Цефтріаксон (Ceftriaxon)

Цефтріаксон — антибіотик, що згідно з АТС-класифікацією належить до третього покоління цефалоспоринів. Він широко застосовується у терапії різноманітних захворювань бактеріального походження, наприклад, пневмонії, перитоніту, сечостатевих інфекцій, у тому числі гонореї, інфекцій м’яких тканин, менінгіту, бореліозу Лайма та в комплексній терапії сепсису. Також він може застосовуватися з метою періопераційної профілактики інфекцій при порожнинних операціях, операціях на позаочеревинному просторі та гінекологічних процедурах при ризику бактеріальної контамінації (інструкція МОЗ України).

Цефтріаксон: основні принципи антибіотикотерапії

Антибіотиками називаються лікарські препарати, які чинять пригнічувальний вплив на ріст та розмноження бактерій (Харкевич Д.А., 2013). Антибіотики представлені декількома хімічними групами: β-лактамні, макроліди, тетрацикліни, аміноглікозиди, глікопептиди та інші. Група β-лактамних антибіотиків представлена пеніцилінами, цефалоспоринами, карбапенемами та монобактамами.

Антибіотики відрізняються також за своїм протимікробним спектром. Вони можуть діяти переважно на грампозитивні або грамнегативні бактерії або мати широкий спектр дії.

За механізмом дії вони поділяються на бактеріостатичні (пригнічують ріст та розмноження бактерій) та бектерицидні (викликають загибель мікроорганізмів). Цефалоспорини належать до антибактеріальних засобів бактерицидної дії.

Перший представник цефалоспоринів був виділений із гриба Cephalosporinum acremonium. Усі представники даної групи порушують синтез бактеріальної стінки. За хімічною будовою вони є похідними 7-аміноцефалоспоранової кислоти. Окрім того, у їх структурі міститься дигідротіазинове кільце (Харкевич Д.А., 2013).

Цефалоспорини є антибіотиками широкого спектра дії та поділяються на 4 покоління. Цефтріаксон — найбільш широко застосований представник третього покоління (Машковский М.Д., 2005). Спектр його дії ширший, ніж у представників першого та другого покоління цефалоспоринів. Важливо, що цей антибіотик добре проникає через ГЕБ та завдяки цьому може застосовуватися в терапії менінгітів бактеріальної природи. Також він є препаратом вибору в терапії гонореї (Харкевич Д.А., 2013).

Застосування цефтріаксону в різноманітних клінічних ситуаціях

Менінгококова інфекція — це інфекційне бактеріальне захворювання, яке викликається бактеріями Neisseria meningitidis (N. meningitidis). Ризик летального наслідку при менінгококовій інфекції дуже високий: він становить близько 15% при менінгіті, а у пацієнтів із септицемією та септикопіємією 50–60%. При цьому у близько 15 хворих, що вижили, у подальшому відмічають тяжкі неврологічні розлади.

Особам, які були в тісному контакті з хворими на менінгококову інфекцію, рекомендується профілактична антибіотикотерапія.

Окрім того, носіям N. meningitidis рекомендується ерадикація цього мікроорганізму. У нещодавньому огляді, що включив 24 дослідження (6885 пацієнтів), продемонстровано, що рифампіцин, ципрофлоксацин, цефтріаксон та пеніцилін є ефективними препаратами для усунення носійства N. meningitidis. Проте при застосуванні рифампіцину відмічається розвиток резистентності. Також у цьому огляді була продемонстрована хороша переносимість вищеназваних антибіотиків. При цьому при порівнянні ефективності терапії рифампіцином та цефтріаксоном вже через 1–2 тиж спостереження було відмічено більш високий відсоток ерадикації носійства N. meningitidis у пацієнтів, які отримували цефтріаксон.

Враховуючи той факт, що рифампіцин протипоказаний при вагітності, захворюваннях печінки та алкоголізмі, а тривала терапія викликає забарвлення сечі в помаранчевий колір, забарвлення контактних лінз та індукцію мікросомальних ферментів печінки (що може призвести до зниження ефективності гормональних протизаплідних препаратів), у якості препарату вибору для ерадикації носійства N. meningitidis рекомендується цефтріаксон. Також важливо, що цефтріаксон дозволено до застосування у дітей (Trestioreanu A.Z. еt al., 2013)

Vibrio vulnificus — це грамнегативна бактерія, виявлена у морській воді та морепродуктах, найчастіше в устрицях. Два найбільш розповсюджених клінічних синдроми, які викликає V. vulnificus — це інфекції ШКТ та інфекції шкірних покривів. Харчові інфекції виникають у результаті прийому в їжу сирих морепродуктів, особливо устриць, а ранові інфекції розвиваються після впливу забрудненої морської води на пошкоджені ділянки шкіри.

Відповідно до даних епіднагляду США у пацієнтів із харчовими інфекціями, викликаними даним мікроорганізмом, більш високий ризик розвитку сепсису, ніж у пацієнтів з рановими інфекціями, що виникли після потрапляння морської води з даним збудником на пошкоджену шкіру (87% проти 55%) та летального наслідку (61% проти 17%). Оскільки V. vulnificus з ШКТ потрапляє у кровотік, сепсис може розвиватися у таких пацієнтів дуже швидко, супроводжуватися дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові та поліорганною недостатністю. Ці зміни можуть розвиватися із великою швидкістю протягом декількох діб після вживання морепродуктів. Викликають занепокоєння нещодавні епідеміологічні дослідження, відповідно до яких у всьому світі спостерігається збільшення кількості випадків інфікування V. vulnificus. Враховуючи тяжкість інфекційного процесу, що викликається V. Vulnificus, своєчасна діагностика та застосування ефективних емпіричних підходів до антибіотикотерапії мають важливе значення для скорочення числа летальних наслідків. Центри з контролю та профілактики захворювань у США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують застосовувати цефалоспорини третього покоління у поєднанні з тетрацикліном для лікування інфекцій, викликаних V. vulnificus. Синергізм препаратів даних груп пояснюється тим, що антибіотики діють на різні процеси життєдіяльності V. vulnificus: цефалоспорини викликають пригнічення синтезу клітинної стінки, а тетрациклін пригнічує синтез білка рибосом бактеріальної клітки. У одному із досліджень було встановлено, що при сепсисі, викликаному V. vulnificus, монотерапія цефтріаксоном значно менш ефективна (50% виживання хворих), ніж комбінована терапія цефтріаксон-доксициклін (91% виживання) або цефтріаксон-ципрофлоксацин (100% виживання). Таким чином, автори дійшли висновку, що комбінована терапія є найбільш ефективним методом лікування сепсису, викликаного V. vulnificus, що може потрапити в організм людини із сирими морепродуктами. У пацієнта із сепсисом, який зовсім нещодавно вживав сирі морепродукти, можлива підозра на наявність збудника V. vulnificus, таким чином рекомендується призначення цефтріаксону в поєднанні з доксицикліном або ципрофлоксацином до встановлення мікробіологічного діагнозу (Trinh S.A. et al., 2017).

Застосування цефтріаксону у хірургічній практиці

Незважаючи на розвиток асептичних методів у хірургії, виникнення інфекційних ускладнень оперативних втручань все ще має місце. При цьому ризик інфекційних ускладнень при ортопедичних операціях з огляду на тривале перебування таких пацієнтів у стаціонарі та значну частоту повторних оперативних втручань та госпіталізацій є особливо високим. Окрім того, у деяких пацієнтів, наприклад тих, у яких встановлені протези або імпланти, можлива контамінація операційного поля гематогенно (із током крові) від віддаленого вогнища інфекції. На даний час рекомендується застосування антибіотиків за 60 хв до проведення операції. У дослідженнях встановлено, що одноразова доза цефалоспоринів зумовлює значне зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень при оперативних втручаннях. У одному із систематичних оглядів Кокрейнівського формату продемонстровано, що періопераційна антибіотикопрофілактика під час оперативного лікування закритих переломів знижує частоту розвитку інфекційних ускладнень приблизно із 5% до менше ніж 1%. У одному з досліджень, яке включило 230 пацієнтів, порівнювалася ефективність застосування цефепіму та цефтріаксону для періопераційної профілактики інфекційних ускладнень. Як результат, поверхнева інфекція у ділянці хірургічного втручання розвинулася у 5 із 117 (4,3%) пацієнтів, які отримували цефепім, порівняно з 3 із 113 (2,7%) тих, що отримували цефтріаксон (Joel M., Marwa J.M. еt al., 2015).

Застосування цефтріаксону в педіатрії

Цефтріаксон широко застосовується в педіатрії. Так, він є ефективним у терапії позагоспітальних пневмоній у дітей (Дикарева Е.С., Токарева Д.В., 2019).

Streptococcus pneumoniae — одна з основних причин інвазійних бактеріальних інфекцій, включаючи пневмонію та менінгіт у дітей у всьому світі, із найбільш високим рівнем захворюваності в Африці.

У 2000 р. зафіксовано, що у всьому світі у дітей віком 1–59 міс близько 14,5 млн епізодів тяжких захворювань та 826 тис. випадків летального наслідку зумовлено інфекцією, викликаною Streptococcus pneumoniae. Так, смертність від нелікованого менінгіту, викликаного Streptococcus pneumoniae, наближається до 100%. У США для лікування, викликанного Streptococcus pneumoniae менінгіту рекомендується комбінована терапія цефтріаксоном та ванкоміцином. Монотерапія цефтріаксоном не рекомендується, враховуючи підвищення резистентності до цефалоспоринів третього покоління. Так, загальний рівень стійкості пневмококів до антибіотиків даної групи становить 9% у країнах Європи. Незважаючи на високу розповсюдженість (8%) ізолятів S. pneumoniae, нечутливих до цефтріаксону, більшість (>80%) із них мали проміжну резистентність та, вірогідно, були чутливими до високих доз цефтріаксону. При застосуванні цефтріаксону важливо не пропускати прийом препарату протягом усієї терапії, тим самим підтримуючи його високі концентрації в плазмі крові (von Mollendorf C. et al., 2014).

Цефтріаксон у лікуванні захворювань, що передаються статевим шляхом

Сифіліс — це інфекція, що передається статевим та вертикальним шляхом (від матері до плода у період вагітності) та викликається спірохетою Treponema pallidum підвиду Рallidum (ряд Spirochaetales). Аналіз, що ґрунтується на частоті мутацій геномних послідовностей, дозволяє зробити припущення, що Африка є батьківщиною збудника сифілісу. Сифіліс характеризується дуже тривалим інкубаційним періодом, при цьому вже в цей період хворий є джерелом інфекції. Останніми роками розповсюдженість сифілісу значно зросла. Сифіліс також є однією з причин мертвонароджень та неонатальної смертності у країнах, що розвиваються (Peeling R.W. еt al., 2017). Цефтріаксон — препарат вибору в терапії сифілісу. У одному з досліджень встановлена висока ефективність застосування даного препарату у дозі 2 г/добу протягом 30 днів (курсова доза 60 г). Цікавим є той факт, що після курсу лікування цефтріаксоном у хворих відмічали збільшення кількості натуральних (природних) кілерів (тип лейкоцитів, що беруть участь у реакціях вродженого імунітету, активації макрофагів та знищують інфіковані клітини) у плазмі крові, що свідчить про покращення неспецифічного імунітету до Treponema pallidum (Захаров С.В., 2012).

Також цефтріаксон є високоефективним у лікуванні гонореї (Ross J.D.C. et al., 2019).

Цефтріаксон: висновки

Цефтріаксон — антибіотик цефалоспоринового ряду, що широко призначається. Завдяки своєму широкому спектру дії знайшов застосування в лікуванні інфекційних хвороб, у терапевтичній, педіатричній, хірургічній практиці, венерології, акушерстві та гінекології. Необхідно пам’ятати, що резистентність до антибіотиків є причиною неефективності лікування інфекційних захворювань та призводить до летальних наслідків (ВОЗ, 2014; Bengtsson-Palme J. et al., 2018). Тому при призначенні будь-якого антибіотика, у тому числі цефтріаксону, необхідно дотримуватися суворих показань до його застосування та приймати його відповідно до призначеної схеми, не пропускаючи введення препарату (von Mollendorf C. et al., 2014).