Ревівал (Revival)

Допоміжні речовини: цукор сферичний (сахароза, крохмаль кукурудзяний), гіпромелоза 2910/5mPa.s, кросповідон тип А, сахароза, гіпромелози ацетату сукцинат, триетилцитрат (Е1505), тальк, макрогол 8000, титану діоксид (Е171).
Оболонка капсули; склад оболонки капсули: титану діоксид (Е171), желатин, патентований синій V (E131), натрію лаурилсульфат, кармоїзин (E122), вода очищена.

Дулоксетин - 30 мг

фармакодинаміка. Дулоксетин — це комбінований інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину. Він незначною мірою інгібує захоплення допаміну, не має значної спорідненості з гістаміновими і допаміновими, холінергічними та адренергічними рецепторами. Механізм дії дулоксетину при лікуванні депресії зумовлений інгібуванням зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину та, як наслідок, посиленням серотонергічної і норадренергічної нейротрансмісії у ЦНС. Дулоксетин також чинить знеболювальну дію, що, імовірно, є результатом уповільнення передачі больових імпульсів у ЦНС.
Фармакокінетика
Абсорбція. При пероральному прийомі дулоксетин добре всмоктується. Максимальна концентрація досягається через 6 год після прийому препарату. Вживання їжі затримує час абсорбції, час досягнення C_max збільшується з 6 до 10 год, при цьому всмоктування зменшується (приблизно на 11%).
Розподіл. Дулоксетин ефективно зв’язується з білками сироватки крові (приблизно на 96%) як з альбуміном, так і з α1-кислим глікопротеїном. Печінкова або ниркова недостатність не впливають на зв’язування білків.
Метаболізм. Дулоксетин метаболізується за участю ізоферментів CYP 2D6 і CYP 1A2. Метаболіти, що утворюються, фармакологічно неактивні.
Виведення. Т_½ дулоксетину становить 12 год. Середній кліренс дулоксетину в плазмі крові — 101 л/год.
Ниркова недостатність. У пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності, які постійно перебувають на діалізі, спостерігалося подвійне збільшення концентрації дулоксетину і величин експозиції (AUC) порівняно зі здоровими добровольцями. Фармакокінетичні дані про дулоксетин обмежені у пацієнтів з пошкодженням нирок легкого або середнього ступеня.
Печінкова недостатність. Захворювання печінки помірної вираженості (клас В за класифікацією Чайлда — Пʼю) впливало на фармакокінетику дулоксетину. Порівняно зі здоровими добровольцями видимий кліренс плазми дулоксетину був на 79% нижчим, видимий термін напіврозпаду — у 2,3 раза довший і AUC — у 3,7 раза вищий у пацієнтів із захворюваннями печінки помірного ступеня. Фармакокінетику дулоксетину та його метаболітів не вивчали у пацієнтів з легкою або тяжкою печінковою недостатністю.

лікування великого депресивного розладу.
Лікування діабетичного периферичного нейропатичного болю.
Лікування генералізованого тривожного розладу.

великий депресивний розлад. Початкова та рекомендована підтримувальна доза становить 60 мг 1 раз на добу незалежно від прийому їжі. Дозування понад 60 мг 1 раз на добу, до максимальної дози 120 мг/добу, були оцінені з точки зору безпеки. Проте немає клінічних даних про те, що пацієнти, які не реагують на початкову рекомендовану дозу, можуть отримати користь від підвищення дози.
Терапевтична реакція зазвичай спостерігається через 2–4 тиж лікування.
Після стійкого антидепресивного ефекту рекомендується продовжувати лікування протягом декількох місяців для уникнення рецидиву. У пацієнтів, котрі реагують на дулоксетин, і при анамнезі повторних епізодів великої депресії слід розглянути подальше тривале лікування в дозі 60–120 мг/добу.
Генералізований тривожний розлад. Рекомендована початкова доза становить 30 мг 1 раз на добу. Препарат слід приймати незалежно від прийому їжі. Пацієнтам із недостатнім ефектом лікування дозу потрібно підвищити до 60 мг/добу.
За умови недостатнього ефекту лікування дозою 60 мг можна розглядати підвищення дози до 90 або 120 мг/добу.
Терапевтичний ефект лікування виявляється протягом 2–4 тиж. Після закріплення відповіді рекомендується продовжувати лікування протягом декількох місяців, щоб уникнути рецидиву.
Діабетичний периферичний нейропатичний біль. Початкова та рекомендована підтримувальна доза становить 60 мг 1 раз на добу. Застосовувати незалежно від вживання їжі. Деяким пацієнтам можна рекомендувати підвищення дози, аж до максимальної — 120 мг/добу, розподіленої на 2 прийоми.
Терапевтичний ефект лікування спостерігається протягом 2 міс. У хворих із неадекватною початковою реакцією додаткова реакція після цього періоду навряд чи можлива.
Необхідно регулярно оцінювати терапевтичну користь (принаймні кожні 3 міс).
Пацієнти літнього віку. Для пацієнтів літнього віку не рекомендується регулювати дози лише на основі віку. Як і при застосуванні будь-яких лікарських засобів, слід бути обережними при лікуванні людей літнього віку, особливо при застосуванні препарату Ревівал у дозі 120 мг/добу при великому депресивному розладі або генералізованому тривожному розладі.
Пацієнти з печінковою недостатністю. Ревівал не слід призначати пацієнтам із захворюванням печінки або печінковою недостатністю.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Коригувати дозу не потрібно для пацієнтів з легкою або помірною нирковою дисфункцією (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв). Ревівал не слід призначати для лікування пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності (кліренс креатиніну <30 мл/хв).
Припинення лікування. Слід уникати різкого припинення лікування. Дозу потрібно поступово знижувати протягом періоду щонайменше від 1 до 2 тиж, щоб зменшити ризик реакцій відміни. Якщо нестерпні симптоми виникають після зниження дози або після припинення лікування, то можна відновити застосування препарату у раніше встановленій дозі. Згодом лікар може продовжувати знижувати дозу, але більш поступово.
Діти. Безпеку та ефективність застосування дулоксетину у дітей (до 18 років) не вивчали, тому препарат не слід призначати цій віковій категорії пацієнтів.

підвищена чутливість до дулоксетину або до будь-яких допоміжних речовин препарату.
Одночасне застосування з неселективними необоротними інгібіторами МАО або принаймні протягом 14 днів після припинення лікування інгібіторами МАО. З огляду на період напіврозпаду дулоксетину, інгібітори МАО не можна призначати принаймні протягом 5 днів після припинення лікування дулоксетином.
Захворювання печінки, що може спричинити печінкову недостатність.
Одночасне застосування з флувоксаміном, ципрофлоксацином або еноксацином (сильні інгібітори CYP 1A2) через підвищення концентрації дулоксетину в плазмі крові.
Термінальна стадія ниркової недостатності (кліренс креатиніну <30 мл/хв).
Нестабільна АГ, яка може спровокувати гіпертонічний криз.

найчастіше повідомляли про нудоту, головний біль, сухість у роті, сонливість і запаморочення. Більшість звичайних побічних реакцій були легкої та помірної інтенсивності. Вони зазвичай відзначалися на початку терапії, і їх вираженість зменшувалася при продовженні терапії.
Інфекції та інвазії: нечасто — ларингіт.
З боку ендокринної системи: рідко — гіпотиреоз.
З боку імунної системи: рідко — анафілактичні реакції, гіперчутливість.
Метаболічні розлади: часто — зниження апетиту; нечасто — гіперглікемія (особливо у пацієнтів з цукровим діабетом); рідко — дегідратація, гіпонатріємія, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону⁶.
З боку психіки: часто — безсоння, ажитація, зниження лібідо, тривожність, аномальні видіння та аномальний оргазм; нечасто — суїцидальне мислення^{5, 7}, розлади сну, бруксизм, дезорієнтація, апатія; рідко — суїцидальна поведінка^{5, 7}, манія, галюцинації, агресія та злісність⁴.
З боку нервової системи: дуже часто — головний біль, сонливість; часто — запаморочення, тремор, парестезія; нечасто — міоклонія, акатизія⁷, нервозність, розлади уваги, дисгевзія, дискінезія, синдром неспокійних ніг, порушення сну; рідко — серотоніновий синдром⁶, судоми¹, психомоторне занепокоєння⁶, екстрапірамідні розлади⁶.
З боку органа зору: часто — розпливчастість зору; нечасто — мідріаз, розлади зору; рідко — глаукома.
З боку органа слуху і лабіринту: часто — дзвін у вухах¹; нечасто — запаморочення, біль у вухах.
З боку серця: часто — відчуття серцебиття; нечасто — тахікардія, суправентрикулярна аритмія, головним чином фібриляція передсердь.
З боку судин: часто — підвищення АТ³, припливи; нечасто — АГ^{3, 7}, ортостатична гіпотензія², втрата свідомості², відчуття холоду в кінцівках; рідко — гіпертонічний криз^{3, 6}.
З боку дихальної системи: часто — позіхання; нечасто — відчуття стискання в горлі, носова кровотеча; рідко — інтерстиціальне захворювання легень^X, еозинофільна пневмонія^Y.
З боку травного тракту: дуже часто — нудота, сухість у роті; часто — блювання, диспепсія, метеоризм, біль у животі, запор, діарея; нечасто — шлунково-кишкові кровотечі⁷, гастроентерит, відрижка, гастрит, дисфагія; рідко — стоматит, неприємний запах із рота, наявність крові у випорожненнях, мікроскопічний коліт⁹.
З боку гепатобіліарної системи: нечасто — підвищений рівень печінкових ферментів (АлАТ, АсАТ, ЛФ), гепатит³, гостре ураження печінки; рідко — жовтяниця⁶, печінкова недостатність⁶.
З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто — підвищене потовиділення, висипання; нечасто — нічне потовиділення, контактний дерматит, кропив’янка, холодний піт, фоточутливість, підвищена схильність до утворення синців; рідко — ангіоневротичний набряк⁶, синдром Стівенса — Джонсона⁶; дуже рідко — шкірний васкуліт.
З боку кістково-м’язової системи та сполучної тканини: часто — кістково-м’язовий біль, м’язовий спазм; нечасто — посмикування м’язів, відчуття скутості м’язів; рідко — тризм.
З боку нирок та сечового міхура: часто — дизурія, полакурія; нечасто — затримка сечі, утруднений початок сечовипускання, ніктурія, поліурія, зниження току сечі; рідко — аномальний запах сечі.
З боку репродуктивної системи: часто — еректильна дисфункція, порушення або затримка еякуляції; нечасто — менструальні розлади, статеві розлади, гінекологічні кровотечі, поперековий біль; рідко — симптоми менопаузи, галакторея, гіперпролактинемія.
Загальні розлади: часто — стомлюваність, падіння⁸; нечасто — біль у грудях⁷, погане самопочуття, відчуття холоду, озноб, спрага, слабкість, відчуття жару, порушення ходи.
Проведені дослідження: часто — зменшення маси тіла; нечасто — збільшення маси тіла, підвищення рівня КФК у крові, збільшення рівня калію у крові; рідко — підвищення рівня ХС в крові.
¹Випадки судом та дзвін у вухах спостерігалися після переривання лікування.
²Випадки ортостатичної гіпотензії та втрати свідомості спостерігалися переважно на початку лікування.
³Пацієнтам, у яких спостерігається постійне підвищення АТ при прийомі дулоксетину, необхідно знижувати дозу або поступово припиняти терапію препаратом.
⁴Про випадки агресії та озлобленості повідомляли на початку та після переривання лікування.
⁵Про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки повідомлялося на початку лікування та одразу після переривання лікування (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
⁶Встановлена частота побічних реакцій з постмаркетингових досліджень, що не спостерігалися у плацебо-контрольованих клінічних випробуваннях.
⁷Статистично значуще не відрізняються від плацебо.
⁸Випадки падінь були більш частими у пацієнтів літнього віку (≥65 років).
^XВстановлена частота з плацебо-контрольованих клінічних досліджень.
^YВстановлена частота побічних реакцій з постмаркетингових досліджень, що не спостерігалися у плацебо-контрольованих клінічних випобуваннях.
Припинення терапії дулоксетином (особливо раптове припинення) часто супроводжується синдромом відміни. Найчастішими побічними реакціями у такому випадку є: сенсорні розлади (включаючи парестезії або відчуття ураження електричним струмом, особливо в голові), порушення сну (включаючи безсоння та інтенсивні мрії), втома, сонливість, ажитація або тривожність, нудота та/або блювання, тремор, головний біль, міалгія, дратівливість, діарея, гіпергідроз та запаморочення.
Зазвичай для селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну ці події бувають легкої або середньої вираженості та самоконтрольними, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути серйозними та/або тривалими. Тому рекомендується поступове припинення терапії за рахунок зниження дози, якщо лікування дулоксетином більше не потрібне (див. ЗАСТОСУВАННЯ і ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Упродовж 12-тижневої гострої фази досліджень дулоксетину у пацієнтів з діабетичним нейропатичним болем спостерігали невеликі, але статистично значущі підвищення рівня глюкози в крові натще у хворих, що застосували дулоксетин. HbA1c був стабільним у пацієнтів, які приймали як дулоксетин, так і плацебо. У фазі продовження цих досліджень, яка тривала до 52 тиж, спостерігалося підвищення рівня HbA1c як у групі дулоксетину, так і в групі звичайного догляду, однак середнє збільшення у групі лікування дулоксетином становило 0,3%. Також спостерігалося незначне підвищення рівня глюкози в крові натще та загального ХС у пацієнтів, що приймали дулоксетин, тоді як у цих лабораторних дослідженнях відмічали незначне зменшення кількості груп ризику.
Інтервал Q–T з корекцією серцевого ритму у пацієнтів, які приймали дулоксетин, не відрізнявся від пацієнтів, які приймали плацебо. Ніяких клінічно значущих відмінностей у вимірюваннях Q–T, PR, QRS або QTcB між пацієнтами, які приймали дулоксетин та плацебо, не спостерігалося.
Профіль побічних реакцій дулоксетину у дітей та підлітків подібний до того, що спостерігається у дорослих. У дітей при прийомі дулоксетину спостерігалося середнє зменшення маси тіла на 0,1 кг протягом 10 тиж дослідження порівняно з середнім збільшенням на 0,9 кг у пацієнтів, що приймали плацебо. Згодом протягом 4–6 міс в середньому у пацієнтів спостерігалося відновлення до очікуваного базового рівня маси тіла, виходячи з даних про популяцію за віком та статтю.
У дослідженнях тривалістю до 9 міс спостерігалося загальне середнє зниження на 1% у рості (зниження на 2% у дітей віком 7–11 років та підвищення у 0,3% у підлітків (12–17 років)) при лікуванні дулоксетином педіатричних пацієнтів.
Звітування про підозрювані побічні реакції. Лікарям слід звітувати про будь-які підозрювані побічні реакції відповідно до вимог законодавства. У разі виникнення побічних реакції та запитань щодо безпеки застосування лікарського засобу просимо звертатися через форму зворотного зв’язку вебсайту: www.ukraine.medochemie.com.

епілептичні напади та манії. Як і у разі застосування інших препаратів, що діють на ЦНС, пацієнтам з епілептичними нападами, манією або біполярними розладами в анамнезі дулоксетин необхідно призначати з дотриманням запобіжних заходів.
Мідріаз. Були повідомлення про прояв мідріазу у зв’язку з прийомом дулоксетину, тому призначати Ревівал пацієнтам з підвищеним внутрішньоочним тиском або у разі ризику розвитку гострої вузькокутової глаукоми потрібно з обережністю.
АТ та серцебиття. У деяких пацієнтів прийом дулоксетину призводить до підвищення АТ та клінічно значущої АГ. Це може бути повʼязано з норадренергічним ефектом дулоксетину. Повідомляли про випадки гіпертонічного кризу внаслідок прийому дулоксетину, особливо у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Тому у хворих з відомою АГ та/або іншими захворюваннями серця рекомендується проводити моніторинг АТ, особливо протягом першого місяця лікування. Препарат Ревівал слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, чий стан може бути поставлений під загрозу збільшенням пульсу або підвищенням АТ. Також слід з обережністю застосовувати дулоксетин із лікарськими засобами, які можуть погіршити його метаболізм (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Для пацієнтів, у яких спостерігається стійке підвищення АТ під час прийому препарату Ревівал, слід вирішити питання щодо зниження дози або поступового припинення його застосування (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Пацієнтам із неконтрольованою АГ препарат Ревівал не слід застосовувати (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Ниркова недостатність. Підвищена концентрація дулоксетину в плазмі крові спостерігається у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок при гемодіалізі (кліренс креатиніну <30 мл/хв). Для пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок див. ПРОТИПОКАЗАННЯ. Для інформації про пацієнтів з легкою або середньою дисфункцією нирок див. ЗАСТОСУВАННЯ.
Синдром серотоніну. Як і у випадку з іншими серотонінергічними агентами, при лікуванні дулоксетином серотоніновий синдром може стати потенційно небезпечним для життя, особливо при одночасному застосуванні інших серотонінергічних засобів (включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, трициклічні антидепресанти або триптани), агенти, які погіршують метаболізм серотоніну, такі як інгібітори MAO, або з антипсихотичними засобами або іншими антагоністами допаміну, які можуть впливати на серотонергічні системи нейромедіаторів (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ і ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміну психічного стану (наприклад ажіотаж, галюцинації, кома), вегетативну нестабільність (наприклад тахікардія, лабільний АТ, гіпертермія), нервово-мʼязові аберації (наприклад гіперрефлексія, некогерентність) та/або симптоми з боку ШКТ (наприклад нудота, блювання, діарея).
Якщо одночасне лікування дулоксетином та іншими серотонінергічними засобами, які можуть впливати на серотонінергічні та/або дофамінергічні нейромедіаторні системи, є клінічно обґрунтованим, рекомендується ретельний нагляд за пацієнтом, особливо під час ініціювання лікування та підвищення дози.
Препарати, що містять траву звіробою. Побічні реакції можуть бути більш вираженими при одночасному застосуванні препарату Ревівал та препаратів, що містять траву звіробою (Hypericum perforatum).
Суїцид
Великий депресивний розлад та генералізований тривожний розлад. Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидального мислення, завдання ушкоджень собі та суїциду (явища, пов’язані з суїцидом). Ризик існує до досягнення значної ремісії. Оскільки поліпшення не може відбутися протягом перших декількох тижнів лікування або більше, пацієнтів слід ретельно контролювати, поки таке покращення не відбудеться. Загальний клінічний досвід показує, що ризик самогубства може підвищитися на ранніх стадіях одужання.
Інші психічні захворювання, при яких призначається дулоксетин, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком суїцидальних явищ. Крім того, ці психічні стани можуть бути коморбідними, якщо вони супроводжують великий депресивний розлад. Таким чином, необхідно дотримуватись однакових застережних заходів при лікуванні пацієнтів як з великим депресивним розладом, так і з іншими психічними розладами. У пацієнтів, які мають в анамнезі суїцидальні явища або значний рівень суїцидального мислення, ризик виникнення суїцидальної поведінки вищий, тому необхідний більш ретельний контроль під час лікування. Повідомляли про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після її припинення (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Необхідний ретельний контроль за пацієнтами, особливо за тими, що знаходяться у групі ризику, протягом терапії, особливо на початку лікування і під час зміни доз. Пацієнти (і особи, які за ними доглядають) повинні бути поінформовані про необхідність контролювати будь-яке клінічне погіршення, суїцидальну поведінку або думки та незвичні зміни в поведінці й негайно звернутися до лікаря у разі їх виникнення.
Діабетичний периферичний нейропатичний біль. Зафіксовано поодинокі випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після припинення його застосування, як і при прийомі інших лікарських засобів із подібною фармакологічною дією (антидепресанти). Лікарі мають інформувати пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які відчуття занепокоєння.
Геморагії. Повідомляли про такі розлади, як поява синців, пурпури, шлунково-кишкові кровотечі, пов’язані з прийомом селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, трициклічних антидепресанти, включаючи дулоксетин. Пацієнтам, які приймають антикоагулянти та/або лікарські засоби, які можуть впливати на функцію тромбоцитів (наприклад, НПЗП або ацетилсаліцилова кислота), та пацієнтам з відомою схильністю до кровотечі рекомендується проявляти обережність.
Гіпонатріємія. При застосуванні дулоксетину зафіксовано випадки гіпонатріємії, включаючи зниження рівня натрію в сироватці крові нижче 110 ммоль/л. Гіпонатріємія може бути спричинена синдромом невідповідної секреції антидіуретичного гормону. Більшість випадків гіпонатріємії було зафіксовано у людей літнього віку, особливо у поєднанні з умовами, які призводять до зміни балансу рідини. Необхідно з обережністю призначати препарат пацієнтам із підвищеним ризиком розвитку гіпонатріємії (наприклад особам літнього віку), пацієнтам із цирозом печінки, дегідратованим хворим та пацієнтам, які отримують діуретики.
Синдром відміни. Симптоми синдрому відміни виникають часто, особливо при раптовому припиненні лікування. Ризик виникнення симптомів відміни при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, залежить від декількох факторів, включаючи тривалість терапії, дозу препарату та швидкість зниження дози. Реакції, які відмічають найчастіше, наведено в розділі ПОБІЧНА ДІЯ. Зазвичай ці симптоми легкі або помірні, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими. Побічні реакції зазвичай виникають протягом перших кількох днів після припинення лікування. Дуже рідко такі симптоми спостерігалися у пацієнтів, які випадково пропустили дозу. Вираженість таких симптомів самостійно зменшується і зазвичай вони зникають протягом 2 тиж, хоча в деяких осіб можуть бути тривалими (2–3 міс або більше). Тому рекомендується поступово знижувати дозу дулоксетину при припиненні лікування протягом не менше 2 тиж відповідно до потреб пацієнта (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Акатизія/психомоторне занепокоєння. Прояви акатизії (характеризується субʼєктивно неприємним або тривожним занепокоєнням і потребою рухатися, часто супроводжуючись неможливістю сидіти або стояти на місці) виникають протягом перших кількох тижнів лікування. У пацієнтів, у яких розвиваються ці симптоми, підвищення дози може бути шкідливим.
Сексуальна дисфункція. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну/інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну можуть викликати симптоми сексуальної дисфункції (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Повідомляли про довготривалу статеву дисфункцію, коли симптоми були вираженими, незважаючи на припинення прийому селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну/інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну.
Гепатит/підвищення рівня печінкових ферментів. Були зареєстровані випадки пошкодження печінки внаслідок прийому дулоксетину, включаючи серйозне підвищення рівня ферментів печінки (>10-кратне перевищення верхньої межі норми), гепатит та жовтяниця (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Більшість із них спостерігалися протягом перших місяців лікування. Ураження печінки найчастіше має гепатоцелюлярний характер. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин пацієнтам, які приймають препарати, що можуть спричинити ураження печінки.
Пацієнти літнього віку. Дані щодо застосування дулоксетину у дозуванні 120 мг у пацієнтів літнього віку з великим депресивним розладом та генералізованим тривожним розладом обмежені. Тому слід бути обережними при застосуванні препарату пацієнтам літнього віку з максимальним дозуванням (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Лікарські засоби, що містять дулоксетин. Дулоксетин під різними торговельними марками застосовують за кількома показаннями (діабетичний нейропатичний біль, великий депресивний розлад, генералізований тривожний розлад та стресове нетримання сечі). Слід уникати застосування кількох із цих лікарських засобів одночасно.
Наявність сахарози. Не можна призначати дулоксетин пацієнтам зі спадковою непереносимістю фруктози, синдромом мальабсорбції, недостатністю сахарази-ізомальтази.
Застосування у період вагітності або годування груддю
Фертильність. У дослідженнях на тваринах дулоксетин не впливав на чоловічу фертильність, а ефекти у жінок проявилися лише в дозах, що спричинили токсичність у матері.
Вагітність. Немає достатніх даних щодо застосування дулоксетину у вагітних жінок. Дослідження на тваринах показали, що репродуктивна токсичність при системному впливі (AUC) дулоксетину нижча, ніж максимальний клінічний вплив. Потенційний ризик для людини невідомий. Епідеміологічні дані свідчать, що застосування селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну у період вагітності, особливо на пізніх термінах, може підвищити ризик стійкої легеневої гіпертензії у новонароджених. Хоча зв’язок стійкої легеневої гіпертензії у новонароджених із лікуванням селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну не досліджували, цей потенційний ризик не може бути виключений при застосуванні дулоксетину з урахуванням відповідного механізму дії (гальмування повторного прийому серотоніну).
Як і при прийомі інших серотонінергічних лікарських засобів, у немовлят можуть спостерігатися симптоми синдрому відміни, якщо мати застосовувала дулоксетин перед пологами. Симптоми синдрому відміни включають гіпотонію, тремор, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, утруднення ковтання і смоктання, дихальні розлади, епілептичні напади. У більшості випадків ці симптоми спостерігалися одразу після народження або протягом кількох перших днів життя. Жінкам, які приймають препарат Ревівал, необхідно рекомендувати повідомляти лікарю про те, що вони завагітніли або планують вагітність. Застосування препарату у період вагітності рекомендується лише за умови, якщо очікувана користь для матері перевищує ризик для плода.
Період годування груддю. Дулоксетин дуже слабо проникає в грудне молоко. Встановлена доза для дитини з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла становить приблизно 0,14% материнської дози. Безпека застосування дулоксетину у дітей невідома, тому прийом Ревівалу у період грудного вигодовування не рекомендується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Дослідження впливу дулоксетину на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами не проводили. Ревівал може спричиняти седативний ефект та запаморочення. Під час лікування пацієнтам слід утримуватися від потенційно небезпечних видів діяльності, що вимагають підвищеної уваги та швидкості психомоторних реакцій.

інгібітори МАО. Через ризик виникнення серотонінового синдрому дулоксетин не слід призначати разом із неселективними необоротними інгібіторами МАО або протягом щонайменше 14 днів після припинення лікування інгібіторами МАО. З огляду на період напіврозпаду дулоксетину, інгібітори МАО не можна призначати принаймні протягом 5 днів після припинення лікування дулоксетином. Одночасне застосування препарату Ревівал із селективними оборотними інгібіторами МАО, такими як моклобемід, не рекомендується. Антибіотик лінезолід — це зворотний неселективний інгібітор МАО, його не слід призначати пацієнтам, які отримують препарат Ревівал (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Інгібітори CYP 1A2. Оскільки CYP 1A2 бере участь у метаболізмі дулоксетину, сумісне застосування дулоксетину із сильнодіючими інгібіторами CYP 1A2, імовірно, призведе до підвищення концентрації дулоксетину. Флувоксамін (100 мг 1 раз на добу), що є сильнодіючим інгібітором CYP 1A2, зменшує кліренс дулоксетину в плазмі крові приблизно до 77 % і збільшує AUC_0-t у 6 разів. У зв’язку з цим дулоксетин не можна призначати разом з інгібіторами CYP 1A2, зокрема з флувоксаміном.
Лікарські засоби, що діють на ЦНС. При застосуванні дулоксетину у комбінації з іншими препаратами, що діють на ЦНС, особливо з подібним механізмом дії, включаючи алкоголь та седативні лікарські засоби (наприклад бензодіазепіни, морфіноміметики, антипсихотики, фенобарбітал, седативні антигістамінні препарати), необхідно вжити певних запобіжних заходів.
Серотоніновий синдром. Потрібно з обережністю призначати дулоксетин у комбінації з серотонінергічними та трициклічними антидепресантами, такими як кломіпрамін або амітриптилін, разом з моклобемідом або лінезолідом, препаратами трави звіробою (Hypericum perforatum) або триптанами, трамадолом, петидином та триптофаном.
Вплив дулоксетину на інші лікарські засоби
Лікарські засоби, що метаболізуються за допомогою CYP 1A2. Теофіліну, субстрату CYP 1A2, суттєво не впливає на фармакокінетику дулоксетином у разі одночасного застосування (60 мг 2 рази на добу, щодня).
Лікарські засоби, що метаболізуються за допомогою CYP 2D6. Дулоксетин — помірний інгібітор CYP 2D6. При призначенні дулоксетину у дозі 60 мг 2 рази на добу з разовою дозою дезипраміну, який є субстратом CYP 2D6, AUC дезипраміну збільшується в 3 рази. Одночасне призначення дулоксетину (40 мг 2 рази на добу) збільшує стаціонарний AUC толтеродину (2 мг 2 рази на добу) на 71%, але не впливає на фармакокінетику 5-гідроксильного метаболіту і ніяких коригувань дозування не рекомендується. З обережністю рекомендується застосовувати препарат Ревівал разом з лікарськими засобами, які переважно метаболізуються CYP 2D6 (рисперидон, трициклічні антидепресанти, такі як нортриптилін, амітриптилін та іміпрамін), особливо якщо вони мають вузький терапевтичний індекс (наприклад флекаїнід, пропафенон і метопролол).
Пероральні контрацептиви та інші стероїдні агенти. Результати досліджень in vitro показують, що дулоксетин не стимулює каталітичну активність CYP 3A. Специфічних досліджень взаємодії препарату in vivo не проводили.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Дулоксетин з обережністю слід призначати разом з пероральними антикоагулянтами та антитромботичними засобами у зв’язку з потенційним підвищенням ризику виникнення кровотечі внаслідок фармакодинамічної взаємодії. Крім того, було зафіксовано збільшення показників міжнародного нормалізованого відношення, коли пацієнтам, які отримували варфарин, вводили дулоксетин. Проте одночасне застосування дулоксетину та варфарину у стаціонарних умовах у здорових добровольців у рамках дослідження клінічної фармакології не призвело до клінічно значущої зміни міжнародного нормалізованого відношення з початкового рівня або у фармакокінетиці R- чи S-варфарину.
Вплив інших лікарських засобів на дулоксетин
Антациди та антагоністи Н₂. Одночасне застосування дулоксетину з антацидами, що містять алюміній і магній, або дулоксетину з фамотидином, не впливало на швидкість або ступінь поглинання дулоксетину після введення пероральної дози 40 мг.
Індуктори CYP 1A2. Популяційний фармакокінетичний аналіз показав, що у курців відмічають майже на 50% нижчу концентрацію дулоксетину у плазмі крові порівняно з особами, які не палять.

симптоми. Повідомляли про випадки передозування при застосуванні дулоксетину в дозі 5400 мг як монотерапії або в комбінації з іншими лікарськими засобами. Зафіксовано летальні випадки, насамперед при змішаному передозуванні, а також при застосуванні дулоксетину в дозі близько 1000 мг. Ознаки та симптоми передозування (дулоксетин окремо або в комбінації з іншими лікарськими засобами): сонливість, кома, серотоніновий синдром, судоми, блювання і тахікардія.
Лікування при передозуванні. Специфічні антидоти невідомі. При появі серотонінового синдрому необхідне специфічне лікування (ципрогептадин та/або контроль температури тіла). Необхідно перевірити прохідність дихальних шляхів. Рекомендується моніторинг серцевої діяльності та контроль основних показників життєдіяльності разом з відповідними симптоматичними і підтримувальними заходами. Промивання шлунка може бути доречним, якщо воно проводиться одразу після прийому препарату або із симптоматичною метою. Активоване вугілля знижує абсорбцію препарату. Дулоксетин має великий об’єм розподілу в організмі, у зв’язку з чим форсований діурез, гемоперфузія та обмінна перфузія навряд чи будуть корисні.

при температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці для захисту від вологи, в недоступному для дітей місці.