Блакитна склера

Блакитна склера — це вроджена аномалія розвитку переднього сегмента ока, яка проявляється зміною кольору білкової оболонки (в нормі вона біла, при цій аномалії набуває синюватого відтінку).

Блакитна склера може бути самостійним генетичним дефектом або ознакою системних генетичних захворювань сполучної тканини.

Історичні дані

У профільній літературі перші описи зміни кольору білкової оболонки ока людини з’явилися наприкінці ХІХ ст. Спочатку дослідники розглядали аномалію як косметичний дефект, що не потребує особливої уваги. Однак у середині XX ст. було встановлено, що блакитне забарвлення склери часто корелює з кількісними та якісними порушеннями сполучної тканини, зокрема колагену — основного білка, що забезпечує міцність склерального каркасу. Дещо пізніше виявлено мутації генів COL1A і COL1A2 — причини дефекту колагену I типу, стоншення та підвищеної прозорості склери.

Сучасне уявлення про аномалію: блакитна склера — це не відкладення пігменту, а оптичний ефект, викликаний зміненими фізико-хімічними властивостями колагену та мікроструктурою склеральної тканини. Її розглядають як важливий діагностичний маркер системних порушень сполучної тканини.

Епідеміологія

Точних даних про поширеність аномалії у популяції не опубліковано. З епідеміологічних особливостей:

• блакитна склера є стабільним симптомом класичних форм недосконалого остеогенезу, її фіксують у 50–80% пацієнтів;
• рідше аномалія асоційована з іншими колагенопатіями:
  • синдромом Елерса — Данлоса (переважно при кіфосколіотичному типі);
  • синдром Марфана — діагностують у виняткових випадках, частіше при поєднаних дефектах синтезу колагену;
  • дефекти синтезу колагену, пов’язані з мутаціями в генах LEPRE1, PPIB та ін.;
• у міру дорослішання відзначають поступове зниження інтенсивності забарвлення: у новонароджених та дітей раннього віку синюшність склер виражена максимально, проте з віком внаслідок природного потовщення склеральної тканини та зміни її біофізичних параметрів відтінок стає більш нейтральним.

Етіологія

Причини блакитної склери — генетичні мутації, найбільш вивченими з яких є мутації в генах, що кодують альфа-ланцюги колагену I типу (COL1A1 і COL1A2). Можливі наслідки мутацій:

• кількісний дефіцит нормального колагену І типу (гаплонедостатність);
• синтез структурно-аномального колагену з порушеними біомеханічними властивостями.

У 85–90% випадків виявляють аутосомно-домінантні мутації у COL1A1 або COL1A2, тобто для прояву блакитної склери достатньо однієї копії мутантного гена. Аутосомно-рецесивні форми аномалії пов’язані з мутаціями в генах, що кодують білки, які беруть участь у посттрансляційній модифікації та правильному укладанні потрійної спіралі колагену.

Патогенез

Ключовим у розвитку аномалії є порушення архітектури склеральної тканини лише на рівні молекулярної організації колагенових волокон (таблиця).

Класифікація

У класифікації аномалії враховують 4 критерії, згідно з якими її розподіляють на декілька форм:

• етіологія:
  • синдромальна — асоційована з наступною патологією:
    • недосконалим остеогенезом (Osteogenesis Imperfecta);
    • синдромом Елерса — Данлоса (переважно кіфосколіотичний (VI) тип);
    • синдромом Лойса — Дітца (як специфічний маркер мутацій генів TGFBR1/2);
    • метаболічною кістковою патологією (інфантильною та ювенільною формами гіпофосфатазії);
    • синдромом крихкої рогівки;
    • іншими рідкісними колагенопатіями;
  • ізольована (ідіопатична) — сімейна особливість без ознак системного залучення скелета або серцево-судинної системи;
• інтенсивність пігментації — ступінь забарвлення пов’язана з вираженістю витончення склеральної тканини і трансмісією пігменту підлягаючої судинної оболонки:
  • слабко виражена (I ступінь) — легкий опалесцентний блакитний відтінок, що часто виявляється тільки при бічному освітленні;
  • помірна (II ступінь) — чітко візуалізується небесно-блакитний колір;
  • виражена (III ступінь) — інтенсивне синьо-сталеве забарвлення, що значно ускладнює біомікроскопію та оцінку епісклерального судинного малюнка;
• топографія та розподіл:
  • дифузна — гомогенне забарвлення всієї площі видимої білкової оболонки (характерно для системних генетичних дефектів);
  • локалізована (осередкова):
    • секторальна — при локальному стоншенні;
    • перилімбальна — підвищення інтенсивності забарвлення в зоні лімба;
  • вікова динаміка:
    • фізіологічна (транзиторна) — норма для новонароджених та недоношених дітей внаслідок незрілості колагенових структур (зазвичай нівелюється до віку 6–12 міс);
    • стабільна — інтенсивність забарвлення зберігається протягом усього життя (характерно для недосконалого остеогенезу І типу);
    • еволютивна (регресивна) — поступове зниження інтенсивності забарвлення в міру природного потовщення склерального каркасу з віком.

Клінічні прояви

Основним об’єктивним симптомом аномалії є зміна відтінку склери від нормального молочно-білого або порцелянового до різних варіантів синіх відтінків, починаючи від ледь помітного опалесцентного блакитного до насиченого аспідно-сірого або сталевого.

При фізикальному огляді важливо враховувати такі особливості, як:

• слабко виражені форми складно візуалізувати при яскравому прямому світлі. Вони чітко помітні лише при бічному або фокальному освітленні щілинною лампою;
• інтенсивність забарвлення рідко буває гомогенною. Найчастіше найбільш виражену синюшність виявляють у перилімбальній зоні, а також у проєкції прикріплення прямих м’язів ока, де склера фізіологічно тонша. Часто відзначається асиметрія забарвлення між верхнім та нижнім сегментами, що корелює з локальними варіаціями товщини та щільності склерального матриксу;
• на відміну від меланозу або невуса склери, блакитна склера характеризується дифузністю та відсутністю чітких меж пігментації, охоплюючи всю видиму поверхню очного яблука;
• інтенсивність забарвлення не завжди відбиває ступінь системного ураження, оскільки існують варіанти із високою вираженістю фенотипу і відносно м’яким перебігом захворювання.

Суб’єктивні симптоми

Скарги пацієнтів при блакитній склері здебільшого носять психосоціальний характер і рідко пов’язані з первинним фізичним дискомфортом в ділянці очей. Основна маса звернень, особливо з боку підлітків та молодих дорослих, зумовлена наявністю видимого косметичного дефекту. Вираженість психологічного дискомфорту не завжди має пряму кореляцію з об’єктивною інтенсивністю забарвлення: навіть легка опалесценція склер може сприйматися пацієнтом як значна фізична відмінність від оточення.

У сприйнятті аномалії можна відстежити певну вікову динаміку:

• період новонародженості та дитинства (вік 0–24 міс) — батьки або педіатр відзначають «незвичайний колір очей» дитини. Ключовим приводом для поглибленого обстеження часто стають патологічні переломи та деформації скелета;
• раннє дитинство (вік 2–6 років) — блакитна склера залишається випадковою знахідкою. Основна увага приділяється коморбідним станам: прогресуючій приглухуватості, порушенням опорно-рухового апарату та ін.;
• підлітковий період (вік 7–17 років) — на перший план виходить психосоціальна дезадаптація. Виражений косметичний дефект викликає дисморфофобічні розлади, унікальну поведінку та соціальну ізоляцію;
• дорослі пацієнти (вік 18 років) — інтенсивність забарвлення часто знижується (регресивний тип). Основні скарги зміщуються у бік системних ускладнень та питань репродуктивного планування (ризик передачі мутації).

При значному стоншенні білкової оболонки та зміні біомеханічних властивостей очного яблука можуть виникати специфічні скарги:

• підвищена чутливість — локальний дискомфорт при тиску на око, пов’язаний зі зниженням резистентності склеральної тканини до механічної дії;
• астенопічні скарги — швидка зорова стомлюваність і головний біль, пов’язаний з аметропією.

Об’єктивні офтальмологічні знахідки

Основні морфологічні зміни переднього сегмента ока:

• дифузна нерівномірна зміна забарвлення склери від білого до відтінків блакитного або синювато-сірого;
• підвищена прозорість тканини, яка полегшує візуалізацію судинної оболонки, що підлягає. У екваторіальних зонах можуть чітко відрізнятися червоні судини хоріоїди;
• стоншення оболонок — оцінка товщини проводиться методами ультразвукової біомікроскопії (УБМ) та оптичної когерентної томографії (ОКТ) переднього сегмента;
• аномалії геометрії ока:
  • міопія — подовження передньо-задньої осі внаслідок нездатності склери протистояти внутрішньоочному тиску;
  • ектазії (рідко) — локальні випинання склери в зонах її найбільшої деградації;
• розширення та звивистість судин, пов’язані із системним ураженням сполучної тканини або компенсаторними реакціями. Характерні рецидивні субкон’юнктивальні крововиливи, зумовлені крихкістю судин або мінімальною механічною травмою;
• супутні аномалії:
  • рогівка — мікророгівка або кератоконус;
  • райдужка і кришталик — гіпоплазія строми райдужної оболонки, дистрофічні зміни, катаракта або опалесценція кришталика;
  • кут передньої камери — зазвичай залишається нормальним, але при мікрофтальмії можливе його звуження.

Порушення зору при блакитній склері

Найчастіше порушення зору у пацієнтів із блакитною склерою — розвиток міопії різного ступеня тяжкості. Механізм її виникнення пов’язаний з нездатністю ослабленої склери протистояти внутрішньоочному тиску. У результаті відбувається прогресуюче подовження передньо-задньої осі ока. Міопія може бути:

• уродженою (внаслідок дезорганізації колагену);
• набутою, що розвивається поступово.

Ступінь аметропії варіює від слабкої (до −3,0 D) до високої (−8,0 D і вище). Прогресування часто посідає періоди інтенсивного зростання в дитячому віці, коли склера піддається максимальним механічним навантаженням.

У пацієнтів із системними ураженнями сполучної тканини підвищений ризик розвитку кератоконусу — прогресуючої дегенерації та конусоподібної деформації рогівки. Патологія може маніфестувати вже у дитячому віці, провокуючи розвиток астигматизму:

• регулярного — зазвичай добре коригується окулярами;
• неправильного — необхідно використання жорстких газопроникних лінз.

У більшості випадків периферичний зір залишається збереженим, проте при екстремальному подовженні осі ока можливе його помірне звуження. Деякі пацієнти повідомляють про зниження гостроти зору в умовах низького освітлення, що пов’язано із впливом високої міопії на загальну оптику ока.

При проведенні авторефрактометрії та скіаскопії часто виявляють високі показники міопії. При супутньому кератоконусі результати авторефрактометра можуть бути нестабільними внаслідок мінливої форми рогівки.

Клінічну картину блакитної склери можуть доповнювати симптоми супутніх офтальмологічних захворювань (катаракти, локальних помутнінь рогівки, ретинальних аномалій та ін.). У таких випадках діагностика повинна бути спрямована не тільки на підтвердження самого феномену блакитної склери, але і на виявлення можливих структурних та функціональних порушень органа зору, оскільки супутня патологія найбільшою мірою визначає клінічні прояви, тяжкість перебігу та зоровий прогноз.

Синдромальні особливості аномалії

При синдромальних формах блакитна склера поєднується із системними проявами основного захворювання.

Недосконалий остеогенез

При класичному варіанті недосконалого остеогенезу блакитну склеру фіксують у 50–80% пацієнтів. Інші можливі симптоми:

• патологічна крихкість кісток;
• схильність до низькотравматичних переломів;
• затримка росту;
• прогресуючі деформації скелета (кіфосколіоз, вальгусна деформація кінцівок);
• патологічні зміни похідних сполучної тканини (стоншення емалі та порушення розвитку зубів, синюшність шкіри та вушних раковин, підвищена кровоточивість).

Синдром Елерса — Данлоса

Блакитна склера характерна для певних субтипів (класичного, судинного та особливо кіфосколіотичного) синдрому. Провідні ознаки патології:

• гіпереластичність та крихкість шкіри;
• формування атипових «цигаркових» рубців;
• схильність до розвитку екхімозів при мінімальному впливі;
• виражена гіпермобільність суглобів;
• у тяжких випадках — спонтанні розриви внутрішніх органів, грижі та виражений сколіоз.

Офтальмологічний профіль пацієнтів:

• склеральні ектазії та вкрай висока крихкість очного яблука (особливо при судинному типі);
• кератоконус і прогресуюча міопія;
• периферична дистрофія сітківки, схильність до геморагій та відшарувань.

Синдром Марфана

Блакитна склера не є типовим проявом синдром Марфана (у медичній літературі описані поодинокі пацієнти з таким поєднанням аномалій). Домінантними офтальмологічними порушеннями при синдромі Марфана залишаються:

• ектопія (підвивих) кришталика, як правило, у верхньо-зовнішньому напрямку;
• іридодонез;
• осьова міопія високого ступеня.

Системний статус пацієнта характеризується астенічною статурою, арахнодактилією, деформацією грудної клітки та розширенням кореня аорти.

Рідкісні колагенопатії та метаболічні порушення

Блакитну склеру як симптом рідкісних генетичних дефектів діагностують у пацієнтів із:

• вродженою гіпофосфатазією — тяжкою демінералізацією кісток і ранньою втратою зубів;
• дефектами синтезу колагену з різними комбінаціями скелетних та офтальмологічних аномалій залежно від конкретного генотипу;
• синдромом крихкої рогівки.

Ізольована форма

Ізольовану форму можна розглядати як індивідуальну чи сімейну особливість будови сполучної тканини без функціональних порушень з боку опорно-рухового апарату чи серцево-судинної системи. Нерідко вона є наслідком мутацій з низькою експресивністю чи м’яких фенотипів колагенопатії. Таким пацієнтам необхідний тривалий моніторинг для виключення відстроченої маніфестації ознак системного ураження.

Діагностика

Етапи діагностичного алгоритму:

• візуальна оцінка забарвлення — відтінок може варіювати від світло-блакитного до темно-синього залежно від ступеня стоншення колагенових волокон. Інтенсивність забарвлення часто асиметрична;
• біомікроскопія з використанням щілинної лампи:
  • зони витончення склеральної тканини;
  • наявність ділянок деструкції;
  • вторинні судинні прояви (розширення епісклеральних судин);
  • можливий розвиток стафілом чи локальних ектазій;
• гоніоскопія — проводять за наявності ознак підвищеного внутрішньоочного тиску або аномалій переднього сегмента;
• оцінка біомеханіки та рефракції — внаслідок зміни еластичності склеральної оболонки та порушення механічних властивостей відтоку рідини пацієнту необхідне проведення регулярної тонометрії. Важливо враховувати, що витончення оболонок може ускладнювати інтерпретацію тонометрії. За допомогою кератометрії та аналізу рефракції часто виявляють осьову міопію і астигматизм, зумовлені деформацією очного яблука;
• ультразвукове дослідження — використовують переважно для оцінки передньо-задньої осі та структури заднього сегмента;
• ОКТ переднього сегмента (OCT-AS) — метод дозволяє неінвазивно оцінити товщину та структуру переднього сегмента;
• молекулярно-генетична діагностика — за підозри на системну патологію проводять секвенування генів, відповідальних за синтез колагену І типу (COL1A1 і COL1A2). Дослідження дозволяє підтвердити діагноз та визначити конкретний тип мутації;
• денситометрія кісткової тканини — необхідна для оцінки мінеральної щільності кісток, особливо за підозри на системний остеопороз чи наявності переломів в анамнезі.

Диференційна діагностика

При проведенні диференційної діагностики блакитної склери необхідно ретельно аналізувати сімейний анамнез (випадки ранніх переломів, глухоти), дані про фармакотерапію та наявність ознак системного запалення. Використання інструментальних методів дослідження переднього сегмента склери та кератотопографії дозволяє об’єктивізувати морфологічні зміни та підтвердити вроджений характер патології.

Слід виключити вторинну зміну кольору склери, що виникає під впливом зовнішніх або системних факторів, таких як:

• медикаментозна індукція — тривалий прийом препаратів тетрациклінового ряду (зокрема міноцикліну) може змінювати відтінок білкової оболонки на сірувато-блакитний. На відміну від вроджених форм, механізм пов’язаний не зі стоншенням тканини, а відкладенням метаболітів препарату в колагенових структурах;
• системні аутоімунні захворювання — можуть супроводжуватися некротичним склеритом. Прогресуюча деструкція колагену в таких випадках викликає локальне або дифузне стоншування оболонок (стафіломи), через які візуалізується увеальний тракт;
• метаболічні та вісцеральні порушення — зміну кольору склери іноді фіксують при хронічній залізодефіцитній анемії, патології печінки та легень.

Лікування

Цілями лікування блакитної склери є:

• уповільнення подальшого стоншення склери;
• профілактика механічних ускладнень (наприклад підвищеної ламкості тканин ока);
• максимальне збереження зорових функцій.

Окремо слід розглядати терапію основного системного захворювання, спрямовану на корекцію порушень обміну колагену в організмі.

Хірургічна корекція та зміцнення склери

Одним із найбільш радикальних методів лікування є склеропластика. Метод показаний у випадках розвитку справжніх стафілом, швидко прогресуючої міопії, зумовленої розтягненням оболонок, або при критичному зниженні міцності очного яблука, що створює ризик перфорації. Хірургічне втручання полягає в трансплантації алогенного сполучнотканинного матриксу або ксеногенних матеріалів (амніотичної оболонки, дермального матриксу та ін.) на поверхню витонченої склери. Операцію виконують під мікроскопом із використанням прецизійної техніки. Трансплантат фіксують вузловими швами, створюючи додатковий біологічний та механічний каркас. Хірургічна корекція при блакитній склері сприяє зміцненню ураженої зони, перешкоджаючи її подальшому випинанню та розтягуванню.

Оптична реабілітація та терапія ускладнень

При функціональних порушеннях рефракції показано окулярну корекцію. Через часте поєднання міопії з астигматизмом пацієнтам необхідна регулярна переоцінка рефракції та оновлення окулярів. При значному зниженні гостроти зору, особливо на тлі кератоконусу, розглядають можливість застосування газопроникних контактних лінз спеціального дизайну, які дозволяють компенсувати неправильний астигматизм.

За наявності супутньої глаукоми обґрунтоване проведення топічної гіпотензивної терапії:

• аналогами простагландинів (латанопрост 0,005%), блокаторами бета-адренорецепторів (тимолол 0,5%), інгібіторами карбоангідрази (дорзоламід 2%), альфа-2-адреноміметики (бримонідин 0,2%);
• хірургічний етап — за неефективності фармакотерапії використовують лазерні методи (трабекулопластику, циклофотокоагуляцію) або імплантацію дренажних пристроїв.

У пацієнтів із супутнім синдромом «сухого ока», який зумовлений подразненням та деформацією поверхні, застосовують сльозозамінники на основі гіалуронової кислоти або карбоксиметилцелюлози. У тяжких випадках рекомендують офтальмологічну емульсію циклоспорину А (0,05%) 2 рази на добу для усунення запального компонента. У випадках активного запалення (склерита) допускають короткострокове застосування топічних стероїдів (дексаметазону 0,1%) під суворим контролем внутрішньоочного тиску.

Патогенетичне лікування та перспективні напрямки

Патогенетична терапія спрямована на корекцію метаболічних порушень сполучної тканини та зміцнення структурного матриксу органів-мішеней. Оскільки первинний дефект локалізується в генах, відповідальних за синтез колагену I типу, основна стратегія полягає у модифікації процесів ремоделювання тканини:

• фармакологічна корекція метаболізму кісткової та сполучної тканини — при недосконалому остеогенезі широко застосовують бісфосфонати, дія яких спрямована на зниження кісткової резорбції, підвищення мінеральної щільності кісткової тканини та зниження частоти переломів. Слід підкреслити, що ці препарати рекомендовані для лікування скелетних проявів захворювання і не мають доведеного прямого впливу на товщину або біомеханічні властивості склери;
• інгібування сигнальних шляхів (трансформувального фактора зростання бета
  (Transforming Growth Factor beta — TGF-β) — при деяких спадкових синдромах порушення сполучної тканини обґрунтовано застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II з метою уповільнення дилатації аорти за допомогою впливу на сигнальний шлях TGF-β. Однак на сьогодні відсутні докази їх прямого впливу на стан білкової оболонки або вираженість блакитного забарвлення;
• замісна та клітинна терапія — перспективним напрямком є трансплантація мезенхімальних стовбурових клітин. Цей метод позитивно впливає на синтез позаклітинного матриксу і структурну підтримку тканин.

Ускладнення

Можливі ускладнення колагенопатій, у тому числі блакитної склери:

• склеральні стафіломи — прогресуюче стоншення оболонок у поєднанні з впливом внутрішньоочного тиску викликають локальне випинання склери. Ускладнення може розвиватися як швидко (протягом місяців), так і поступово. Стафіломи грубо порушують оптичні властивості ока, провокують розвиток міопії високого ступеня і створюють ризик необоротної втрати зору;
• вторинна глаукома — розвивається внаслідок анатомічної деформації кута передньої камери та змін у трабекулярній мережі на тлі розтягування склери. Без корекції глаукома стає причиною атрофії зорового нерва, звуження полів зору та сліпоти;
• прогресуюча осьова міопія — хронічне розтягування склерального каркаса викликає патологічне подовження передньозадньої осі ока та зміну кривизни рогівки;
• хоріоретинальна дистрофія — на тлі розтягування оболонок та хронічної ішемії судинної оболонки розвивається атрофія хоріоїди. Ускладнення провокує дистрофічні зміни сітківки, підвищує  ризик її відшарування, знижує гостроту сутінкового зору;
• післяопераційні ускладнення — хірургічні втручання (склеропластика) пов’язані з ризиками надмірного рубцювання, формування фіброзу та повторної дегенерації тканин. У поодиноких випадках можливі інфекційні ускладнення (склерит, ендофтальміт), що передбачають проведення агресивної антибактеріальної та протизапальної терапії.

Профілактика

Особливості стану пацієнта з блакитною склерою передбачають використання активної превентивної стратегії для запобігання інвалідизуючим офтальмологічним ускладненням.

Первинна профілактика ґрунтується на медико-генетичному консультуванні сімей з ідентифікованими мутаціями. Пренатальний скринінг дозволяє оцінити ризики та своєчасно виявити ймовірність успадкування захворювання у плода, що дає можливість батькам ухвалити поінформоване рішення про планування вагітності, а також підготуватися до раннього спостереження та медичного супроводу дитини.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання травмам очного яблука. Пацієнтам показано носіння окулярів з ударостійкими полікарбонатними лінзами та УФ-фільтрами. Рекомендують виключити контактні види спорту та прямий механічний вплив на очі.

Для своєчасної корекції офтальмологічних наслідків блакитної склери рекомендують:

• регулярний контроль внутрішньоочного тиску (кожні 6–12 міс);
• оцінку стану зорового нерва;
• кератометрію.

Для зниження зорових навантажень необхідні:

• адаптивна ергономіка робочого місця;
• якісне освітлення;
• використання спеціалізованих засобів корекції для роботи на близькій відстані.

Диспансерне спостереження:

• за стабільного статусу розширене обстеження проводять щорічно;
• при виявленні ознак прогресування або глаукоми інтервали між обстеженнями скорочують до 3–6 міс.

Прогноз

Прогноз при блакитній склері варіабельний:

• сприятливий — при легких формах без вираженого стоншення оболонок, формування стафілом та ознак артеріальної гіпертензії. При стабільному офтальмологічному статусі зорові функції зберігаються протягом усього життя;
• сумнівний (обережний) — характерний для середньотяжких форм, асоційованих з прогресуючою міопією та вторинної глаукомою. Своєчасний початок гіпотензивної терапії та виконання склеропластики дозволяють досягти стабілізації процесу у більшості пацієнтів;
• несприятливий — при тяжких формах з ранньою маніфестацією глаукоми та великими стафіломами. Незважаючи на комбіноване лікування, частина пацієнтів має неухильне погіршення зорових функцій.

Крім функціональних обмежень, значущу роль відіграє психологічний аспект. Незвичайний колір білкової оболонки у дітей може викликати соціальний дискомфорт, при якому необхідна професійна психологічна підтримка.