Диклоберл^® супозиторії (Dicloberl suppositories)

Диклофенак натрію - 100 мг

фармакодинаміка. Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 містить диклофенак натрію — речовину нестероїдної структури, що чинить виражену анальгезивну та протизапальну дію. Він є інгібітором простагландинсинтетази (ЦОГ).
Фармакокінетика. Всмоктування. Всмоктування швидке, але повільніше, ніж при застосуванні таблеток з кишково-розчинним покриттям. Після застосування супозиторіїв Диклоберл^® у дозі 50 мг C_max у плазмі крові досягається приблизно через 1 год, але C_max на одиницю дози становить близько ⅔ від концентрації, що досягається після застосування таблеток із кишково-розчинним покриттям (1,95±0,8 мкг/мл(1,9 мкг/мл=5,9 мкмоль/л)).
Біодоступність. Як і в разі застосування пероральних лікарських форм препарату, AUC становить приблизно половину від значення, отриманого при застосуванні парентеральної дози. Після багаторазового застосування препарату його фармакокінетика не змінюється. Кумуляції препарату не спостерігається за умови дотримання рекомендованого дозування.
Розподіл. Зв’язування диклофенаку з білками в сироватці крові становить 99,7%, в основному з альбуміном — 99,4%.
Диклофенак проникає у синовіальну рідину, де його C_max досягається на 2–4 год пізніше, ніж у плазмі крові. Уявний T_½ із синовіальної рідини становить 3–6 год. Через 2 год після досягнення C_max у плазмі крові концентрація диклофенаку в синовіальній рідині залишається вищою, ніж у плазмі крові; це явище спостерігається впродовж 12 год.
Диклофенак виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки, яка годувала грудьми. Передбачувана кількість препарату, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг/добу.
Метаболізм. Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але в основному — шляхом одно- і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів біологічно активні, але значно меншe, ніж диклофенак.
Виведення. Загальний системний кліренс диклофенаку з плазми крові становить 263±56 мл/хв (середнє значення ± стандартне відхилення). Кінцевий період напівжиття у плазмі крові становить 1–2 год. Період напівжиття у плазмі крові 4 метаболітів, зокрема 2 фармакологічно активних, також нетривалий і становить 1–3 год. Близько 60% застосованої дози препарату виводиться із сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон’югати. У незміненому вигляді виводиться менше 1% диклофенаку. Решта застосованої дози препарату виводиться у вигляді метаболітів із калом.
Фармакокінетика в окремих групах хворих. Вплив віку пацієнта на всмоктування, метаболізм і виведення препарату не спостерігався, окрім того, що у 5 пацієнтів літнього віку 15-хвилинна в/в інфузія привела до вищої на 50% концентрації препарату в плазмі крові, ніж це очікувалося у молодих здорових добровольців.
У пацієнтів із порушенням функцій нирок, які отримували препарат у терапевтичних дозах, можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини з огляду на кінетику препарату після одноразового застосування. У хворих із кліренсом креатиніну <10 мл/хв розрахункові рівноважні концентрації гідроксильованих метаболітів у плазмі крові були приблизно у 4 рази вищими, ніж у здорових добровольців. Проте в результаті всі метаболіти виводилися із жовчю.
Пацієнти з порушенням функцій печінки. У хворих на хронічний гепатит або компенсований цироз печінки показники фармакокінетики та метаболізм диклофенаку аналогічні таким у пацієнтів без захворювань печінки.

супозиторії Диклоберл^® 50

• запальні й дегенеративні форми ревматизму: ревматоїдний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт, остеоартрит, включаючи спондилоартрит;
• больові синдроми з боку хребта;
• ревматичні захворювання позасуглобових м’яких тканин;
• посттравматичні та післяопераційні больові синдроми, що супроводжуються запаленням і набряком, зокрема після стоматологічних та ортопедичних операцій;
• гінекологічні захворювання, які супроводжуються больовим синдромом і запаленням, наприклад первинна дисменорея та аднексит;
• напади мігрені;
• гострі напади подагри;
• як допоміжний засіб при тяжких запальних захворюваннях ЛОР-органів, які супроводжуються болісним відчуттям, наприклад при фаринготонзиліті, отиті.

Супозиторії Диклоберл^® 100

• запальні й дегенеративні форми ревматизму: ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт, остеоартрит, включаючи спондилоартрит;
• больовий синдром з боку хребта;
• ревматичні захворювання позасуглобових м’яких тканин;
• посттравматичні та післяопераційні больові синдроми, що супроводжуються запаленням і набряком, зокрема після стоматологічних та ортопедичних операцій;
• гінекологічні захворювання, які супроводжуються больовим синдромом і запаленням, наприклад первинна дисменорея та аднексит;
• напади мігрені;
• гострі напади подагри;
• як допоміжний засіб при тяжких запальних захворюваннях ЛОР-органів, які супроводжуються болісним відчуттям, наприклад при фаринготонзиліті, отиті.

Відповідно до загальних терапевтичних принципів основне захворювання слід лікувати засобами базисної терапії. Лихоманка сама по собі не є показанням для застосування препарату.

небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування преперату в найнижчій ефективній дозі впродовж найкоротшого періоду, необхідної для контролю симптомів.
Не застосовувати внутрішньо, тільки для ректального введення.
Супозиторії потрібно вводити у пряму кишку якомога глибше, бажано після очищення кишечнику.
Початкова доза зазвичай становить 100–150 мг/добу. При невиражених симптомах, а також при тривалій терапії достатньо дози 75–100 мг/добу.
Добову дозу розподілити на 2–3 прийоми. Для уникнення нічного болю або ранкової скутості до застосування препарату вдень призначати Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 у формі ректальних супозиторіїв перед сном (добова доза препарату не має перевищувати 150 мг).
При первинній дисменореї добову дозу підбирати індивідуально, зазвичай вона становить 50–150 мг/добу. Початкова доза може бути 50–100 мг/добу, але у разі необхідності її можна підвищити впродовж кількох менструальних циклів до максимальної, що становить 150 мг/добу. Застосування препарату слід починати після виникнення перших больових симптомів та продовжувати декілька днів, залежно від динаміки регресії симптомів.
Для лікування у разі нападів мігрені курс починати в дозі 100 мг при прояві перших ознак початку нападу. За необхідності в той же день може бути застосовано другий супозиторій (100 мг диклофенаку). У разі необхідності у наступні дні лікування можна продовжити (добова доза препарату не має перевищувати 150 мг, дозу розподілити на 2–3 застосування).
При лікуванні ювенільного ревматоїдного артриту добова доза може бути встановлена до 3 мг/кг, що є максимальною добовою дозою, і не має перевищувати 150 мг/добу. Дітям віком від 14 років можна призначати супозиторії по 50 мг.
Пацієнти літнього віку. Хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня, НПЗП потрібно застосовувати з особливою обережністю у цих пацієнтаів, оскільки вони зазвичай більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, ослабленим пацієнтам літнього віку або особам з недостатньою масою тіла рекомендується застосовувати препарат у найнижчих ефективних дозах; також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.
Порушення функції нирок. Спеціальні дослідження за участю пацієнтів із порушенням функції нирок не проводилися, тому рекомендації щодо коригування дози не можуть бути зроблені. Слід з обережністю застосовувати Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 пацієнтам із порушенням функції нирок (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Застосування Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 протипоказане пацієнтам із нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <15 мл/хв/1,73 м²; див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Порушення функції печінки. Застосування Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 протипоказане пацієнтам із печінковою недостатністю (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Спеціальні дослідження за участю пацієнтів із порушенням функції печінки не проводилися, тому рекомендації щодо коригування дози не можуть бути зроблені. Слід з обережністю застосовувати Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 пацієнтам із легким та помірним порушенням функції печінки (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

• гіперчутливість до діючої речовини або до будь-якої допоміжної речовини лікарського засобу, наведених у розділі СКЛАД І ФОРМА ВИПУСКУ;
• Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 як і інші НПЗП, протипоказаний пацієнтам, у яких у відповідь на прийом ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП виникають напади БА, кропив’янка, ангіоневротичний набряк, гострий риніт або поліпи в носі;
• невизначені порушення кровотворення;
• активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (≥2 окремих епізоди діагностованої виразки або кровотечі);
• кровотеча або перфорація ШКТ в анамнезі, що пов’язані з попереднім лікуванням НПЗП;
• запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона чи виразковий коліт);
• гостра виразка шлунка або кишечнику, кровотеча чи перфорація;
• цереброваскулярні чи інші активні кровотечі;
• тяжкі порушення функції печінки або нирок, печінкова недостатність, ниркова недостатність (ШКФ <15 мл/хв/1,73 м²) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ);
• лікування у разі періопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або використанні апарату штучного кровообігу);
• застійна серцева недостатність (NYHA II–IV); ІХС у пацієнтів, які мають стенокардію, перенесли інфаркт міокарда; захворювання периферичних артерій та/або цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак;
• останній триместр вагітності (див. Застосування у період вагітності чи годування грудьми);
• проктит.

Диклоберл^® 100 не призначений для застосування у дітей та підлітків віком до 18 років.

при оцінці побічних реакцій застосовувалася така частота: дуже часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, <1/10; нечасто — ≥1/1000, <1/100; рідко — ≥1/10 000, <1/1000; дуже рідко — <1/10 000; частота невідома — неможливо оцінити з наявних даних.
Слід враховувати, що нижчезазначені побічні реакції є дозозалежними та мінливими.
Найчастіше спостерігаються побічні реакції з боку ШКТ.
Можливі пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальна, особливо у людей літнього віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Після застосування препарату повідомлялося про нудоту, блювання, діарею, здуття, запор, диспепсію, абдомінальний біль, мелену, гематемезис, гастрит, виразковий стоматит, загострення виразкового коліту та хвороби Крона (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Зокрема, ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч залежить від дози й тривалості застосування.
Повідомлялося про набряк, АГ та серцеву недостатність, що пов’язано із застосуванням НПЗП.
Клінічні випробування та епідеміологічні дані послідовно вказують на підвищений ризик артеріальних тромботичних випадків (наприклад інфаркт міокарда або інсульт), пов’язаних із застосуванням диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) та при тривалому лікуванні (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Інфекції та інвазії. Дуже рідко описано загострення інфекційно-пов’язаних запалень (наприклад розвиток некротичного фасциту), що збігається із системним застосуванням НПЗП. Можливо, це пов’язано з механізмом дії НПЗП.
Якщо при застосуванні Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 виникають ознаки інфекції або стан погіршується, пацієнту рекомендується невідкладний візит до лікаря. Необхідно дослідити, чи є показанням протиінфекційна антибіотикотерапія.
Дуже рідко при застосуванні диклофенаку відзначалися симптоми асептичного менінгіту з ригідністю шиї, головним болем, нудотою, блюванням, лихоманкою або помутнінням свідомості. Пацієнти з аутоімунними захворюваннями (СЧВ, змішана хвороба сполучної тканини) можуть мати до цього схильність.
Порушення з боку системи крові та лімфатичної системи: дуже рідко — порушення кровотворення (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія, агранулоцитоз), гемолітична та апластична анемія. Першими ознаками можуть бути лихоманка, біль у горлі, поверхневі ранки в роті, грипоподібні симптоми, серйозна апатія, кровотеча з носа та шкірна кровотеча. Протягом довготривалої терапії слід регулярно перевіряти кількість крові.
Порушення з боку імунної системи: часто — реакції підвищеної чутливості, такі як висипання на шкірі та свербіж; нечасто — кропив’янка.
Пацієнт має бути проінформований про те, що у цьому разі слід відразу звернутися до лікаря та більше не застосовувати Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100; рідко — підвищена чутливість, анафілактична та анафілактоїдна реакція (включно зі звуженням дихальних шляхів, зупинкою дихання, прискореним серцебиттям, артеріальною гіпотензією та шоком); дуже рідко — ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).
Якщо один із цих симптомів виник, навіть вперше, застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 не слід продовжувати та необхідно негайно звернутися до лікаря.
Дуже рідко — алергічний васкуліт та пневмонія.
Порушення з боку психіки: дуже рідко — психотичні розлади, депресія, відчуття тривоги, безсоння, нічні жахіття, дезорієнтація, дратівливість.
Порушення з боку нервової системи: часто — центральні нервові порушення, такі як головний біль, запаморочення, головокружіння, збудження, дратівливість або сонливість; рідко — сонливість, втомлюваність; дуже рідко — парестезія, порушення відчуття смаку, порушення пам’яті, занепокоєння, дезорієнтація, судоми, тремор, цереброваскулярні порушення, асептичний менінгіт, інсульт; частота невідома — сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.
Порушення з боку органа зору: дуже рідко — розлади зору (затуманення зору та диплопія); частота невідома — неврит зорового нерва.
Порушення з боку органа слуху та лабіринту: часто — вертиго; дуже рідко — дзвін у вухах, розлади слуху.
Порушення з боку серця: часто — АГ; нечасто — відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда, артеріальна гіпотензія; дуже рідко — васкуліт; частота невідома — синдром Коуніса.
Порушення з боку судин: дуже рідко — гіпертензія.
Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко — астма (включаючи задишку); дуже рідко — пневмоніт.
Порушення з боку ШКТ: часто — шлунково-кишкові симптоми, такі як нудота, блювання та діарея, а також легка шлунково-кишкова крововтрата, яка у виключних випадках може призвести до анемії; диспепсія, здуття, абдомінальний біль, анорексія, зменшення апетиту; а також шлунково-кишкові виразки, що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею чи перфорацією (іноді летальні, особливо у пацієнтів літнього віку). Часто при застосуванні супозиторіїв може виникати виділення кров’яного слизу та болюча дефекація; нечасто — гематемезис, мелена чи геморагічна діарея; рідко — гастрит, гастроінтестинальні геморагії, виразки шлунка і кишечнику, що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею чи перфорацією (іноді летальні, особливо у пацієнтів літнього віку), які можуть призвести до перитоніту, проктит; дуже рідко — стоматит (включаючи виразковий стоматит), глосит, ураження стравоходу, симптоми у нижній ділянці живота, такі як коліт (включаючи геморагічний коліт або загострення виразкового коліту чи хвороби Крона), запор, панкреатит, діафрагмоподібний стеноз кишечнику, загострення геморою; частота невідома — ішемічний коліт.
Пацієнт повинен бути проінформований про необхідність припинити застосування лікарського засобу та негайно звернутися до лікаря, якщо виникли виражений біль у верхній ділянці живота, мелена чи гематемезис.
Порушення з боку гепатобіліарної системи: часто — підвищення рівня трансаміназ, жовтяниця; нечасто — ураження печінки, особливо при довготривалій терапії, гепатит із жовтяницею або без неї (дуже рідко приймають швидкий курс, навіть без продромальних симптомів); рідко — розлади печінки; дуже рідко — блискавичний гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.
При тривалому лікуванні печінкові показники слід регулярно перевіряти.
Порушення з боку шкіри та підшкірної клітковини: часто — висипання; нечасто — випадіння волосся; рідко — кропив’янка; дуже рідко — висипання у вигляді пухирів, екзантема, екзема, еритема, мультиформна еритема, реакції фоточутливості, пурпура (у тому числі алергічна пурпура) та бульозні висипання, включаючи синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, випадіння волосся, реакції фоточутливості, пурпура, у тому числі алергічна, пурпура Шенлейна — Геноха, свербіж.
Порушення з боку нирок та сечовидільної системи: часто — затримка рідини; нечасто — утворення набряків, особливо у пацієнтів з АГ або нирковою недостатністю; дуже рідко — ураження ниркових тканин (інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз), яке може супроводжуватися ГНН, протеїнурією та/або гематурією; нефротичний синдром, тубулоінтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирки.
Тому слід регулярно контролювати функцію нирок.
Загальні порушення і порушення у місці введення: часто — подразнення у місці введення; рідко — набряк.
Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко — імпотенція. Результати клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту), пов’язаних із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг/добу) та при тривалому застосуванні.
Зорові порушення. Такі зорові порушення, як порушення зору, погіршення зору і диплопія, є ефектами класу НПЗП і зазвичай є оборотними після відміни препарату. Найбільш імовірним механізмом порушень зору є інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.
Повідомлення про можливі побічні реакції. Повідомлення про можливі побічні реакції є дуже важливими у післяреєстраційний період застосування лікарського засобу. Це дає змогу продовжувати спостереження за співвідношенням користь/ризик застосування лікарського засобу. До працівників охорони здоров’я звертаються із проханням повідомляти про будь-які можливі побічні реакції.

загальні. Слід уникати одночасного застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 з іншими НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, у зв’язку з відсутністю будь-яких доказів синергічного ефекту та з потенційними адитивними побічними ефектами.
Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найнижчої ефективної дози впродовж найкоротшого періоду, необхідного для контролю симптомів (див. ЗАСТОСУВАННЯ та Шлунково-кишкові й Серцево-судинні ризики).
Плацебо-контрольовані дослідження свідчать про підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Чи цей ризик безпосередньо корелює з селективністю ЦОГ-1/ЦОГ-2 окремих НПЗП, все ще залишається невідомим.
Слід уникати одночасного застосування Диклоберл^® із системними НПЗП, такими як селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Оскільки на сьогодні відсутні порівнянні дані клінічних досліджень стосовно довгострокового лікування із застосуванням диклофенаку в максимальній дозі, можливість подібного підвищення ризику не може бути виключена. Доки не появляться такі дані, перед використанням диклофенаку слід проводити ретельну оцінку співвідношення користь/ризик у пацієнтів із клінічно підтвердженими коронарною хворобою серця, цереброваскулярними порушеннями, оклюзійними захворюваннями периферичної артерії або значними факторами ризику (наприклад АГ, гіперліпідемією, цукровим діабетом, курінням). З урахуванням цього ризику слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду.
Пацієнти літнього віку. Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку. Зокрема, рекомендується застосовувати препарат у найнижчій ефективній дозі ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.
У пацієнтів літнього віку підвищена частота побічних реакцій на НПЗП, особливо таких як шлунково-кишкова кровотеча, виразка чи перфорація. Такі шлунково-кишкові реакції загалом мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку та можуть бути летальними (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
У рідкісних випадках, як і при застосуванні інших НПЗП, можуть виникати алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.
Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100, як і інші НПЗП, може маскувати ознаки й симптоми інфекції.
Шлунково-кишкові кровотечі, виразки та перфорації. Про шлунково-кишкові кровотечі, виразки або перфорації, які можуть бути летальними, повідомлялося при застосуванні усіх НПЗП у будь-який час при лікуванні, з наявністю або без застережних симптомів або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі.
Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації підвищується при збільшенні дози НПЗП у пацієнтів із виразкою в анамнезі, особливо ускладненою геморагією чи перфорацією (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), та в осіб літнього віку. Такі пацієнти повинні починати та підтримувати лікування найнижчими доступними дозами.
Для таких пацієнтів, а також для тих, хто потребує поєднаного застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із використанням захисних засобів (наприклад мізопростолу або інгібіторів протонної помпи) (див. нижче та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, слід повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (зокрема шлунково-кишкові кровотечі), особливо на початковій стадії лікування. Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Якщо у пацієнтів, які отримують Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100, виникла шлунково-кишкова кровотеча або виразка, застосування препарату необхідно припинити.
НПЗП слід застосовувати з обережністю та під ретельним медичним наглядом пацієнтам із симптомами, що свідчать про можливі шлунково-кишкові порушення, в анамнезі із допустимою шлунковою чи кишковою виразкою, кровотечею або перфорацією, або в анамнезі зі шлунково-кишковими захворюваннями (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть бути погіршені (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
НПЗП, включаючи диклофенак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком неспроможності шлунково-кишкових анастомозів. При застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій рекомендується пильне медичне спостереження та обережність.
Вплив на серцево-судинну систему. Пацієнтам із встановленим серцево-судинним захворюванням (наприклад серцевою недостатністю, встановленою ІХС, хворобою периферичних артерій) або неконтрольованою АГ застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 зазвичай не рекомендується.
Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки і тільки в дозах до 100 мг/добу, якщо тривалість терапії становить більше 4 тиж. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози і тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для зменшення вираженості симптомів, а також відповідь на терапію.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого чи помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Результати клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні може бути пов’язано з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту).
Необхідно періодично оцінювати потребу пацієнта в полегшенні симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо тривалість терапії становить більше 4 тиж.
Пацієнти мають бути поінформовані про необхідність контролювати появу симптомів серйозних артеріальних тромбоемболічних явищ (наприклад болю в грудях, задишки, слабкості, нерозбірливого мовлення), які можуть виникнути несподівано. У разі виникнення такого явища пацієнти повинні негайно звернутися до лікаря.
Шкірні реакції. Дуже рідко повідомлялося про серйозні шкірні реакції, деякі з них летальні, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), які виникали у зв’язку із застосуванням НПЗП (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків впродовж першого місяця лікування. Застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Як і у разі застосування інших НПЗП, в окремих випадках можуть виникнути алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.
Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини можливе підвищення ризику розвитку асептичного менінгіту.
Вплив на печінку. Ретельне медичне спостереження потрібне у тому разі, коли диклофенак призначають пацієнтам із порушеннями функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись. Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Якщо Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 застосовувати довготривало або повторювано, як застережний захід рекомендовано регулярно спостерігати за функцією печінки. Слід негайно припинити застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 при виникненні клінічних ознак порушення функції печінки. При застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 гепатит може виникнути без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, якщо диклофенак застосовується пацієнтам із печінковою порфірією, оскільки ймовірне провокування нападу.
При довготривалому лікуванні лікарським засобом Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 призначається регулярне спостереження за функціями печінки як застережний захід. Якщо порушення функції печінки зберігаються або вираженість їх збільшується та якщо клінічні симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, ознаки шкірного висипання), застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 слід припинити.
Окрім підвищення рівнів печінкових ферментів, отримано поодинокі повідомлення про тяжкі печінкові реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність.
Перебіг захворювань, таких як гепатит, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, коли Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 застосовують у пацієнтів із печінковою порфірією, оскільки ймовірне провокування нападу.
Вплив на нирки. У зв’язку з важливістю простагландинів для підтримки ниркового кровотоку тривале лікування НПЗП у високих дозах, включаючи диклофенак, часто (1–10%) призводить до набряків та гіпертензії.
Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, зареєстровані випадки затримки рідини та набряків, особливу увагу слід приділити пацієнтам із порушеннями функції нирок, особам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також особам із суттєвим зменшенням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див.  ПРОТИПОКАЗАННЯ). У цьому разі як застережний захід при застосуванні диклофенаку рекомендується контроль функції нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні цього препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг усіх показників крові.
Диклофенак може зворотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати пацієнтів із порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
БА в анамнезі. У пацієнтів з БА, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами), частіше виникають реакції на НПЗП, такі як загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке чи кропив’янка. У зв’язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями (наприклад свербіж або кропив’янка) на інші речовини.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтами із БА або наявною в анамнезі БА.
Інші дані. Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 слід застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик:
при вродженому порушенні метаболізму порфірину (наприклад гостра інтермітуюча порфірія);
при СЧВ та змішаному захворюванні сполучної тканини (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Лікарю особливо ретельно слід контролювати таких пацієнтів (готовність до надзвичайної ситуації):
пацієнтів з БА, сінною лихоманкою, назальними поліпами або ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами), оскільки для них існує підвищений ризик виникнення алергічних реакцій. Це може бути проявлено нападами БА (так звана анальгетична астма), набряком Квінке чи кропив’янкою;
пацієнтів, які мають алергічні реакції на інші речовини, наприклад шкірні реакції, свербіж або кропив’янка, оскільки підвищений ризик виникнення реакцій гіперчутливості існує для них так само, як і при застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100.
Тяжкі гострі реакції підвищеної чутливості (наприклад анафілактичний шок) спостерігалися рідко. Терапію слід припинити при перших ознаках реакцій підвищеної чутливості після застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100. Відповідно до симптомів спеціалізований персонал повинен розпочати необхідні медичні заходи.
Реакції підвищеної чутливості також можуть розвинутися до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Наявні симптоми таких реакцій можуть включати біль за грудниною, що виникає при алергічній реакції на диклофенак.
Диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів, тому пацієнти із порушеннями коагуляції повинні бути під ретельним наглядом.
Як і інші НПЗП, диклофенак може маскувати ознаки та симптоми інфекції внаслідок його фармакодинамічних властивостей.
Якщо виникають ознаки інфекції або погіршення стану під час застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100, пацієнту рекомендовано негайно звернутися до лікаря. Слід визначити необхідність у протиінфекційній/антибіотикотерапії.
При тривалому застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 слід регулярно перевіряти функцію нирок та показники крові.
При тривалому застосуванні анальгезивних засобів може виникнути головний біль, який не варто усувати підвищенням дози лікарського засобу.
Загалом звичне застосування анальгезивних засобів, особливо комбінація декількох знеболювальних активних речовин, може призвести до постійного ураження нирок з ризиком ниркової недостатності (анальгетична нефропатія).
При супутньому вживанні алкоголю побічні реакції, пов’язані з дією активної речовини, особливо ті, які впливають на ШКТ або на ЦНС, можуть посилюватися при застосуванні НПЗП.
Щодо жіночої фертильності див. Застосування у період вагітності чи годування грудьми.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми
Вагітність. За відсутності абсолютної потреби не можна застосовувати диклофенак у І чи ІІ триместр вагітності. У І та ІІ триместр вагітності препарат Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 можна призначати лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода і лише в мінімальній ефективній дозі, тривалість лікування повинна бути настільки коротка, наскільки це можливо. Як і інші НПЗП, препарат протипоказаний у ІІІ триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Пригнічення синтезу простагландинів може негативно вплинути на перебіг вагітності та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був підвищений з менше ніж 1% до приблизно 1,5%.
Не виключено, що ризик підвищується з дозою і тривалістю лікування.
Встановлено, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та летальності ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі серцево-судинної системи. Якщо Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 застосовує жінка, яка прагне завагітніти, або вагітна у I та II триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.
У I і II триместр вагітності диклофенак не можна застосовувати, якщо тільки для цього є безсумнівна необхідність. У III триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати:
на плід таким чином:
серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном;
на матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:
можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже, Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 протипоказаний у III триместр вагітності.
Період годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак у незначній кількості проникає у грудне молоко. У зв’язку з цим Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 не слід застосовувати жінкам у період годування грудьми, щоб уникнути небажаного впливу на немовля. Якщо лікування є життєво необхідним, слід перевести дитину на штучне вигодовування.
Фертильність у жінок. Як і інші НПЗП, Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 може негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. Для жінок, які мають проблеми із зачаттям або проходять дослідження на безпліддя, слід розглянути доцільність відміни препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100. Щодо тварин, з огляду на відповідні дані, не може бути виключене порушення фертильності у самців. Значущість цих даних для людей не вивчена.
Діти. Супозиторії Диклоберл^® 50 не застосовувати дітям віком до 14 років у зв’язку з високим вмістом у ньому діючої речовини. Лікарський засіб можна застосовувати дітям віком старше 14 років.
Супозиторії Диклоберл^® 100 не застосовувати дітям та підліткам віком до 18 років. Щодо застосування у дітей та підлітків також див. ПРОТИПОКАЗАННЯ.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Оскільки при застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 у високих дозах можуть виникати небажані впливи на ЦНС, такі як втома і запаморочення, здатність реагувати і керувати транспортними засобами чи працювати з іншими механізмами, можуть бути порушені в окремих випадках. Це стосується більшою мірою при застосуванні препарату в поєднанні з алкоголем. Пацієнти, які зазнають таких наслідків, повинні утримуватися від керування транспортними засобами чи роботи з іншими механізмами.

інші НПЗП, включаючи саліцилати. Одночасне застосування декількох НПЗП може підвищити ризик шлунково-кишкових виразок та кровотечі внаслідок синергічної дії. Тому одночасне застосування диклофенаку з іншими НПЗП не рекомендується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Дигоксин, фенітоїн, літій. Одночасне застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 та дигоксину, фенітоїну чи літію може підвищити концентрацію цих лікарських засобів у крові. Необхідно перевіряти концентрацію рівня літію у сироватці крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину та фенітоїну в сироватці крові.
Діуретики, блокатори β-адренорецепторів, інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину II. НПЗП можуть зменшувати вираженість дії діуретиків та антигіпертензивних лікарських засобів (наприклад блокаторів β-адренорецепторів, інгібіторів АПФ та антагоністів ангіотензину II), тому рівень АТ слід періодично вимірювати. У деяких пацієнтів із порушеннями функції нирок (наприклад пацієнти зі зневодненням або особи літнього віку з порушенням функції нирок) одночасне застосування інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину II та речовин, які пригнічують ЦОГ, може призвести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу ГНН, яка зазвичай зворотна. Таким чином, комбінацію застосовують із застереженням, особливо у пацієнтів літнього віку.
Пацієнтам слід отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку поєднаної терапії та періодично після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, внаслідок підвищення ризику нефротоксичності.
Препарати, що, як відомо, спричиняють гіперкаліємію. Поєднане лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане з підвищенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів необхідно проводити часто.
Поєднане застосування Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 та калійзберігаючих діуретиків може призвести до гіперкаліємії. Тому при поєднаній терапії рекомендується частий моніторинг рівня калію.
Кортикостероїди. Підвищують ризик шлунково-кишкових виразок або кровотеч (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
СІЗЗС, Підвищують ризик шлунково-кишкових виразок та кровотеч (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. Слід дотримуватись обережності при застосуванні Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 протягом 24 год до або після застосування метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові й посилюватися його токсична дія. Зареєстровано випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і НПЗП, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом у межах 24 год. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗП.
Циклоспорин. НПЗП, такі як диклофенак натрію, можуть посилювати нефротоксичність циклоспорину внаслідок впливу на ниркові простагландини. У зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж для пацієнтів, які не застосовують циклоспорин.
Такролімуc. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗП та інгібітора кальциневрину, у зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не застосовують такролімус.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується бути обережним, оскільки поєднане застосування може посилити дію антитромботичних засобів чи антикоагулянтів, таких як варфарин (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Рекомендується бути обережним, оскільки поєднане застосування може підвищити ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про підвищення ризику геморагії у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак і антикоагулянти. Тому рекомендовано ретельно спостерігати за самопочуттям цих пацієнтів. Як і інші НПЗП, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.
Пробенецид. Лікарські засоби, що містять пробенецид, можуть гальмувати виведення диклофенаку.
Антидіабетичні лікарські засоби. Клінічні дослідження показали, що диклофенак може застосовуватися разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх терапевтичний ефект. Проте є деякі повідомлення про окремі випадки як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів у процесі лікування диклофенаком. З цієї причини як застережний захід рекомендовано у процесі комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові. Також наявні окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже існуючими порушеннями функції нирок.
Антибактеріальні хінолони. Наявні окремі повідомлення про судоми, які, можливо, виникли через поєднане застосування похідних хінолону та НПЗП. Це може спостерігатися у пацієнтів з наявністю або з відсутністю у попередньому анамнезі епілепсії або судом. Таким чином, слід проявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолону пацієнтами, які вже отримують НПЗП.
Колестипол та холестирамін. Ці засоби можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується застосовувати диклофенак принаймні за 1 год до або через 4–6 год після застосування колестиполу/холестираміну.
Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗП у пацієнтів може посилити серцеву недостатність, знизити ШКФ і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.
Міфепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8–12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗП можуть зменшити ефективність міфепристону.
Потужні інгібітори CYP 2C9. Обережність рекомендується при поєднаному призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP 2C9 (наприклад з такими як сульфінпіразон та вориконазол), що може призвести до значного збільшення C_max та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення метаболізму диклофенаку.
Індуктори CYP 2C9. Необхідна обережність при поєднаному застосуванні диклофенаку з індукторами CYP 2C9 (наприклад рифампіцином). Це може призвести до значного зниження концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

симптоми передозування. Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Центральні нервові порушення, такі як головний біль, запаморочення, головокружіння, збудження, кома, сонливість, шум у вухах та втрата свідомості (також міоклональні судоми у дітей), як і абдомінальний біль, діарея, нудота і блювання, можуть виникнути як симптоми передозування. Додатково можливе виникнення ШК кровотечі, як і порушення функції печінки та нирок, ГНН і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації. Також можуть виникати артеріальна гіпотензія, пригнічення дихання та ціаноз.
Терапевтичні заходи при передозуванні. Специфічного антидоту не існує.
Допомога при гострому отруєнні НПЗП, включаючи диклофенак, по суті складається із допоміжних заходів та симптоматичного лікування. При ускладненнях, таких як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади та пригнічення дихання, слід застосовувати допоміжні заходи та симптоматичне лікування.
Спеціальні заходи, такі як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, ймовірно, не допомагають у виведенні НПЗП, включаючи диклофенак, внаслідок високого зв’язування з протеїнами та активним метаболізмом. Протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, дорослим необхідно розглянути можливість промивання шлунка протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно в/в ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи.

при температурі не вище 25 °C. Лікарський засіб зберігати у недоступному для дітей місці.