Эритразма

Содержание

Эритразма — это инфекционное дерматологическое заболевание, вызванное Corynebacterium minutissimum — грамположительной палочкой семейства коринебактерий. Микроорганизм поражает верхние слои кожи, как правило, в крупных кожных складках тела человека (подмышечных впадинах, паховых складках, пространстве под молочными железами, межпальцевых промежутках стоп). В них создаются благоприятные условия для размножения возбудителя: повышенная влажность и температура, ограниченная вентиляция. Патология склонна к рецидивирующему течению, что обусловлено особенностями C. minutissimum и его способностью длительно сохраняться в эпидермисе даже после проведенного лечения.

В медицинской литературе, несмотря на бактериальную этиологию, эритразму традиционно относят к группе псевдомикозов вследствие клинического сходства с грибковыми инфекциями. Схожая симптоматика заболеваний часто становится причиной диагностических ошибок при первичном осмотре пациентов.

Исторические сведения

Представитель немецкой дерматологической школы Фридрих Вильгельм Феликс фон Беренспрунг в 1862 г. впервые выделил возбудителя и детально описал клиническую картину патологии.

В 1866 г. немецкий врач Генрих Кебнер провел эксперимент, позволивший установить контагиозность эритразмы. Он попытался заразить здорового человека материалом, полученным из чешуек кожи пациентов с этой инфекцией. В ходе эксперимента исследователь выполнил несколько внутрикожных инъекций себе и одну — своему ассистенту. Из всех проведенных попыток заражения успешной оказалась инъекция, сделанная ассистенту. Развитие у него клинических проявлений болезни стало неопровержимым доказательством контагиозности инфекции.

Эпидемиология

Распространенность эритразмы в общей популяции достигает около 4%. Однако географическое распределение инфекции имеет выраженную неравномерность с преобладанием в регионах субтропического и тропического климатических поясов. Патологию преимущественно диагностируют в возрастном диапазоне 35–50 лет, что связывают с возрастными изменениями микробиома кожи и иммунологическими особенностями организма.

По результатам клинического исследования (Inci M., Serarslan G., Ozer B. et al., 2012), показатель распространенности эритразмы у 122 пациентов, обратившихся с жалобами на патологические изменения в межпальцевых промежутках стоп, составил 46,7%. Данные свидетельствуют о значительной инфицированности определенных популяционных групп.

Гендерные особенности эритразмы:

• у мужчин — преимущественной локализацией патологического процесса являются паховые складки;
• у женщин — чаще диагностируют поражения межпальцевых промежутков.

Повышенная заболеваемость фиксируется в коллективах с длительным совместным пребыванием людей в ограниченном пространстве: казармах, пенитенциарных учреждениях, домах престарелых. Она объясняется особыми условиями микроклимата в местах скученного проживания, ограниченными возможностями соблюдения личной гигиены, а также потенциальным снижением иммунологической резистентности у лиц, находящихся в подобных учреждениях.

Этиология

Причиной эритразмы является C. minutissimum — грамположительный палочковидный микроорганизм рода Коринебактерий. Он фиксируется в составе нормальной микробиоты кожных покровов человека, не проявляя патогенных свойств.

Трансформация C. minutissimum из безвредного компонента микрофлоры в активного возбудителя эритразмы происходит под воздействием ряда предрасполагающих факторов. При создании благоприятных условий бактерии активируют свой патогенный потенциал, начиная интенсивно размножаться. В результате развиваются характерные изменения эпидермиса. Подобное изменение взаимоотношений между макроорганизмом и микроорганизмом представляет собой классический пример оппортунистической инфекции.

В процессе своей жизнедеятельности на поверхности кожи Corynebacterium minutissimum продуцирует ряд метаболитов, в частности, порфирины, которые при ультрафиолетовом освещении дают характерное кораллово-красное свечение. Такая особенность используется в качестве диагностического критерия. Кроме того, жизнедеятельность бактерий вызывает изменение цвета кожных покровов: пораженные участки кожи приобретают специфический коричневато-красный оттенок.

Основные пути передачи возбудителя от инфицированного человека к здоровому:

• контактно-бытовой, реализующийся через предметы личного пользования. В частности, инфицирование происходит при использовании общего нательного и постельного белья, ношении одежды, ранее контактировавшей с пораженными участками кожи инфицированного лица;
• при половом контакте (характерно для эритразмы с локализацией в паховой зоне) — во время интимных отношений создаются благоприятные условия для передачи C. minutissimum благодаря тесному контакту кожных поверхностей, повышенной влажности и температуре. В таких ситуациях эритразма может рассматриваться как заболевание, потенциально передающееся половым путем, хотя и не является классической инфекцией этой группы;
• совместное пользование предметами личной гигиены;
• контакт с зараженными поверхностями в общественных местах с повышенной влажностью (бассейнах, саунах, душевых);
• непосредственный контакт с пораженными участками кожи инфицированного человека.

Предрасполагающие факторы

Развитие эритразмы тесно связано с рядом условий, которые создают благоприятную среду для патогенной активации C. minutissimum:

• гипергидроз — чрезмерное потоотделение формирует постоянно влажную среду на поверхности кожи, что значительно повышает вероятность колонизации и размножения возбудителя. Избыточная влага на поверхности эпидермиса нарушает естественный кислотно-щелочной баланс кожного покрова, снижает его барьерную функцию и создает идеальные условия для бактериального роста;
• избыточная масса тела — при ожирении формируются дополнительные и более глубокие кожные складки, в которых создается микроклимат с повышенной влажностью, недостаточной вентиляцией и постоянным трением соприкасающихся поверхностей кожи. Развивается мацерация эпидермиса — размягчение и повреждение рогового слоя под воздействием длительного увлажнения, что значительно облегчает проникновение бактерий в верхние слои кожи;
• недостаточное соблюдение правил личной гигиены — нерегулярное очищение кожных покровов, особенно в областях естественных складок, сопровождается накоплением продуктов метаболизма кожи, отмерших клеток эпидермиса и микроорганизмов, создавая благоприятную среду для размножения C. minutissimum;
• гипергигиена с чрезмерно частым использованием агрессивных моющих средств — также нарушает естественный микробиом кожи и ее защитные функции;
• изменения химического состава пота — при некоторых эндокринных нарушениях, метаболических расстройствах и под влиянием определенных лекарственных средств повышается содержание глюкозы, аминокислот, мочевины, снижается концентрация бактерицидных веществ;
• климатические особенности региона проживания — жаркий и влажный климат тропических и субтропических областей стимулирует повышенное потоотделение и замедляет испарение влаги с поверхности кожи, что значительно повышает вероятность развития эритразмы у жителей таких регионов;
• ношение одежды из синтетических, водонепроницаемых материалов существенно ухудшает состояние кожного покрова за счет нарушения воздухообмена, задержки влаги и создания так называемого «парникового эффекта». Облегающие синтетические изделия повышают трение между соприкасающимися поверхностями кожи, способствуя микротравматизации эпидермиса, а также препятствуют естественному испарению пота, усугубляя мацерацию кожи в складках;
• сахарный диабет — заболевание многократно повышает риск развития эритразмы. Патогенетические механизмы включают:
  • повышение содержания глюкозы в поте и секрете сальных желез;
  • нарушение микроциркуляции, которое снижает иммунологическую реактивность кожи;
  • диабетическую полинейропатию, изменяющую характер потоотделения;
  • общее снижение иммунной защиты организма.

Клиническая картина

Преимущественными областями локализации патологического процесса при эритразме являются:

• межпальцевые промежутки стоп;
• паховые складки с распространением на прилежащие поверхности бедер;
• подмышечная область;
• субмаммарные складки у женщин, особенно при избыточной массе тела и повышенном потоотделении;
• складки кожи живота у лиц с избыточной массой тела.

Основной симптом эритразмы — пятна своеобразной окраски на пораженных участках кожи паха, подмышечных областей, естественных складок. Типичный цвет сыпи варьирует от красновато-коричневого до насыщенного кирпично-красного оттенка. Они имеют четко очерченные границы со здоровой кожей. По мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к слиянию отдельных пятен с формированием обширных очагов поражения. Крупные объединенные участки приобретают характерные фестончатые очертания по периферии, что обусловлено неравномерным центробежным распространением возбудителя.

Особенности клинической симптоматики эритразмы в межпальцевых складках стоп:

• хроническая мацерация эпидермиса — размягчение и набухание рогового слоя под воздействием длительной влажности;
• на пораженных участках появляется поверхностное шелушение, свидетельствующее о нарушении процессов кератинизации;
• при длительном течении процесса и отсутствии должного лечения в межпальцевых промежутках формируются болезненные трещины. Они служат входными воротами для вторичной инфекции.

Субъективные ощущения при эритразме варьируют от полного отсутствия дискомфорта до выраженного зуда в области поражения. Выраженность зуда обычно увеличивается при повышенном потоотделении, в жаркую погоду, после физической нагрузки или длительного ношения синтетической одежды. Расчесывание пораженных участков способствует дальнейшему распространению инфекции и может осложняться вторичным инфицированием.

В педиатрической практике эритразма диагностируется преимущественно у детей школьного и подросткового возраста, что обусловлено физиологическими изменениями, происходящими в данный период. Активация работы сальных и потовых желез в пубертатный период создает благоприятные условия для колонизации кожи C. minutissimum. До наступления пубертата случаи эритразмы крайне редки, что связано с низкой секреторной активностью желез кожи и специфическим кислотно-щелочным балансом эпидермиса у детей младшего возраста.

Типичная локализация очагов поражения у детей — межпальцевые промежутки стоп, что связано с особенностями гигиенических привычек, активными занятиями спортом, ношением закрытой обуви в течение длительного времени, а также детской подвижностью, которая сопровождается повышенным потоотделением.

Клинические проявления заболевания часто характеризуются менее выраженной интенсивностью окраски пораженных участков: они имеют бледный розоватый или светло-коричневый оттенок. Границы поражения могут быть менее четкими, что затрудняет диагностику заболевания.

Субъективные ощущения в виде зуда выражены более значительно, чем у взрослых пациентов. Дети расчесывают кожу, при этом инфекция распространяется на ранее здоровые участки кожных покровов, формируются вторичные пиодермические элементы.

У детей с эритразмой чаще, чем у взрослых, фиксируется сочетание с другими дерматозами, в частности дерматофитиями, что создает смешанную клиническую картину и затрудняет диагностику. Микотическая инфекция может наслаиваться на очаги эритразмы, увеличивая выраженность воспалительных явлений и изменяя типичную симптоматику патологии.

Диагностика эритразмы

Верификация диагноза осуществляется по результатам клинического осмотра с последующим применением специализированных лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица).

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики следует исключить болезни со схожими клиническими проявлениями:

• руброфитию — заболевание вызывают дерматофиты рода Trichophyton rubrum. Микоз характеризуется формированием красновато-розовых очагов с шелушением и периферическим валиком, преимущественно в крупных складках тела (паховых и др.). В отличие от эритразмы, при руброфитии отсутствует кораллово-красное свечение в лучах лампы Вуда, а микологическое исследование помогает идентифицировать нити мицелия и споры грибов;
• эпидермофития — причиной являются грибы Epidermophyton floccosum.

Клинические проявления:

• эритематозно-сквамозные очаги с полициклическими очертаниями, выраженной границей;
• отслойка эпидермиса по периферии;
• яркая воспалительная реакция;
• более выраженный зуд.

Также отсутствует флуоресценция при осмотре под лампой Вуда. Микроскопическое исследование с выявлением элементов гриба однозначно подтверждает диагноз эпидермофитии;

• кандидоз — обусловлен дрожжеподобными грибами рода Candida, чаще всего Candida albicans. При кандидозе фиксируются ярко-красные эрозивные очаги с полициклическими очертаниями, влажной поверхностью и отслаивающимся по периферии белесоватым эпидермисом. Характерной особенностью кандидоза являются сателлитные пустулы и эрозии по периферии основного очага. При осмотре под лампой Вуда не отмечается характерное свечение. Микроскопическое и культуральное исследование позволяет выявить дрожжевые клетки и псевдомицелий Candida;
• отрубевидный лишай — светло-коричневые или розовато-желтые пятна с мелкопластинчатым шелушением на поверхности локализуются не только в кожных складках, но и на коже туловища, шеи, плеч. При осмотре под лампой Вуда очаги отрубевидного лишая демонстрируют желтовато-зеленоватое свечение;
• опрелости — воспалительный процесс в кожных складках неинфекционной природы, который возникает вследствие механического трения, повышенного потоотделения и мацерации эпидермиса. Для патологии характерны ярко-красные эритематозные очаги с четкими границами, соответствующими местам наибольшего трения;
• себорейный дерматит — у пациентов диагностируют сочетанное поражение складок и волосистой части головы, лица. Отличительными особенностями себорейного дерматита являются желтоватый оттенок шелушения, более диффузный характер поражения и отсутствие кораллово-красной флуоресценции при люминесцентной диагностике.

Лечение эритразмы

В клинических рекомендациях по ведению пациентов с эритразмой рекомендовано применять как местные, так и системные лекарственные средства.

Локальная терапия:

• 2% крем фузидовой кислоты — ингибирует синтез белка микробной клетки C. minutissimum. Крем наносят 3–4 раза в сутки непосредственно на очаги поражения. Длительность курса лечения обычно составляет 14 дней, что обеспечивает полную элиминацию бактерии и предотвращает рецидивы заболевания;
• 5% мазь эритромицина — антибиотик оказывает бактериостатическое действие, нарушая синтез белка на уровне рибосом бактериальной клетки возбудителя эритразмы. Рекомендуемый режим лечения — 2 р/сут в течение 7–14 дней. Мазь наносят на пораженные участки с легким втиранием для лучшего проникновения активного вещества в эпидермис;
• бифоназол — производное имидазола с широким спектром противогрибковой и антибактериальной активности. Бифоназол применяется в виде крема 1 р/сут, что повышает комплаентность пациентов к лечению. Продолжительность курса терапии — 14 дней;
• изоконазол — относится к группе азолов и обладает широким спектром действия, включая активность против C. minutissimum. Крем наносится на пораженные участки кожи 1 р/сут на протяжении 2–3 нед. В случаях устойчивого течения заболевания или при наличии предрасполагающих факторов, способствующих персистенции возбудителя, курс лечения увеличивают до ≥4 нед;
• комбинированные препараты для лечения эритразмы (например комбинация дифлукортолона и изоконазола) — дифлукортолон относится к группе глюкокортикостероидов и оказывает выраженное противовоспалительное, противозудное и противоаллергическое действие, что обеспечивает быстрое купирование субъективных симптомов. Изоконазол в данной комбинации оказывает этиотропное действие, направленное на элиминацию возбудителя. Крем рекомендуется применять 2 р/сут на протяжении 5–7 дней, что обычно достаточно для купирования острых воспалительных явлений и зуда. Для закрепления результата и полной элиминации возбудителя после завершения курса комбинированной терапии рекомендуется продолжить лечение монопрепаратом изоконазола в течение еще 7 дней, нанося крем однократно в течение суток.

Для системной антибактериальной терапии рекомендуют:

• эритромицин — перорально в дозе 250 мг 4 р/сут курсом 5–7 дней;
• тетрациклин — 250 мг 4 р/сут на протяжении 14 дней.

В последние годы в терапии эритразмы все большее значение приобретают комбинированные подходы, сочетающие местное и системное лечение. Такая стратегия эффективна при распространенных формах заболевания, а также у пациентов с факторами риска рецидивирования.

Кроме фармакотерапии, необходимо соблюдать гигиенические мероприятия:

• регулярное мытье с использованием антисептических средств;
• тщательное высушивание кожных складок;
• ношение свободной одежды из натуральных тканей;
• регулярная смена белья.

В терапии эритразмы также важно учитывать сопутствующие заболевания, которые влияют на течение инфекционного процесса и эффективность лечения. Так, при наличии у больного сахарного диабета контроль гликемии является обязательным условием успешной терапии эритразмы. У пациентов с ожирением рекомендуется коррекция массы тела, которая снижает потовыделение и риск рецидивов патологии. При иммунодефицитных состояниях необходима более длительная терапия и тщательный мониторинг ее эффективности.

Осложнения

Возможные осложнения эритразмы:

• вторичное инфицирование пораженных участков кожи другими патогенными микроорганизмами — клинически проявляется увеличением выраженности локальной симптоматики (развитием болезненности, отечности, гиперемии, местным повышением температуры тканей). В отдельных случаях формируются гнойничковые элементы, фолликулиты или даже фурункулы;
• глубокие поражения кожи и подкожной клетчатки — при распространении патологического процесса на дерму и гиподерму формируются инфильтративные очаги, иногда с эпизодами лимфангита и регионарного лимфаденита;
• дерматофития стоп — микотическая инфекция, которая часто сосуществует с эритразмой межпальцевых промежутков. Взаимодействие 2 инфекционных агентов (бактериального и грибкового) создает условия для формирования сложного патологического процесса — микробной экземы. Данное осложнение характеризуется выраженной клинической симптоматикой, резистентностью к стандартной терапии и высокой склонностью к рецидивированию;
• стойкая постинфекционная гиперпигментация — после разрешения активного воспалительного процесса на месте бывших очагов поражения нередко остаются участки выраженной пигментации;
• диабетическая дермопатия в местах локализации инфекционного процесса — формируются участки атрофии кожи, телеангиэктазии, стойкая пигментация;
• депрессивные расстройства на фоне хронического рецидивирующего течения заболевания — постоянный дискомфорт, эстетические проблемы, особенно при локализации очагов на видимых участках кожи, ограничения в выборе одежды и повседневной активности могут вызывают снижение самооценки, социальную изоляцию, депрессию;
• лихенификация — утолщение кожи с увеличением выраженности ее рисунка, обусловленное хроническим воспалением и постоянным механическим раздражением;
• контактный аллергический дерматит на компоненты применяемых лекарственных средств — осложнение, характерное для педиатрической практики. Детская кожа, особенно в области естественных складок, обладает повышенной проницаемостью и чувствительностью к различным химическим агентам. Антибактериальные и противогрибковые средства, применяемые для лечения эритразмы, могут вызывать сенсибилизацию и формирование аллергической реакции замедленного типа. Клиническая симптоматика: интенсивное покраснение, зуд, отечность, выходящие за пределы первоначальных очагов поражения.

Профилактика эритразмы

Профилактические мероприятия включают:

• борьбу с повышенным потоотделением — применяют антиперспиранты, ионофорез, инъекции ботулотоксина, которые блокируют работу потовых желез на длительное время, и другие методы;
• соблюдение правил личной гигиены — ежедневный душ с использованием мягких очищающих средств с нейтральным pH помогает удалять с поверхности кожи избыток пота, кожного сала и отмершие клетки эпидермиса, которые служат питательной средой для бактерий. Особое внимание следует уделять складкам кожи — паховым, подмышечным, межъягодичным, под молочными железами у женщин, где чаще всего локализуется инфекция. После мытья необходимо тщательно, но деликатно просушивать кожу;
• подбор одежды из натуральных «дышащих» тканей — хлопка, льна, шелка.

Для предупреждения рецидивов патологии рекомендуют:

• стирку белья при высоких температурах (не менее 60 °C) с использованием специальных антибактериальных моющих средств;
• обработку обуви дезинфицирующими спреями, порошками, содержащими компоненты с антимикробным действием;
• использовать антибактериальное мыло или гели;
• оптимизировать рацион, режим дня;
• отказаться от вредных привычек.

Прогноз

В целом прогноз эритразмы при своевременном обращении за медицинской помощью и адекватном лечении можно охарактеризовать как благоприятный. Улучшение состояния кожи отмечается уже в течение первых 3–5 дней терапии:

• кораллово-красные пятна начинают бледнеть;
• уменьшается выраженность шелушения.

Полное клиническое выздоровление при неосложненном течении болезни наступает обычно через 10–14 дней.

У 30–40% всех пациентов зафиксированы повторные эпизоды инфекции в течение года после первого эпизода. Такой высокий процент рецидивов обусловлен:

• особенностями возбудителя, способного длительно персистировать в кожных складках;
• индивидуальными особенностями организма больного;
• наличием предрасполагающих факторов.

При длительно существующей нелеченой эритразме, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, возможно формирование стойкой гиперпигментации в местах бывшей сыпи. Как правило, пигментированные участки постепенно уменьшаются в течение нескольких месяцев после выздоровления, но в некоторых случаях могут сохраняться длительно.