Киев
Нозологический справочник врача

Герпетический энцефалит

Содержание

Что такое герпетический энцефалит?

Герпетический энцефалит — это острое или подострое заболевание, связанное с очаговой или общей церебральной дисфункцией и вызванное вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) или 2-го типа (ВПГ-2). ВПГ-1 вызывает герпетический энцефалит у детей (в возрасте старше 1 мес) и взрослых. До 90% всех эпизодов герпетического энцефалита вызывает ВПГ-1. ВПГ-2 обычно является причиной энцефалита у новорожденных и лиц с иммунодефицитом.

Герпетический энцефалит связан с повышенным риском летального исхода.

При развитии герпетического энцефалита в неонатальный период заболевание приводит к значительным неврологическим последствиям. Симптомы герпетической инфекции центральной нервной системы включают лихорадку, головную боль, судороги, очаговые неврологические признаки и нарушение сознания, но в некоторых случаях клиническая картина может быть невыраженной.

Герпетический энцефалит: причины

ВПГ-1 и ВПГ-2 являются членами семейства вирусов герпеса человека, которое также включает вирус ветряной оспы (ВПГ-3), вирус Эпштейна — Барр (ВПГ-4), цитомегаловирус (ВПГ-5), ВПГ-6, ВПГ-7 и ВПГ-8 (герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши). Известно, что все вирусы герпеса человека, за исключением ВПГ-8, вызывают энцефалиты, хотя ВПГ-1 (около 90% всех случаев) и ВПГ-2 (около 10% всех случаев) вызывают подавляющее большинство случаев.

ВПГ-1 и ВПГ-2 состоят из больших двухцепочечных последовательностей ДНК, защищенных икосаэдрическим капсидом и покрытых оболочкой, содержащей вирусные гликопротеины.

Как передается герпетический энцефалит?

Передается не сам энцефалит, а вызывающие заболевание вирусы. Передача ВПГ-1 и ВПГ-2 возможна при тесном контакте между людьми. Первичное инфицирование кожи или слизистой оболочки и последующая внутриэпителиальная репликация вируса вызывают воспаление и повреждение тканей, что приводит к возникновению характерных герпетических пузырьков.

ВПГ-1 обычно является причиной развития первичной инфекции, проявляющейся поражениями полости рта. Инфекция ВПГ-2 обычно вызывает генитальные поражения.

Около 30% всех случаев энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, обусловлено первичной инфекцией, в то время как остальная часть связана с реактивацией или повторным заражением ВПГ-1.

Какие патофизиологические особенности герпетического энцефалита?

Вирус из первоначального периферического места заражения может проникать в головной мозг через тройничный или обонятельный нервы. Разрушение нейронных клеток происходит как из-за прямого повреждения, вызванного вирусом, так и из-за повреждения клеток вследствие чрезмерно активированной иммунной системы.

Вирусный герпесный энцефалит обычно поражает височные доли и прилегающие лимбические системы. Часто отмечается выраженный отек головного мозга, очаги геморрагии, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация. Поражение головного мозга является более диффузным у новорожденных. У пациентов с иммунодефицитом может развиваться атипичное и более обширное поражение тканей с поражением ствола, мозжечка и коры головного мозга.

Риск развития герпетического энцефалита особенно высокий у лиц с иммунодефицитом, принимающих антидепрессанты (например натализумаб, алемтузумаб), противовоспалительные средства (например ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α)), вследствие лучевой терапии головного мозга. Также существует индивидуальная повышенная склонность к развитию герпетического энцефалита.

Диагностика герпетического энцефалита

Клинические проявления могут в значительной степени варьировать: выделяют острый и подострый (вялотекущий) герпетический энцефалит.

Какие установлены стадии герпетического энцефалита?

Выделяют 4 стадии:

  • продромальную;
  • стадию пика заболевания;
  • обратного развития процесса;
  • остаточных явлений и отдаленных последствий.

Какими симптомами сопровождается герпетический энцефалит в продромальной фазе?

  • Лихорадкой;
  • общим недомоганием;
  • головной болью;
  • тошнотой.

Герпетический энцефалит: симптомы

Типичные клинические признаки энцефалита ВПГ-1 включают такие, как:

  • спутанность сознания;
  • измененное мышление, фиксируемое в течение >24 ч и связанное с другими признаками воспаления головного мозга;
  • лихорадка;
  • головная боль;
  • судороги;
  • тошнота и рвота;
  • очаговые неврологические дефициты;
  • когнитивные (амнезия), поведенческие (например гипомания) и личностные изменения.

Также могут возникать сопутствующие недержание мочи и кала, асептический менингит, сыпь с дерматомным распределением и синдром Гийена — Барре. Доброкачественный рецидивирующий менингит является атипичным проявлением.

Неврологические нарушения обычно развиваются остро, длятся часто менее недели и обычно включают очаговые параличи черепных нервов, гемипарез, дисфазию, афазию, атаксию, дефекты поля зрения или отек диска зрительного нерва.

У детей симптомы герпетического энцефалита включают лихорадку, летаргию, измененное поведение, сонливость, судороги и очаговые неврологические нарушения.

Герпетический энцефалит у новорожденных протекает особенно тяжело. У новорожденных могут отмечаться летаргия, снижение аппетита, тремор, судороги. Герпетические поражения кожи часто выявляются при неонатальном энцефалите. При герпетическом энцефалите, вызванном ВПГ-2, редко может развиваться сопутствующий миелит.

Проявление может быть атипичным или невыраженным у пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых может быть меньше продромальных симптомов и очаговых неврологических дефицитов, чем у иммунокомпетентных, что усложняет диагностику.

Стадия обратного развития начинается с 3–4-й недели заболевания и продолжается до полугода. Восстанавливаются витальные функции, затем — гностические, способность к ориентации, речь, эмоционально-поведенческая сфера.

В последующем наступает стадия остаточных явлений — формируются стойкие неврологические дефициты, выраженность которых может значительно варьировать. Последствия герпетического энцефалита могут включать атаксию, парезы, гиперкинезы, нарушения интеллекта и когнитивных функций, развитие вегетативного состояния. Полное выздоровление без последствий фиксируется редко.

Рецидив герпетического энцефалита

В большинстве случаев отмечается у детей. Возможны 2 варианта течения:

  • цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) положительна на ДНК ВПГ, что предполагает персистирующую инфекцию или вирусную реактивацию. Выявляются новые некротические и геморрагические поражения. Тяжесть течения обычно ниже, чем у первичной инфекции.
  • Вторичный аутоиммунный процесс: характерно наличие аутоантител, при этом ЦСЖ отрицательна на ПЦР ВПГ, а новые поражения на МРТ отсутствуют. Предположительно, ВПГ вызывает лизис нейронов, тем самым подвергая нейронные антигены воздействию уже активированных В-клеток и приводя к аутоиммунитету, то есть развивается аутоиммунный энцефалит, вызванный герпесным энцефалитом. Проявления включают хореоатетоз, измененное психическое состояние и рефрактерные судороги у детей в возрасте младше 4 лет. У детей старшего возраста и взрослых часто развиваются когнитивные нарушения и психиатрические симптомы.

Дополнительные методы обследования

В настоящее время золотым стандартом является анализ СМЖ из люмбальной пункции. Рекомендуется проводить как можно раньше. Люмбальная пункция противопоказана при наличии смещения головного мозга, грыжи или любых других признаков повышенного внутричерепного давления.

Результаты исследования СМЖ часто включают повышенное давление открытия, повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы в плазме крови и плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов. Может быть повышен уровень эритроцитов.

Усиленная полимеразная цепная реакция (ПЦР) должна быть выполнена для ВПГ-1 и ВПГ-2. Обычно результат ПЦР положительный в течение первой недели лечения ацикловиром и становится отрицательным после 10–14 дней лечения.

Ложноотрицательные тесты могут быть результатом более низкой вирусной нагрузки в первые 72 ч или из-за наличия крови в СМЖ.

Также следует выполнить общий анализ крови, коагулограмму и биохимический анализ крови.

Визуализация: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Изменения обычно выявляются спустя 3–4 дня от начала заболевания. МРТ является предпочтительным методом визуализации при подозрении на герпетический энцефалит.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — может быть выявлена судорожная активность. Типичная картина ЭЭГ: повторяющиеся, однородные, острые и медленные комплексы, возникающие либо в одной, либо в обеих височных долях, повторяющиеся с постоянными интервалами в 2–3 с.

Лечение герпетического энцефалита

Неотложная помощь:

  • оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения;
  • люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний;
  • госпитализация в отделение неотложной помощи;
  • купирование судорог.

Противовирусная терапия:

  • ацикловир внутривенно всем взрослым с предполагаемыми или подтвержденными случаями герпетического энцефалита в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 14–21 дня;
  • детям в возрасте младше 11 лет применяют ацикловир в дозе 15–20 мг/кг массы тела в течение 21 дня;
  • лицам с иммунодефицитом может быть показана более высокая доза и проводиться более длительный курс лечения.

Ацикловир ингибирует вирусную ДНК-полимеразу.

В результате исследований установлено, что задержка начала приема ацикловира более чем на 48 ч является одним из факторов риска негативного прогноза и повышенного риска летального исхода.

Устойчивость к ацикловиру редко отмечается у иммунокомпетентных лиц и фиксируется значительно чаще у пациентов с ослабленным иммунитетом.

При устойчивости к ацикловиру показаны фоскарнет или цидофовир внутривенно.

Ацикловир можно применять у беременных, когда потенциальные преимущества лечения превышают потенциальные риски. По оценкам экспертов, применение ацикловира в период беременности не связано с повышенным риском развития пороков плода и врожденных нарушений.

В период терапии ацикловиром показан мониторинг уровня креатинина, мочевины, трансаминаз в плазме крови.

Также допускается внутривенное применение ганцикловира.

Показана коррекция повышенного внутричерепного давления.

Также могут быть показаны глюкокортикостероиды (дексаметазон 0,3 мг/кг массы тела или 4–16 мг/сут; метилпреднизолон), особенно при выраженном отеке головного мозга.

При отеке головного мозга с целью дегидратации могут применяться маннитол, фуросемид.

При нарушениях функции дыхания проводится искусственная вентиляция легких.

В случае некупируемых судорог может быть выполнен тиопенталовый наркоз.

Для профилактики неонатальной передачи герпетической инфекции и развития герпетического энцефалита новорожденных и детей раннего возраста показано проведение кесарева сечения у женщин с активным генитальным герпесом в период беременности. Рекомендуется избегать контакта с лицами с активной инфекцией в неонатальный период.

Дифференциальная диагностика

Герпетический энцефалит: прогноз

Прогноз серьезный: заболевание с тяжелым течением и повышенным риском летального исхода, развитие осложнений и стойких резидуальных расстройств.

Чем опасен герпетический энцефалит?

Герпетический энцефалит — тяжелая форма заболевания с повышенным риском развития осложнений в острый период и резидуальных неврологических дефицитов.

В острый период:

  • отек головного мозга;
  • эпилептический статус;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • аспирационный пневмонит;
  • тромбоз церебральных вен;
  • инфаркт головного мозга;
  • несахарный диабет.

Какие отдаленные последствия герпетического энцефалита?

  • Неврологический дефицит различной степени тяжести (например афазия, атаксия, дисфазия, амнезия);
  • когнитивные, поведенческие, физические и нейропсихиатрические отклонения. Около 70% всех пациентов сообщают о долгосрочных поведенческих и когнитивных проблемах;
  • возможна связь с последующим развитием болезни Альцгеймера.
ГлавнаяКорзинаИзбранное