Гипертиреоз (часть II)

Содержание

Лечение

Лечение гипертиреоза может быть разнообразным и должно подбираться индивидуально в зависимости от причин заболевания и состояния пациента. Существуют 3 основных метода терапии.

Фармакологическое лечение

Фармакотерапия служит либо основным методом терапии гипертиреоза, либо этапом подготовки к более радикальным методам лечения. Она включает в себя применение антитиреоидных препаратов, которые помогают контролировать синтез тиреоидных гормонов, тем самым снижая их уровень в плазме крови. Это может быть очень важно для стабилизации состояния больного перед проведением более инвазивных процедур.

Лечение гипертиреоза включает применение антитиреоидных препаратов, таких как тиамазол и пропилтиоурацил, которые применяются для контроля уровня тиреоидных гормонов.

Тиамазол

Тиамазол является предпочтительным выбором для большинства пациентов с гипертиреозом. Лечение обычно начинают с дозы 20–40 мг в сутки, распределенных на 2 приема. Поддерживающая доза составляет 2,5–10 мг в сутки, обычно 1 раз в сутки. В случаях гипертиреоза с незначительно выраженными симптомами возможно начало лечения с более низкой дозы в 10 мг в сутки. При тяжелых формах гипертиреоза или угрозе тиреотоксического криза доза может быть повышена до 60 мг в сутки, распределенных на 2–3 приема, и даже до 120 мг в сутки при необходимости внутривенного или перорального введения для быстрого контроля симптомов.

Пропилтиоурацил

Пропилтиоурацил применяют в тех случаях, когда у пациентов развивается аллергия на тиамазол. Этот препарат не имеет перекрестной реакции с тиамазолом в около 50% всех случаев. Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100–150 мг каждые 8 ч, с последующим снижением дозы через 4–8 нед до поддерживающей дозы 50–150 мг в сутки. Время достижения контроля гипертиреоза пропилтиоурацилом может быть длиннее, чем при применении тиамазола.

Оба лекарственных средства имеют тенденцию аккумулироваться в тканях щитовидной железы, достигая там концентраций значительно выше, чем в плазме крови, что позволяет со временем снижать их дозу. Особенно важно, что пропилтиоурацил рассматривается как препарат первого выбора при лечении гипертиреоза в I триместр беременности из-за его более низкого риска вредного воздействия на плод по сравнению с тиамазолом.

Эти аспекты лечения гипертиреоза предполагают внимательный мониторинг и адаптацию доз в зависимости от реакции больного и прогресса в терапии.

Для оценки эффективности антитиреоидных лекарственных средств рекомендован комплексный подход, при котором внимание уделяется как клиническим симптомам, так и лабораторным показателям. В процессе лечения гипертиреоза следует придерживаться нескольких ключевых принципов, представленных ниже.

Контроль клинических симптомов

Первостепенное значение при оценке действия антитиреоидного препарата имеет контроль регресса клинических симптомов. Улучшение состояния пациента и нормализация клинических проявлений гипертиреоза являются ранними индикаторами эффективности лечения. Если состояние больного быстро улучшается, следует аккуратно снижать дозу лекарства, чтобы избежать развития ятрогенного гипотиреоза.

Мониторинг лабораторных показателей

Контроль уровня свободных гормонов щитовидной железы (ГЩЖ), в частности свободного тироксина (FT4), хоть и имеет вспомогательное значение, тем не менее важен для подтверждения биохимического эутиреоза. Рекомендуется измерять концентрацию FT4 каждые 1–3 мес.

Динамика тиреотропного гормона (ТТГ)

Уровень ТТГ обычно увеличивается по мере достижения нормальной функции щитовидной железы. Нормализация ТТГ сигнализирует о необходимости снижения дозы антитиреоидного препарата. Первоначально ТТГ и FT4 следует измерять через 3–6 нед после начала лечения, что зависит от начальной степени тяжести патологии и дозировки лекарственного средства.

Предосторожности

Если симптомы тиреотоксикоза уже устранились и концентрация FT4 находится на нижней границе нормы или ниже нее, стоит рассмотреть вопрос о снижении дозы антитиреоидного препарата, даже если уровень ТТГ все еще понижен. В случаях длительного гипертиреоза, который мог привести к угнетению функции тиреотропной части гипофиза, ТТГ может быть неинформативным показателем, поскольку его низкие уровни могут сохраняться даже при достижении эутиреоза.

Такой подход позволяет не только эффективно контролировать гипертиреоз, но и минимизировать риск возможных осложнений, связанных с лечением. Поэтому важно тесное взаимодействие между пациентом и врачом, регулярный мониторинг и готовность к корректировке лечения в зависимости от динамики состояния пациента и результатов анализов.

При терапии гипертиреоза антитиреоидными лекарственными средствами важно учитывать потенциальные побочные эффекты, которые могут предполагать разные подходы в зависимости от их степени тяжести и влияния на здоровье больного.

Побочные эффекты, при которых показано немедленное прекращение лечения:

1. Агранулоцитоз и апластическая анемия — эти серьезные состояния диагностируются редко (0,2–0,5% всех случаев), но показана немедленная реакция и прекращение лечения из-за риска летального исхода.
2. Острый гепатит и холестатическая желтуха — очень редки, но возможны после применения пропилтиоурацила (острый гепатит) и тиамазола (холестатическая желтуха), что также предполагает прекращение применения этих препаратов.
3. Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies — ANCA), и волчанкообразный синдром — редкие, но серьезные иммунологические реакции, при которых следует немедленно отказаться от применения лекарства.

Побочные эффекты, при которых может не быть необходимости в немедленном прекращении лечения:

1. Кожные реакции (зуд, сыпь, крапивница) — фиксируются чаще (1–5% всех случаев). Терапию можно корректировать с помощью антигистаминных препаратов, иногда достаточно снизить дозу или поменять лекарство.
2. Артралгия — может потребоваться прекращение лечения, если артрит выявлен и симптомы выражены.
3. Нарушение вкуса, тошнота и рвота — часто могут быть контролируемы путем коррекции дозы или режима приема лекарственного средства.
4. Повышенная активность трансаминаз — при применении пропилтиоурацила это может выявляться довольно часто (до 30% всех случаев), но незначительное повышение не всегда предполагает прекращение лечения.
5. Транзиторная гранулоцитопения или тромбоцитопения — иногда достаточно снизить дозу, чтобы эти побочные эффекты устранились.

Контроль за возможными побочными эффектами должен быть интегрирован в план лечения, чтобы обеспечить безопасность и эффективность терапии. Всегда важно, чтобы пациенты информировали своего врача о любых изменениях своего состояния.

Перед началом терапии антитиреоидными лекарственными средствами важно провести тщательный медицинский осмотр, включая анализы крови. Это включает в себя контроль количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а также измерение уровней билирубина и активности трансаминаз в плазме крови. Хотя рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (American Thyroid Association — АТА) уточняют, что в обязательном мониторинге лейкоцитарной формулы нет необходимости, это исследование следует провести в случаях развития лихорадки, так как она может быть первым признаком агранулоцитоза.

Пациенты должны быть проинформированы о важности немедленного обращения за медицинской помощью при развитии лихорадки, острого фарингита или инфекции мочевыводящих путей, чтобы своевременно проверить уровень лейкоцитов. Если результаты анализов находятся в пределах нормы, лечение гипертиреоза может продолжаться с одновременной терапией вызванных инфекцией симптомов.

Больные также должны быть осведомлены о симптомах, указывающих на возможное повреждение печени, включая желтуху, обесцвеченный стул и темную мочу. При наличии этих признаков следует немедленно определить активность печеночных ферментов. Кроме того, рекомендуется обращаться к врачу при формировании зудящей сыпи, артралгии, боли в животе, тошноты или выраженной слабости, что может свидетельствовать о других серьезных побочных эффектах лечения.

Такой подход помогает не только обеспечить эффективность терапии гипертиреоза, но и минимизировать риски, связанные с возможными побочными эффектами медикаментозной терапии.

Агранулоцитоз является редким, но серьезным осложнением лечения гипертиреоза антитиреоидными препаратами. Важно различать его с транзиторной гранулоцитопенией, которая может развиваться как менее серьезная реакция на лечение. Небольшое снижение уровня гранулоцитов часто развивается при гипертиреозе и не предполагает отмену антитиреоидных средств. Однако при любом подозрении на развитие агранулоцитоза или печеночных нарушений необходимо немедленно провести соответствующие анализы.

Рекомендации по мониторингу и лечению

При уровне гранулоцитов 1500–1000/мкл — следует более часто производить мониторинг и рассмотреть возможность снижения дозы антитиреоидных лекарственных средств.

При уровне гранулоцитов 1000–500/мкл — следует снизить дозу препарата и обсудить вероятность прекращения лечения.

При уровне гранулоцитов <500/мкл — антитиреоидные препараты необходимо немедленно отменить.

В случае развития агранулоцитоза рекомендуется применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Granulocyte Colony-Stimulating Factor — G-CSF), хотя данные о его эффективности еще не окончательно подтверждены. Важно также учесть, что если у пациента в анамнезе уже был агранулоцитоз, применение любого препарата из группы тионамидов становится абсолютно противопоказаным.

Эти рекомендации помогают предотвратить серьезные осложнения при лечении гипертиреоза и обеспечивают безопасность больного. Всегда важно тщательно контролировать реакцию организма на терапию и своевременно реагировать на любые изменения в состоянии здоровья.

В некоторых клинических ситуациях, когда применение тионамидов невозможно или противопоказано, например при агранулоцитозе, или когда необходимо быстро компенсировать гипертиреоз, могут быть назначены другие лекарственные средства, снижающие уровень ГЩЗ. Эти препараты применяют редко и обычно на короткий срок из-за их потенциальных побочных эффектов.

Препараты, применяемые при лечении тиреотоксического криза

Калия йодид

Йод в форме йодида калия применяют для экстренного снижения уровня ГЩЗ. Возможные формы включают раствор Люголя, который содержит 8 мг йода на 1 каплю, и насыщенный раствор йодида калия, в котором каждая капля содержит 35–50 мг йода.

Эти лекарства быстро снижают синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, что делает их идеальными для применения в острой фазе тиреотоксического криза.

Йогексол

Йогексол, йодосодержащее контрастное вещество, также можно применять для контроля гипертиреоза. Органический йод в составе йогексола способен тормозить превращение FT4 в трийодтиронин (Т3), а также снижать синтез и секрецию тиреоидных гормонов за счет неорганического йода, высвобождающегося из препарата.

Ограничения и предостережения

При применении йодосодержащих лекарств важно учитывать, что они могут препятствовать лечению радиоактивным йодом ¹³¹I в течение следующих 3–6 мес. Также необходимо контролировать побочные эффекты и возможные аллергические реакции.

Эти альтернативные методы терапии гипертиреоза предполагают тщательный мониторинг и должны использоваться под строгим наблюдением специалиста, особенно в условиях контроля тиреотоксического криза.

В лечении гипертиреоза, помимо стандартных антитиреоидных препаратов, иногда применяют и другие лекарственные средства, каждый из которых обладает уникальными механизмами действия и особыми инструкциями по применению:

1. Лития карбонат

Лития карбонат угнетает протеолиз тиреоглобулина, что обусловливает снижение секреции тиреоидных гормонов. Препарат принимают перорально в индивидуально подобранных дозах, например, 250 мг 3 р/сут. Важно регулярно мониторировать уровень лития в плазме крови, чтобы избежать токсичности и обеспечить эффективность лечения.

2. Перхлорат натрия или калия

Перхлораты действуют, блокируя транспорт йода в щитовидную железу, что делает их полезными в лечении йод-индуцированного гипертиреоза. Однако из-за своих потенциальных побочных эффектов, таких как воздействие на кроветворную систему и возможные аллергические реакции, их применение ограничено и рекомендован тщательный мониторинг.

3. Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды, такие как дексаметазон, можно применять для экстренного снижения уровня ГЩЖ за счет подавления конверсии Т4 в более активный Т3. Дексаметазон обычно назначается в дозе 8 мг/сут, распределенной на 2–3 приема. Особенно эффективен в комбинации с тионамидами и неорганическим йодом, что позволяет быстро снизить уровень FT3, часто в течение 24–48 ч.

Каждое из этих лекарственных средств предполагает индивидуальный подход в применении и тщательный мониторинг для избежания серьезных побочных эффектов и обеспечения наибольшей эффективности лечения. Пациенты должны тесно сотрудничать с лечащим врачом и сообщать о любых изменениях в своем состоянии.

4. Блокаторы β-адренорецепторов

Блокаторы β-адренорецепторов широко применяют в качестве дополнительного средства при лечении гипертиреоза для быстрого уменьшения выраженности клинических симптомов заболевания. Эти препараты оказывают терапевтическое действие, подавляя β-адренергическую стимуляцию, что особенно важно при повышенной частоте сердечных сокращений, нарушениях ритма сердца, а также при таких симптомах, как ретракция век, тремор рук и повышенное потоотделение.

Основные показания к применению блокаторов β-адренорецепторов:

• сердечно-сосудистые симптомы, особенно если частота сердечных сокращений в состоянии покоя превышает 90 уд./мин.
• Наличие мышечного тремора, что часто фиксируется у лиц пожилого возраста.
• Контроль состояний, таких как фибрилляция предсердий, при которой может быть необходима специализированная диагностическая и лечебная тактика, в том числе применение антикоагулянтной терапии.

Однако стоит отметить, что блокаторы β-адренорецепторов не влияют на нормализацию увеличенного потребления кислорода или отрицательного азотистого баланса и не нормализуют повышенную частоту сокращений миокарда. В случаях, когда гипертиреоз можно контролировать только с помощью антитиреоидных препаратов, применение блокаторов β-адренорецепторов может быть необоснованным. Важно помнить о возможных противопоказаниях и обсудить с врачом целесообразность включения этих лекарственных средств в терапевтический режим, особенно если у пациента отмечаются соответствующие симптомы или заболевания.

При лечении гипертиреоза блокаторы β-адренорецепторов играют важную роль в контроле кардиологических симптомов, связанных с этим состоянием, таких как учащенное сердцебиение. Пропранолол часто рекомендуется в качестве лекарства первого выбора из-за его способности быстро снижать частоту сердечных сокращений. Обычная доза пропранолола составляет 10–40 мг, принимаемых 3–4 р/сут.

Тем не менее в определенных клинических ситуациях предпочтение отдают β1-селективным блокаторам, таким как атенолол или метопролол, особенно у пациентов, чувствительных к побочным эффектам неселективных блокаторов β-адренорецепторов. Атенолол обычно назначают в дозах 25–100 мг/сут, которые можно распределить на 1–2 приема в зависимости от индивидуальной потребности пациента. Метопролол рекомендуется в дозах 25–50 мг, принимаемых 2–3 р/сут, либо 1 р/сут в форме препарата пролонгированного действия.

Для больных, уже получающих блокаторы β-адренорецепторов по другим кардиологическим показаниям, может быть необходима корректировка дозы в сторону повышения для эффективного контроля частоты сердечных сокращений в контексте гипертиреоза. Однако стоит отметить, что, хотя пропранолол может блокировать конверсию Т4 в Т3, этот эффект обычно не считается значимым для терапевтических целей в контексте лечения гипертиреоза.

Выбор конкретного блокатора β-адренорецепторов и дозы должен основываться на индивидуальных особенностях клинической ситуации пациента, включая сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья.

Лечение ¹³¹I

¹³¹I является широко применяемым методом лечения заболеваний щитовидной железы, таких как гипертиреоз и рак щитовидной железы. Основное преимущество использования ¹³¹I заключается в его способности избирательно воздействовать на клетки щитовидной железы без значительного риска для окружающих тканей.

• Излучение: ¹³¹I излучает β-частицы, которые имеют достаточно энергии для разрушения тиреоцитов, клеток щитовидной железы. Благодаря небольшому радиусу действия β-частиц (≈2 мм), этот метод лечения минимизирует воздействие на соседние здоровые ткани.
• Безопасность для окружающих органов: поскольку неабсорбированный ¹³¹I быстро выделяется из организма через мочевыделительную систему, риск радиационного воздействия на другие органы, особенно чувствительные к радиации (например костный мозг и половые железы), остается низким.

В исследованиях установлено, что лечение ¹³¹I не связано со стойким нарушением фертильности или повышением риска врожденных дефектов у потомства. Это делает ¹³¹I безопасным методом терапии даже для молодых женщин, планирующих в будущем беременность.

Лечение ¹³¹I — это целенаправленное и эффективное решение для контроля заболевания щитовидной железы, минимизируя при этом риск для общего здоровья пациентов. Это делает его особенно ценным выбором для лиц молодого возраста, стремящихся избежать долгосрочных последствий радиационной терапии.

Противопоказания к применению некоторых медицинских процедур, включая лечение ¹³¹I или определенными лекарственными средствами, могут быть разнообразными, и поэтому необходимо тщательное рассмотрение. Ниже представлены основные противопоказания, которые необходимо учитывать:

1. Беременность и период кормления грудью: эти состояния являются строгими противопоказаниями, так как лечение может негативно повлиять на развитие плода или передаться ребенку через грудное молоко.
2. Злокачественные новообразования щитовидной железы: если у пациента установлен диагноз или есть подозрения на злокачественное новообразование щитовидной железы, определенные виды лечения могут быть нецелесообразными или даже опасными, особенно если патология сопровождается гипертиреозом.
3. Неспособность соблюдать рекомендуемые меры предосторожности: пациенты, которые не могут гарантировать соблюдение всех необходимых мер безопасности (например изоляция от других людей во время радиоактивного лечения), не должны претендовать на такие методы терапии.
4. Планирование беременности в ближайшие 6 мес: женщины, планирующие беременность в течение 6 мес после предполагаемого лечения, должны избегать процедур, которые могут повлиять на фертильность или привести к врожденным дефектам.
5. Активная форма офтальмопатии от умеренной до тяжелой степени: для лиц с тяжелыми формами офтальмопатии рекомендован особый подход, так как некоторые методы лечения гипертиреоза могут увеличить выраженность симптомов заболеваний глаз.

Понимание и учет этих противопоказаний являются ключевыми для обеспечения безопасности и эффективности лечения, и они должны обсуждаться с лечащим врачом перед началом любой терапевтической процедуры.

Перед началом терапии ¹³¹I важно принять строгие меры безопасности, чтобы минимизировать риски и возможные нежелательные последствия:

• обязательное тестирование: всем женщинам репродуктивного возраста необходимо провести тест на беременность за 48 ч до начала лечения. Лечащий врач должен рекомендовать подходящее обследование, и только при отрицательном результате теста можно приступать к терапии.

• Период воздержания от беременности: женщинам рекомендуется избегать беременности в течение 6 мес после лечения согласно рекомендациям Европейской тиреоидной ассоциации (European Thyroid Association — ETA), в то время как ATA рекомендует срок 4–6 мес. Это время необходимо для восстановления ДНК в половых клетках, которые могли пострадать во время радиоактивной терапии.

• Использование контрацепции: мужчинам также советуется использовать надежные методы контрацепции в течение 6 мес после лечения, чтобы избежать передачи возможных генетических повреждений потомству. Рекомендации ATA для мужчин составляют период 3–4 мес.

Эти меры безопасности необходимы для защиты как пациентов, так и их будущих детей от потенциальных рисков, связанных с радиоактивным лечением. Строгое соблюдение этих рекомендаций позволяет обеспечить безопасность и эффективность терапевтического процесса.

При легких формах гипертиреоза, при которых необходимая доза ¹³¹I не превышает 21,6 мКи, лечение можно проводить амбулаторно в специализированных радиоизотопных лабораториях. В более сложных случаях терапия осуществляется в специальных отделениях больниц, оборудованных для работы с радиоактивными веществами. Такой подход обусловлен тем, что накопленный щитовидной железой ¹³¹I излучает γ-излучение, предполагающее определенные меры безопасности. Важно, чтобы пациенты в течение 1–2 нед после приема ¹³¹I ограничили контакты с маленькими детьми и беременными с целью минимизации на них воздействия радиационного излучения.

Кроме того, в случаях, когда у пациента фиксируется тиреоидная офтальмопатия в легкой форме, лечение ¹³¹I дополняется профилактическим применением кортикостероидов. Так, преднизон обычно назначают в дозе 0,3–0,5 мг/кг массы тела в сутки, начиная с первого дня после приема ¹³¹I и продолжая в течение 1 мес. Затем следует постепенное снижение дозы в течение последующих 3 мес. Эта мера направлена на уменьшение выраженности воспалительной реакции, связанной с офтальмопатией. Если офтальмопатия находится в неактивной фазе, такая профилактика может не потребоваться.

Такой комплексный подход к терапии гипертиреоза позволяет не только эффективно контролировать основное заболевание, но и предотвращать возможные осложнения, связанные с лечением и сопутствующими состояниями.

При подготовке к лечению ¹³¹I следует тщательно соблюдать несколько ключевых шагов, таких как:

1. Прекращение приема антитиреоидных препаратов — важно отменить прием тиамазола за 5–7 дней до начала лечения или за 2–3 дня, следуя рекомендациям АТА. Пропилтиоурацил следует прекратить принимать за 1 мес до лечения.
2. Оценка йодонакопительной функции щитовидной железы — перед назначением лечения необходимо провести анализ на способность щитовидной железы аккумулировать йод. Это поможет в расчете нужной дозы ¹³¹I, поскольку радиочувствительность железы варьирует в зависимости от типа гипертиреоза.
3. Рентгенологическое исследование — если существует подозрение на сдавление трахеи увеличенной щитовидной железой, рекомендуется провести рентген грудной клетки или целенаправленный рентген трахеи.
4. Исключение беременности — перед началом терапии необходимо убедиться в отсутствии беременности у пациентки, что подтверждается отрицательным результатом теста.
5. Информирование больного — пациент должен быть проинформирован о необходимости прихода на процедуру натощак, так как ¹³¹I принимается перорально. Также важно обсудить меры радиационной защиты и другие аспекты безопасности после приема лечебной дозы.

После лечения ¹³¹I процесс достижения эутиреоидного состояния может занять 6 нед — 6 мес. В течение этого периода некоторым пациентам может потребоваться продолжить прием тиамазола. Рекомендуется рассмотреть возможность возобновления его применения в интервале 3–7 дней после приема изотопа, особенно для лиц старшего возраста или тех, у кого диагностированы сопутствующие кардиоваскулярные заболевания.

Если все же произошел рецидив гипертиреоза после 6 мес, то может быть необходимым дополнительное лечение ¹³¹I. Оценка эффективности такой терапии обычно проводится через год после исходного лечения.

Ключевым аспектом является мониторинг функции щитовидной железы, который включает регулярное измерение уровней ТТГ и свободных тиреоидных гормонов в плазме крови каждые 4–6 нед в течение первых 6 мес. После стабилизации состояния или при развитии гипотиреоза и адекватном подборе дозы L-тироксина частота тестов может быть снижена до 1 раза в 6–12 мес.

Важно отметить, что гипотиреоз, развившийся после лечения ¹³¹I, не считается осложнением, а является ожидаемым исходом, который не должен отражаться на выборе этого метода лечения. Риск развития гипотиреоза наиболее высок при диффузном токсическом зобе и наиболее низкий при наличии одиночного автономного узла.

Оперативное лечение

Оперативное лечение щитовидной железы, известное как тиреоидэктомия, предполагает хирургическое удаление всей или части щитовидной железы и используется при различных показаниях.

1. Абсолютные показания:
   • при диагностированном злокачественном новообразовании щитовидной железы, особенно если оно сопровождается гипертиреозом. Операция в этих случаях необходима для удаления опухоли и предотвращения ее дальнейшего распространения.
2. Относительные показания:
   • в случаях, когда оперативное вмешательство рассматривается как альтернатива лечению ¹³¹I, хирургическое вмешательство особенно предпочтительно, если зафиксированы гормонально неактивные узлы, вызывающие симптомы компрессии органов шеи. Эти узлы не способны накапливать йод, что делает невозможным их уменьшение при помощи ¹³¹I.

Выбор между операцией и лечением ¹³¹I зависит от конкретной нозологии и индивидуальных особенностей состояния пациента. Подробные критерии выбора метода лечения определяются на основе комплексной оценки клинической картины и могут включать факторы, такие как размер и место нахождения узлов, их активность и общее состояние здоровья больного.

У тиреоидэктомии могут быть различные варианты — от частичного удаления одной доли до полного удаления всей железы в зависимости от медицинских показаний. Следует учитывать возможные осложнения после операции, такие как гипопаратиреоз, повреждение голосовых нервов и потребность в длительной гормональной терапии.

При планировании операции на щитовидной железе, особенно у лиц с нелеченым гипертиреозом, важно обеспечить адекватную предоперационную подготовку. Пациентам рекомендуется принимать антитиреоидные препараты в полной дозе в течение 4–6 нед для достижения оптимального контроля над симптомами. Если операция необходима срочно, даже двухнедельный курс антитиреоидной терапии может существенно улучшить состояние больного и предотвратить развитие осложнений.

Для операций при токсическом зобе, как в случае диффузного токсического зоба, АТА рекомендует применение раствора Люголя для уменьшения размеров и кровоснабжения зоба. В срочных случаях к традиционному лечению могут добавляться блокаторы бета-адренорецепторов, йодид калия, глюкокортикостероиды и при необходимости холестирамин. Если щитовидная железа имеет большой размер, перед операцией назначают раствор Люголя или насыщенный раствор йодида калия, начиная с 3–7 капель 3 р/сут и, если это нужно, повышая дозу до 10–15 капель.

Однако в случае выявления онкопатологии щитовидной железы во время операции следует учитывать, что применение ¹³¹I для диагностики или лечения в последующие месяцы может быть затруднено из-за предшествующей йодной терапии. Это делает важным тщательное планирование и подготовку к операции, чтобы обеспечить максимально эффективное и безопасное лечение.

В ургентных случаях оперативного лечения гипертиреоза может быть рекомендовано быстрое вмешательство, включая применение высоких доз йодидов или внутривенное введение йодосодержащих контрастных веществ. Это делается для стабилизации состояния пациента и подготовки к операции.

Основная цель подготовки к операции — достижение регресса симптомов тиреотоксикоза и нормализация уровней свободных тиреоидных гормонов в плазме крови. Важно подчеркнуть, что нормализация уровня ТТГ перед операцией не всегда необходима, поскольку низкие концентрации ТТГ могут сохраняться даже после восстановления нормальной функции щитовидной железы из-за предшествующего угнетения гипофиза.

Для пациентов, которые ранее получали высокие дозы L-тироксина и у которых из-за этого снизился уровень ТТГ, рекомендуется временно приостановить или снизить дозу L-тироксина на несколько дней. Это особенно актуально в случаях, когда лечение проводится по причине рака щитовидной железы. Нормальные концентрации FT3 могут быть подтверждением достижения состояния эутиреоза, что является ключевым для безопасного проведения операции.

После проведения тиреоидэктомии важно внимательно подходить к восстановлению гормонального баланса. Начальная терапия L-тироксином обычно составляет около 1,6 мкг/кг массы тела в сутки, однако у лиц пожилого возраста начальная доза может быть ниже из-за повышенной чувствительности к гормонам.

Через 6–8 нед после начала лечения необходимо провести контрольные анализы для оценки уровня ТТГ в плазме крови. На основе полученных результатов доза L-тироксина может быть скорректирована для достижения оптимального терапевтического эффекта. Рекомендуется продолжать мониторинг уровня ТТГ каждые 1–2 мес до достижения его стабилизации, а затем проводить проверку не реже 1 раза в год.

В случае односторонней тиреоидэктомии решение о необходимости назначения L-тироксина определяется на основе концентраций ТТГ и FT4 через 4–6 нед после операции. Это помогает определить, насколько эффективно оставшаяся часть щитовидной железы справляется с выработкой гормонов.

Кроме того, в послеоперационный период очень важно исключить развитие вторичного гипопаратиреоза, который может развиться как осложнение после тиреоидэктомии. Для этого могут потребоваться регулярные измерения уровня кальция в плазме крови и контроль соответствующих симптомов.

Осложнения

Осложнения гипертиреоза охватывают широкий спектр заболеваний, которые могут развиваться в результате неадекватно контролируемого уровня тиреоидных гормонов:

1. Тиреотоксический криз — это чрезвычайно серьезное состояние, которое может угрожать жизни. Оно характеризуется внезапным увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза, включая повышенную температуру тела, учащенное сердцебиение и возможное психическое расстройство.
2. Аритмии — нарушения ритма сердца, такие как фибрилляция предсердий, часто ассоциируются с гипертиреозом и могут повышать риск сердечных осложнений.
3. Прогрессирование ишемической болезни сердца — увеличение выраженности симптомов ишемии может произойти на фоне повышенного метаболического процесса, вызванного избытком тиреоидных гормонов.
4. Обострение сердечной недостаточности — гипертиреоз может увеличить выраженность симптомов сердечной недостаточности, особенно у пациентов с существующими сердечными заболеваниями, за счет повышения нагрузки на сердце.
5. Остеопения и остеопороз — эти состояния особенно часто развиваются у женщин в период постменопаузы, поскольку избыток тиреоидных гормонов ускоряет уменьшение костной массы, делая кости более хрупкими и подверженными переломам.