Вирусные бородавки — это доброкачественные эпителиальные новообразования кожи и слизистых оболочек, вызванные различными серотипами вируса папилломы человека (ВПЧ). Под влиянием вирусных онкопротеинов происходит локальная пролиферация кератиноцитов, в результате которой формируются характерные гиперкератотические разрастания с нарушением нормальной архитектоники эпидермиса.

Патология широко распространена среди всех возрастных групп населения, характеризуется высокой склонностью к рецидивированию, некоторые серотипы ВПЧ обладают потенциальной онкогенной активностью. Заболевание часто причиняет значительный психологический дискомфорт пациентам, особенно при локализации на видимых участках тела.

Исторические данные

Первые упоминания о патологии встречаются в древнеегипетских папирусах, датируемых 1550 г. до н. э. Древнегреческие врачи, включая Гиппократа, описывали различные типы кожных новообразований, которые в настоящее время можно классифицировать как вирусные бородавки.

В XIX в. австрийский дерматолог Фердинанд фон Гебра (Ferdinand Ritter von Hebra) предположил инфекционную природу бородавок. Его гипотеза получила подтверждение в 1907 г. Врач Джузеппе Чуффо (Giuseppe Ciuffo) провел успешный эксперимент, во время которого ему удалось вызвать появление новообразований у здорового добровольца путем инокуляции фильтрата из тканей, взятых у пациента с этой патологией. Результат убедительно подтвердил гипотезу фон Герба и стал ключевым шагом к дальнейшему исследованию этиологии заболевания.

В середине XX в. с помощью электронно-микроскопического оборудования были выявлены вирусные частицы в клетках бородавок. В ходе дальнейших исследований ученым удалось выделить ДНК возбудителя, определить участие отдельных серотипов ВПЧ в формировании различных клинических проявлений.

Молекулярно-генетические исследования 1990-х годов позволили детально изучить геном микроорганизма и идентифицировать более 200 серотипов вируса.

Эпидемиология

Распространенность патологии в общей популяции составляет 7–12%. У детей и подростков показатель заболеваемости достигает 20% и более, что связано с активным формированием иммунной системы и повышенной подверженностью травматизации кожи.

Эпидемиологические особенности вирусных бородавок различной локализации:

на пальцах рук — выявляются в 4–7% случаев;
на пальцах ног — 2–3% от общего числа случаев;
вирусные бородавки на пятке и подошве — в 1–2% случаев, но их распространенность значительно выше среди спортсменов и лиц, часто посещающих общественные бассейны и спортивные залы. В этой группе риска заболеваемость достигает 15–20%;
в полости рта — менее 1% всех случаев, однако их клиническое значение велико вследствие потенциального риска малигнизации при инфицировании онкогенными серотипами ВПЧ;
вирусные бородавки на гениталиях (аногенитальные бородавки) — относятся к заболеваниям, передающимся половым путем, и выделены в отдельную нозологическую единицу (согласно МКБ-10). Их распространенность среди сексуально активного населения составляет 0,1–1,1%, при этом истинная частота может быть выше. Бессимптомное течение у значительной доли инфицированных лиц обусловливает низкий уровень обращаемости за медицинской помощью.

Этиология

Причина появления вирусных бородавок — инфицирование ВПЧ. Семейство Papillomaviridae, к которому относится ВПЧ, насчитывает 27 видов, 5 родов и более 200 серотипов микроорганизмов. Около 40 из них способны поражать кожу и слизистые оболочки человека:

серотипы 1, 2, 4, 27 и 57 чаще вызывают обыкновенные бородавки;
серотипы 3, 10, 28, 38, 41 и 49 — плоские бородавки;
серотипы 6, 11, 42, 43 и 44 — остроконечные кондиломы в области гениталий;
серотипы 2, 3, 10, 28 и 41 — причины вирусных бородавок на голове и других участках тела;
серотипы 1, 2, 4, 60 и 63 — ассоциированы с поражением кожи стоп (подошвы).

Особого внимания заслуживают высокоонкогенные серотипы вируса — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68. Они способны вызывать не только доброкачественные новообразования, но и часто являются основными этиологическими факторами развития рака шейки матки, влагалища, перианальной области и др.

ВПЧ относится к ДНК-содержащим микроорганизмам, имеет икосаэдрический капсид диаметром 52–55 нм. Геном возбудителя состоит из двухцепочечной кольцевой ДНК размером около 8 тыс. пар оснований.

Вирус обладает строгой видовой специфичностью и способен инфицировать только человека. ВПЧ не имеет липидной оболочки, что обеспечивает его высокую устойчивость к факторам внешней среды. При комнатной температуре возбудитель сохраняет жизнеспособность в течение нескольких недель.

Основными путями передачи ВПЧ являются:

прямой контакт с инфицированным человеком — наиболее распространенный путь инфицирования;
непрямой контакт через контаминированные предметы — возможна передача вируса при использовании общих предметов личной гигиены (полотенец, бритвенных принадлежностей), белья, обуви, а также в местах с повышенной влажностью и травматизацией кожи (бассейны, сауны, спортивные залы);
аутоинокуляция — самозаражение при переносе патогенных микроорганизмов с одной области тела на другую, например при расчесывании или повреждении кожи.

Патогенез

В процессе развития заболевания происходит взаимодействие ВПЧ с клетками эпителия, нарушение регуляции клеточного цикла под действием онкобелков возбудителя, формирование структурных изменений кожи и реализация механизмов иммунного уклонения (табл. 1).

Таблица 1. Патогенез вирусных бородавок

Этапы патогенеза	Особенности
Инфицирование	Первичное инфицирование происходит при попадании вирусных частиц на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Микротравмы, ссадины, мацерация кожи создают благоприятные условия для проникновения возбудителя. Основная мишень вируса — стволовые клетки кератиноцитов, расположенные в базальном слое эпидермиса. Адгезия к клеткам осуществляется через взаимодействие капсидных белков L1 и L2 с рецепторами клеточной поверхности.
Репликация вируса	После проникновения в клетку вирус частично освобождается от капсида, при этом вирусная ДНК проникает в ядро кератиноцита. Количество вирусных копий в одной клетке варьирует в диапазоне 10–200. На этой стадии активируется экспрессия исключительно ранних генов — E1, E2, E6 и E7. Продукты их транскрипции: белки E1 и E2 — обеспечивают инициацию и контроль репликации вирусной ДНК; онкобелки E6 и E7 — вмешиваются в регуляцию клеточного цикла, подавляют активность опухолевых супрессоров и создают условия для трансформации инфицированной клетки. По мере дифференцировки кератиноцитов и их миграции к поверхности эпителия происходят: активация поздних генов L1 и L2, отвечающих за синтез капсидных белков; значительное увеличение количества вирусной ДНК (до 1000 копий на клетку); сборка новых вирионов и их высвобождение с отшелушенными чешуйками.
Уклонение от иммунного контроля	Вирус не вызывает виремии и цитолитического повреждения тканей, что делает его «невидимым» для врожденного и адаптивного иммунного ответа. Кроме того, онкопротеины E6 и E7 подавляют продукцию интерферонов I типа, нарушают экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимости I класса, снижая эффективность антигенной презентации. Такие механизмы позволяют вирусу персистировать длительное время, формируя очаги хронической инфекции.
Гистологические изменения	Характерные гистологические изменения: акантоз — выраженное утолщение шиповатого слоя эпидермиса за счет пролиферации кератиноцитов. При этом отмечается удлинение и утолщение эпидермальных отростков, иногда с неравномерной извитостью, что отражает активное вирус-индуцированное деление клеток; гиперкератоз — избыточное разрастание рогового слоя эпидермиса. Он представлен плотными массивами ороговевших клеток, часто с наличием участков плотного, «комковатого» кератина. Гиперкератоз придает новообразованию грубую шероховатую поверхность; паракератоз — нарушение нормального процесса ороговения, при котором в клетках рогового слоя сохраняются ядра. Паракератоз имеет очаговый характер, чаще отмечается в зонах повышенной вирусной активности и указывает на неполноценность кератинизации; папилломатоз — сосочковые выросты эпидермиса, формирующие бородавчатую поверхность; в шиповатом слое эпидермиса выявляются койлоциты — клетки с увеличенными гиперхромными ядрами и перинуклеарным просветлением цитоплазмы, считающиеся патогномоничным признаком ВПЧ-инфекции; в верхних слоях эпидермиса могут выявляться базофильные включения кератогиалина; в дерме — воспалительная инфильтрация, преимущественно лимфоцитарная, которая варьирует от умеренной до выраженной.

Классификация

Согласно клинико-морфологической классификации выделяют следующие типы бородавок:

обыкновенные (вульгарные) — наиболее распространенная форма заболевания. Патологические образования характеризуются округлой или овальной формой, четко очерченными границами, неровной поверхностью с гиперкератотическими наслоениями. Размер варьирует от 2–3 мм до 1–2 см в диаметре. Типичная локализация — тыльная поверхность кистей, пальцы рук, околоногтевые валики;
подошвенные — локализуются на подошвенной поверхности стоп, особенно в области пяток и плюснефаланговых суставов. Они имеют плоскую форму, врастают в глубокие слои эпидермиса, окружены гиперкератотическим валиком. При надавливании возникает характерная болезненность. Поверхность покрыта множественными точечными кровоизлияниями (тромбированные капилляры);
плоские (юношеские) — мелкие плоские папулы диаметром 1–5 мм, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи. Цвет варьирует от телесного до желтовато-коричневого. Характерна множественная локализация на лице, тыльной поверхности кистей, голенях;
нитевидные — имеют характерную удлиненную форму с узким основанием и расширенной верхушкой. Локализуются преимущественно на лице (веки, губы, крылья носа), шее, подмышечных впадинах. Размер обычно не превышает 5–6 мм в длину;
остроконечные кондиломы — поражают слизистые оболочки и кожу аногенитальной области. Имеют мягкую консистенцию, розовую или красноватую окраску, дольчатую поверхность, напоминающую цветную капусту.

Классификация по локализации:

кожные формы — поражения кожи на различных участках тела;
слизистые формы — полость рта, респираторный тракт, аногенитальная область.

Классификация по этиологическому принципу:

низкоонкогенные серотипы (ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 и др.);
высокоонкогенные серотипы (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39 и др.).

Классификация по течению и клиническому характеру заболевания:

единичные — изолированные очаги поражения, которые обычно локализуются на участках кожи, подвергающихся микротравмам. Чаще отмечаются у лиц с сохранным иммунным ответом, вероятность самопроизвольной регрессии достаточно высока. Могут быть источником дальнейшей аутоинокуляции;
множественные — несколько очагов поражения с асимметричным расположением. Нередко формируют группы элементов или конгломераты, которые сливаются между собой. Связаны с более высокой вирусной нагрузкой или сниженной иммунной реактивностью организма. Множественные новообразования чаще диагностируют у детей и подростков, а также у лиц с иммунодефицитом;
рецидивирующие — повторное появление новообразований после их спонтанного исчезновения или медицинского удаления. Рецидивы связаны с сохранением вируса в латентной форме в базальных клетках эпителия, чаще всего возникают в зонах постоянной травматизации кожи;
персистирующие — отличаются длительным хроническим существованием элементов без тенденции к регрессии. Новообразования устойчивы к традиционным методам терапии (криодеструкция, лазер, местные препараты), обусловливают повышенный риск осложнений и малигнизации.

Гистологическая классификация:

доброкачественные папилломы;
дисплазии различной степени;
интраэпителиальные неоплазии.

Клинические проявления

Выраженность симптомов при вирусных бородавках определяется серотипом вируса, локализацией поражения, состоянием иммунной системы пациента и длительностью заболевания (табл. 2). Субъективные ощущения отсутствуют или минимальны. Характерные жалобы пациентов с вирусными бородавками практически всегда ограничены зудом, психологическим дискомфортом от косметического дефекта, редко — болью в области поражения. Исключение составляют подошвенные бородавки, появление которых сопровождается болевым синдромом, усиливающимся при ходьбе. У подростков косметические дефекты могут стать причиной серьезных психологических проблем, в том числе депрессивных расстройств, нарушения пищевого поведения, социальной изоляции.

У части пациентов, особенно детей и подростков, возможна спонтанная регрессия новообразований в течение 6 мес–2 лет. Частота спонтанного разрешения составляет около 23% в течение 2 мес, 30% — в течение 3 мес, 65–78% — в течение 2 лет. Факторы, способствующие спонтанной регрессии:

молодой возраст;
нормальное состояние иммунной системы;
небольшие размеры новообразования;
короткая длительность существования элементов.

У взрослых пациентов, особенно в возрасте старше 25 лет, и при иммунодефицитных состояниях вероятность самопроизвольного излечения значительно ниже. Без лечения происходит хронизация инфекционного процесса с тенденцией к прогрессированию, увеличению размеров и количества элементов, распространению на новые анатомические области.

Таблица 2. Особенности клинического течения вирусных бородавок

Тип вирусных бородавок	Особенности течения заболевания
Обыкновенные (вульгарные)	Ассоциированы преимущественно с ВПЧ типов 2, 4, 27 и 57, реже с типами 1, 3, 7, 10 и 28. Инкубационный период инфекции варьирует от 2–3 нед до нескольких месяцев, в среднем составляя 2–6 мес. Начальные клинические проявления — появление мелких, едва заметных папул телесного или слегка розоватого цвета, которые постепенно увеличиваются в размере. Характеристика зрелых элементов: округлая, овальная или неправильная форма; диаметр от 2–3 мм до 2–3 см; возвышаются над поверхностью кожи на 1–5 мм; цвет — от телесного до желтовато-коричневого или сероватого; поверхность неровная, дольчатая, покрыта множественными гиперкератотическими наслоениями, что создает характерный «цветочный» или «малиновый» вид; при детальном осмотре определяются множественные точечные углубления, соответствующие устьям потовых желез и волосяных фолликулов; консистенция элементов плотная; они неподвижны относительно подлежащих тканей; при пальпации элементы обычно безболезненны, однако при локализации в областях, подверженных механическому воздействию, может отмечаться умеренная болезненность; возможны группировка элементов и их слияние с образованием конгломератов неправильной формы; кожный рисунок в области новообразования прерывается; при локализации вблизи ногтевых пластин возможна деформация ногтей: появляются продольные бороздки, расщепления ногтевой пластины.
Подошвенные	Этиологически новообразования связаны преимущественно с ВПЧ типов 1, 2, 4, 60 и 63. Локализуются на подошвенной поверхности стоп, подвергаются постоянным механическим воздействиям при ходьбе. Первично появляются небольшие плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи плотные папулы, которые под воздействием механической нагрузки постепенно врастают в толщу эпидермиса. Поверхность покрыта множественными точечными включениями темно-коричневого или черного цвета размером 0,1–0,5 мм (тромбированные капилляры дермальных сосочков). Центральная часть элемента обычно западает относительно периферических отделов, что создает характерный кратерообразный вид. При удалении поверхностных гиперкератотических масс обнажается дольчатая поверхность со множественными сосочковыми выростами и точечными кровоизлияниями. При боковом сдавлении элемента появляется выраженная болезненность (отличие от мозолей, которые болезненны при прямом надавливании). При локализации образований в области пяточного бугра болевой синдром при ходьбе может быть настолько выражен, что пациенты вынуждены изменять походку, переносить вес тела на другие участки стопы, что сопровождается развитием вторичных ортопедических проблем. Подошвенные бородавки могут быть единичными или множественными. При множественном поражении элементы часто сливаются, образуя обширные «мозаичные» очаги неправильной формы площадью до нескольких квадратных сантиметров. Такие образования трудно поддаются терапии и часто рецидивируют после лечения.
Плоские (юношеские)	Заболевание вызывают ВПЧ типов 3, 10, 28, 38, 41 и 49. Морфологически элементы представлены множественными мелкими плоскими папулами диаметром 1–5 мм, едва возвышающимися над поверхностью кожи. Высота элементов обычно не превышает 1–2 мм. Форма округлая, овальная или полигональная, границы четко очерчены. Цвет варьирует от телесного до светло-коричневого, желтоватого или розоватого. Поверхность элементов гладкая или слегка шероховатая, без выраженного гиперкератоза. Кожный рисунок обычно прослеживается. Элементы мягкие при пальпации, безболезненные, не вызывают субъективных ощущений. Характерная особенность — множественные поражения и группировка элементов. Количество бородавок может исчисляться десятками или даже сотнями. Типично линейное расположение элементов вдоль линий травматизации (объясняется аутоинокуляцией при расчесывании, бритье и др.). Типичная локализация — лицо (лоб, щеки, подбородок), тыльная поверхность кистей, предплечья, голени (у девушек как следствие микротравм при бритье ног).
Нитевидные (акрохордоны)	Причина — ВПЧ типов 1, 2, 4, 27, 29 и 57. Заболевание чаще диагностируют у людей среднего и пожилого возраста. К предрасполагающим факторам относятся избыточная масса тела и эндокринные нарушения. Нитевидные бородавки представляют собой удлиненные выросты на узком основании (ножке), напоминающие нити, сосочки или маленькие полипы. Длина варьирует от 2–3 мм до 5–10 мм, диаметр основания составляет 1–2 мм. Цвет обычно телесный, розоватый или слегка коричневатый, может быть несколько темнее окружающей кожи. Поверхность новообразований гладкая или слегка дольчатая, покрыта нормальным или слегка утолщенным роговым слоем. Консистенция мягкая, элементы легко травмируются при механическом воздействии. При повреждении возможно кровотечение и присоединение вторичной бактериальной инфекции. Преимущественная локализация — лицо (веки, крылья носа, губы, подбородок), волосистая часть головы, шея, подмышечные впадины, паховые складки, область под молочными железами у женщин. Элементы обычно единичные или немногочисленные, их количество редко превышает 5–10 штук.
Поражения слизистых оболочек	Новообразования в полости рта локализуются на языке (на кончике и боковых поверхностях), слизистой оболочке щек, деснах, твердом небе, губах. Этиологически они чаще связаны с ВПЧ типов 2, 4, 6, 7, 10, 11 и 16. Элементы имеют вид мягких безболезненных разрастаний белесоватого, розового или красноватого цвета на широком основании или тонкой ножке. Поверхность может быть гладкой или дольчатой, покрытой беловатым налетом или нормальным эпителием. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до 1–2 см в диаметре. Консистенция мягкая, элементы легко травмируются при приеме пищи, чистке зубов, травматизация сопровождается кровотечением и болезненностью. Основные жалобы: ощущение инородного тела; дискомфорт при приеме пищи, разговоре, чистке зубов; при больших размерах элементов — возможны нарушения дикции, затруднение при жевании и глотании.
Атипичные и осложненные формы	У иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессоров, врожденные иммунодефициты) вирусные бородавки часто характеризуются атипичным течением. Элементы достигают гигантских размеров (до нескольких сантиметров в диаметре), имеют необычную локализацию, резко выраженный гиперкератоз, склонность к изъязвлению и кровоточивости. Признаки повышенного риска малигнизации: быстрый рост элементов; изменение их цвета; появление изъязвлений, кровоточивости; инфицирование высокоонкогенными серотипами ВПЧ (типы 16, 18, 31, 33 и др.).

Диагностика

Клинические признаки заболевания:

плотные папулы или узелки диаметром 2–10 мм с шероховатой гиперкератотической поверхностью серовато-желтого или телесного цвета;
множественные черные точки на поверхности (тромбированные капилляры);
локализация — преимущественно на тыльной поверхности кистей, пальцах рук, околоногтевых валиках;
подошвенные бородавки — глубокий эндофитный рост и выраженный гиперкератоз. При пальпации отмечается резкая болезненность при боковом сдавлении;
плоские бородавки — множественные мелкие папулы диаметром 2–5 мм с гладкой поверхностью, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, цвет варьирует от телесного до светло-коричневого;
нитевидные бородавки — локализуются преимущественно на лице, шее, в области век и носогубных складок, имеют характерную форму.

Лабораторная диагностика направлена на идентификацию возбудителя и определение типа ВПЧ:

полимеразная цепная реакция (ПЦР) — позволяет подтвердить наличие вирусной ДНК, провести генотипирование с определением онкогенного потенциала выявленных типов вируса. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью;
гистологическое исследование — проводится при атипичной клинической картине или подозрении на малигнизацию;
иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител к различным типам ВПЧ — позволяет подтвердить диагноз, определить тип вируса непосредственно в тканях.

Дерматоскопия — основной инструментальный метод диагностики, позволяющий визуализировать:

папиллярные структуры;
точечные или линейные сосуды;
кровоизлияния в виде черных точек;
прерывание папиллярных линий и множественные красно-черные точки на желтоватом фоне (признаки подошвенных бородавок).

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики следует исключить схожие по морфологии дерматологические заболевания:

себорейный кератоз — преимущественно выявляется у пациентов пожилого и старческого возраста и представляет собой доброкачественное эпителиальное новообразование. Для патологии характерен специфический «приклеенный» внешний вид с жирным блеском поверхности, а при гистологическом исследовании выявляют роговые кисты (псевдорожевые кисты), что является патогномоничным признаком этого процесса;
мягкие фибромы — дифференциальные критерии: наличие ножки, более мягкая консистенция и отсутствие характерной для папилломавирусной инфекции гиперкератотической поверхности;
мозоли и натоптыши — ключевым диагностическим признаком служит нарушение кожного рисунка при бородавках, в то время как при гиперкератозах давления папиллярные линии сохранены и проходят через очаг поражения. Феномен точечных кровоизлияний при послойном удалении рогового слоя скальпелем является патогномоничным для подошвенных бородавок и обусловлен тромбированными капиллярами в папилломатозных разрастаниях;
контагиозный моллюск — центральное пупковидное вдавление и выделение творожистых масс при надавливании позволяют установить правильный диагноз. В сложных диагностических случаях показано проведение гистологического исследования.

Лечение

Местное медикаментозное лечение вирусных бородавок

Современная фармакотерапия вирусных бородавок — применение топических препаратов с различными механизмами действия:

салициловая кислота в концентрации 15–40% — препарат первой линии для лечения вульгарных и подошвенных новообразований. Механизм действия основан на кератолитическом эффекте, постепенном размягчении и отторжении инфицированных тканей. Препарат наносится ежедневно после предварительного распаривания и механического удаления размягченных роговых масс. Курс лечения составляет 6–12 нед с эффективностью до 75% при правильном применении;
имиквимод 5% в форме крема — иммуномодулятор из группы имидазохинолинов, стимулирующий выработку интерферона-альфа, фактора некроза опухоли и других цитокинов. Препарат наносится 3 раза в неделю перед сном, курс лечения составляет до 16 нед;
подофиллотоксин 0,5% раствор или 0,15% крем — оказывает антимитотическое действие, вызывая остановку клеточного цикла в метафазе. Применяется циклами: 2 раза в сутки в течение 3 дней с последующим 4-дневным перерывом. Общая продолжительность лечения не должна превышать 5 нед. Препарат противопоказан при беременности вследствие потенциального тератогенного эффекта.

Противовирусную мазь от бородавок с человеческим рекомбинантным интерфероном альфа-2b наносят 2–3 раза в сутки тонким слоем на пораженные участки. Механизм действия связан с активацией внутриклеточных ферментов, ингибирующих репликацию вирусной ДНК и синтез вирусных белков.

Спреи для лечения вирусных бородавок представлены криотерапевтическими средствами для домашнего применения. Диметиловый эфир и пропан в аэрозольной упаковке позволяют достичь температуры до –57 °C, вызывая криодеструкцию патологических тканей. Аппликатор прикладывается к бородавке на 10–40 с в зависимости от размера образования. Процедура повторяется через 2 нед при необходимости, максимально допустимо 3–4 применения.

Системная терапия

Системная терапия показана при множественных, рецидивирующих и резистентных к местному лечению бородавках:

изопринозин — в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 3–4 приема. Длительность приема препарата составляет 14–28 дней. При рецидивирующих формах проводят повторные курсы с интервалом 1 мес. Изопринозин усиливает цитотоксичность Т-лимфоцитов и активность натуральных киллеров, восстанавливает функцию лимфоцитов в условиях иммунодепрессии;
циметидин — препарат часто применяют в педиатрической практике. Доза составляет 30–40 мг/кг массы тела в сутки, ее разделяют на 3 приема, курс — 2–3 мес. Механизм действия связан с усилением клеточного иммунитета и подавлением функции Т-супрессоров;
системные ретиноиды — нормализуют процессы кератинизации и обладают антипролиферативным эффектом. Требуется строгий контроль лабораторных показателей и соблюдение контрацепции у женщин репродуктивного возраста.

Деструктивные методы лечения

Криотерапия жидким азотом — один из наиболее эффективных методов лечения вирусных бородавок. Температура кипения жидкого азота составляет –196°C, что обеспечивает быструю и глубокую деструкцию патологических тканей. Применяют контактный метод с использованием криоаппликатора или бесконтактный — распылением. Время экспозиции варьирует 5 — 30 сек в зависимости от локализации и размера образования. Повторные сеансы проводят с интервалом 2–3 нед, обычно требуется 3–4 процедуры для полного удаления новообразования.

Электрокоагуляция обеспечивает прецизионное удаление бородавок с одновременной коагуляцией сосудов, что минимизирует кровотечение. Процедуру выполняют под местной анестезией, глубину и интенсивность воздействия контролируют визуально. Метод требует тщательного соблюдения техники для предотвращения образования рубцов.

Показания для хирургического иссечения:

единичные крупные новообразования;
подозрение на малигнизацию;
необходимость гистологического исследования.

Выполняют веретенообразный разрез с отступом 2–3 мм от видимых границ образования. Рана ушивается первичным натяжением. Метод обеспечивает радикальное удаление, но сопряжен с риском рубцевания и не исключает рецидивов при персистенции вируса в окружающих тканях.

Лечение вирусных бородавок лазером

Лазерная терапия — высокотехнологичный метод лечения вирусных бородавок с возможностью точного контроля глубины воздействия:

CO₂-лазер с длиной волны 10600 нм — обеспечивает послойную деструкцию патологических тканей с минимальным повреждением окружающих здоровых структур. Мощность излучения варьирует от 5 до 20 Вт в зависимости от размера и локализации образования. Преимуществом метода является бескровность процедуры за счет одновременной коагуляции сосудов диаметром до 0,5 мм;
импульсный лазер с длиной волны 585–595 нм — излучение селективно поглощается оксигемоглобином в расширенных капиллярах новообразования, вызывая их фототермолиз. Параметры воздействия: плотность энергии 8–10 Дж/см², длительность импульса 0,45–1,5 мс, диаметр пятна 3–7 мм. Процедура может выполняться без анестезии;
удаление вирусной бородавки лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм показано при глубоком расположении и подошвенной локализации новообразования. Лазерное излучение проникает на глубину до 5–6 мм, обеспечивая деструкцию всего объема патологической ткани. Применяется контактная методика с использованием сапфирового световода, мощность 10–15 Вт, непрерывный режим. После процедуры формируется коагуляционный некроз, который отторгается в течение 2–3 нед;
эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм — обеспечивает прецизионную абляцию с минимальной зоной термического повреждения. Высокое поглощение излучения водой позволяет удалять ткань слой за слоем толщиной 20–30 мкм. Метод предпочтителен при локализации бородавок на лице и других эстетически значимых зонах. Заживление происходит путем реэпителизации в течение 7–10 дней с отличным косметическим результатом.

Комбинированная терапия

Комбинированное лечение вирусных бородавок демонстрирует более высокую эффективность по сравнению с монотерапией:

сочетание криодеструкции с предварительным применением кератолитиков (салициловой кислоты ежедневно в течение 2 нед) повышает эффективность лечения до 85–90%;
комбинация лазерной деструкции с последующим применением имиквимода снижает частоту рецидивов с 20–30 до 5–10%. После удаления видимых образований лазером пациент применяет имиквимод 3 раза в неделю в течение 8–12 нед для элиминации субклинической инфекции;
фотодинамическая терапия сочетанно с системными иммуномодуляторами — показывает высокую эффективность при резистентных формах. 20% аминолевулиновую кислоту наносят под окклюзионную повязку на 3 ч, затем проводят облучение красным светом с длиной волны 630 нм, доза 37–75 Дж/см². Одновременно назначается изопринозин в стандартной дозе курсом 4 нед.

Осложнения

Осложнения связаны как с естественным течением заболевания, так и с проводимым лечением:

вторичное бактериальное инфицирование — развивается при травматизации бородавок, особенно часто при подошвенной локализации. Клинически проявляется усилением выраженности боли, появлением гнойного отделяемого, регионарным лимфаденитом. Назначают системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;
малигнизация новообразований — происходит редко, преимущественно при инфицировании онкогенными типами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45). Факторами риска являются иммуносупрессия, длительная персистенция вируса, хроническая травматизация. Настораживающими признаками служат быстрый рост образования, изменение цвета, появление изъязвлений и кровоточивости. При подозрении на малигнизацию показано срочное гистологическое исследование;
психологические осложнения — как правило, возникают при множественных бородавках на открытых участках тела. Пациенты испытывают чувство стыда, избегают социальных контактов, развиваются тревожные и депрессивные расстройства;
косметические дефекты после деструктивного лечения (гипер- или гипопигментация, атрофические, гипертрофические рубцы) — риск рубцевания повышается при глубокой деструкции, присоединении вторичной инфекции, келоидной болезни в анамнезе;
синдром Кебнера — появление новых элементов в местах травматизации кожи, что часто наблюдается после механического удаления бородавок. Для профилактики такого осложнения рекомендуется сочетать деструктивные методы с иммунотропной терапией.

Профилактика

Первичная профилактика вирусных бородавок:

соблюдение правил личной гигиены — использование индивидуальных полотенец, обуви в общественных местах (бассейны, сауны, спортзалы);
своевременная обработка микротравм кожи антисептиками снижает риск проникновения вируса;
укрепление общего и местного иммунитета — коррекция иммунодефицитных состояний, лечение хронических заболеваний, нормализация обмена веществ снижают восприимчивость к вирусу. Избегание стрессовых ситуаций, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов, регулярная физическая активность способствуют поддержанию адекватного иммунного ответа.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и распространения инфекции:

после успешного лечения рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 6–12 мес с осмотрами каждые 3 мес;
при появлении новых элементов показано незамедлительное лечение для предотвращения дальнейшего распространения;
пациентам следует избегать травматизации кожи, использовать увлажняющие средства для поддержания целостности эпидермального барьера.

Прогноз

Прогноз при вирусных бородавках в целом благоприятный, учитывая высокую частоту спонтанных ремиссий. Механизм спонтанного разрешения связан с развитием специфического клеточного иммунитета против инфицированных ВПЧ кератиноцитов.

Факторы, ухудшающие прогноз:

иммуносупрессия различного генеза — у пациентов с ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов, получающих иммуносупрессивную терапию, бородавки характеризуются торпидным течением, резистентностью к лечению и частыми рецидивами. Частота рецидивов после различных методов лечения варьирует в пределах 10–30% в течение 6 мес;
атопический дерматит;
множественный характер сыпи;
длительность заболевания более 2 лет.