Кахексия

Содержание

Введение

Кахексия — это тяжелое мультифакторное состояние, характеризующееся прогрессирующим уменьшением массы скелетных мышц и жировой ткани, не поддающееся коррекции с помощью стандартной нутритивной поддержки. Это состояние существенно ухудшает прогноз и снижает качество жизни пациентов (Daley S.F. et al., 2025).

Название «кахексия» (kuh-KEK-see-uh) представляет собой сочетание греческих слов «kakos» и «hexis». Эти названия примерно переводятся как «плохое тело» или «плохое физическое состояние».

Кахексия часто сопровождается уменьшением массы тела (МТ) и слабостью, воспалительными процессами, инсулинорезистентностью и повышенным белковым катаболизмом (повышенным распадом белков) (Rogers J.B. et al., 2023).

В отличие от кахексии, анорексия — это потеря аппетита или уменьшение потребления калорий. В большинстве случаев она обратима, если устранить ее причину. Когда анорексия сочетается с непреднамеренным уменьшением МТ и мышечной массы, это состояние называют синдромом анорексии-кахексии.

Кахексию важно отличать от саркопении — это уменьшение скелетной мышечной массы, которая уменьшается ниже нормы (на 2 стандартных отклонения от среднего значения специфичных для пола, для лиц молодого возраста). При саркопении может не отмечаться общее уменьшение МТ, то есть она может оставаться стабильной за счет сохранения или увеличения жировой ткани. Если у человека уменьшается мышечная масса, но сохраняется или даже увеличивается жировая, это состояние называют саркопеническим ожирением. Оно часто фиксируется у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с прогрессирующим раком (Bruera E. et al., 2025).

Кахексия развивается преимущественно у больных с тяжелым течением хронических заболеваний, включая:

• онкопатологию (особенно на запущенных стадиях), распространенность кахексии варьирует от 40% на момент установления диагноза до 70% на поздних стадиях заболевания;
• хронические инфекции (например туберкулез, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сепсис). С внедрением эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) частота кахексии у пациентов с ВИЧ в США снизилась с около 30% до 18% в период 2000–2022 гг. Однако кахексия остается более распространенной у больных с поздними стадиями ВИЧ (синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и в регионах с ограниченным доступом к лечению;
• хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), распространенность кахексии составляет до 60%;
• хроническую сердечную недостаточность (ХСН), распространенность кахексии — 5–20%;
• хроническую почечную недостаточность (ХПН), распространенность кахексии — 18–75% (Bruera E. et al., 2025);
• хроническую печеночную недостаточность (гепатит, цирроз печени);
• неврологические заболевания (боковой амиотрофический склероз (БАС), деменция, болезнь Паркинсона);
• эндокринные заболевания (гипертиреоз, гипогонадизм, сахарный диабет I типа (при декомпенсации);
• системные воспалительные и аутоиммунные заболевания в терминальных стадиях (Daley S.F. et al., 2025).

В индустриально развитых странах кахексию диагностируют у 0,5–1% населения, что соответствует около 9 млн человек. В будущем ожидается рост распространенности кахексии на фоне старения населения и увеличения числа хронических болезней.

Наиболее высокая частота и выраженность кахексии характерна для пациентов с раком желудочно-кишечного тракта (в частности желудка и кишечника), поджелудочной железы и легких. Низкая частота и выраженность кахексии характерна для больных раком молочной железы, с саркомами, гематологическими злокачественными новообразованиями (например лейкозами и лимфомами).

Причины кахексии

Кахексия характеризуется стойким повышением базального уровня метаболизма, которое не компенсируется увеличением потребления калорий и белка.

Ключевые патофизиологические механизмы развития кахексии:

• системное воспаление. Основным пусковым механизмом кахексии является избыточная продукция провоспалительных цитокинов — таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и др. Они запускают каскад воспалительных реакций, повышающих катаболизм и нарушающих регуляцию энергетического обмена;
• активация катаболических путей — под действием воспалительных медиаторов активизируются процессы протеолиза (распада мышечного белка) и липолиза (расщепления жировой ткани), что приводит к выраженному уменьшению мышечной и жировой массы;
• изменение энергетического метаболизма — организм переходит в режим энергетического дефицита. В качестве основного источника энергии начинают использоваться жиры вместо глюкозы, что нарушает нормальный энергетический баланс и увеличивает выраженность истощения;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта и анорексия. Характерны такие симптомы, как дисгевзия (искажение или извращение вкусового восприятия), тошнота, дисфагия, мукозит (воспаление слизистых оболочек), запоры, которые ограничивают поступление питательных веществ. Это дополнительно снижает эффективность нутритивной поддержки.

Вышеуказанные факторы нарушают баланс между анаболизмом и катаболизмом, обусловливая прогрессирующее уменьшение мышечной массы и развитие устойчивого истощения (Daley S.F. et al., 2025).

Дополнительные патогенетические факторы развития кахексии:

• при злокачественных новообразованиях опухоль активно модулирует обмен веществ, ускоряя процессы распада белков и жиров, что увеличивает потерю МТ;
• гормональные нарушения — важную роль играют дефицит тестостерона, пониженный уровень IGF-I (инсулиноподобного фактора роста I), повышенная секреция эндогенных глюкокортикоидов, избыток миостатина — белка, ингибирующего рост мышц;
• астения при кахексии частично обусловлена уменьшением размеров и числа мышечных волокон типа I и II, а также уменьшением кровотока в скелетных мышцах (Rogers J.B. et al., 2023).

При ХСН кахексия развивается вследствие повышения уровней катехоламинов, кортизола, натрийуретических пептидов и провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1, IL-6) в плазме крови. Нарушения эндокринной системы, включая активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышение грелина и инсулинорезистентность также обусловливают кахексию. В условиях ХСН ангиотензин II приводит к мышечной атрофии, вероятно, через активацию убиквитин-протеасомной системы, что вызывает апоптоз миоцитов и значительное снижение белкового синтеза. При ХСН уменьшение кровоснабжения кишечника и отеки негативно влияют на усвоение питательных веществ, увеличивая дефицит питания (Bruera E. et al., 2025).

При неврологических заболеваниях кахексия развивается вследствие дисфункции гипоталамуса (например при опухолях, деменции, БАС), нарушения баланса между нейропептидами, регулирующими голод и насыщение (NPY, AgRP, POMC, α-MSH); изменения в дофаминергической и серотонинергической системах, которые могут снижать мотивацию к приему пищи. Также кахексия вызывает снижение аппетита, дисфагию, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, хроническое воспаление, повышение основного обмена.

Кахексия при хронических печеночных заболеваниях, таких как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома, развивается вследствие сочетания системного воспаления, нарушенного обмена веществ и дефицита питания. Важную роль играют провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-6, IL-1β), которые стимулируют распад мышц, угнетают синтез белков и подавляют аппетит, воздействуя на центры голода в гипоталамусе. У больных часто диагностируют гиперметаболизм и снижение синтеза белков в печени. Аппетит снижается из-за асцита, применения некоторых лекарственных средств, энцефалопатии и нарушенного всасывания при холестазе. Развивается саркопения, часто сочетанно с ожирением, что усугубляет дефицит питания и ухудшает прогноз.

Симптомы кахексии

Кахексия часто проявляется следующими симптомами:

• значительное уменьшение МТ — пациенты сообщают о выраженном уменьшении МТ, связанном с потерей аппетита (анорексией);
• снижение качества жизни — повышенная утомляемость, низкая переносимость физической активности. Усталость может частично быть результатом анемии, вызванной основным хроническим заболеванием.

У пациентов со злокачественными новообразованиями клинические проявления и степень тяжести кахексии существенно варьируют в зависимости от локализации опухоли.

Симптомы у пациентов с онкопатологией на поздних стадиях:

• отсутствие аппетита;
• сухость во рту;
• тошнота и рвота;
• изменение вкусовых ощущений (дисгевзия);
• раннее чувство насыщения;
• диарея;
• боль;
• усталость и упадок сил;
• нарушения сна;
• тревожность.

Эти симптомы не зависят от возраста, стадии опухоли или типа лечения (Rogers J.B. et al., 2023).

Диагностика кахексии

На ранних стадиях кахексии при физикальном осмотре можно не выявить отклонений. В более выраженных случаях кахексия характеризуется выраженным уменьшением мышечной массы, особенно конечностей, что приводит к истощенному внешнему виду и снижению силы захвата кистей. Также характерно уменьшение подкожного жира и выступание костных ориентиров — плеч, ключиц, ребер, бедер и щек.

Признаки основного хронического заболевания — бледность кожи, отеки или органомегалия в зависимости от этиологии кахексии (Daley S.F. et al., 2025).

В клинической практике принято классифицировать пациентов с кахексией на 3 стадии: прекахексия, кахексия и рефрактерная кахексия (табл. 1).

Оценка состава тела и мышечной функции при кахексии

С помощью антропометрических методов, включая биоимпедансный анализ и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, можно определить массу мышц и жировых отложений, а также отслеживать динамику процесса или ответа на терапию.

Сила сжатия кисти — важный функциональный показатель, коррелирующий с мышечной массой. Значения <20 кг у мужчин и <14 кг у женщин указывают на мышечную слабость и неблагоприятный прогноз.

С помощью дополнительных тестов, таких как Stair Climb Power, Timed Up and Go и 6-минутного теста ходьбы, можно оценить степень тяжести функционального нарушения.

Для оценки нутритивного и функционального статуса рекомендовано использовать опросник «Субъективная глобальная оценка» (Subjective Global Assessment — SGA) и показатель фазового угла (Phase Angle Test). Низкий фазовый угол при биоимпедансном анализе свидетельствует о выраженной потере мышечной массы и истощении (Daley S.F. et al., 2025).

Диагностические критерии кахексии

Для установления диагноза кахексии необходимо наличие хронического заболевания и одного из следующих условий:

• уменьшение МТ ≥5% за 12 мес;
• ИМТ <20 кг/м².

Кроме того, должны проявляться не менее 3 из следующих признаков:

• уменьшение мышечной массы;
• астения (общая слабость);
• потеря жировой массы;
• лабораторные признаки — уровень альбумина <3,2 г/дл, преальбуминовое значение <10 мг/дл, уровень трансферрина <100 мг/дл и повышенный уровень С-реактивного белка в плазме крови (Rogers J.B. et al., 2023).

Также рекомендовано определить электролиты, показатели функции печени и почек, уровень тестостерона и тиреоидных гормонов, железа, витаминов D, B₁₂ и фолиевой кислоты в плазме крови для оценки нарушений, связанных с основным заболеванием и истощением (Daley S.F. et al., 2025).

При злокачественной патологии также определены диагностические критерии кахексии (табл. 2).

Дифференциальная диагностика кахексии

Кахексию важно дифференцировать с:

• целиакией;
• болезнью Крона;
• муковисцидозом;
• деменцией;
• отравлением ртутью;
• болезнью двигательных нейронов;
• рассеянным склерозом;
• рассеянной системной атрофией;
• болезнью Паркинсона;
• ревматоидным артритом (Rogers J.B. et al., 2023).

Лечение кахексии

При кахексии эффективны методы, влияющие на воспаление, гормональные нарушения и гиперметаболизм, включая:

• пищевую поддержку — белковые диеты, калорийное питание. Рекомендовано потреблять 1–1,5 г белка/кг МТ/сут, при ХПН — не более 1,3 г/кг МТ, употреблять обогащенные продукты и диетические добавки, содержащие 200–300 ккал и 10–20 г белка на 100 мл. Важно достаточное потребление жидкости, диетических добавок, содержащих суточную норму витаминов и минералов, омега-3 жирных кислот в дозе 1,8–2,2 г/сут. При анорексии и нарушении вкуса — предпочтение охлажденным или кисловатым продуктам. Зондовое и парентеральное питание — не рекомендуется для рутинного применения из-за отсутствия доказательств повышения качества жизни или выживаемости и риска инфекционных осложнений. Исключения составляют кишечная непроходимость, тяжелая нутритивная недостаточность во время химиотерапии;
• физическую активность — упражнения (аэробные и силовые) замедляют развитие кахексии, повышают синтез белков и снижают их распад. Также физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают окислительный стресс, уменьшают выраженность воспаления. Силовые тренировки с добавлением разветвленных аминокислот (Branched-Chain Amino Acids — ВСАА) — лейцина, изолейцина, валина способствуют уменьшению выраженности саркопении (возрастное уменьшение мышечной массы, силы и функции, которая обычно начинается у лиц в возрасте старше 40 лет);
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — индометацина, целекоксиба;
• прием стимуляторов аппетита — мегестрола ацетата в дозе 320–800 мг/сут. У 30% пациентов препарат повышает аппетит, ИМТ и качество жизни. Не влияет на выживаемость. Побочные эффекты — подавление функций надпочечников, риск тромбозов. Кортикостероиды (дексаметазон) также повышают аппетит, но назначать их нужно краткосрочно (<4 нед) из-за побочных эффектов. Мегестрола ацетат, кортикостероиды способны увеличивать МТ у около 30% лиц. Однако не доказано, что они повышают выживаемость или останавливают разрушение мышц (Daley S.F. et al., 2025).

Специфическое лечение при кардиальной кахексии:

• карведилол способствует обратному развитию кахексии за счет коррекции гиперметаболизма;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывают положительное влияние на мышцы за счет улучшения функций митохондрий (увеличивается выработка энергии в мышечных клетках), повышения чувствительности к инсулину (нормализуется усвоение глюкозы мышцами, что способствует их питанию и восстановлению) и уменьшения выраженности местного воспаления в мышечной ткани (это помогает предотвратить разрушение мышц и обусловливает их сохранение).

В настоящее время исследуются несколько препаратов и соединений, которые способствуют обнадеживающим результатам в лечении кахексии. Среди них:

• грелин (гормон голода) и его агонисты — стимулируют аппетит и секрецию гормона роста, обусловливают увеличение МТ;
• селективные агонисты бета-2-адренорецепторов — повышают синтез белка и уменьшают мышечную деградацию;
• селективные модуляторы андрогеновых рецепторов (Selective Androgen Receptor Modulator — SARM) — обеспечивают анаболический эффект (рост мышц), но с минимальными побочными эффектами по сравнению с традиционными стероидами;
• алискирен — ингибитор рениновой системы; может уменьшать выраженность воспаления и увеличивать мышечную массу;
• ресвератрол — природный антиоксидант с противовоспалительными свойствами, изучается как потенциальное средство для замедления уменьшения мышечной массы;
• лейцин — незаменимая аминокислота, стимулирующая синтез мышечного белка (через путь mTOR);
• талидомид — обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, может снижать уровень воспалительных цитокинов, участвующих в развитии кахексии (Rogers J.B. et al., 2023).

Прогноз кахексии

Кахексия — важный прогностический фактор при многих хронических заболеваниях, существенно повышающий риск летального исхода и снижающий качество жизни. У пациентов с распространенным новообразованием кахексия сопровождается летальным исходом в 80% случаев. Уровень летального исхода при ХОБЛ — 10–25% случаев в год. У больных с терминальной сердечной недостаточностью — 20–40% случаев в год (Daley S.F. et al., 2025).