Диклоберл^® N 75 (Dicloberl^® N 75)

Диклофенак натрію - 75 мг

фармакодинаміка. Диклоберл^® N 75 — нестероїдний препарат з вираженими знеболювальними/протизапальними властивостями. Він є інгібітором простагландинсинтетази (ЦОГ). Диклофенак натрію in vitro в концентраціях, еквівалентних тим, які були досягнуті у людини, не пригнічує біосинтез протеогліканів у хрящовій тканині. Якщо лікарський засіб застосовувати одночасно з опіоїдами для зменшення вираженості післяопераційного болю, Диклоберл^® N 75 часто зменшує потребу в опіоїдах.
Фармакокінетика. Абсорбція. Після введення 75 мг диклофенаку шляхом в/м ін’єкції абсорбція розпочинається негайно, а середня C_max у плазмі крові, що становить приблизно 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл приблизно дорівнює 8 мкмоль/л) досягається через 20 хв. Об’єм абсорбції лінійно пропорційний до величини дози.
На відміну від відповідних результатів перорального застосування, у разі застосування лікарського засобу у вигляді супозиторіїв або в/м введення концентрація у плазмі крові швидко знижується одразу після досягнення максимальних рівнів.
Біодоступність. AUC після в/м або в/в введення приблизно вдвічі більша, ніж після перорального або ректального введення, тому що цей шлях дає змогу уникнути метаболізму першого проходження через печінку.
Розподіл. 99,7% диклофенаку зв’язується з протеїнами, головним чином з альбуміном (99,4%).
Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини, де C_max встановлюється через 2–4 год після досягнення пікового значення у плазмі крові. Очікуваний T_½ із синовіальної рідини становить від 3 до 6 год. Через 2 год після досягнення рівня пікового значення у плазмі крові концентрація діючої речовини в синовіальній рідині перевищує цей показник у плазмі й залишається вищою протягом періоду до 12 год.
Диклофенак було виявлено в низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки, яка годувала груддю. Передбачувана кількість препарату, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна 0,03 мг/кг/добу.
Метаболізм. Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули, але головним чином шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів, більшість з яких перетворюється на кон’югати глюкуроніду. Два фенольних метаболіти є біологічно активними, однак їх дія виражена значно менше, ніж дія диклофенаку.
Виведення. Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі крові становить 263±56 мл/хв (середнє значення ± SD). Кінцевий T_½ у плазмі крові становить 1–2 год. Чотири метаболіти, включаючи 2 активних, також мають короткий T_½ з плазми крові — 1–3 год.
Приблизно 60% введенної дози виводиться із сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон’югати. Менш ніж 1% виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч із калом.
Спеціальні групи пацієнтів. Пацієнти літнього віку. Ніякої різниці залежно від віку хворого в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату не спостерігалося. Окрім того, що у 5 пацієнтів літнього віку 15-хвилинна в/в інфузія призвела до вищої на 50% концентрації у плазмі крові, ніж це спостерігалося у молодих здорових добровольців.
Пацієнти з порушенням функції нирок. У пацієнтів з порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини, виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. При кліренсі креатиніну менше ніж 10 мл/хв рівні гідроксиметаболітів у плазмі приблизно у 4 рази вищі, ніж у здорових добровольців.
Однак метаболіти остаточно виводяться з жовчю.
Пацієнти із захворюванням печінки. У пацієнтів із хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.

препарат при в/м введенні призначений для лікування:

• запальних та дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобового ревматизму;
• гострих нападів подагри;
• ниркової та біліарної колік;
• болю та набряку після травм і операцій;
• тяжких нападів мігрені.

небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну, достатнього для контролю симптомів.
Дорослі. Лікування препаратом Диклоберл^® N 75 слід здійснювати у вигляді однократної ін’єкції. У разі необхідності лікування можна продовжити, застосовуючи лікарські форми для перорального або ректального введення. Загальна доза не має перевищувати 150 мг, навіть у день ін’єкції.
В/м ін’єкція. З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці в/м ін’єкції потрібно дотримуватися наступних рекомендацій, оскільки такі пошкодження можуть призводити до м’язової слабкості, паралічу м’язів та парестезії.
Доза зазвичай становить 75 мг (1 ампула) на добу, яку слід вводити шляхом глибокої ін’єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м’яза, використовуючи асептичну техніку. У тяжких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна підвищити до 2 ін’єкцій по 75 мг, між якими дотримуються інтервалу у кілька годин (по одній ін’єкції в кожну сідницю). Як альтернативу 75 мг розчину для ін’єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату Диклоберл^® (наприклад таблетками або супозиторіями) до максимальної сумарної добової дози 150 мг диклофенаку натрію.
В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням 75 мг диклофенаку; дозу вводити за можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг у той же самий день (у разі необхідності). Загальна добова доза не має перевищувати 175 мг у перший день.
Немає доступних даних щодо застосування лікарського засобу Диклоберл^® для лікування нападів мігрені більш ніж 1 день.
Особливі групи пацієнтів. Пацієнти літнього віку. Хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика лікарського засобу Диклоберл^® N 75 не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня, НПЗП слід застосовувати з особливою обережністю у таких пацієнтів, які, як правило, більш схильні до розвитку побічних реакцій. Зокрема, у ослаблених пацієнтів літнього віку або пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози (див. також ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); також хворих необхідно обстежити щодо наявності шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.
Рекомендована максимальна добова доза лікарського засобу Диклоберл^® N 75 становить 150 мг.
Порушення функції нирок. При порушенні функції нирок від легкого до середнього ступеня зниження дози не потрібне (для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Порушення функції печінки. При порушенні функції печінки від легкого до середнього ступеня зниження дози не потрібне (для пацієнтів з тяжким порушенням функції печінки див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Поводження з ампулами системи OPC (one-point cut).
Надпилювання ампули не потрібне!

Кольоровою крапкою повернути догори.
Дозволити розчину стекти зверху ампули донизу шляхом постукування або струшування.

Кольоровою крапкою повернути догори.
Надламати наконечник ампули донизу.

• гіперчутливість до діючої речовини або до будь-яких інших допоміжних речовин, вказаних у розділі «СКЛАД І ФОРМА ВИПУСКУ»;
• кровотеча або перфорація ШКТ в анамнезі, пов’язана з попереднім лікуванням НПЗП;
• активна форма шлункової або кишкової виразки, кровотеча або перфорація;
• відомі реакції в анамнезі у вигляді бронхоспазму, БА, риніту або кропив’янки після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП;
• невизначені порушення кровотворення;
• активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивна виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (2 або більше окремих епізоди встановленої виразки або кровотечі);
• III триместр вагітності;
• як і інші НПЗП, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП провокує напади БА, ангіонабряку, кропив’янки або гострого риніту;
• запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт);
• печінкова недостатність;
• ниркова недостатність (кліренс креатиніну <15 мл/хв/1,73 м²);
• захворювання периферичних артерій;
• цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак;
• ІХС у пацієнтів, у яких відмічають стенокардію або які перенесли інфаркт міокарда;
• застійна серцева недостатність (клас II–IV за NYHA);
• високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч;
• лікування післяопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або застосування апарату штучного кровообігу).

У даній лікарській формі лікарський засіб протипоказаний дітям.

при оцінці побічних реакцій застосовують такі критерії частоти їх виникнення: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/100, <1/1000); рідко (≥1/1000, <1/10 000); дуже рідко (<1/10 000), частота невідома (не можна оцінити за наявними даними).
Нижчезазначені побічні реакції включають такі, що пов’язані з введенням лікарського засобу Диклоберл^® N 75 за умов короткострокового або довготривалого застосування.
Інфекції та паразитарні захворювання: Дуже рідко описували випадки загострення запальних процесів інфекційного походження (наприклад розвиток некротизуючого фасциїту), що пов’язано із системним застосуванням НПЗП. Можливо, це пов’язано з механізмом дії НПЗП.
Якщо ознаки інфекції з’являються або погіршуються під час застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75, пацієнтові рекомендується негайно звернутися до лікаря. Необхідно дослідити, чи існують показання для протиінфекційної/антибактеріальної терапії.
Дуже рідко при застосуванні диклофенаку спостерігалися симптоми асептичного менінгіту, такі як скутість шиї, головний біль, нудота, блювання, гарячка або помутніння свідомості. До виникнення таких станів схильні пацієнти з аутоімунними захворюваннями (системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини); дуже рідко — абсцес у місці ін’єкції.
З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко — порушення кровотворення (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія, агранулоцитоз), гемолітична та апластична анемія.
Першими ознаками можуть бути гарячка, біль у горлі, поверхневі ранки в порожнині рота, грипоподібні симптоми, виражена слабкість, носові кровотечі та шкірні крововиливи.
При тривалому лікуванні слід регулярно проводити аналіз крові.
З боку імунної системи: часто — реакції гіперчутливості, такі як шкірний висип і свербіж; нечасто — кропив’янка. У таких випадках пацієнтам рекомендується негайно припинити застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75 і звернутися до лікаря. Рідко — реакції гіперчутливості, анафілактичні та анафілактоїдні реакції (включаючи звуження дихальних шляхів, респіраторний дистрес-синдром, пришвидшене серцебиття, гіпотензію і шок); дуже рідко — ангіонабряк (включаючи і набряк обличчя).
У разі розвитку хоча б одного з указаних симптомів, які можуть з’явитися навіть при першому застосуванні, Диклоберл^® N 75 слід відмінити і забезпечити пацієнту негайну медичну допомогу; дуже рідко — алергічний васкуліт і пневмоніт.
Психіатричні розлади: дуже рідко — дезорієнтація, депресія, безсоння, нічні кошмари, дратівливість та інші психічні розлади.
З боку нервової системи: часто — порушення з боку ЦНС, такі як головний біль, запаморочення, переднепритомний стан, збудження або сонливість; рідко — слабкість; дуже рідко — парестезія, порушення відчуття смаку, порушення пам’яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, гостре порушення мозкового кровообігу; частота невідома — сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.
З боку органа зору: дуже рідко — розлад зору (затуманення зору та диплопія); частота невідома — неврит зорового нерва.
З боку органа слуху та лабіринту: часто — вертиго; дуже рідко — дзвін у вухах, порушення слуху.
З боку серця: дуже рідко — відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда; частота невідома — синдром Коуніса.
З боку судин: дуже рідко — АГ, артеріальна гіпотензія, васкуліт.
З боку органів дихання, грудної клітки та середостіння: рідко — БА (включаючи диспное); дуже рідко — пневмоніт.
З боку ШКТ: часто — шлунково-кишкові симптоми, такі як нудота, блювання та діарея, а також незначні шлунково-кишкові кровотечі, у рідкісних випадках з розвитком анемії, диспепсія, метеоризм, біль у шлунку, анорексія; рідко — криваве блювання, геморагічна діарея, мелена, гастрит, шлунково-кишкова кровотеча, виразки шлунка або кишечнику з кровотечею, гастроінтестинальний стеноз з перфорацією (іноді з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку), які можуть призвести до перитоніту; дуже рідко — стоматит (включаючи виразковий стоматит), глосит, ураження стравоходу, коліт, (включаючи геморагічний коліт, ішемічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, діафрагмоподібні стриктури кишечнику, панкреатит.
У разі сильного болю у верхній частині живота, при появі мелени або блювання кров’ю пацієнту слід припинити прийом лікарського засобу і негайно звернутися до лікаря.
З боку печінки та жовчовивідних шляхів: часто — підвищення рівня трансаміназ; нечасто — порушення функції печінки, особливо при тривалій терапії, гепатит з або без жовтяниці (у рідкісних випадках можливий миттєвий гепатит навіть без попередніх симптомів); рідко — розлади печінки; дуже рідко — миттєвий гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.
Тому при тривалому лікуванні слід регулярно перевіряти показники функції печінки.
З боку шкіри та підшкірних тканин: часто — шкірні висипання; нечасто — втрата волосся; рідко — кропив’янка; дуже рідко — екзантема, екзема, еритема, мультиформна еритема, реакції фоточутливості, пурпура (включаючи алергічну пурпуру), бульозні висипання, включаючи синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), ексфоліативний дерматит, свербіж.
З боку нирок та сечовивідних шляхів: нечасто — утворення набряків, особливо у хворих на АГ або з нирковою недостатністю; дуже рідко — гостре ушкодження нирок (гостра ниркова недостатність), гематурія, протеїнурія (інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирок). Нефротичний синдром.
Тому слід регулярно перевіряти функцію нирок.
Загальні порушення та порушення у місці введення: часто — реакції в місці ін’єкції, біль у місці ін’єкції, затвердіння в місці ін’єкції; рідко — набряк, некроз у місці ін’єкції; дуже рідко — абсцес у місці ін’єкції.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко — імпотенція.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик артеріальних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих дозах (150 мг/добу) та при тривалому застосуванні.
Зорові порушення. Такі зорові порушення, як погіршення зору, затуманення зору і диплопія, є ефектами класу НПЗП і, як правило, є оборотними після відміни препарату. Найбільш імовірним механізмом порушень зору є інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.
Інші можливі побічні реакції. У рідкісних випадках можливі реакції гіперчутливості на бензиловий спирт.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції. Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу відіграють важливу роль. Це дає змогу продовжувати спостереження за співвідношенням користь/ризик стосовно даного лікарського засобу. Працівників охорони здоров’я просять повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції.

загальні. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого терміну, необхідного для контролю симптомів.
Слід уникати застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75 із системними НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі й можливість розвитку додаткових побічних ефектів.
Як і при застосуванні інших НПЗП, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, у тому числі анафілактичні/анафілактоїдні.
Як і інші НПЗП, Диклоберл^® N 75 завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Слід чітко дотримуватися інструкції стосовно в/м введення для уникнення побічних реакцій у місці введення, що може призвести до слабкості м’язів, паралічу м’язів, гіпестезії та некрозу в місці введення.
Вплив на ШКТ. При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, інколи з летальними наслідками. Такі явища могли виникати у будь-який час у процесі лікування, незалежно від наявності симптомів-передвісників або наявності в анамнезі серйозних явищ з боку ШКТ. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у хворих, які отримують диклофенак, спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно відмінити.
При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, необхідним є ретельний медичний нагляд; особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку ШКТ, чи з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій вищий при підвищенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів з наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.
НПЗП, у тому числі й диклофенак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком неспроможності шлунково–кишкових анастомозів. При застосуванні диклофенаку після шлунково–кишкових операцій рекомендується пильний медичний нагляд та обережність.
Пацієнти літнього віку. З міркувань безпеки при лікуванні пацієнтів літнього віку необхідно проявляти обережність. Зокрема, для хворих літнього віку в ослабленому стані або з низькою масою тіла рекомендується застосування найнижчої ефективної дози.
У пацієнтів літнього віку частіше виникають небажані реакції в разі застосування НПЗП, особливо таких, як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід розпочинати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, які підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).
Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, необхідно повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі). Також рекомендована обережність у лікуванні пацієнтів, які отримують супутні препарати, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
Вплив на печінку. Необхідно проявити обережність перед тим, як розпочинати лікування у пацієнтів з порушенням функції печінки, оскільки їхній стан може погіршитися на тлі терапії диклофенаком.
Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного або більше печінкових ферментів може підвищуватися. При тривалому лікуванні диклофенаком або при його повторному введенні слід проводити регулярний контроль функції печінки в якості застережного заходу.
При появі клінічних ознак патології печінки диклофенак необхідно негайно відмінити.
При застосуванні диклофенаку може виникнути гепатит без попередніх симптомів. Обережність необхідна в разі, якщо диклофенак застосовувати у пацієнтів з печінковою порфірією через імовірність провокації нападу.
Вплив на нирки. Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, повідомляли про затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити хворим із порушенням функції серця або нирок, АГ в анамнезі, пацієнтам літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції при застосуванні диклофенаку. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру. У зв’язку із застосуванням НПЗП дуже рідко повідомлялося про серйозні реакції з боку шкіри, деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла). Найвищий ризик розвитку цих реакцій у пацієнтів спостерігається на початку курсу терапії, у більшості випадків — протягом першого місяця лікування. Застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75 необхідно припинити при першій появі шкірних висипів, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Системний червоний вовчак і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із системним червоним вовчаком і змішаними захворюваннями сполучної тканини відмічають підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та в найнижчій ефективній добовій дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта в застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати пацієнтам віком від 65 років.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу підвищує ризик розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, стійкою ІХС, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано, у разі необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику/користі тільки в дозуванні не вище 100 мг/добу. Лікування диклофенаком пацієнтів з вираженими факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет та паління) слід проводити лише після ретельної оцінки. Пацієнти повинні бути поінформовані щодо ознак та симптомів серйозних антитромботичних випадків (наприклад біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення), які можуть виникнути без попередження. У таких випадках пацієнту слід негайно звернутися до лікаря.
Реакції підвищеної чутливості також можуть розвинутися до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може призвести до інфаркту міокарда. Наявні симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудній клітці, що виникає при алергічній реакції на диклофенак.
Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг показників крові.
Як і інші НПЗП, Диклоберл^® N 75 може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
Астма в анамнезі. У пацієнтів з БА, сезонним алергічним ринітом, з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами), реакції на НПЗП, схожі на загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка виникають частіше, ніж в інших хворих. У зв’язку із цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергією на інші речовини, що проявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів з БА або з БА в анамнезі.
Фертильність у жінок. Застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75 може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Якщо жінка має труднощі із зачаттям або проходить обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути питання про відміну лікарського засобу Диклоберл^® N 75.
Інші застереження. Бензиловий спирт може спричинити токсичні реакції та анафілактичні реакції у немовлят віком до 3 років.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність. У І і ІІ триместрах вагітності Диклоберл^® N 75 не слід застосовувати, крім випадків, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. У таких випадках рекомендується застосовувати його лише в мінімальній ефективній дозі, при цьому тривалість лікування має бути настільки короткою, наскільки це можливо. Як і інші НПЗП, препарат протипоказаний у ІІІ триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки й передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищився з менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Не виключено, що ризик зростає з підвищенням дози і збільшенням тривалості лікування.
Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летального наслідку для ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо Диклоберл^® N 75 застосовувати у жінок, які прагнуть завагітніти, або у І триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.
Під час ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід наступним чином:

• серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

• порушення функцій нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном.

Вплив на матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:

• можливе подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
• гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже, диклофенак протипоказаний під час ІІІ триместру вагітності.
Період годування груддю. Як і інші НПЗП, диклофенак проникає у грудне молоко в невеликій кількості. Таким чином, щоб уникнути небажаного впливу на немовля, диклофенак не слід застосовувати в період годування груддю.
Фертильність. Як і інші НПЗП, застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75 може вплинути на фертильність жінки, тому не рекомендоване жінкам, які планують завагітніти. Жінки, які мають труднощі із зачаттям, або ті, хто проходить обстеження з приводу безпліддя, повинні припинити застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75.
Діти. Диклоберл^® N 75 у лікарській формі розчину для ін’єкцій протипоказаний для застосування у дітей.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Пацієнти, у яких під час лікування лікарським засобом Диклоберл^® N 75 спостерігаються порушення зору, запаморочення, сонливість або інші порушення з боку ЦНС, повинні утримуватися від керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами. Особливо це стосується одночасного застосування з алкоголем.
Застереження. Пропіленгліколь, що входить до складу лікарського засобу Диклоберл^® N 75, може спричиняти симптоми, що нагадують такі, як після вживання алкоголю.

нижче наведено взаємодії, що спостерігалися під час застосування лікарського засобу Диклоберл^® N 75, розчину для ін’єкцій, та/або інших лікарських форм диклофенаку.
Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію в сироватці крові.
Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину в сироватці.
Фенітоїн. За умов одночасного застосування фенітоїну з диклофенаком рекомендується моніторинг концентрації фенітоїну в плазмі у зв’язку з очікуваним підвищенням експозиції фенітоїну.
Діуретики та антигіпертензивні засоби. НПЗП можуть знижувати антигіпертензивну ефективність діуретиків та інших антигіпертензивних лікарських засобів (таких як блокатори β-адренорецепторів, інгібітори АПФ) через інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію слід застосовувати з обережністю, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо АТ. Хворі мають отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг функції нирок після початку супутньої терапії та на періодичній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, з огляду на підвищення ризику нефротоксичності.
Препарати, що, як відомо, спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане з підвищенням рівнів калію в сироватці крові, тому їх контроль слід проводити частіше.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вжити запобіжних заходів, оскільки супутнє введення підвищує ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують дані про підвищення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно. Тому для того щоб упевнитися, що жодні зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг стану таких пацієнтів.
Як і інші НПЗП, диклофенак у високих дозах може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів.
Інші НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, та кортикостероїди. Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗП або кортикостероїдів підвищує ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування 2 або більше НПЗП.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє введення системних НПЗП та СІЗЗС підвищує ризик шлунково-кишкової кровотечі.
Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак існують окремі повідомлення як про гіпоглікемічний, так і гіперглікемічний вплив, що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. З цих причин необхідний моніторинг рівня глюкози у крові, що є застережним заходом під час супутньої терапії.
Також наявні окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже існуючими порушеннями функції нирок.
Пробенецид. Лікарські засоби, що містять пробенецид, можуть затримувати виведення диклофенаку.
Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні НПЗП, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 год до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки може підвищуватися концентрація метотрексату в крові й токсичність цієї речовини. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і НПЗП, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом у межах 24 год. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції за наявності НПЗП.
Циклоспорин. НПЗП (такі як диклофенак натрію) можуть збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв’язку із цим його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж для хворих, які циклоспорин не отримують.
Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності. Це може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗП та інгібітор кальциневрину.
Антибактеріальні хінолони. Існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів та НПЗП. Це може відбуватися у пацієнтів з або без епілепсії або судом в анамнезі. Таким чином, слід зважено підходити до призначення хінолонів пацієнтам, які вже отримують НПЗП.
Колестипол та колестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 год до або через 4–6 год після застосування колестиполу/колестираміну.
Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗП у пацієнтів може посилити серцеву недостатність, знизити швидкість клубочкової фільтрації й підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.
Міфепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8–12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗП можуть знизити ефект міфепристону.
Потужні інгібітори CYP 2C9. Необхідна обережність при сумісному призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP 2C9 (такими як сульфінпіразон та вориконазол), що може призвести до значного підвищення максимальної концентрації в плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.
Індуктори CYP 2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами CYP 2C9 (такими як рифампіцин), що може призвести до значного підвищення концентрації в плазмі крові та експозиції диклофенаку.
Несумісність. Як правило, Диклоберл^® N 75, розчин для ін’єкцій, не слід змішувати з іншими розчинами для ін’єкцій.

симптоми передозування. Типова клінічна картина наслідків передозування диклофенаку відсутня. Передозування може спричинити такі симптоми, як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, дзвін у вухах, втрата свідомості або судоми. До того ж може бути гіпотензія, утруднене дихання і ціаноз. У разі тяжкого отруєння можлива гостра ниркова недостатність та ураження печінки.
Терапевтичні заходи при передозуванні. Протягом 1 год після випадкового застосування потенційно токсичної кількості препарату може бути доцільним застосування активованого вугілля. Як альтернатива, для дорослих може бути необхідним промивання шлунка протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно в/в ввести діазепам. Залежно від клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.

при температурі не вище 30 °C! Для захисту від дії світла ампули зберігати в оригінальній упаковці. Зберігати у недоступному для дітей місці!