Апоніл (Aponil)
Німесулід - 100 мг
фармакодинаміка. Німесулід — НПЗП групи метансульфонанілідів, який чинить протизапальну, знеболювальну та жарознижувальну дію. Лікувальна дія німесуліду зумовлена тим, що він взаємодіє з каскадом арахідонової кислоти. Німесулід селективно інгібує ЦОГ-2 і пригнічує синтез простагландинів у вогнищі запалення.
Німесулід інгібує звільнення ферменту мієлопероксидази, а також пригнічує утворення вільних радикалів кисню, не впливаючи на процеси фагоцитозу та хемотаксису, пригнічує утворення фактора некрозу пухлин та інших медіаторів запалення.
Фармакокінетика. Після застосування внутрішньо німесулід швидко всмоктується в ШКТ. Cmax у плазмі крові досягається через 2–3 год. До 97,5% німесуліду зв’язується з білками плазми крові.
Препарат активно метаболізується у печінці за участю CYP 2C9, ізоферменту цитохрому Р450. Основним продуктом метаболізму є гідроксинімесулід — фармакологічно активна речовина. Т½ — 3,2–6 год. Німесулід виводиться з організму з сечею — близько 50% прийнятої дози. Близько 29% прийнятої дози виводиться з калом у метаболізованому вигляді. Лише 1–3% виводиться з організму у незміненому стані. Фармакокінетичний профіль в осіб літнього віку не змінюється.
лікування гострого болю. Лікування первинної дисменореї.
Німесулід слід застосовувати тільки як препарат другої лінії.
Рішення про призначення німесуліду слід приймати на основі оцінки усіх ризиків для конкретного пацієнта.
для того щоб мінімізувати можливі небажані побічні ефекти, треба застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду.
Максимальна тривалість курсу лікування — 15 днів.
Дорослі. Рекомендована доза становить 100 мг 2 рази на добу після їди, запиваючи достатньою кількістю рідини.
Особи літнього віку. Корекція дози не потрібна.
Діти віком від 12 років. Корекція дози не потрібна.
Пацієнти з порушенням функції нирок. Пацієнтам із легким або помірним ступенем порушення функції нирок (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) корекція дози не потрібна. При тяжкій нирковій недостатності (кліренс креатиніну <30 мл/хв) застосування препарату протипоказане.
Хворі з порушеною функцією печінки. Застосування німесуліду для лікування хворих з порушенням функції печінки протипоказано (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Діти. Препарат протипоказаний дітям віком до 12 років.
підвищена чутливість до німесуліду або будь-якого компонента препарату. Гіперергічні реакції, які мали місце у минулому (бронхоспазм, риніт, кропив’янка) у зв’язку із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти чи інших НПЗП.
Гепатотоксичні реакції на німесулід, які мали місце у минулому.
Одночасне застосування інших речовин з потенційною гепатотоксичністю.
Алкоголізм та наркотична залежність.
Підозра на гостру хірургічну патологію.
Шлунково-кишкові кровотечі або перфорації в анамнезі, пов’язані із попереднім застосуванням НПЗП.
Виразка шлунка або дванадцятипалої кишки у фазі загострення, наявність в анамнезі виразки, перфорації або кровотечі у травному тракті.
Наявність в анамнезі цереброваскулярних кровотеч або інших крововиливів, а також захворювань, що супроводжуються кровоточивістю.
Тяжкі порушення згортання крові.
Тяжка серцева недостатність.
Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв).
Порушення функції печінки.
Підвищена температура тіла та/або грипоподібні симптоми у хворого.
Дитячий вік до 12 років.
ІІІ триместр вагітності та період годування грудьми.
частота побічних ефектів визначалася так: дуже часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); рідко (>1/10 000, <1/1000); дуже рідко (<1/10 000), включаючи поодинокі випадки.
З боку системи крові: рідко — анемія, еозинофілія; дуже рідко — тромбоцитопенія, панцитопенія, пурпура.
З боку імунної системи: рідко — реакції підвищеної чутливості; дуже рідко — анафілаксія.
Метаболічні порушення: рідко — гіперкаліємія.
З боку психіки: рідко — відчуття тривоги, нервозність, нічні жахи.
З боку нервової системи: нечасто — запаморочення; дуже рідко — головний біль, сонливість, енцефалопатія (синдром Рейє).
З боку органа зору: рідко — нечіткий зір; дуже рідко – порушення зору.
З боку органа слуху та вестибулярного апарату: дуже рідко — вертиго (запаморочення).
З боку серцево-судинної системи: рідко — тахікардія; нечасто — АГ; рідко — геморагія, коливання АТ, припливи.
З боку дихальної системи: нечасто — задишка; дуже рідко — БА, бронхоспазм.
З боку травного тракту: часто — діарея, нудота, блювання; нечасто — запор, метеоризм, гастрит, кровотечі у травному тракті, виразка та перфорація дванадцятипалої кишки або шлунка; дуже рідко — гастрит, біль у животі, диспепсія, стоматит, випорожнення чорного кольору.
З боку гепатобіліарної системи: часто — підвищення рівня ферментів печінки; дуже рідко — гепатит, миттєвий (фульмінантний) гепатит із летальним наслідком у тому числі, жовтяниця, холестаз.
З боку шкіри: часто — свербіж, шкірний висип, підвищене потовиділення; рідко — еритема, дерматит; дуже рідко — кропив’янка, ангіоневротичинй набряк, набряк обличчя, поліформна еритема, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз.
З боку сечовидільної системи: рідко — дизурія, гематурія; дуже рідко — затримка сечовипускання, ниркова недостатність, олігурія, інтерстиціальний нефрит.
Загальні порушення: нечасто — набряки; рідко — нездужання, астенія; дуже рідко — гіпотермія.
Лабораторні показники: часто — підвищення рівня печінкових ферментів.
Найчастіше при застосуванні НПЗП відмічають побічні реакції з боку травного тракту. Можливе виникнення пептичних виразок, перфорацій або кровотеч у травному тракті, які іноді загрожують життю, особливо у хворих літнього віку. Були повідомлення про такі побічні реакції після застосування цієї групи препаратів: нудота, блювання, діарея, здуття живота, запор, диспепсія, біль у животі, випорожнення чорного кольору, криваве блювання, виразковий стоматит, загострення колітів та хвороби Крона. Рідше виявляли гастрит. Були повідомлення про виникнення набряку, АГ та серцевої недостатності як реакцій на застосування НПЗП. Дуже рідко при застосуванні НПЗП можуть виникати такі реакції шкіри, як утворення пухирів, синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Існують дані про те, що деякі НПЗП, особливо у високих дозах та при тривалому застосуванні, дещо підвищують ризик виникнення артеріальних тромботичних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту.
для зниження ризику розвитку побічних ефектів необхідно застосовувати мінімальну ефективну дозу з найменшою тривалістю курсу лікування. У разі відсутності ефективності терапію препаратом слід припинити.
Були повідомлення про випадки тяжких реакцій з боку печінки, у тому числі з летальним наслідком при застосуванні німесуліду. У разі зростання рівня печінкових ферментів або виявлення ознак ушкодження печінки (наприклад анорексія, нудота, блювання, біль у животі, відчуття втоми, сеча темного кольору) або при відхиленні даних лабораторних аналізів функції печінки від норми препарат слід відмінити. Повторне призначення німесуліду таким хворим протипоказане. Після короткочасного застосування препарату у більшості випадків відмічали зворотне ушкодження печінки.
Під час лікування німесулідом рекомендується уникати одночасного застосування гепатотоксичних препаратів, анальгетиків, інших НПЗП, у тому числі селективних інгібіторів ЦОГ-2, а також утримуватися від вживання алкоголю.
У хворих літнього віку найчастіше розвиваються побічні ефекти внаслідок прийому препарату, у тому числі шлунково-кишкові кровотечі, перфорації, порушення функції серця, нирок і печінки, які можуть бути летальними для хворого. Тому рекомендується регулярний клінічний контроль стану пацієнта.
Виразка, кровотеча або перфорація у травному тракті можуть загрожувати життю хворого, особливо якщо в анамнезі є дані про те, що подібні явища виникали у хворого при застосуванні будь-яких інших НПЗП (без терміну давності). Ризик подібних явищ підвищується разом з підвищенням дози НПЗП у хворих з виразкою у травному тракті в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією, а також у хворих літнього віку. У таких пацієнтів лікування слід розпочинати з найнижчої можливої ефективної дози. Для цих хворих, а також для тих, які приймають одночасно низькі дози ацетилсаліцилової кислоти чи інших препаратів, що підвищують ризик виникнення ускладнень з боку травного тракту, слід розглянути можливість застосування комбінованої терапії із застосуванням таких препаратів, як мізопростол або інгібітори протонної помпи.
Хворим із токсичним ураженням травного тракту, особливо літнього віку, слід повідомляти про будь-які незвичні симптоми, що виникають у ділянці травного тракту, особливо про кровотечі. Це особливо важливо на початкових стадіях лікування. Пацієнтів, які приймають одночасно препарати, що можуть підвищити ризик виникнення виразки або кровотечі, такі як кортикостероїди, антикоагулянти (варфарин), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, антитромбоцитарні засоби (ацетилсаліцилова кислота), необхідно поінформувати про необхідність дотримуватися обережності при застосуванні німесуліду. У разі виникнення у хворих, які отримують німесулід, кровотечі або виразки травного тракту лікування препаратом слід припинити.
Шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час протягом лікування препаратом. При цьому супутні застережні симптоми, а також наявність в анамнезі попередніх шлунково-кишкових захворювань не завжди виявлені.
НПЗП з обережністю слід призначати пацієнтам із хворобою Крона або з неспецифічним виразковим колітом в анамнезі, оскільки німесулід може призвести до їх загострення.
Пацієнти з АГ, серцевою недостатністю в анамнезі, а також із затримкою рідини в організмі та набряками внаслідок застосування НПЗП потребують відповідного контролю стану і консультації лікаря. Клінічні дослідження та епідеміологічні дані дозволяють зробити висновок про те, що деякі НПЗП, особливо у високих дозах та при тривалому застосуванні, спричиняють деякий ризик виникнення артеріальних тромботичних епізодів, наприклад інфаркту міокарда та інсульту. Для виключення ризику розвитку таких явищ при застосуванні німесуліду даних недостатньо. Хворим із неконтрольованою АГ, гострою серцевою недостатністю, встановленою ІХС, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярними захворюваннями німесулід слід призначати після ретельної оцінки стану. Також необхідно ретельно оцінити стан пацієнтів із факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, наприклад при АГ, гіперліпідемії, цукровому діабеті, при курінні, перед призначенням препарату. Хворим із нирковою або серцевою недостатністю препарат слід призначати з обережністю, оскільки можливе погіршення ниркової функції. У разі погіршення стану лікування слід припинити. Оскільки німесулід може впливати на функцію тромбоцитів, його необхідно з обережністю призначати хворим із геморагічним діатезом. Однак німесулід не замінює ацетилсаліцилову кислоту при профілактиці серцево-судинних захворювань.
Застосування НПЗП може маскувати підвищення температури тіла, пов’язане з фоновою бактеріальною інфекцією. У разі підвищення температури тіла або появи грипоподібних симптомів у пацієнтів, які застосовують німесулід, прийом препарату необхідно відмінити.
Були повідомлення про рідкісні випадки тяжких шкірних реакцій при застосуванні НПЗП, деякі з них можуть бути смертельно небезпечними, наприклад ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз. У пацієнтів відмічають дуже високий ризик таких реакцій, якщо раніше під час лікування реакція виникала протягом першого місяця лікування. Апоніл слід відмінити у разі появи перших ознак шкірного висипу, ураження слизових оболонок та інших алергічних проявів.
Застосування німесуліду може порушувати жіночу фертильність і не рекомендується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які не можуть завагітніти або проходять обстеження з приводу безплідності, не рекомендується призначати німесулід.
Препарат містить лактозу, тому його не слід застосовувати у пацієнтів із рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази Лаппа або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.
Якщо виявлена непереносимість деяких цукрів, слід проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.
Застосування у період вагітності та годування грудьми
Вагітність. Застосування німесуліду протипоказано в ІІІ триместр вагітності.
Пригнічення синтезу простагландинів може несприятливо вплинути на вагітність та/або розвиток плода. Дані, отримані під час епідеміологічних досліджень, дозволяють зробити висновок про те, що на ранніх термінах вагітності застосування препаратів, що пригнічують синтез простагландинів, підвищує ризик мимовільного аборту, виникнення у плода вад серця і гастрошизису. Абсолютний ризик розвитку аномалії серцево-судинної системи підвищується з менше ніж на 1% до близько 1,5%. Вважається, що ризик зростає з підвищенням дози і тривалості застосування. Не слід приймати німесулід у І і ІІ триместр вагітності без крайньої необхідності.
Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летальності ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.
У разі застосування препарату у жінок, які намагаються завагітніти, або у І і ІІ триместр вагітності, слід призначати найнижчу можливу дозу і найменшу можливу тривалість лікування.
У ІІІ триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландину можуть призвести до розвитку у плода:
– пневмокардіального токсичного ураження (з передчасним закриттям артеріальних проток і гіпертензією в системі легеневої артерії);
– дисфункції нирок, яка може прогресувати до ниркової недостатності з розвитком маловоддя.
У матері і плода наприкінці вагітності можливі:
– збільшення часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникнути навіть при застосуванні дуже низьких доз препарату;
– пригнічення скорочувальної діяльності матки, що може призвести до затримки або подовження періоду пологів.
Тому німесулід протипоказаний у ІІІ триместр вагітності.
Дані, отримані під час епідеміологічних досліджень, дозволяють зробити висновок про те, що німесулід може спричинити передчасне закриття боталової протоки, легеневу гіпертензію, олігурію, маловоддя. Зростає ризик розвитку кровотечі, слабкості пологової діяльності та периферичного набряку. Існують окремі повідомлення про ниркову недостатність у немовлят, які народилися у жінок, які застосовували німесулід наприкінці вагітності.
Враховуючи також відсутність даних щодо застосування препарату у вагітних, не рекомендується призначати німесулід у І та ІІ триместр вагітності.
Годування грудьми. Оскільки невідомо, чи проникає німесулід у грудне молоко, застосування препарату протипоказано у період годування грудьми.
Фертильність. Німесулід може погіршити фертильну функцію у жінок, тому його не рекомендується застосовувати жінкам, які намагаються завагітніти. Жінки, які не можуть завагітніти або жінки, яким проводиться обстеження з приводу безпліддя, повинні розглянути питання про можливість припинення застосування німесуліду. Якщо вагітність встановлена під час застосування німесуліду, то лікар має бути про це поінформований.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Вплив німесуліду на здатність керувати автомобілем і виконувати роботи, що потребують підвищеної уваги, не вивчався. Однак пацієнтам, які після застосування німесуліду відчувають запаморочення або сонливість, слід утриматися від керування автомобілем і роботи, що потребує підвищеної уваги.
фармакодинамічні взаємодії
Кортикостероїди: підвищується ризик виникнення виразки травного тракту або кровотечі.
Антитромбоцитарні засоби та селективні інгібітори повторного захоплення серотоніну: підвищується ризик виникнення кровотеч у травному тракті.
Антикоагулянти: НПЗП можуть підсилювати дію антикоагулянтів, таких як варфарин або ацетилсаліцилова кислота, тому така комбінація не рекомендується або протипоказана хворим із тяжкими розладами коагуляції. Якщо такої комбінованої терапії неможливо уникнути, слід проводити ретельний контроль показників згортання крові.
Діуретичні засоби, інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину ІІ: НПЗП можуть зменшувати вираженість дії діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. У деяких хворих із погіршеною функцією нирок (наприклад у хворих зі зневодненням або осіб літнього віку) при одночасному застосуванні інгібіторів АПФ, антагоністів ангіотензину ІІ або речовин, що пригнічують систему ЦОГ, можливе подальше погіршення функції нирок та виникнення гострої ниркової недостатності, яка, як правило, буває зворотною. Ці взаємодії слід враховувати тоді, коли хворий застосовує німесулід одночасно з інгібіторами АПФ чи антагоністами ангіотензину ІІ. Слід бути дуже обережним, застосовуючи таку комбінацію, особливо особам літнього віку. Хворі повинні отримувати достатню кількість рідини, а ниркову функцію слід ретельно контролювати після початку застосування такої комбінації. Німесулід тимчасово знижує вплив фуросеміду на виведення натрію, меншою мірою — на виведення калію та знижує діуретичний ефект. Одночасне застосування фуросеміду та німесуліду у хворих із порушенням ниркової або серцевої функції потребує обережності.
У здорових осіб німесулід швидко знижує ефект фуросеміду, спрямований на виведення натрію, та меншою мірою — на виведення калію, а також знижує сечогінну дію. Одночасне застосування німесуліду та фуросеміду призводить до зменшення (приблизно на 20%) AUC та зниження кумулятивної екскреції фуросеміду без змін ниркового кліренсу фуросеміду.
Фармакокінетичні взаємодії з іншими лікарськими засобами. Були повідомлення про те, що НПЗП знижують кліренс літію, що призводить до підвищення рівня літію у плазмі крові та токсичності літію. При призначенні німесуліду хворим, які отримують терапію препаратами літію, слід часто проводити контроль рівня літію у плазмі крові.
Немає клінічно значущої взаємодії з глібенкламідом, теофіліном, варфарином, дигоксином, циметидином та антацидними препаратами (комбінація алюмінію та магнію гідроксиду) in vivo. Німесулід пригнічує активність ферменту CYP 2С9. При одночасному застосуванні з німесулідом препаратів, що є субстратами цього ферменту, концентрація їх у плазмі крові може підвищуватися.
Необхідна обережність у разі, коли німесулід застосовували менше ніж за 24 год до або менше ніж через 24 год після прийому метотрексату, оскільки можливе підвищення рівня останнього у плазмі крові та його токсичності.
Через вплив на ниркові простагландини, інгібітори синтетаз, до яких належить німесулід, можливе підвищення нефротоксичності циклоспоринів.
Вплив інших препаратів на німесулід. Дослідження in vitro засвідчили, що німесулід витісняється з місць зв’язування толбутамідом, саліциловою кислотою та вальпроєвою кислотою. Незважаючи на те що ці взаємодії були визначені у плазмі крові, зазначені ефекти не виявлені в процесі клінічного застосування препарату.
симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються такими проявами: апатія, сонливість, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці. Ці симптоми, як правило, зворотні при підтримувальній терапії. Можливе виникнення шлунково-кишкової кровотечі. Рідше можуть виникати АГ, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання, кома. Були повідомлення про анафілактоїдні реакції при застосуванні терапевтичних доз НПЗП та при їх передозуванні. Специфічного антидоту немає. Лікування передозування — симптоматичне і підтримувальне. Даних про виведення німесуліду за допомогою гемодіалізу немає, але якщо взяти до уваги високий ступінь зв’язування німесуліду з білками плазми крові (до 97,5%), то малоймовірно, що діаліз виявиться ефективним. За наявності симптомів передозування або після застосування високої дози препарату протягом 4 год після його прийому пацієнтам можуть бути призначені штучне викликання блювання та/або прийом активованого вугілля (60–100 г для дорослих) та/або прийом осмотичного проносного засобу. Форсований діурез, підвищення лужності сечі, гемодіаліз та гемоперфузія можуть бути неефективними через високий ступінь зв’язування німесуліду з білками плазми крові. Слід контролювати функції нирок та печінки.
при температурі не вище 25 °С.