Спазмалгон® (Spasmalgon®)
Метамізол натрій - 500 мг
Пітофенону гідрохлорид - 5 мг
Фенпіверинію бромід - 0,1 мг
фармакодинаміка. Спазмалгон виявляє анальгетичну, спазмолітичну (папавериноподібну), холінолітичну (атропіноподібну) і деяку протизапальну активність.
Метамізол чинить виражену анальгезивну та жарознижувальну дію в комбінації з менш чіткою протизапальною та спазмолітичною активністю. Його ефекти є результатом пригнічення синтезу простагландинів і ендогенних алгогенів, підвищення порога збудливості в таламусі і проведення больових екстеро- і інтероцептивних імпульсів у ЦНС, а також він впливає на гіпоталамус і формування ендогенних пірогенів.
Фенпівериній чинить помірну гангліоблокуючу та парасимпатичну дію, знижує тонус і моторику гладкої мускулатури шлунка, кишок, жовчних і сечовивідних шляхів.
Пітофенон чинить папавериноподібну дію на судинну й позасудинну гладку мускулатуру з вираженим спазмолітичним характером.
Фармакокінетика. Для метамізолу характерна швидка та повна резорбція. Через 30 хв після внутрішнього застосування в сироватці крові виявляють кількості, які становлять 50% максимальної сироваткової концентрації. Частково зв’язується з білками плазми. В організмі піддається інтенсивній біотрансформації. При цьому його основні метаболіти фармакологічно активні. Елімінується із сечею у формі метаболітів. Лише 3% кількості, яка виділяється, являє собою незмінений метамізол. На ступінь біотрансформації впливає і генетично зумовлений тип ацетилювання. Даних в доступній медичній літературі щодо процесів резорбції та розподілу пітофенону і фенпіверину дуже мало. Відомо, що резорбція відбувається у верхніх відділах ШКТ і є неповною. Хімічні сполуки піддаються значній іонізації та мають слабку ліпорозчинність, що визначає слабкий рівень проникнення через ГЕБ. Профіль їх концентрації в плазмі крові має двофазний характер.
Пітофенон і фенпівериній метаболізуються в печінці, головним чином, шляхом окиснення, при цьому близько 90% речовини у вигляді метаболітів виводяться з сечею і близько 10% — з калом у вигляді незміненої сполуки. Наявні дані, що їх Т½ з плазми крові становить 10 год. Окремі компоненти виводяться з грудним молоком.
симптоматичне лікування слабко та помірно вираженого больового синдрому при спазмах гладких м’язів внутрішніх органів:
– ниркова коліка та запальні захворювання сечовивідних шляхів, що супроводжуються болем та дизуричними розладами;
– спазми шлунка та кишечнику, печінкова коліка, дискінезії жовчних шляхів;
– спастична дисменорея.
таблетки Спазмалгону застосовують внутрішньо після їди, запиваючи водою. Рекомендована добова доза для дорослих і дітей віком від 15 років — по 1–2 таблетки на добу; максимальна добова доза — 2 таблетки.
Тривалість застосування Спазмалгону — не більше 3 днів.
підвищена чутливість до метамізолу, до похідних піразолону та/або до будь-якого компонента лікарського засобу.
Шлунково-кишкова непрохідність та мегаколон.
Атонія жовчного або сечового міхура.
Тяжкі порушення функції нирок та печінки.
Зміна складу периферичної крові (агранулоцитоз, лейкопенія).
Захворювання крові (анемія будь-якої етіології, цитостатична чи інфекційна нейтропенія). Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
Порфірія печінки.
Закритокутова глаукома.
Підозра на гостру хірургічну патологію.
БА.
Колаптоїдні стани.
Тахіаритмія.
Гіпертрофія передміхурової залози з тенденцією до затримки сечі.
Вагітність та годування груддю.
побічні реакції при застосуванні препарату Спазмалгон найчастіше мають тимчасовий характер і зникають після припинення лікування.
З боку імунної системи: кропив’янка, шкірні висипання, свербіж, кон’юнктивіт; рідко — бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок та токсичний епідермальний некроліз і синдром Стівенса — Джонсона.
З боку ШКТ: дискомфорт, сухість у роті, запор, загострення гастриту та виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
З боку серцево-судинної системи: пальпітація, зниження АТ, тахікардія, порушення серцевого ритму.
З боку нервової системи: запаморочення, порушення зору.
З боку системи кровотворення: гранулоцитопенія, анемія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, лейкопенія.
З боку сечовидільної системи: олігурія, анурія, протеїнурія, забарвлення сечі в червоний колір, розвиток гострої ниркової недостатності та інтерстиціальний нефрит.
При тривалому прийомі високих доз можливе зниження функції нирок (особливо у хворих, які мають захворювання нирок в анамнезі), у деяких випадках — папілярний некроз.
Інші: гепатит, зменшення потовиділення.
препарат з обережністю застосовують:
– при порушенні функції нирок та/або печінки;
– при захворюваннях шлунка (ахалазія, гастроезофагеальний рефлюкс, стеноз пілоричного відділу шлунка);
– при схильності до артеріальної гіпотензії та ортостатичних реакцій;
– при хронічному бронхіті та бронхоспазмі (Спазмалгон підвищує в’язкість бронхіального секрету);
– за наявності гіпертиреозу;
– при порушеннях ритму серцевої діяльності, ІХС (особливо при гострому інфаркті міокарда), хронічній застійній серцевій недостатності;
– за наявності даних про гіперчутливість до НПЗП та/або ненаркотичних анальгетиків або інших проявів алергії (алергічний риніт).
При тривалому застосуванні Спазмалгону необхідно перевіряти стан периферичної крові та функції печінки.
Можлива поява або посилення наявного головного болю після тривалого анальгезивного лікування (>3 міс) при застосуванні анальгетиків через день і частіше.
Головний біль, викликаний надмірним застосуванням анальгетиків, не слід лікувати, підвищуючи їх дозу. У таких випадках анальгетичне лікування необхідно припинити після консультації з лікарем.
Препарат може вплинути на психофізичний стан пацієнтів при одночасному застосуванні з алкоголем та лікарськими засобами, які пригнічують ЦНС.
Не рекомендується застосовувати інші лікарські засоби, до складу яких входить метамізол, одночасно зі Спазмалгоном.
Зважаючи на вміст крохмалю пшеничного в складі лікарського засобу, його не повинні застосовувати хворі на глютенову ентеропатію.
Зважаючи на вміст лактози, не слід застосовувати цей препарат у пацієнтів з рідкісними вродженими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.
Метаболіти метамізолу натрію можуть змінити колір сечі на червоний, що не має клінічного значення.
Застосування у період вагітності або годування груддю. Не застосовують у період вагітності або годування груддю.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Під час застосування препарату Спазмалгон слід дотримуватися обережності при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами, оскільки через наявність холінолітичного ефекту тривалий прийом Спазмалгону може привести до запаморочення і порушення акомодації.
Діти. Спазмалгон не призначають дітям віком до 15 років.
метамізол підвищує плазмові концентрації хлорохіну, знижує плазмові концентрації і ефекти кумаринових антикоагулянтів та циклоспорину.
Підвищує гематотоксичний ефект мієлотоксичних лікарських засобів, хлорамфеніколу.
Нейролептики, седативні препарати і транквілізатори посилюють знеболювальну дію метамізолу.
Темпідон та трициклічні антидепресанти, пероральні протизаплідні засоби, алопуринол порушують метаболізм метамізолу та підвищують його токсичність.
Барбітурати, фенілбутазон та інші індуктори мікросомальних ферментів печінки можуть зменшувати дію метамізолу.
Одночасне застосування Спазмалгону з іншими анальгетиками і НПЗП підвищує ризик розвитку токсичних ефектів.
Метамізол знижує плазмову концентрацію циклоспорину А, і їх одночасне застосування може бути ризикованим у разі наявної трансплантації тканин.
Комбінування Спазмалгону та інших лікарських засобів вимагає особливої обережності, зважаючи на вміст метамізолу, який є індуктором ферментів.
симптоми: при передозуванні переважають симптоми інтоксикації метамізолом у комбінації з холінолітичними ефектами; порушення функції печінки, нирок, параліч дихальних шляхів. Частіше за все спостерігається токсико-алергічний синдром, симптоми ураження функцій кровотворення, шлунково-кишкові розлади, в тяжких випадках — симптоми ураження мозку.
Лікування. При підозрі на передозування необхідно негайно припинити застосування препарату і вжити заходів для його швидкого виведення з організму (викликати блювання, зробити промивання шлунка, збільшити виділення сечі). Застосовують симптоматичні засоби. Специфічного антидоту не існує.
в сухому, захищеному від світла місці, при температурі не вище 25 ºС. Зберігати в місцях, недоступних для дітей.
Призначення спазмолітичних препаратів зазвичай асоціюється з екстреною допомогою при печінковій чи нирковій коліці. Ці стани не тільки характеризуються вираженим больовим синдромом, але й можуть супроводжуватися небезпечними для життя ускладненнями. Патогенез ниркової коліки пов’язаний з порушенням нормального пасажу сечі. У нормі він залежить від гідростатичного тиску між клубочковими капілярами та Боуменовською капсулою, а також перистальтикою сечоводу. Остання регулюється міогенним механізмом ― сигнал надходить від пейсмейкерних клітин у ниркових чашечках та забезпечує болюсне просування вмісту по сечоводу. Іннервація сечоводів переважно аферентна з високим порогом чутливості (близько 4,5 кПа, що відповідає 34 мм рт. ст.) ― саме вона й забезпечує інтенсивний вісцеральний біль при обструкції сечоводу (Белый Л.Е., 2010).
При аналізі больового синдрому, що супроводжує печінкову коліку, деякі дослідники (Еремина Е.Ю., 2012) виділяють окремо біліарний біль та холедохіальну коліку. Біліарний біль пов’язаний з грубими порушеннями дієти, стресовими ситуаціями чи фізичним напруженням. Для нього характерні локалізація в правому підребер’ї та епігастрії, виникнення у нічний час та тривалість до 30 хв. У такій клінічній ситуації спазмолітична терапія забезпечує швидке полегшення. Напад болю тривалістю більше 6 год слід розглядати як гострий холецистит. Однак існує ще й холедохіальна коліка ― біль, який супроводжує холедохолітіаз, холангіт та протокову гіпертензію. Тобто він являє собою реакцію на безпосереднє подразнення аферентних рецепторів біліарного дерева внаслідок порушення пасажу жовчі. Однією з причин порушення пасажу жовчі є такий некалькульозний обструктивний розлад, як дисфункція сфінктера Одді (Полунина Т.Е., 2019).
Ще одним поширеним патологічним процесом спастичного характеру є альгодисменорея (Давидян Л.Ю., 2002) ― нападоподібний біль, що виникає під час менструації. Її лікування також часто починається зі спазмолітичної та загальнозміцнювальної терапії, якою й обмежуються при виключенні всіх клінічно значущих патологічних процесів.
І ниркова, і печінкова коліка є екстреним станом, при якому необхідно спочатку надати допомогу, а вже в подальшому займатися усуненням причини, яка призвела до такого стану. У схемах першої допомоги у таких ситуаціях важливу роль відіграють спазмолітичні препарати, такі як Спазмалгон.
Фармакологічні властивості та механізм дії Спазмалгону
Спазмалгон ― це препарат зі спазмолітичною, анальгезивною та атропіноподібною дією (інструкція МОЗ України). Для різних цілей Спазмалгон випускається як у формі таблеток, так і розчину для ін’єкцій. Терапевтичні ефекти препарату зумовлені комбінацією в його складі трьох активних компонентів ― метамізолу натрію, пітофенону гідрохлориду та фенпіверинію броміду.
Метамізол натрій — похідне піразолону, належить до групи неопіоїдних анальгетиків (Collares E.F., 2019). Він був вперше синтезований німецькою компанією Hoechst AG у 1920 р., а його масове виробництво розпочалося у 1922 р. (Hassan K., 2011). Цікаво, що метамізол натрію ― проліки, які спонтанно перетворюються на активні метаболіти після прийому всередину (Jasiecka A., 2014).
В основі дії метамізолу натрію ― інгібування ферменту ЦОГ, внаслідок чого блокується синтез простагландинів з арахідонової кислоти як у периферичних тканинах, так і в ЦНС (Koster H.T., 2012). Окрім того, під його впливом порушується проведення больових імпульсів від екстра- та пропріорецепторів, що сприяє підвищенню порогу збудливості больових центрів у таламусі. Знеболювальний ефект метамізолу виражений достатньо, аби застосовувати його для післяопераційного знеболювання в амбулаторній хірургії (Lux E.A., 2017). Ще одним ефектом метамізолу є збільшення тепловіддачі (Компендіум, INN) ― він сприяє зниженню підвищеної температури тіла.
Метамізол виявляє власну спазмолітичну активність. У дослідженнях (Kaya B., 2016) було доведено, що ефективність усунення вазоспазму метамізолом у 30-хвилинному інтервалі аналогічна ефекту папаверину. Така властивість метамізолу дає підстави застосовувати його в мікрохірургії, оскільки в цій сфері вазоспазм є значущою клінічною проблемою. Спазмолітичний ефект, імовірно, пов’язаний із впливом метаболітів метамізолу (2-метил-аміно-антипірин та 4-аміно-антипірин) на капсаїцинчутливі аферентні волокна ШКТ. Цей механізм опосередковується норепінефрином, який синтезується симпатичною нервовою системою, але не верхнім целіако-мезентеріальним гангліонарним комплексом. Активація β2-адренорецепторів жовчовивідних шляхів сприяє усуненню спазму сфінктера Одді, що пояснює позитивний ефект метамізолу натрію при печінковій коліці (Collares E.F., 2019).
На відміну від НПЗП, метамізол натрію здатний захищати слизову оболонку шлунка від виразкування, однак він пригнічує процеси випорожнення шлунка (Collares E.F., 2019).
Метамізол натрію призначається в клінічній практиці для усунення больового синдрому різноманітного ґенезу (міозити, радикуліти, невралгія, головний біль), при грипі, лихоманкових станах та ревматизмі (Компендіум), а також для післяопераційного знеболювання та в онкологічній практиці (Hearn L., 2016).
Пітофенону гідрохлорид являє собою міотропний спазмолітик, тобто він засвоюється безпосередньо гладком’язовими клітинами. У результаті його впливу спазм гладком’язових утворень усувається незалежно від іннервації органу-мішені (Жаров О.В., 2002).
Фенпіверинію бромід також є спазмолітичною речовиною, однак для нього властива нейротропна дія. За своїм парасимпатичним ефектом фенпіверинію бромід аналогічний атропіну ― він перешкоджає передачі нервового імпульсу на периферичні нервові волокна. Окрім того, він чинить ваготропну гангліоплегічну дію ― блокує парасимпатичні ганглії (Жаров О.В., 2002). Холіноблокувальна дія фенпіверинію броміду застосовується для усунення спазму сфінктера Одді у разі його дискінезії чи стійкого спазму при хронічному панкреатиті (Васильев Ю.В., 2007).
У дослідженні на ізольованому фрагменті сечовивідних шляхів продемонстровано (Hertle L., 1984), що фенпіверинію бромід перешкоджає підвищенню частоти ритмічних скорочень гладких м’язів та розвитку ацетилхолін-індукованого її тонічного напруження. У той же час пітофенону гідрохлорид пригнічує спонтанну генерацію ритмічних імпульсів, індуковану як норепінефрином, так і ацетилхоліном.
У комбінації фенпіверинію броміду, пітофенону гідрохлориду з будь-якими НПЗП відмічається виражений синергізм, який дозволяє швидко усувати біль різної етіології (Табеева Г.Р., 2010).
Показання до застосування Спазмалгону
Спазмалгон зазвичай застосовується короткочасно (тривалість курсу лікування ― не більше 3 діб) для полегшення больового синдрому спастичного ґенезу. До його причин відносяться (інструкція МОЗ України):
- ниркова коліка, пов’язана з міграцією конкременту чи піску з нирки;
- інші запальні захворювання сечовивідних шляхів, при яких провідними симптомами є дизуричні розлади та біль;
- дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпертонічним типом, печінкова коліка, пов’язана зі спазмом сфінктерного апарату чи міграцією дрібних конкрементів;
- спастична дискінезія шлунка чи кишечнику;
- дисменорея зі спастичним болем.
Спазмалгон: досвід клінічного застосування
Завдяки спазмолітичному ефекту метамізолу натрію препарат може бути рекомендований для застосування в мікрохірургічній практиці. Така рекомендація пов’язана з необхідністю усувати вазоспазм під час чи після мікрохірургічного втручання (Kaya B., 2016).
Спазмолітичні та знеболювальні властивості комбінації метамізолу натрію з пітофенону гідрохлоридом та фенпіверинію бромідом стали підставою для включення її у «Стандарт медичної допомоги хворим із перекручуванням яєчника, ніжки яєчника чи маткової труби», «Стандарт медичної допомоги хворим із гострими запальними хворобами матки» та «Стандарт медичної допомоги хворим із неуточненою нирковою колікою» ― ці патологічні процеси зазвичай супроводжуються вираженим вісцеральним болем. Окрім цього, таку комбінацію включають у схеми медикаментозної терапії вібраційної хвороби (Четукова Д.С., 2013).
Існує рекомендація застосовувати Спазмалгон у комплексному лікуванні альгодисменореї у підлітків у комплексі з імуномодулюючими препаратами та фітотерапевтичними седативними засобами (Филонова Л.В., 2001), однак слід пам’ятати, що препарат дозволено застосовувати у дітей починаючи з 15-річного віку (інструкція МОЗ України).
Спазмалгон рекомендовано (Уроков Ш.Е., 2018) призначати пацієнтам після холецистектомії. Це полегшить післяопераційну адаптацію жовчовивідних шляхів ― після видалення жовчного міхура, який виконував резервуарну функцію, порушуються процеси концентрування, резервування та порційного виведення жовчі, що може супроводжуватися болем чи дискомфортом.
Окрім того, Спазмалгон рекомендовано застосовувати для підвищення ефективності післяопераційного знеболювання після гінекологічних операцій (Мышков Г.А., 2006)
Особливості застосування Спазмалгону
Метаболіти метамізолу натрію (Компендіум), фенпіверинію броміду та пітофенону гідрохлориду проникають у грудне молоко, тому Спазмалгон не слід застосовувати в період вагітності та годування груддю (інструкція МОЗ України). Окрім того, в експерименті на курчатах було встановлено, що метамізол натрію може викликати дефекти нервової трубки ембріона (Guvenc Y., 2016).
Метамізол натрію може викликати гостре пошкодження нирок (Greenhouse I., 2019), тому при призначенні комплексної знеболювальної та спазмолітичної терапії необхідно обов’язково враховувати сумарну разову та добову дозу метамізолу натрію.
Ще одним ускладненням терапії метамізолом може бути агранулоцитоз ― лейкопенічні зміни в крові, які розвиваються при тривалому прийомі препарату (Vuik F.E.R., 2017). Агранулоцитоз став причиною, з якої в 70–80-ті роки ХХ ст. деякі країни відкликали з ринку всі метамізолвмісні препарати (Lampl C., 2014). Частота цього ускладнення варіює у різних дослідженнях вельми значно, однак імовірність його розвитку може підвищуватися у хворих з патологією системи кровотворення (інструкція МОЗ України), зокрема у пацієнтів після терапії цитостатичними препаратами.
Важливо враховувати, що Спазмалгон протипоказаний при кишковій непрохідності, особливо у стадії парезу кишки, атонії жовчного чи сечового міхура, гострій затримці сечі при аденомі передміхурової залози (інструкція МОЗ України). Таке обмеження пов’язане з ризиком погіршення патологічного процесу на фоні спазмолітичної терапії.
Висновок
Спазмалгон займає своє місце в арсеналі препаратів першої допомоги при багатьох екстрених станах. Він дозволяє швидко усунути біль та спазм у порожнинних органах. Препарат легко та зручно дозувати, його можна застосовувати як всередину, так і парентерально. У режимі короткочасного застосування Спазмалгон можна призначати навіть у післяопераційний період ― особливо якщо операція була пов’язана із порушенням пасажу фізіологічних рідин (сечі, жовчі) по шляхах їх виведення.