування рекомендується призначати інгалятори, які включають як LABA, так і ГК. Основні побічні ефекти LABA включають тахікардію, тремор м’язів та гіпокаліємію, але вони виникають рідше, ніж у короткодіючих агоністів бета-рецепторів.
3. Антихолінергічні препарати тривалої дії — наприклад тіотропію бромід, застосовується у формі інгалятора «м’якого туману» (soft mist inhalerмм-SMI) по 5 мкг 1 раз на добу. Це додатковий засіб для пацієнтів, у яких продовжуються загострення бронхіальної астми, незважаючи на застосування лікування 4-го або 5-го ступеня.
4. Антилейкотрієнові препарати — монтелукаст у дозі 10 мг 1 раз на добу перорально. Ці препарати можуть бути потрібні у деяких пацієнтів для контролю бронхіальної астми.

Застосування теофіліну в лікарській формі з повільним вивільненням: не рекомендується як рутинна терапія, оскільки він менш ефективний порівняно з інгаляційними препаратами і частіше викликає побічні ефекти. Звичайна доза становить 150–350 мг 2 рази на добу.

Симптоматичні лікарські засоби, які застосовуються «на вимогу» в разових дозах:

• інгаляційні β₂-міметики швидкої дії (SABA), такі як фенотерол або сальбутамол. Ці препарати призначені для миттєвого зменшення вираженості симптомів бронхіальної астми або для запобігання бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням. Вони починають діяти протягом кількох хвилин, досягаючи максимальної ефективності приблизно через 15 хв, і забезпечують зменшення вираженості симптомів на період 4–6 год;
• іпратропію бромід; застосовується як альтернатива у пацієнтів, які погано переносять SABA. У періоди загострення бронхіальної астми може застосовуватися як додатковий препарат для контролю симптомів.

Методи лікування для пацієнтів з тяжкою бронхіальною астмою:

• пероральні ГК, такі як преднізон, преднізолон та метилпреднізолон, застосовуються для усунення загострень бронхіальної астми. У випадках тяжкої неконтрольованої бронхіальної астми, особливо у пацієнтів з частими загостреннями, незважаючи на терапію 4-го ступеня, може бути розглянуто тривале застосування цих препаратів з огляду на їх серйозні побічні ефекти. Рішення про тривалу терапію має ухвалюватися у співпраці з пацієнтом, який повинен бути обізнаний як про ризики, пов’язані з припиненням прийому, так і про потенційні серйозні побічні дії. Пероральні ГК зазвичай приймаються 1 раз на добу вранці на додаток до інгаляційних ГК. При тривалій терапії доза не повинна перевищувати 7,5 мг преднізолону на добу. Також важливим є проведення профілактики остеопорозу при довгостроковому застосуванні пероральних ГК. Важливо уникати застосування пролонгованих ГК внутрішньом’язово.

Біологічні лікарські засоби

а) Моноклональне антитіло до IgE (омалізумаб) — застосовується для лікування тяжкої неконтрольованої алергічної бронхіальної астми. Доза становить 150–600 мг підшкірно, причому кількість ін’єкцій (1–4) та їх частота (кожні 2–4 тиж) залежать від вихідного рівня IgE у плазмі крові та маси тіла пацієнта. Ефективність терапії оцінюють через 4–6 міс.

б) Моноклональні антитіла до інтерлейкіну (ІЛ)-5 застосовуються при тяжкій бронхіальній астмі, яка не контролюється навіть при застосуванні терапії 4-го ступеня та за наявності еозинофілії. Серед них:

• реслізумаб: вводиться внутрішньовенно в дозі 3 мг/кг маси тіла кожні 4 тиж;
• меполізумаб: вводиться підшкірна доза 100 мг кожні 4 тиж.

в) Моноклональне антитіло до ІЛ-5 (бенралізумаб) — призначається пацієнтам з бронхіальною астмою та еозинофілією, яка залишається неконтрольованою на фоні лікування 4-го або 5-го ступеня. Застосовується підшкірна доза 30 мг кожні 4 тиж, а після 3 міс терапії — кожні 8 тиж.

Бронхіальна термопластика: це метод лікування, який використовується у клінічних дослідженнях у пацієнтів з тяжкою бронхіальною астмою. Він полягає у руйнуванні м’язів бронхіальної стінки за допомогою абляції високочастотним струмом, що проводиться під час бронхоскопії. Цей метод може бути альтернативою для пацієнтів, які не реагують на стандартні методи лікування.

Специфічна імунотерапія розглядається як перспективний метод для управління алергічними реакціями, зокрема у дорослих пацієнтів з алергічним ринітом та алергією на кліщів домашнього пилу. Важливі аспекти при виборі терапії:

1. Під’язикова алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ): рекомендується для пацієнтів з обструктивною функцією легень більше 70% від передбачуваної норми, у яких продовжують фіксувати загострення, незважаючи на стандартну інгаляційну терапію. Цей метод є зручною альтернативою, оскільки не потрібні ін’єкції і може виконуватися пацієнтом вдома.
2. Підшкірна імунотерапія: з її допомогою можливо ефективно зменшувати вираженість симптомів бронхіальної астми та необхідність застосування лікарських засобів. Однак при цій терапії потрібне тривале лікування і вона пов’язана з певними ризиками, такими як можливість розвитку анафілактичного шоку. Тому важливо, щоб процедура проводилася у медичній установі з можливістю негайного надання швидкої допомоги.
3. Вибір вакцини: для досягнення найкращих результатів слід застосовувати вакцини, що містять алерген, специфічний для алергії пацієнта, що викликає у нього симптоми.

Впровадження таких методів лікування має відбуватися з урахуванням індивідуальних характеристик кожного пацієнта та під суворим медичним контролем, щоб мінімізувати ризики та покращити якість життя хворого.

Нефармакологічні методи

Нефармакологічні методи контролю бронхіальної астми включають наступне:

1. Фізична активність: всім пацієнтам рекомендується підтримувати регулярні фізичні вправи, інформуючи їх про можливість виникнення симптомів, пов’язаних з фізичним навантаженням, та способи їх профілактики.
2. Відмова від куріння: кожна зустріч із пацієнтом-курцем — це можливість порекомендувати йому припинити куріння, надаючи доступ до програм підтримки та фармакотерапії. Також важливо уникати пасивного куріння.
3. Професійні шкідливості: збирати докладний анамнез у професійно активних пацієнтів щодо впливу професійних шкідливостей та їх впливу на симптоми хвороби.
4. Контрольоване дихання: методи контрольованого дихання можуть бути необхідним доповненням до фармакотерапії, що покращує контроль над бронхіальною астмою.
5. Дієта та контроль маси тіла: стимулювати пацієнтів до підтримки дієти, багатої на фрукти та овочі та застосовувати методи зменшення маси тіла при ожирінні.
6. Уникнення контакту з алергенами: хоча ефективність зменшення контакту з побутовими алергенами у дорослих з алергічною астмою не підтверджена, пацієнтам із гіперчутливістю до пилку рослин можна радити залишатися у приміщенні у періоди високої концентрації пилку у повітрі.
7. Управління стресом: визначити пацієнтів, у яких емоційний стрес ускладнює контроль бронхіальної астми, та допомогти їм вибрати відповідні методики релаксації та психологічну підтримку. Пацієнтів із симптомами тривожності чи депресії слід направляти до фахівців.
8. Профілактичні щеплення: рекомендувати пацієнтам з бронхіальною астмою, особливо тим, у кого діагностовано тяжку або середньої тяжкості форму захворювання, щорічно робити щеплення від грипу для зниження ризику ускладнень.

Лікування загострення

При лікуванні загострення бронхіальної астми потрібен індивідуальний підхід, що базується на тяжкості симптомів. При легкому або помірному загостренні пацієнт може самостійно адаптувати лікування, дотримуючись письмового плану дій:

1. Інтенсифікація інгаляційної терапії:

• • підвищення частоти використання реску-інгалятора (за необхідності);
  • коригування контролюючої терапії:
    • якщо пацієнт приймає інгаляційні ГК, дозу слід підвищити у 2–4 рази. Наприклад максимальна доза беклометазону може досягати 2000 мг на добу або еквівалент інших ГК;
    • якщо застосовується комбінація інгаляційного ГК з формотеролом як для контрольної, так і для симптоматичної терапії, базову дозу не змінюють, але допускається підвищення частоти до максимальної добової дози формотеролу 72 мкг;
    • якщо приймається інгаляційний ГК низької дози з формотеролом для контролю та SABA на вимогу, рекомендується 4-разове підвищення дози контролюючого препарату;
    • при застосуванні інгаляційного ГК низької дози з сальметеролом для контролю та SABA на вимогу, можна призначити інгалятор з вищими дозами ГК та сальметеролу або застосовувати додаткові дози ГК з окремого інгалятора.

2. Звернення до лікаря:

• • якщо інтенсифікована терапія не призводить до зменшення вираженості симптомів протягом 48 год або при тяжкому загостренні (наприклад пікова швидкість видиху (ПШВ) менше 60% від очікуваного значення), пацієнт повинен почати прийом пероральних ГК і негайно звернутися до лікаря.

Цей план дій призначений для забезпечення швидкого та ефективного реагування на симптоми загострення бронхіальної астми, мінімізуючи ризик серйозних ускладнень.

Мета лікування астматичного загострення полягає у швидкому відновленні нормального дихання та мінімізації подальших ускладнень. Важливі аспекти терапії включають наступне:

1. Усунення бронхіальної обструкції: застосування інгаляцій β2-міметиків швидкої дії, таких як сальбутамол, для негайного розширення бронхів та полегшення дихання.
2. Корекція гіпоксемії: застосування кисневої терапії для нормалізації рівня кисню в плазмі крові та запобігання кисневому голодуванню тканин.
3. Зменшення вираженості запалення: раннє введення системних ГК, наприклад преднізолону, для зменшення вираженості запального процесу в дихальних шляхах та запобігання повторним загостренням бронхіальної астми.

Ці кроки спрямовані на забезпечення якнайшвидшого відновлення пацієнта та зниження ризику майбутніх загострень, підтримуючи тривалий контроль над захворюванням.

Моніторинг терапії бронхіальної астми відіграє критичну роль в оцінці ефективності лікування та запобіганні серйозним загостренням. Регулярне спостереження за такими параметрами допомагає оптимізувати терапію та гарантує безпеку пацієнтів:

1. Оцінка симптомів і реакції на лікування: регулярне вимірювання інтенсивності симптомів та їх зміни у відповідь застосовувані терапевтичні заходи.
2. Функція легень: вимірювання ПШВ або обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) перед початком лікування та подальше регулярне повторення цих вимірювань для моніторингу ефективності терапії.
3. Частота дихання: відстеження змін частоти дихання, які можуть свідчити про погіршення стану пацієнта.
4. Пульс: моніторинг частоти пульсу для оцінки загального стану пацієнта та відповіді на лікування.
5. Рівень насичення киснем (SaO₂): використання пульсоксиметрії для моніторингу рівня кисню у плазмі крові; у критичних випадках, якщо SaO₂ нижче за 90%, проводиться газометрія крові.

Особливу увагу слід приділяти пацієнтам з високим летальним ризиком від бронхіальної астми, включаючи тих, хто:

• переніс критичне загострення бронхіальної астми, що потребує штучної вентиляції легень;
• був госпіталізований або потребував екстреної медичної допомоги щодо бронхіальної астми протягом останнього року;
• приймає або нещодавно припинив прийом пероральних ГК;
• не застосовує нині інгаляційні ГК;
• часто застосовує разові інгаляції β2-міметиків;
• має в анамнезі психічні захворювання чи психосоціальні проблеми, чи відчуває труднощі з дотриманням рекомендованого лікування.

Ретельний та систематичний моніторинг — ключ до успішного управління бронхіальною астмою та мінімізації ризику тяжких загострень.

Фармакологічне лікування

Фармакологічне лікування астматичних загострень включає застосування сальбутамолу, який є швидкодіючим бронходилататором:

1. Інгаляційний сальбутамол через MDI (метричний дозований інгалятор):

• • для легких та помірних загострень: 2–4 дози по 100 мкг кожні 20 хв на початку лікування. Надалі, при поліпшенні стану, можна скоротити до 2–4 доз кожні 3–4 год;
  • при тяжких загостреннях: до 20 доз у перші 10–20 хв, потім перехід на більш часті інгаляції, 6–10 доз кожні 1–2 год. Рекомендується використання спейсера для поліпшення доставки препарату в легені.

2. Використання небулайзера: при тяжких загостреннях може бути зручнішим, особливо у початковій стадії лікування. Рекомендована доза — 2,5–5,0 мг кожні 15–20 хв із можливістю постійної небулізації 10 мг на годину, особливо ефективна при використанні компресорного небулайзера з подачею кисню.
3. Виняткові ситуації, коли інгаляційне застосування неможливе:

• • внутрішньовенний сальбутамол: почати з дози 4 мкг/кг маси тіла протягом 10 хв, потім підтримувати постійну інфузію в дозі 0,1–0,2 мкг/кг/хв. Важливо ретельно контролювати частоту серцевих скорочень через ризик тахікардії;
  • субкутанний сальбутамол: у випадках, коли інші методи недоступні, можна застосовувати дозу 0,5 мг на добу.

Ці підходи дозволяють швидко контролювати симптоми загострення, покращуючи прохідність дихальних шляхів та полегшуючи дихання пацієнта.

В управлінні важкими нападами бронхіальної астми дуже важливо забезпечити швидку подачу кисню для підтримки рівня насичення киснем (SaO₂) не менше ніж 90% та артеріального парціального тиску кисню (PaO₂) не менше ніж 60 мм рт. ст. Для цього використовують носовий катетер або маску, що допомагає швидко досягти необхідної концентрації кисню у плазмі крові.

При загостренні бронхіальної астми, коли потрібне медичне втручання, необхідне застосування системних ГК, які є ключовим елементом терапії. Препарати цієї групи слід вводити протягом 1-ї години після діагностики загострення, щоб максимізувати їх ефективність, що досягається зазвичай через 4–6 год.

1. Пероральне застосування ГК зазвичай ефективно та переважно, якщо пацієнт може проковтнути таблетки. Стандартна доза включає прийом 30–50 мг преднізону, преднізолону або метилпреднізолону до того моменту, коли стан пацієнта значно покращиться.
2. Внутрішньовенне введення ГК може бути необхідним, якщо є ризик, що пацієнт не зможе засвоїти пероральні препарати (наприклад при блюванні). У цьому випадку застосовується метилпреднізолон або гідрокортизону сукцинат із початковою дозою 100–200 мг, подальшим введенням 50–100 мг кожні 6 год.

Для короткострокової терапії тривалістю менше 3 тиж поступове зниження дози ГК зазвичай не потрібне. Однак важливо забезпечити своєчасне введення або продовження інгаляційних ГК для тривалого контролю стану пацієнта.

У рамках фармакологічного лікування загострень бронхіальної астми можуть бути задіяні такі препарати, крім основних бронходилататорів:

1. Іпратропію бромід:

• • на початковому етапі лікування первинної медичної допомоги у пацієнтів з тяжким загостренням бронхіальної астми, а також у відділеннях невідкладної допомоги та стаціонарах у пацієнтів із середньою тяжкістю та тяжкими загостреннями слід додавати іпратропію бромід до SABA (короткодіючі агоністи β2-рецепторів);
  • інгаляційне застосування через MDI (дозовані інгалятори): 4–8 доз по 20 мкг кожні 15–20 хв, при тяжкому загостренні до 20 доз за 10–20 хв;
  • через небулайзер: 0,25–0,5 мг кожні 15–20 хв або безперервна небулізація у поєднанні із сальбутамолом.

2. Магній сульфат внутрішньовенно:

• • розгляд застосування магнію сульфату рекомендується при тяжкому загостренні бронхіальної астми, коли стандартна терапія не призводить до поліпшення. Доза становить 1,0–2,0 г введених внутрішньовенно протягом 20 хв. Результати дослідження показали, що небулізація сальбутамолу поєднано з ізотонічним розчином магнію сульфату може бути більш ефективною, ніж з 0,9% розчином NaCl.

3. Антибіотики: застосовуються лише у випадках підтвердженої бактеріальної інфекції дихальних шляхів, оскільки вони є неефективними у лікуванні вірусних або алергічних причин бронхіальної астми.
4. Теофілін: не рекомендується застосовувати похідні теофіліну у зв’язку з їх вузьким терапевтичним індексом та значним ризиком побічних ефектів, особливо за наявності альтернативних більш безпечних та ефективних лікарських засобів.

За допомогою цих рекомендацій можна оптимізувати лікування загострень бронхіальної астми, зменшуючи вираженість симптомів та покращуючи якість життя пацієнтів.

Тактика дій після загострення

Під час підготовки до виписки пацієнта з медичного закладу після загострення бронхіальної астми слід дотримуватись такої тактики дій:

1. Оцінка факторів ризику: ідентифікувати можливі фактори ризику, які могли спровокувати загострення бронхіальної астми. Обговорити з пацієнтом запобіжні заходи та стратегії запобігання майбутнім загостренням, включаючи уникнення алергенів та регулярне спостереження за станом здоров’я.
2. Інструктаж щодо використання інгалятора: переконатися, що пацієнт коректно розуміє, як використовувати інгалятор, і може правильно застосовувати препарат. За потреби провести повторну демонстрацію та попросити пацієнта продемонструвати техніку інгаляції.
3. Перегляд лікувальної стратегії: оцінити поточний план лікування бронхіальної астми та внести коригування, якщо це необхідно, щоб забезпечити оптимальний контроль за захворюванням. Обговорити зміни доз або додавання нових препаратів.
4. Коригування доз інгаляційних ГК: у пацієнтів, які вже отримують інгаляційні ГК, рекомендується тимчасове підвищення дози на 2–4 тиж. Якщо пацієнт раніше не отримував регулярне лікування ГК, слід почати їх застосування одразу після виписки.
5. Призначення контрольного візиту: запланувати контрольний візит протягом 2–7 днів після виписки для моніторингу стану пацієнта та ефективності вжитих заходів.

За допомогою цих кроків можливо мінімізувати ризик повторного загострення та забезпечити безперервність догляду за пацієнтом із бронхіальною астмою після його повернення додому.

Моніторинг

Моніторинг стану пацієнта з бронхіальною астмою — ключовий елемент успішної терапії. Важливо регулярно повторювати оцінку ефективності лікування та ступеня контролю захворювання на кожному візиті у лікаря. Ось основні аспекти моніторингу:

1. Оцінка функції легень: спірометрія з пробою з бронхолітиком повинна проводитися перед початком протизапальної терапії, потім через 3–6 міс після її початку, і далі не рідше 1 разу кожні 2 роки. У пацієнтів із частими загостреннями або ризиком фіксованої обструкції такі оцінки слід проводити частіше.
2. Моніторинг симптомів та застосування лікарських засобів:

• пацієнти з тяжкими формами бронхіальної астми або з поганою переносимістю симптомів повинні регулярно вимірювати ПШВ удома;
• ведення щоденника симптомів та лікарської терапії (у тому числі запису про «на вимогу» застосовуваних препаратів) допомагає відстежувати динаміку стану та ефективність лікування. Це може бути особливо зручно з використанням спеціалізованих програм на персональних електронних пристроях.

3. Взаємодія з пацієнтом: звертати увагу на побоювання та коливання пацієнта щодо лікування, регулярно обговорюючи його відчуття та можливі побічні ефекти препаратів. Це допоможе налагодити довірчі стосунки та покращити дотримання рекомендацій щодо лікування.

Ці методи моніторингу дозволяють не тільки контролювати поточний стан пацієнта, але й вживати своєчасних заходів для запобігання майбутнім загостренням, забезпечуючи тим самим найкращий рівень контролю над бронхіальною астмою.

Особливі випадки

Період вагітності

При керуванні бронхіальною астмою в період вагітності потрібен уважний підхід, оскільки стан бронхіальної астми може як покращитися, так і погіршитись.

1. Оцінка ризиків та навчання: дуже важливо підтримувати ретельний контроль бронхіальної астми в період вагітності, оскільки поганий контроль над бронхіальною астмою та гіпоксія плода становлять значно більшу загрозу для здоров’я, ніж потенційні побічні ефекти від лікарських засобів. Це підкреслює необхідність навчання вагітних правильному управлінню своїм станом.
2. Принципи лікування: основи терапії бронхіальної астми у період вагітності подібні до загальноприйнятих методів лікування. Основними препаратами є інгаляційні ГК і при необхідності пероральні ГК. Для зменшення вираженості симптомів також застосовують короткодіючі інгаляційні агоністи β2-рецепторів. Слід з обережністю ставитися до LABA, оскільки даних про їхповну безпеку недостатньо.
3. Управління захворюванням перед пологами: якщо перед пологами протягом 48 год пацієнтка приймала високі дози β2-міметиків, важливо уважно моніторувати рівень глюкози в плазмі крові у новонародженого у перші 24 год після народження.
4. Управління застосуванням ГК у період пологів: жінки, які приймали преднізон у дозі вище 7,5 мг/добу протягом 2 тиж перед пологами, повинні отримувати ін’єкції гідрокортизону у дозі 100 мг кожні 6–8 год під час пологів, щоб запобігти недостатності надниркових залоз.
5. Період годування грудьми: всі протиастматичні препарати вважаються безпечними для прийому під час годування грудьми, але завжди рекомендується проконсультуватися з лікарем щодо будь-яких лікарських засобів.

Такий підхід допомагає забезпечити безпеку як для матері, так і для дитини, мінімізуючи ризики та підтримуючи здоров’я обох.

Хірургічні операції

При підготовці пацієнтів з бронхіальною астмою до хірургічних операцій потрібно ретельне планування та попередня оцінка:

1. Передопераційна оцінка функції легень: важливо провести функціональні дослідження легень заздалегідь. Це дозволяє оцінити поточний стан дихальної системи та, за необхідності, інтенсифікувати лікування бронхіальної астми, включаючи короткочасне застосування пероральних ГК, щоб мінімізувати ризик загострень під час та після операції.
2. Управління періопераційним стресом: пацієнти, які перебували на системній терапії ГК у дозі, еквівалентній 20 мг/добу преднізону і більше протягом 3 і більше тижнів за останні 6 міс, особливо потребують додаткової підтримки. У періопераційний період таким пацієнтам слід вводити гідрокортизон внутрішньовенно в дозі 50–100 мг кожні 8 год, починаючи з дози безпосередньо перед операцією і продовжуючи до 24 год після неї, щоб запобігти наднирковій недостатності через операційний стрес.
3. Алергічні реакції на анестезію: завжди слід враховувати можливість алергії на анестетики. Обговорити із пацієнтом його попередній досвід з анестезією та можливі реакції. При підозрі на алергію слід здійснити відповідні тести або вибрати альтернативні засоби знеболювання.

Ці заходи допомагають забезпечити безпеку та знизити ризики для пацієнтів з бронхіальною астмою, яким необхідне хірургічне втручання.

Особливі форми бронхіальної астми

1. Тяжка бронхіальна астма, стійка до стандартного лікування, визначається на основі суворих критеріїв, що вказують на необхідність комплексного підходу до управління цим захворюванням. Для діагностики цієї форми бронхіальної астми використовуються такі параметри:

• • інтенсивність терапії: діагноз тяжкої астми встановлюється, якщо протягом останнього року для досягнення контролю захворювання необхідне застосування високих доз інгаляційних ГК у поєднанні з LABA, антилейкотрієновими препаратами або теофіліном, або якщо пацієнт протягом 50% останнього року отримував лікування пероральними ГК;
  • недостатній контроль бронхіальної астми:
    • бронхіальна астма вважається неконтрольованою, якщо відмічаються одна або кілька з наступних ознак:
      • слабкий контроль суб’єктивних симптомів, що підтверджується оцінками Анкети контролю астми (ACQ) більше 1,5 або за тестом контролю астми (ACT) менше 20;
      • часті загострення, що потребують лікування системними ГК понад 2 рази на рік, кожне з яких тривало понад 3 дні;
      • одна чи більше госпіталізацій щодо загострення бронхіальної астми за останній рік;
      • показники функції легень: ОФВ1 менше 80% від передбачуваної норми та співвідношення ОФВ1/ форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) нижче за нижню межу норми після відміни бронхолітичних препаратів;
      • погіршення перебігу контрольованої бронхіальної астми після спроби зниження дози інгаляційних або системних ГК.

При керуванні тяжкою формою бронхіальної астми потрібен індивідуалізований підхід, включаючи регулярний моніторинг та можливе застосування біологічних препаратів або нових терапевтичних стратегій, спрямованих на покращення контролю над захворюванням та якості життя пацієнта.

При оцінці пацієнта з підозрою на респіраторні захворювання важливо провести всебічну діагностику, яка включає такі кроки:

1. Детальний анамнез: це перший і критично важливий етап, який включає збір інформації про симптоми пацієнта, фактори, які можуть провокувати їх появу (включаючи професійні ризики), а також наявність інших захворювань, які можуть імітувати або збільшити вираженість симптомів. Також слід зважити на наявність супутніх захворювань, які можуть впливати на дихальну систему.
2. Спірометрія з пробою з бронходилататором: це основний інструментальний метод, що дозволяє оцінити об’єм та швидкість повітря, що проходить через дихальні шляхи. Проба з бронходилататором допомагає визначити реакцію бронхів на лікарський вплив та допоможе підтвердити наявність зворотності бронхіальної обструкції, що характерно для бронхіальної астми.
3. Додаткові дослідження:

• • дифузійна здатність легень (DLCO): дослідження, що дозволяє оцінити, як легені обмінюють гази. Цей тест може бути необхідним для діагностики інших станів, таких як хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) або інтерстиціальні хвороби легень;
  • провокаційні проби: проведення цих тестів розглядається, якщо є підозра на бронхіальну астму, але спірометрія не підтверджує діагнозу. Вони можуть містити вправи або вплив специфічних алергенів;
  • комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВР): цей метод може бути рекомендований для детальної візуалізації легень, якщо підозрюються інтерстиціальні легеневі захворювання або інші аномалії, які не виявляються за допомогою стандартних рентгенівських знімків.

За допомогою цих діагностичних підходів можливо комплексно оцінити стан дихальної системи пацієнта, уточнити діагноз та налаштувати найефективніше лікування.

Для управління тяжкою бронхіальною астмою необхідний систематичний підхід, що включає такі етапи:

1. Підтвердження діагнозу бронхіальної астми: переконатися, що діагноз захворювання точний, оскільки це є основою для ефективного планування лікування.
2. Оцінка дотримання рекомендацій: перевірити, наскільки пацієнт точно дотримується інструкцій з лікування та чи правильно використовує інгалятори, що є критично важливим для успіху терапії.
3. Припинення куріння: наполегливо рекомендувати пацієнтові повністю відмовитися від куріння та уникати пасивного впливу тютюнового диму, оскільки це може значно покращити контроль над захворюванням.
4. Ідентифікація та керування супутніми захворюваннями: виявити наявність захворювань, які можуть посилювати бронхіальну астму, таких як хронічний риніт, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння, синдром обструктивного апное уві сні, та розробити план їх лікування.
5. Оцінка та управління факторами ризику: переоцінити наявність факторів, що заважають контролю бронхіальної астми, та обговорити з пацієнтом способи мінімізації впливу цих факторів.

Якщо контролю бронхіальної астми не досягнуто:

• інтенсифікація фармакотерапії: переходити до інтенсивної фармакотерапії, включаючи високі дози інгаляційних ГК. У виняткових випадках застосовують дуже високі дози (до 2000 мкг беклометазону). Слід уникати призначення високих доз інгаляційних ГК понад 6 міс без видимого поліпшення;
• застосування біологічних препаратів: розглянути додавання омалізумабу для пацієнтів з алергічною астмою та меполізумабу для тих, у кого бронхіальна астма супроводжується еозинофілією;
• додавання антихолінергічного препарату: тіотропію бромід може бути необхідним для пацієнтів, бронхіальна астма в яких залишається неконтрольованою навіть при застосуванні інгаляційних ГК та LABA;
• управління режимом дозування та зниження інтенсивності терапії: інтенсивність лікування слід знижувати поступово, не частіше за кожні 3–6 міс, щоб не провокувати загострення;
• застосування пероральних ГК: в якості останньої міри застосовувати пероральні ГК у найнижчій ефективній дозі.

Такі заходи допоможуть оптимізувати управління тяжкою бронхіальною астмою, покращити якість життя пацієнтів та мінімізувати ризики, пов’язані із захворюванням.

Бронхіальна астма може посилюватись у передменструальний період, коли жінки можуть помітити загострення симптомів та зниження пікової бронхіальної функції (ПБФ) за 2–5 днів до початку менструації. Для управління цим станом можуть бути необхідні такі підходи:

• застосування антилейкотрієнових препаратів: ці лікарські засоби, такі як монтелукаст, сприяють зменшенню вираженості запалення у дихальних шляхах та симптомів бронхіальної астми, пов’язаних з гормональними змінами у передменструальний період;
• застосування пероральних контрацептивів: гормональна контрацепція може стабілізувати рівень гормонів в організмі, що, своєю чергою, допоможе знизити варіабельність симптомів бронхіальної астми, викликаних менструальним циклом.

Ці методи можуть бути інтегровані в загальний план лікування бронхіальної астми після ретельної оцінки та консультації з лікарем, щоб забезпечити оптимальне та безпечне управління захворюванням відповідно до індивідуальних потреб кожної пацієнтки.

Аспіринова астма, також відома як респіраторне захворювання, що загострюється під дією ацетилсаліцилової кислоти (AERD), є особливим типом бронхіальної астми, який діагностується у близько 5–10% дорослих астматиків. Цей стан зазвичай починається з тривалого риніту, який переходить у синусит, а потім у бронхіальну астму. Часто у таких пацієнтів також виявляються поліпи носа та еозинофілія.

Особливості AERD включають:

• симптоми: розвиток астматичних нападів часто супроводжується ринореєю, подразненням кон’юнктив, а також гіперемією шкіри голови та шиї. Ці напади можуть розпочатися через кілька хвилин або годин після прийому ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП);
• безпечні альтернативи: пацієнти з AERD зазвичай можуть приймати парацетамол у разовій дозі до 1 г, саліциламід, целекоксиб, оскільки ці препарати мають нижчий ризик викликати реакцію;
• діагностика: основний метод діагностики AERD — провокаційна проба з АСК, яка повинна проводитись виключно у спеціалізованих медичних закладах, де доступні відповідні умови для безпечного проведення такого тесту та можлива десенсибілізація;
• лікування: десенсибілізація з наступним багатомісячним прийомом АСК може значно зменшити вираженість симптомів, пов’язаних з носом та синусами, а також покращити контроль бронхіальної астми загалом. Цей метод лікування допомагає знизити чутливість до АСК та покращити загальний стан пацієнта.

Важливо, щоб лікування та моніторинг пацієнтів з AERD проводилися під строгим наглядом фахівців, здатних адекватно реагувати на можливі ускладнення.

Бронхіальна астма, асоційована з професією, є формою захворювання, що виникає або посилюється під впливом робочих умов. Вона класифікується на два основні типи залежно від патомеханізму:

• алергічний тип: ця форма бронхіальної астми зумовлена впливом специфічних алергенів на робочому місці. Реакція може бути як IgE-залежною, так і IgE-незалежною. Розвитку алергічної професійної астми часто передує продромальний період із симптомами, що нагадують риніт або кон’юнктивіт, і може розпочатися після тривалого латентного періоду після початкового контакту з алергеном;
• неалергічний тип: ця форма захворювання, також відома як синдром реактивної дисфункції дихальних шляхів (RADS), виникає внаслідок впливу високих концентрацій хімічних подразників. Симптоми можуть проявлятися протягом 24 год після дії, причому захворювання характеризується тяжкою та тривалою гіперреактивністю бронхів, зазвичай без попередніх попереджувальних симптомів.

У разі діагностики бронхіальної астми, асоційованої з професією, важливо:

• точно встановити діагноз, розрізняючи алергічні та неалергічні типи для коректного вибору стратегії лікування;
• змінити робоче середовище: необхідно припинити або мінімізувати контакти з етіологічними факторами. У деяких випадках це може потребувати зміни типу професійної діяльності чи робочих умов;
• використовувати стандартні методи лікування бронхіальної астми: застосування інгаляційних ГК, бронходилататорів та при необхідності інших протиастматичних препаратів.

Зменшення професійного впливу може призвести до значного зменшення вираженості симптомів і навіть до повної ремісії. Важливо систематично відстежувати стан здоров’я працівників, які наражаються на ризик, для своєчасного виявлення та запобігання професійним респіраторним захворюванням.

Бронхоспазм після навантаження, відомий як бронхіальна астма, викликана фізичним навантаженням, є станом, що виникає внаслідок гіперреактивності бронхів зазвичай через 5–10 хв після завершення активності. Симптоми зазвичай зникають самостійно протягом 30–45 хв і часто фіксуються у пацієнтів, у яких захворювання не контролюється належним чином.

Діагностика та підтвердження: зниження ОФВ1 на 10% і більше під час проби з фізичним навантаженням або замісних тестів, таких як гіпервентиляційна проба, провокаційна проба з 4,5% розчином NaCl або манітол, допомагає підтвердити діагноз.

Профілактичні заходи: рекомендується застосування інгаляційного β2-міметика швидкої дії, такого як сальбутамол або фенотерол, за 15 хв до початку фізичної активності. Якщо це не сприяє зменшенню вираженості симптомів, слід розглянути можливість застосування перед навантаженням препаратів, що стабілізують мастоцити, або іпратропію бромід.

Довгострокове управління: для тих, у кого регулярно фіксуються симптоми незважаючи на профілактику, і тих, хто змушений щодня приймати короткодіючі β₂-міметики, слід розглянути регулярний прийом інгаляційних ГК (за необхідності поєднано з LABA) та/або антилейкотрієнових препаратів у пацієнтів із алергією.

Зниження реактивності: регулярні тренування та адекватна розминка можуть допомогти знизити частоту та інтенсивність бронхоспазмів, спричинених фізичним навантаженням. Для тих, хто займається на холоді, використання масок для обігріву повітря, що вдихається, може запобігти появі симптомів.

Ці заходи допоможуть ефективно керувати астмою, спричиненою фізичним навантаженням, та покращити якість життя пацієнтів.

Управління бронхіальною астмою у пацієнтів літнього віку потребує особливої уваги через вікові особливості та часто супутні хронічні захворювання. Основні принципи лікування бронхіальної астми у хворих літнього віку аналогічні тим, що застосовуються у молодих, проте є низка специфічних аспектів, на які слід звернути увагу:

• техніка використання інгаляторів: перевірити, наскільки літній пацієнт може коректно використовувати інгалятор. Проблеми з фізичними або когнітивними функціями можуть ускладнити це, тому важливо підібрати пристрій, який буде максимально зручним у користуванні. При необхідності навчити пацієнта або його опікунів правильної техніки;
• економічні фактори та побічні ефекти: враховувати економічні обмеження, які можуть впливати на здатність пацієнта купувати лікарські засоби. Також обговорити побоювання, пов’язані з побічними ефектами препаратів, що може впливати на їх прийом. Ці фактори можуть впливати на вибір інгалятора та препаратів;
• аналіз лікарських засобів, що застосовуються: ретельно проаналізувати всі лікарські засоби, які приймає пацієнт, щоб виявити можливі взаємодії між ними та оцінити, чи не погіршують вони контроль бронхіальної астми. Це особливо важливо для осіб літнього віку, які часто приймають безліч різних препаратів;
• простота терапевтичної схеми: слід максимально спрощувати схему лікування, щоб уникнути помилок у дозуванні та прийомі різних лікарських засобів. За можливості уникати призначення різних видів інгаляторів, які можуть заплутати пацієнта;
• боротьба з тютюнозалежністю: підтримувати літніх пацієнтів у припиненні куріння, оскільки тютюновий дим може значно погіршити симптоми астми та загальний стан здоров’я.

Особлива увага до цих аспектів допоможе забезпечити більш ефективне управління бронхіальною астмою у пацієнтів літнього віку та покращити якість їх життя.