Алмірал (Almiral)
Диклофенак натрію - 25 мг/мл
фармакодинаміка. Алмірал — НПЗП з вираженими знеболювальними/протизапальними властивостями. Він є інгібітором простагландинсинтетази (ЦОГ). Диклофенак натрію in vitro в концентраціях, еквівалентних тим, які були досягнуті у людини, не пригнічує біосинтез протеогліканів у хрящовій тканині. Якщо препарат застосовувати одночасно з опіоїдами для усунення післяопераційного болю, Алмірал суттєво зменшує потребу в опіоїдах.
Фармакокінетика
Абсорбція. Після введення 75 мг диклофенаку шляхом в/м ін’єкції абсорбція починається негайно, а середня Cmax у плазмі крові, що становить близько 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 ммоль/л) досягається приблизно через 20 хв. Об’єм абсорбції лінійно пропорційний величині дози.
У разі якщо 75 мг диклофенаку вводити шляхом в/в інфузії протягом 2 год, середня Cmax у плазмі крові становить близько 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 ммоль/л). Більш короткий час інфузії призводить до вищої Cmax у плазмі крові, тоді як триваліші інфузії призводять до плато концентрації, пропорційної до показника інфузії через 3–4 год. На відміну від відповідних результатів перорального застосування, у разі прийому препарату у формі супозиторіїв або в/м введення концентрація у плазмі крові швидко знижується одразу після досягнення Cmax.
Біодоступність. AUC після в/м або в/в введення приблизно удвічі більша, ніж після перорального або ректального введення, тому що цей шлях дає змогу уникнути метаболізму першого проходження через печінку.
Розподіл. 99,7% диклофенаку зв’язується з протеїнами, головним чином з альбуміном (99,4%).
Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини, де Cmax встановлюється через 2–4 год після досягнення пікового значення у плазмі крові. Очікуваний Т½ з синовіальної рідини становить 3–6 год. Через 2 год після досягнення Cmax у плазмі крові концентрація диклофенаку у синовіальній рідині перевищує цей показник у плазмі крові і залишається вищою протягом періоду до 12 год.
Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки, яка годувала грудьми. Передбачувана кількість препарату, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна 0,03 мг/кг/добу.
Метаболізм. Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули, але головним чином шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів, більшість з яких перетворюється у кон’югати глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, однак їхня дія виражена значно менше, ніж дія диклофенаку.
Виведення. Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі крові становить 263±56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний Т½ у плазмі крові становить 1–2 год. 4 метаболіти, включаючи 2 активних, також мають короткий Т½ з плазми крові — 1–3 год. Близько 60% введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон’югати. Менше ніж 1% виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч з калом.
Особливі групи пацієнтів
Пацієнти літнього віку. Жодної різниці залежно від віку пацієнта в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату не виявлено, окрім того, що у 5 пацієнтів літнього віку 15-хвилинна в/в інфузія призвела до вищої на 50% концентрації у плазмі крові, ніж це відмічено у молодих здорових добровольців.
Пацієнти з порушенням функції нирок. У пацієнтів із порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини, виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. За умов кліренсу креатиніну <10 мл/хв рівень гідроксиметаболітів у плазмі крові приблизно у 4 рази вищий, ніж у здорових добровольців. Однак метаболіти остаточно виводяться із жовчю.
Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів із хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.
препарат при в/м введенні призначений для лікування:
• запальних та дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобового ревматизму;
• гострих нападів подагри;
• ниркової та біліарної коліки;
• болю та набряку після травм і операцій;
• тяжких нападів мігрені.
Препарат при введенні у вигляді в/в інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.
препарат слід застосовувати у найнижчих ефективних дозах протягом найкоротшого періоду, враховуючи завдання лікування у кожного окремого пацієнта.
Дорослі. Препарат Алмірал, р-н для ін’єкцій, не застосовувати більше ніж 2 дні. У разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторіями диклофенаку.
В/м ін’єкція. З метою запобігання пошкодженню нервових або інших тканин у місці в/м ін’єкції слід дотримуватися таких правил.
Доза зазвичай становить 75 мг (1 ампула) на добу, яку слід вводити шляхом глибокої ін’єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м’яза. У тяжких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна підвищити до 2 ін’єкцій по 75 мг, між якими дотримувати інтервал у кілька годин (по одній ін’єкції у кожну сідницю). Як альтернативу 75 мг р-ну для ін’єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами диклофенаку (наприклад таблетками або супозиторіями) до максимальної сумарної добової дози 150 мг диклофенаку натрію.
В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням 1 ампули 75 мг, дозу вводити за можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг у той же самий день (у разі необхідності). Загальна добова доза не має перевищувати 175 мг у 1-й день.
Немає доступних даних щодо застосування препарату Алмірал для лікування нападів мігрені більше ніж 1 день.
В/в інфузії. Безпосередньо перед початком в/в інфузії Алмірал слід розвести у 100–500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду або 5% р-ну глюкозы. Обидва р-ни слід буферизувати р-ном бікарбонату натрію (0,5 мл 8,4% р-ну або 1 мл 4,2%). Використовувати можна тільки прозорі р-ни.
Алмірал, р-н для ін’єкцій, не слід вводити у вигляді в/в болюсної ін’єкції.
Рекомендовані альтернативні режими дозування препарату Алмірал, р-ну для ін’єкцій:
– для лікування помірного і тяжкого післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хв до 2 год; у разі необхідності лікування можна повторити через 4–6 год, але доза не повинна перевищувати 150 мг/добу;
– для профілактики післяопераційного болю через 15 хв–1 год після хірургічного втручання слід ввести навантажувальну дозу 25–50 мг, після цього необхідно застосувати безперервну інфузію близько 5 мг/год аж до максимальної добової дози 150 мг.
Пацієнти літнього віку. Хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика препарату Алмірал не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня, НПЗП слід застосовувати з особливою обережністю таким пацієнтам, які, як правило, більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, для ослаблених пацієнтів літнього віку або для пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП. Рекомендована максимальна добова доза препарату Алмірал становить 150 мг.
Діти. Диклофенак у лікарській формі р-ну для ін’єкцій протипоказаний для застосування у дітей.
• відома гіперчутливість до діючої речовини, натрію метабісульфіту або будь-яких інших компонентів препарату;
• кровотеча або перфорація ШКТ в анамнезі, пов’язана з попереднім лікуванням НПЗП;
• активна форма виразки ШКТ/кровотечі або рецидивуюча виразка ШКТ/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди встановленої виразки або кровотечі);
• III триместр вагітності;
• як і інші НПЗП, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП провокує напади БА, ангіоневротичного набряку, кропив’янки або гострого риніту;
• запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт);
• печінкова недостатність;
• ниркова недостатність (кліренс креатиніну <15 мл/хв/1,73 м2);
• застійна серцева недостатність (NYHA II–IV);
• високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч;
• лікування періопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу);
• ІХС у пацієнтів із стенокардією, перенесений інфаркт міокарда;
• цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак;
• захворювання периферичних артерій.
У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям.
Тільки щодо в/в застосування
• Одночасне застосування НПЗП або антикоагулянта (в тому числі низьких доз гепарину).
• Наявність в анамнезі геморагічного діатезу, підтверджена або підозрювана цереброваскулярна кровотеча в анамнезі.
• Операції, пов’язані з високим ризиком кровотечі.
• БА в анамнезі.
• Помірне або тяжке порушення ниркової функції (креатинін у плазмі крові >160 мкмоль/л).
• Гіповолемія або зневоднення з будь-якої причини.
побічні реакції на препарат зазначені за такою частотою: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/100, <1/1000); рідко (≥1000, <1/10 000); дуже рідко (<10 000), частота невідома (неможливо оцінити за наявними даними).
Нижчезазначені небажані ефекти включають такі, що пов’язані з введенням препарату Алмірал за умов короткострокового і довготривалого застосування.
З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко — тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та апластичну анемію), агранулоцитоз.
З боку імунної системи: рідко — гіперчутливість, анафілактична та анафілактоїдна реакція (включаючи артеріальну гіпотензію та шок); дуже рідко — ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).
Психічні розлади: дуже рідко — дезорієнтація, депресія, безсоння, нічні кошмари, дратівливість та інші психічні розлади.
З боку нервової системи: часто — головний біль, запаморочення, рідко — сонливість, втомлюваність, дуже рідко — парестезія, порушення пам’яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, розлад відчуття смаку, інсульт, частота невідома — сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.
З боку органа зору: дуже рідко — розлад зору, затуманення зору, диплопія, частота невідома — неврит зорового нерва.
З боку органа слуху та лабіринту: часто — вертиго, дуже рідко — дзвін у вухах, порушення слуху.
З боку серця: дуже рідко — відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда.
З боку судинної системи: дуже рідко — АГ, артеріальна гіпотензія, васкуліт.
Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення: рідко — БА (включаючи диспное), дуже рідко — пневмоніт.
З боку травної системи: часто — нудота, блювання, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія, рідко — гастрит, гастроінтестинальні кровотечі, блювання з домішками крові, геморагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечнику з кровотечею чи без неї або з перфорацією (іноді з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку), які можуть призвести до перитоніту; дуже рідко — коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона); запор; стоматит (у тому числі виразковий стоматит); глосит; розлади з боку стравоходу; мембранні стриктури кишечнику; панкреатит.
Гепатобіліарні розлади: часто — підвищення рівня трансаміназ, рідко — гепатит, жовтяниця, порушення функції печінки, дуже рідко — миттєвий гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.
З боку шкіри та підшкірних тканин: часто — висип, рідко — кропив’янка, дуже рідко — бульозний висип, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, втрата волосся, реакція фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.
З боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже рідко — гостре ушкодження нирок (гостра ниркова недостатність), гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз.
Загальні порушення та порушення у місці введення препарату: часто — реакція у місці ін’єкції, біль, затвердіння, рідко — набряк, частота невідома — некроз у місці ін’єкції, дуже рідко — абсцес у місці ін’єкції.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко — імпотенція.
Доведено підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда або інсульт), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг/добу) та при тривалому застосуванні.
Зорові порушення. Такі зорові порушення, як порушення зору, погіршення зору і диплопія, є побічними ефектами від застосування НПЗП і, як правило, є зворотними після відміни препарату. Найбільш імовірним механізмом порушень зору є інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, призводять до розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.
загальні. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого періоду, необхідного для контролю симптомів.
Слід уникати застосування препарату Алмірал із системними НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.
Слід бути обережними при призначенні препарату пацієнтам літнього віку. Зокрема, для пацієнтів літнього віку зі слабким здоров’ям та для хворих із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.
Як і при застосуванні інших НПЗП, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, у тому числі анафілактичні/анафілактоїдні.
Як і інші НПЗП, Алмірал завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Метабісульфіт натрію у р-ні для ін’єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіперчутливості та бронхоспазму.
Слід суворо дотримуватися рекомендацій для в/м введення, щоб уникнути побічних реакцій у місці ін’єкції, які можуть призвести до м’язової слабкості, м’язового паралічу, гіпестезії та некрозу у місці ін’єкції.
Вплив на травну систему. При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і відмічатися у будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами, так і без них, а також за наявності в анамнезі серйозних явищ з боку ШКТ. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, відмічають шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.
Як і при застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, необхідним є ретельний медичний нагляд; особливої обережності слід дотримуватися при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку ШКТ, або з наявністю виразки шлунка чи кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій вищий при підвищенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.
У пацієнтів літнього віку відмічають підвищену частоту небажаних реакцій у разі застосування НПЗП, особливо таких як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід починати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують одночасного застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, які, імовірно, підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі у травному тракті). Застереження також потрібні для пацієнтів, які отримують одночасно препарати, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.
Ретельний медичний нагляд та особливу обережність слід проводити при призначенні диклофенаку пацієнтам з виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки їх стан може погіршитися.
Вплив на печінку. Необхідний ретельний медичний нагляд, якщо Алмірал призначати пацієнтам з ураженою функцією печінки, оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом Алмірал як застережний захід слід призначати регулярний нагляд за функціями печінки.
Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо відмічають інші прояви (наприклад еозинофілія, висип), застосування препарату Алмірал слід припинити.
Перебіг захворювань, таких як гепатити, може не супроводжуватися продромальними симптомами.
Застереження необхідні у разі, якщо Алмірал застосовувати у пацієнтів з печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.
Вплив на нирки. Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, повідомляли про затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити пацієнтам із порушенням функції серця або нирок, АГ в анамнезі, особам літнього віку, хворим, які отримують одночасно терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та пацієнтам із значним зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру. У зв’язку із застосуванням НПЗП, у тому числі диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Очевидно, найвищий ризик розвитку цих реакцій можливий на початку курсу терапії, у більшості випадків — протягом 1-го місяця лікування. Застосування препарату Алмірал необхідно припинити при першій появі шкірного висипу, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини може відмічатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для зменшення вираженості симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати у пацієнтів віком від 65 років.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу, може бути пов’язане з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, стійкою ІХС, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано, за необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику/користі тільки в дозі не вище 100 мг/добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад з АГ, гіперліпідемією, цукровим діабетом та палінням). Пацієнти повинні бути поінформовані щодо можливості виникнення серйозних випадків (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення) яке може розвинутися у будь-який час. У цьому разі треба негайно звернутися до лікаря.
Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг аналізу крові.
Як і інші НПЗП, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за станом пацієнтів з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
БА в анамнезі. У хворих на БА, сезонний алергічний риніт, пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами) частіше, ніж у інших, виникають реакції на НПЗП, схожі на загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергією на інші речовини, що виявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів з БА або з цією патологією в анамнезі.
Фертильність у жінок. Застосування препарату Алмірал може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Стосовно жінок, які можуть мати труднощі із зачаттям або які проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути питання про відміну препарату Алмірал.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. У І і ІІ триместр вагітності препарат Алмірал можна призначати лише у разі, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода, лише у мінімальній ефективній дозі, тривалість лікування повинна бути настільки короткою, наскільки це можливо. Як і інші НПЗП, препарат протипоказаний в ІІІ триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викидня та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищився з менше ніж 1% до близько 1,5%.
Не виключено, що ризик зростає з підвищенням дози і тривалості лікування. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летальності ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо диклофенак застосовувати у жінок, які прагнуть завагітніти, або у I триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.
У III триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:
– серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
– порушення функцій нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном.
На матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:
– можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може виникати навіть при дуже низьких дозах;
– гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже, Алмірал протипоказаний у III триместр вагітності.
Період годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак проникає у грудне молоко у невеликій кількості. Таким чином, щоб уникнути небажаного впливу на немовля, Алмірал не слід застосовувати у період годування грудьми.
Фертильність. Як і інші НПЗП, Алмірал може вплинути на фертильність жінки. Препарат не слід рекомендувати жінкам, які планують завагітніти. Жінки, які мають ускладнення із заплідненням, або ті, хто проходив обстеження у зв’язку з інфертильністю, повинні припинити застосування препарату Алмірал.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Пацієнтам, у яких під час лікування препаратом Алмірал відмічають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку ЦНС, слід утримуватися від керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами.
нижче наведено взаємодії, що відмічалися під час застосування р-ну для ін’єкцій та/або інших лікарських форм диклофенаку.
Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.
Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину у сироватці крові.
Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗП, одночасне застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад блокаторами β-адренорецепторів, інгібіторами АПФ) може призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу через інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію слід застосовувати із застереженням, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо АТ. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг функції нирок після початку поєднаної терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, з огляду на підвищення ризику нефротоксичності.
Препарати, що, як відомо, спричиняють гіперкаліємію. Одночасне лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане з підвищенням рівнів калію у плазмі крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вжити застережних заходів, оскільки одночасне введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів не виявлений, існують окремі дані про підвищення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно.
Тому для впевненості, що жодні зміни дози антикоагулянтів не потрібні, рекомендовано ретельний моніторинг стану таких пацієнтів. Як і інші НПЗП, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.
Інші НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, та кортикостероїди. Одночасне введення диклофенаку та інших системних НПЗП або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗП.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Одночасне введення системних НПЗП та СІЗЗС може підвищити ризик кровотечі у травному тракті.
Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали, що диклофенак можна застосовувати разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як гіпоглікемічного, так і гіперглікемічного впливу, що потребують зміни дози антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. При таких станах необхідний моніторинг рівня глюкози у крові, що є застережним заходом під час поєднаної терапії.
Також наявні окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні з диклофенаком, особливо у пацієнтів з вже існуючими порушеннями функції нирок.
Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні НПЗП, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 год до лікування метотрексатом рекомендується дотримуватися обережності, оскільки можуть підвищуватися концентрація метотрексату в крові і токсичність цієї речовини. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і НПЗП, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом у межах 24 год. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції за наявності НПЗП.
Циклоспорин. Диклофенак, як і інші НПЗП, може підвищувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв’язку з цим його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж для хворих, які циклоспорин не отримують.
Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗП та інгібітора кальциневрину.
Антибактеріальні хіноліни. Існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом одночасного застосування хінолонів та НПЗП. Це може відмічатися у пацієнтів як з наявністю, так і з відсутністю в анамнезі епілепсії або судом. Таким чином, слід дотримуватися обережності при розгляді питання про застосування хінолонів у пацієнтів, які вже отримують НПЗП.
Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.
Колестипол та колестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 год до або через 4–6 год після застосування колестиполу/холестираміну.
Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗП може посилити серцеву недостатність, зменшити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.
Міфепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8–12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗП можуть зменшити вираженість його ефекту.
Інгібітори CYP 2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з інгібіторами CYP 2C9 (наприклад з вориконазолом), що може призвести до значного підвищення Cmax у плазмі крові та експозиції диклофенаку.
Індуктори СYP 2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP 2C9 (наприклад рифампіцином). Це може призвести до значного підвищення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.
симптоми. Типова клінічна картина наслідків передозування диклофенаку відсутня. Передозування може спричинити такі симптоми, як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, гастроінтестинальна кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, дзвін у вухах, втрата свідомості або судоми. У разі тяжкого отруєння можливі гостра ниркова недостатність та ураження печінки.
Лікування. Протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату перорально слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно в/в ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.
при температурі не вище 25 °С.