Анкілозуючий спондиліт, або хвороба Бехтерева — системне запальне захворювання з хронічним безперервно прогресуючим перебігом, при якому патологічні зміни зачіпають не тільки хребет, але і навколишні тканини, крижово-клубові зчленування, суглоби тулуба і кінцівок, внутрішні органи. Запальний процес характеризується поступовим зрощенням міжхребцевих суглобів та окостенінням зв’язок, що оточують хребет, що спричиняє обмеження його рухливості.

Поширеність анкілозуючого спондиліту значно варіює залежно від регіону: його діагностують у 0,1–1,8% дорослого населення. Захворювання має вікові особливості: до запального процесу найбільше схильні особи молодого віку в інтервалі 20–30 років, при цьому суттєвих гендерних відмінностей у частоті виникнення патології не зафіксовано.

Клінічна картина анкілозуючого спондиліту вирізняється різноманітністю симптомів, що значно ускладнює своєчасну діагностику. У зв’язку з цим встановлення діагнозу відбувається загалом через 7–10 років після появи перших ознак хвороби. З часом патологічні зміни викликають стійку втрату працездатності та інвалідизацію.

Етіопатогенез

Етіологія та патогенез анкілозуючого спондиліту до кінця не встановлені, але останніми роками в медичних базах даних, наприклад PubMed, Cochrane Library, значно збільшилася кількість результатів досліджень, спрямованих на вивчення причин, механізмів розвитку цього захворювання та пошуку нових підходів до його лікування.

Генетичні фактори визнані ключовими у розвитку анкілозуючого спондиліту. Сімейні випадки захворювання вказували на можливу спадкову схильність ще до ідентифікації конкретних генів та їх алелів. Надалі відкритий 1973 р. алель головного комплексу гістосумісності HLA-B27 підтвердив теорію про генетичний фактор. Алель — це одна з двох або більше альтернативних форм гена, яка розташована в певному локусі на гомологічних хромосомах і визначає альтернативні варіанти будь-якої ознаки. Кожен ген у диплоїдному організмі представлений двома алелями — один успадкований від матері, інший від батька. Вони можуть кодувати різні версії білка або змінювати рівень експресії гена, що викликає різні варіанти прояву ознаки. Якщо обидва алелі одного гена ідентичні, такий організм називається гомозиготним за цим геном, якщо алелі різні — гетерозиготним. Деякі алелі є домінантними, інші рецесивними у прояві ознаки.

Наявність алелю HLA-B27 у людини:

• суттєво підвищує ризик розвитку захворювання;
• впливає на час маніфестації (патологія проявляється у молодшому віці);
• корелює з ймовірністю виникнення гострого переднього увеїту як ускладнення анкілозуючого спондиліту.

Отримані дані деяких досліджень дозволяють припустити, що в етіології та патогенезі анкілозуючого спондиліту певну роль відіграють аутоімунні процеси, що нагадують такі при ревматоїдному артриті. У пацієнтів, які є носіями алелю HLA-B27, відзначаються зміни у популяціях Т-клітин, що секретують прозапальні та протизапальні цитокіни. Внаслідок цього відбувається підвищення секреції фактора некрозу пухлини α (ФНП-α), γ-інтерферону, інтерлейкіну-10 та ін.

На початку 1973 р. була висунута гіпотеза про етіологічний зв’язок змін в ендокринній системі та розвитку анкілозуючого спондиліту. Дійсно, у пацієнтів обох статей спостерігалися відмінності в концентрації гормонів (тестостерон, лютеїнізуючий гормон, естрадіол та дегідроепіандростерон сульфат) порівняно зі здоровими людьми. Низькі рівні статевих гормонів, особливо дегідроепіандростерону сульфату, призводили до втрати кісткової маси, посилюючи перебіг захворювання та підвищуючи ризик розвитку ускладнень.

Як тригерні фактори розглядаються деякі патогенні мікроорганізми, найбільше патогенетичне значення з яких мають наступні:

• Klebsiella pneumoniae — деякі антигенні компоненти бактерії структурно схожі з генетичною послідовністю алелю HLA-B27 в організмі людини (так звана молекулярна мімікрія). Вони стимулюють синтез цитокінів Т-лімфоцитами, запускаючи імунну відповідь, спрямовану, зокрема, проти одного або кількох власних пептидів;
• Chlamydia trachomatis — бактерія роду Chlamydia також може спричинити перехресні імунні реакції. У результаті утворюється велика кількість антитіл, які здатні зв’язуватися не тільки з бактеріальними антигенами, але й молекулами HLA-комплексу, що експресуються на поверхні імунних клітин, хондроцитів, фібробластів. У результаті вивільняється велика кількість цитокінів, білків комплементу, протеїназ та інших медіаторів запалення. Їх тривале персистування викликає пошкодження тканин та розвиток характерних клінічних проявів захворювання.

В основі патогенезу анкілозуючого спондиліту лежать два послідовні процеси:

• запалення;
• формування кісткових розростань.

При анкілозуючому спондиліті спочатку уражуються ентезиси хребетного стовпа — ділянки, де зв’язки, сухожилля та суглобові капсули прикріплюються до кісткової тканини. Постійний запальний процес викликає деструктивні зміни у міжхребцевих дисках, порушуючи їх цілісність та функції. Крім того, запалення створює сприятливі умови для розвитку остеопроліферативних процесів — розростання надмірної кісткової тканини.

Класифікація

Для практичного використання найбільш оптимальний варіант — клінічна класифікація анкілозуючого спондиліту (табл. 1).

Клінічна картина

Найбільш характерною ознакою анкілозуючого спондиліту є больовий синдром, що виникає внаслідок ураження зв’язкового апарату хребта. Біль має такі особливості:

• у дебюті захворювання больовий синдром часто має рецидивний характер, повторюючись через різні проміжки часу. Зазвичай інтервал між закінченням одного загострення та початком наступного не перевищує 6 міс. У міру прогресування патологічного процесу біль набуває хронічного характеру, тобто її тривалість становить 3 і більше місяців без будь-яких періодів ремісії;
• поступове, повільне наростання інтенсивності болю у спині. Цей процес відзначається протягом кількох тижнів або навіть місяців, при цьому посилення болю відбувається поступово, непомітно для пацієнта. Найчастіше хворі не можуть чітко вказати момент, коли вперше з’явилися болючі відчуття в спині, і важко назвати провокуючі фактори, після впливу яких виникають суб’єктивні симптоми. Такий характер розвитку болю при анкілозуючому спондиліті суттєво відрізняється від гострих больових нападів, спричинених травмами або іншими раптовими причинами, коли пацієнт може точно вказати момент появи симптоматики та передумови;
• після тривалих періодів відпочинку, коли пацієнт веде малорухливий спосіб життя, відзначається значне посилення больових відчуттів та скутості в ділянці хребта та великих суглобів. Навпаки, фізична активність (спеціальні вправи або повсякденне рухове навантаження) позитивно впливає на інтенсивність болю та ступінь скутості при анкілозуючому спондиліті. Рух сприяє поліпшенню кровопостачання тканин, зменшенню набряків та запальних інфільтратів, що полегшує болючі відчуття;
• прийом нестероїдних протизапальних препаратів у добовому дозуванні також сприяє зменшенню вираженості болю, дискомфорту та скутості. Однак для досягнення терапевтичного ефекту потрібен певний час, зазвичай 24–48 год після прийому препарату;
• посилення больового синдрому в нічний час — найчастіше пацієнти прокидаються внаслідок болю, пік якого припадає на другу половину ночі або ранок. Вони змушені вставати з ліжка посеред ночі, щоб трохи рухатися і тимчасово полегшити болючі відчуття. Певні пози чи виконання нескладних вправ сприяють зменшенню вираженості симптоматики. Крім того, під час нічних пробуджень пацієнти нерідко вдаються до прийому нестероїдних протизапальних препаратів, щоб швидше усунути больовий синдром і полегшити свій стан.

При ураженні крижово-клубових зчленувань пацієнти скаржаться на біль у ділянці сідниць. На початкових етапах він виникає по черзі, то з одного, то з іншого боку тазу, періодично посилюючись і послаблюючись. Однак з часом, у міру прогресування запальних змін, болючі відчуття в сідницях набувають стійкого, постійного характеру і стають двобічними. Також можливе поширення болю по задній поверхні стегна, що імітує ураження корінців спинномозкових нервів. Однак під час проведення неврологічного обстеження відсутні ознаки радикулопатії.

Запалення суглобів зазвичай має моно- або олігоартикулярний характер. У більшості випадків артрит при цьому захворюванні локалізується в зчленуваннях нижніх кінцівок з асиметричним залученням (запальні зміни виявляються тільки з одного боку тіла), що відрізняє його від інших ревматичних захворювань, при яких артрит має більш генералізований, симетричний характер із залученням більшості суглобів.

Анкілозуючий спондиліт — це системне захворювання, тому, крім ураження опорно-рухового апарату, у патологічний процес можуть залучатися інші органи та системи організму:

• судинна оболонка ока — захворювання має форму гострого переднього увеїту. Він може спричинити різні порушення зору, аж до повної його втрати;
• шкіра — розвивається хронічне аутоімунне ураження (псоріаз);
• травний тракт — запальні захворювання кишечнику супроводжуються діареєю, болем у животі, зменшенням маси тіла та іншими симптомами;
• серцево-судинна система — запалення стінки аорти та порушення провідності серця.

Діагностика

У встановленні діагнозу використовують фізикальні, лабораторні та інструментальні методи дослідження (табл. 2).

Лікування

Сучасна концепція лікування анкілозуючого спондиліту (хвороби Бехтерєва) базується на підході Treat to target — застосування протизапальної терапії відразу після встановлення діагнозу з метою максимально швидкого усунення активності патологічного процесу.

Основне завдання при лікуванні анкілозуючого спондиліту — досягнення стійкої ремісії захворювання з повною відсутністю будь-яких проявів запального процесу або можливе зниження його активності. За її реалізації забезпечуються:

• збереження прийнятної якості життя хворого;
• можливість самообслуговування;
• ведення повноцінного способу життя;
• підтримка працездатності за наявності відповідних умов праці.

Після того як бажаних результатів лікування було досягнуто, потрібен безперервний моніторинг стану пацієнта з регулярними об’єктивними дослідженнями. Це необхідно для своєчасного виявлення будь-яких ознак погіршення стану та вжиття відповідних заходів щодо корекції терапії, що проводиться.

Підхід до лікування пацієнтів з анкілозуючим спондилітом має бути строго індивідуалізованим та враховувати:

• клінічну картину;
• тяжкість наявних симптомів;
• ефективність терапії, що проводиться;
• наявність факторів, що вказують на несприятливий прогноз подальшого перебігу хвороби (молодий вік маніфестації, висока запальна активність, певні генетичні маркери та ін.);
• стать, вік;
• хвороби, що супроводжують основне захворювання;
• психосоціальні чинники (спосіб життя, професія, сімейний стан та ін.).

Загальні рекомендації

Пацієнтам з анкілозуючим спондилітом рекомендується:

• дотримання гіпосенсибілізуючої дієти, яка передбачає виключення з раціону високоалергенних продуктів та потенційних харчових подразників. Крім того, дієта повинна включати споживання достатньої кількості овочів, свіжих фруктів, багатих на антиоксиданти і вітаміни, риби (джерело корисних жирних кислот);
• спати на животі на жорсткому ліжку або ортопедичному матраці без використання подушки, що дозволяє зберігати фізіологічні вигини хребта та запобігати надмірній іммобілізації в нічний час;
• сидіти на стільці з високою спинкою для підтримки правильної постави;
• уникати тривалого перебування у фіксованій позі, що викликає виникнення м’язового спазму та больового синдрому.

Фармакотерапія

Згідно з міжнародними та вітчизняними протоколами ведення пацієнтів з анкілозуючим спондилітом, нестероїдні протизапальні препарати вважаються засобами першого вибору та відіграють ключову роль у базовій терапії цього хронічного захворювання. Основною метою призначення нестероїдних протизапальних препаратів є усунення болю — одного з найбільш тяжких і виснажливих симптомів патології. Як правило, при правильному підборі препарату та його дози вдається досягти значного полегшення больових відчуттів протягом перших 2 тиж лікування. Однак у деяких випадках може знадобитися більш тривалий період терапії для визначення оптимальної дози нестероїдних протизапальних препаратів, що забезпечує максимальний знеболювальний ефект.

Пацієнтам зі швидким прогресуванням клінічних симптомів, високою ймовірністю розвитку ускладнень показано безперервний курс терапії нестероїдними протизапальними препаратами. У разі досягнення стійкої клінічної, лабораторної та інструментальної ремісії анкілозуючого спондиліту допустимо розглянути питання про зниження добової дози або навіть повне скасування нестероїдних протизапальних препаратів.

Нестероїдні протизапальні препарати впливають не тільки на активність запального процесу, але й уповільнюють процеси окостеніння сполучної тканини, у тому числі утворення синдесмофітів. Таким чином, тривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів може уповільнювати прогресування анкілозування та сковування рухливості хребта.

Вибір нестероїдних протизапальних препаратів у пацієнтів без супутніх захворювань серцево-судинної системи не обмежений. У осіб із високим ризиком кардіоваскулярної патології рекомендують:

• ібупрофен у добовій дозі не більше 1200 мг;
• напроксен 500 мг 2 р/добу;
• целекоксиб по 200 мг 2 р/добу;
• кетопрофен 200–300 мг до 3 р/добу.

Пульс-терапія глюкокортикоїдами чинить виражену позитивну дію на всі основні прояви захворювання, включаючи тривалість ранкової скутості, інтенсивність больового синдрому та інші симптоми. Згідно з даними досліджень, парентеральне введення метилпреднізолону протягом 3 днів із сумарною дозою до 1500 мг значно покращує клінічну картину. Поліпшення стану пацієнтів зберігається протягом періоду від 2 тиж до 1 року після завершення пульс-терапії. Це дозволяє суттєво підвищити якість життя, знизити потребу у прийомі інших лікарських засобів, включаючи нестероїдні протизапальні препарати.

Розповсюдження патологічного процесу за межі хребетного стовпа є показанням до застосування лікарських засобів із групи цитостатиків. Препарат вибору — сульфасалазин. Рекомендована добова доза становить менше 2000 мг. Якщо сульфасалазин погано переноситься пацієнтом чи не викликає очікуваного ефекту, обирають інший базисний препарат — метотрексат. Рекомендована тижнева доза становить щонайменше 15 мг.

Найбільш сучасний напрямок фармакотерапії — генно-інженерні біологічні препарати:

• інгібітори ФНП-α — адалімумаб вводять підшкірно по 40 мг 1 раз з інтервалом 2 тиж;
• ІЛ-17А — секукінумаб по 150 мг 1 раз на тиждень протягом 3 тиж, потім, починаючи з 4-го тиж інтервал між введеннями збільшують до 1 міс. Препарат вводять підшкірно.

Препарати мають високоселективний механізм дії і спрямовані на блокування конкретних ланок імунопатогенезу анкілозуючого спондиліту. Завдяки цьому вони чинять виражену протизапальну та імуномодулюючу дію, дозволяючи ефективно контролювати активність захворювання.

Застосування біологічних препаратів для лікування анкілозуючого спондиліту в період вагітності протипоказане з міркувань безпеки для здоров’я майбутньої матері та дитини.

Кінезіотерапія

У рекомендаціях організації Assessment of Spondyloarthritis international Society, що спеціалізується на вивченні спондилоартритів, серед немедикаментозних методів лікування анкілозуючого спондиліту центральне місце займає кінезіотерапія (спеціальні вправи та різні види фізичної активності).

Лікувальна фізкультура є обов’язковим компонентом терапії. Її призначають незалежно від вираженості наявного запального процесу та інтенсивності больового синдрому. Режим проведення занять лікувальною гімнастикою та набір вправ, що виконуються, підбираються строго індивідуально з урахуванням:

• клінічного статусу;
• стадії анкілозуючого спондиліту;
• віку пацієнта;
• загального стану.

Основними цілями занять лікувальною фізкультурою є:

• збереження правильної фізіологічної постави пацієнта;
• забезпечення достатньої амплітуди рухів у всіх відділах хребетного стовпа; зниження напруги та спастичності паравертебральних м’язів;
• формування м’язового корсета шляхом виконання спеціальних вправ для зміцнення м’язів спини, стегон, сідничних м’язів;
• поліпшення дихальної функції грудної клітки за рахунок дихальних вправ та тренування діафрагми;
• профілактика розвитку деформацій хребта та грудної клітки;
• часткова компенсація вже існуючих деформацій за їх наявності.

Незважаючи на важливість кінезіотерапії у комплексній терапії захворювань опорно-рухового апарату, регулярно займаються лікувальною гімнастикою лише 18–41% пацієнтів, решта — ігнорують рекомендації лікарів або не дотримуються їх належним чином.

Одними з корисних видів фізичної активності є відвідування басейну та заняття спеціальними вправами у воді. Водне середовище створює сприятливі умови для розвантаження хребта та суглобів, покращення рухливості та зміцнення м’язового корсету без надмірного навантаження на опорно-руховий апарат.

Кінезіотерапія анкілозуючого спондиліту включає йогу — оздоровчу практику, що поєднує комплекс спеціальних фізичних вправ, дихальні техніки та методи медитації. До позитивних ефектів йоги належать:

• збільшення обсягу рухів у хребті та суглобах;
• зниження ризику формування анкілозів та контрактур;
• дихальні вправи допомагають знизити рівень стресу та тривожності, покращують якість сну, підвищують працездатність;
• медитативні техніки сприяють досягненню психоемоційної гармонії та подоланню депресивних станів, що часто супроводжують хронічні захворювання.

Додаткові методи немедикаментозного лікування

До додаткових методів терапії належать:

• лікувальні ванни — значного поширення набуло використання радонових ванн з різною концентрацією радону. Вони чинять знеболювальну та заспокійливу дію, покращують нервово-м’язову провідність та передачу нервових імпульсів до м’язів, сприяють корекції вегетативних порушень, пов’язаних з дисфункцією вегетативної нервової системи;
• УВЧ-терапія — під впливом електромагнітного поля відбувається поліпшення функціональних можливостей опорно-рухової системи в цілому, зменшення вираженості больового синдрому в ділянці суглобів, зниження м’язової скутості та ригідності, пригнічення активності запального процесу в уражених зчленуваннях та навколишніх м’яких тканинах;
• оксигенобаротерапія — дозволяє заповнити дефіцит кисню в сполучних тканинах організму шляхом створення особливих умов підвищеного атмосферного тиску та збагачення вдихуваної суміші киснем. Цей підхід сприяє нормалізації метаболічних процесів на клітинному рівні, покращуючи загальний стан пацієнта, потенціюючи ефективність медикаментозного лікування;
• масаж — сприяє активізації кровообігу та лімфовідтоку в ділянці хребетного стовпа. Під впливом спеціальних масажних технік відбувається розширення кровоносних судин та посилення припливу крові до тканин та органів, розташованих уздовж хребта. Це, своєю чергою, забезпечує більш ефективне постачання в клітини кисню та поживних речовин, сприяє виведенню надлишку міжклітинної рідини, продуктів життєдіяльності. Крім того, розслаблюються м’язові волокна, що полегшує больовий синдром;
• кріотерапія — механізм знеболювальної дії низьких температур багатогранний і базується на складному ланцюжку фізіологічних реакцій організму. Спочатку відбувається збудження шкірних рецепторів під впливом холоду, проте незабаром цей процес змінюється пригніченням та частковим паралічем нервових закінчень з різким зниженням провідності нервової тканини. Крім безпосереднього впливу на провідні шляхи, кріотерапія також чинить протизапальну дію та покращує судинний тонус;
• електрофорез — введення різних лікарських речовин через шкірні покриви за допомогою постійного електричного струму. Найбільш часто в терапії застосовують електрофорез з використанням хлористого кальцію, новокаїну та ін.;
• лазеротерапія — метод базується на використанні когерентного монохроматичного випромінювання у видимому або інфрачервоному діапазоні електромагнітного спектра. Він здатний стимулювати процеси регенерації та репарації пошкоджених тканин. Випромінювання запускає каскад реакцій, що активують синтез білків та інших біологічно активних молекул, необхідних для зростання та відновлення пошкоджених структур;
• ультразвукова терапія — підсилює мікроциркуляцію крові та лімфовідтоку в уражених тканинах, стимулює розвиток колатеральних шляхів кровопостачання, активує фагоцитоз (процес поглинання та перетравлення чужорідних частинок і патогенних мікроорганізмів спеціалізованими клітинами імунної системи), стимулює гладкі клітини, що розвиваються. У терапії анкілозуючого спондиліту велике значення має виражена знеболювальна та міорелаксивна дія ультразвуку.

Ускладнення

Основні ускладнення хвороби Бехтерєва:

• вторинний системний амілоїдоз — ускладнення, при якому білки-амілоїди відкладаються в різних органах і тканинах організму, порушуючи їх функції. Розвивається внаслідок тривалого хронічного запального процесу;
• системний остеопороз — значне зниження щільності кісткової тканини, що підвищує ризик патологічних переломів не лише у хребті, а й у інших відділах скелета;
• аортальна вада серця — ураження клапанів аорти (частіше аортальна регургітація), зумовлене хронічним запаленням і фіброзними змінами в ділянці фіброзного кільця клапана;
• порушення серцевого ритму — можуть бути пов’язані з прогресуючим фіброзом міокарда та ураженням провідної системи серця;
• перелом синдесмофіту — перелом кісткових розростань, що утворюються в місцях прикріплення зв’язок до тіла хребців;
• підвивих в атланто-аксіальному суглобі, у тому числі зі стисненням спинного мозку та нестабільністю шийного відділу хребта внаслідок тяжкого ураження цієї анатомічної ділянки;
• знерухомлення та обмеження рухливості периферичних суглобів, особливо великих (тазостегнових, колінних та ін.);
• виражений вигин хребта у шийно-грудному відділі з обмеженням рухливості.

Профілактика

На сьогодні специфічні методи первинної профілактики анкілозуючого спондиліту, спрямовані на запобігання виникненню цього захворювання, не розроблені. Проте всім пацієнтам рекомендують уникати факторів, які потенційно можуть спровокувати загострення хвороби та посилити її перебіг. До таких факторів ризику належать:

• перенесені інтеркурентні інфекційні захворювання;
• стресові ситуації;
• травми хребта та суглобів.

Особливу увагу слід приділити відмові від куріння, яке не тільки є фактором ризику прогресування анкілозуючого спондиліту, а й знижує ефективність терапії інгібіторами ФНП-α, а також підвищує смертність (у тому числі серцево-судинних захворювань) на тлі хронічного запального процесу.

Для визначення ймовірності виникнення анкілозуючого спондиліту у майбутніх дітей батькам із запальними захворюваннями опорно-рухового апарату рекомендується медико-генетичне консультування.

Прогноз

Прогноз при цьому захворюванні умовно-несприятливий: у пацієнта відсутні можливості для повного одужання та усунення причин розвитку патологічного процесу. Своєчасно розпочате та адекватно підібране лікування здатне лише уповільнити темпи прогресування хвороби, запобігти або відстрочити розвиток ускладнень і тим самим підвищити якість життя пацієнта. Однак терапевтичні заходи не усувають причини виникнення захворювання на фундаментальному рівні. У міру хронізації запального процесу пацієнт поступово втрачає свою працездатність внаслідок функціональних порушень, вираженість яких збільшується.