Пульмікорт (Pulmicort)

Будесонід - 0,5 мг/мл

фармакодинаміка. Будесонід — глюкокортикостероїд (ГКС) із сильною місцевою протизапальною дією, частота і тяжкість побічних ефектів якого нижча, ніж у пероральних кортикостероїдів.
Місцевий протизапальний ефект. Точний механізм дії ГКС при лікуванні бронхіальної астми (БА) остаточно не з’ясований. Ймовірно, відіграють важливу роль протизапальні ефекти, наприклад інгібування вивільнення медіаторів запалення та пригнічення опосередкованої цитокінами імунної відповіді.
Клінічне дослідження за участю пацієнтів із БА, в якому порівнювались інгаляційна та пероральна лікарські форми будесоніду в дозах, розрахованих для досягнення близької за значенням системної біодоступності, показало статистично значущу перевагу ефективності інгаляційного будесоніду, на відміну від перорального будесоніду, порівняно з плацебо. Таким чином, терапевтичний ефект стандартних доз інгаляційного будесоніду може значною мірою пояснюватися безпосередньою дією на дихальні шляхи.
У провокаційному дослідженні в результаті попереднього лікування будесонідом протягом 4 тиж спостерігалося зменшення звуження бронхів при астматичних реакціях як негайного, так і пізнього типів.
Початок ефекту. Після одноразової інгаляції будесоніду через рот за допомогою інгалятора сухого порошку покращення легеневої функції досягається протягом кількох годин. Показано, що після терапевтичного застосування інгаляцій будесоніду через рот за допомогою інгалятора сухого порошку покращення легеневої функції наставало протягом 2 днів від початку лікування, хоча максимальний ефект міг не досягатися до 4 тиж.
Реактивність дихальних шляхів. Доведено також, що у пацієнтів із гіперреактивністю будесонід знижує реактивність дихальних шляхів на гістамін та метахолін.
БА фізичного напруження. Терапія інгаляційним будесонідом ефективно використовувалася для профілактики спричинених фізичним навантаженням нападів БА.
Зростання. У короткострокових дослідженнях спостерігалося невелике і, як правило, тимчасове зниження темпів росту, яке зазвичай відбувається протягом першого року лікування. Обмежені дані довгострокових досліджень свідчать, що більшість дітей та підлітків, які отримували терапію інгаляційним будесонідом, врешті досягали свого відповідного зросту у дорослому віці. Однак в одному дослідженні діти, які протягом 6 років отримували інгаляційний будесонід у високих дозах за допомогою інгалятора сухого порошку (400 мкг щодня) без титрування до найнижчої ефективної дози, в середньому були на 1,2 см нижчі у дорослому віці, аніж ті, хто отримував плацебо протягом аналогічного періоду часу. Стосовно титрування до найнижчої ефективної дози та про моніторинг зростання у дітей див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ.
Вплив на концентрацію кортизолу у плазмі крові. У дослідженнях за участю здорових добровольців при застосуванні препарату Пульмікорт Турбухалер спостерігався дозозалежний вплив на рівень кортизолу в плазмі крові й сечі. Препарат Пульмікорт Турбухалер при застосуванні в рекомендованих дозах значно менше впливає на функцію надниркових залоз, ніж преднізон у дозі 10 мг, що підтверджено аналізами на АКТГ.
Діти. Клінічне застосування: БА. Ефективність Пульмікорту вивчалася у великій кількості досліджень, які продемонстрували ефективність препарату у дорослих і дітей в режимі застосування один чи два рази на добу для профілактичного лікування персистуючої БА. Нижче наведено кілька прикладів репрезентативних досліджень.
Клінічне застосування: круп. У ряді досліджень за участю дітей, хворих на круп, порівнювали лікування Пульмікортом та застосування плацебо. Приклади репрезентативних досліджень, в яких вивчали застосування Пульмікорту для лікування дітей із крупом, наведені нижче.
Ефективність застосування у дітей із крупом легкої та помірної тяжкості. З метою визначити, чи покращує Пульмікорт показники симптомів крупу і чи зменшує це лікування тривалість госпіталізації, було проведено рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження за участю 87 дітей (віком від 7 міс до 9 років), які були госпіталізовані з клінічним діагнозом «круп». Учасники отримали початкову дозу Пульмікорту (2 мг) або плацебо з подальшим введенням дози Пульмікорту 1 мг або плацебо кожні 12 год. Пульмікорт достовірно покращував показники оцінки крупу через 12 і 24 год, а також через 2 год у пацієнтів із початковою оцінкою симптомів крупу на рівні вище 3 балів. Тривалість госпіталізації також скорочувалася на 33%.
Ефективність застосування у дітей з помірним і тяжким крупом. З метою порівняння ефективності лікування Пульмікортом і плацебо проведено рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження за участю 83 немовлят і дітей (віком від 6 міс до 8 років), які були госпіталізовані з клінічним діагнозом «круп». Пацієнти отримували Пульмікорт у дозі 2 мг або плацебо кожні 12 год протягом не більше 36 год або до виписки. Загальний бал оцінки симптомів крупу визначали перед введенням ліків і через 0; 2; 6; 12; 24; 36 і 48 год після введення початкової дози. Через 2 год в групах Пульмікорту і плацебо відзначали однакові покращення оцінки симптомів крупу, статистична значущість різниці між групами була відсутня. Через 6 год оцінка симптомів крупу в групі Пульмікорту була достовірно кращою, ніж у групі плацебо, і це покращення порівняно з плацебо було однаково очевидним також через 12 і 24 год.
Фармакокінетика. Всмоктування. Системна доступність будесоніду після застосування суспензії для інгаляції Пульмікорт через струменевий небулайзер становить приблизно 15% номінальної дози і 40–70% дози, введеної пацієнту. Незначна частина цієї кількості зумовлена всмоктуванням препарату, що був проковтнутий. C_max у плазмі крові досягається приблизно через 10–30 хв після початку розпилення та становить приблизно 4 нмоль/л після застосування дози 2 мг.
Розподіл. Об’єм розподілу будесоніду становить приблизно 3 л/кг маси тіла. Зв’язування з білками плазми крові — в середньому 85–90%.
Метаболізм. Будесонід піддається значному (≈90%) метаболізму першого проходження через печінку до метаболітів із низькою глюкокортикостероїдною активністю. Глюкокортикостероїдна активність основних метаболітів, 6β-гідроксибудесоніду та 16α-гідроксипреднізолону, становить менше 1% активності будесоніду. Метаболізм будесоніду відбувається переважно за участю CYP 3A4, що належить до підродини цитохрому Р450.
Виведення. Метаболіти будесоніду виділяються переважно нирками у незміненій або кон’югованій формі. Будесонід у незміненій формі у сечі не виявляється. У здорових дорослих добровольців зазвичай високий системний кліренс будесоніду (приблизно 1,2 л/хв), а кінцевий Т_½ будесоніду після в/в введення в середньому становить 2–3 год.
Лінійність. Кінетика будесоніду пропорційна дозі при застосуванні у клінічно значущих дозах.
У дослідженні, в якому пацієнти отримували також 100 мг кетоконазолу двічі на добу, відзначали підвищення рівня будесоніду в плазмі крові після перорального введення (в одноразовій дозі 10 мг) в середньому в 7,8 раза. Відомості про взаємодії подібного типу при застосуванні інгаляційного будесоніду відсутні, проте цілком очікуваним є суттєве підвищення рівня речовини у плазмі крові.
Діти. У дітей віком 4–6 років, хворих на БА, системний кліренс будесоніду становить приблизно 0,5 л/хв. Кліренс у дітей (на 1 кг маси тіла) приблизно на 50% перевищує кліренс у дорослих. У дітей, хворих на БА, кінцевий Т_½ будесоніду після інгаляції становить близько 2,3 год. Приблизно такий самий показник спостерігається у здорових добровольців. У пацієнтів віком 4–6 років, хворих на БА, системна доступність будесоніду після введення суспензії для інгаляції Пульмікорт через струменевий небулайзер (Pari LC Jet Plus з компресором Pari Master) становить приблизно 6% номінальної дози та 26% дози, доставленої пацієнту. Системна доступність у дітей приблизно вдвічі нижча ніж у дорослих.
У дітей віком 4–6 років, хворих на БА, C_max у плазмі крові досягається в межах 20 хв після початку розпилення та становить приблизно 2,4 нмоль/л після застосування дози 1 мг. Показники експозиції будесоніду (C_max і AUC) після застосування одноразової дози 1 мг шляхом розпилення у дітей віком 4–6 років є порівнянними з цими показниками у здорових дорослих добровольців, які одержували будесонід у такій же дозі через таку ж систему розпилення.

Пульмікорт містить потужний негалогенізований ГКС — будесонід, призначений для лікування БА у пацієнтів, для яких застосування інгаляторів із розпиленням лікарських речовин стиснутим повітрям або у лікарській формі сухого порошку є неефективним або недоцільним.
Пульмікорт також рекомендується для застосування у немовлят і дітей, хворих на круп (ускладнення гострої вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, що також відоме як ларинготрахеобронхіт або підзв’язковий ларингіт), що є показанням для госпіталізації.

дозування. Дозування Пульмікортом необхідно коригувати залежно від індивідуальних потреб пацієнта.
Доза, яка вводиться пацієнту, залежить від використовуваного обладнання для розпилення. Час розпилення та доставлена доза залежать від швидкості потоку, об’єму камери небулайзера та об’єму наповнення. Швидкість повітряного потоку через пристрій, що використовується для розпилення, має становити 6–8 л/хв. Відповідний об’єм наповнення для більшості небулайзерів дорівнює 2–4 мл. Дозування Пульмікортом необхідно коригувати залежно від індивідуальних потреб пацієнта. Дозу слід знизити до мінімуму, необхідного для підтримання належного контролю БА. Найвищу дозу (2 мг/добу) дітям віком до 12 років потрібно призначати лише в разі тяжкого перебігу БА і на обмежений період.
БА. Початок терапії. На початку лікування, під час періодів загострення БА та при зменшенні чи припиненні перорального прийому ГКС рекомендована доза Пульмікорту становить:
– Дорослі (в тому числі пацієнти літнього віку): зазвичай 1–2 мг двічі на добу. У дуже тяжких випадках дозу можна в подальшому підвищити.
– Діти віком від 12 років: дозування таке ж саме, як для дорослих.
– Діти віком від 6 міс до 12 років: 0,5–1 мг двічі на добу.
Підтримуюча терапія. Підтримуюча доза повинна підбиратись індивідуально і дорівнювати найнижчій дозі, при якій у пацієнта відсутні симптоми захворювання.
Дорослі (в тому числі пацієнти літнього віку) і діти віком від 12 років: 0,5–1 мг двічі на добу.
Діти віком від 6 міс до 12 років: 0,25–0,5 мг двічі на добу.
Пацієнти, які перорально приймають глюкокортикоїди як підтримуючу терапію. Пульмікорт дає можливість відмінити або значно знизити дозу ГКС для перорального застосування зі збереженням контролю БА. Для початку переходу з пероральних стероїдів на Пульмікорт пацієнт має бути у відносно стабільному стані. Протягом приблизно 10 днів застосовують Пульмікорт у високій дозі у комбінації з дозою перорального стероїду, яку застосовували раніше. Після цього дозу пероральних стероїдів слід поступово знижувати до найменшого можливого рівня, наприклад на 2,5 мг преднізолону або еквівалента на місяць. Часто застосування перорального стероїду можна повністю припинити, замінивши його Пульмікортом. Докладніше про відміну ГКС для перорального застосування — див. у розділі ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ.
Поділ дози та змішування з іншими лікарськими засобами. Пульмікорт можна змішувати з 0,9% фізіологічним р-ном та з р-нами для розпилення, що містять тербуталін, сальбутамол, фенотерол, ацетилцистеїн, натрію кромоглікат чи іпратропіуму бромід. Суміш слід використати протягом 30 хв.
Таблиця 1
Рекомендації з дозування

Пацієнтам, для яких бажано підвищити терапевтичний ефект, особливо особам без великої кількості слизу в дихальних шляхах, рекомендується підвищити дозу Пульмікорту замість комбінованого лікування з пероральними кортикостероїдами, що пов’язано з нижчим ризиком виникнення системних побічних ефектів.
Круп. Для немовлят та дітей, хворих на круп, звичайна доза становить 2 мг розпиленого будесоніду. Цю дозу застосовують за один прийом або двічі по 1 мг з інтервалом 30 хв. Введення препарату можна повторювати кожні 12 год, усього максимум — до 36 год або до клінічного покращення.
Спосіб застосування. Пульмікорт застосовують тільки за допомогою придатних для цього небулайзерів.
Інструкція щодо правильного використання лікарського засобу. Контейнер необхідно від’єднати від смужки, обережно збовтати і відкрити, відламавши вушко наконечника. Вміст контейнера обережно видавлюють у камеру небулайзера. Порожній контейнер викидають, а камеру небулайзера накривають кришечкою.
Пульмікорт потрібно вводити за допомогою струменевого небулайзера з насадкою чи відповідною дихальною маскою. Небулайзер слід під’єднати до повітряного компресора, що забезпечує достатній потік повітря (6–8 л/хв), а об’єм наповнення має становити 2–4 мл.
Примітка. Важливо, щоб пацієнт:
– уважно прочитав інструкцію для застосування, наведену в інформації для пацієнта, що вкладається в упаковку кожного небулайзера;
– розумів, що ультразвукові небулайзери не придатні для введення Пульмікорту, а тому не рекомендується їх використовувати;
– був поінформований про можливість змішування Пульмікорту з 0,9% фізіологічним р-ном та з р-нами для розпилення, що містять тербуталін, сальбутамол, фенотерол, ацетилцистеїн, натрію кромоглікат та іпратропію бромід, а також знав про необхідність використання суміші протягом 30 хв;
– промивав ротову порожнину водою після інгаляції призначеної дози, щоб звести до мінімуму ризик розвитку кандидозу ротоглотки;
– вмивав водою шкіру обличчя після застосування дихальної маски, щоб запобігти подразненню шкіри;
– належним чином промивав та зберігав небулайзер згідно з інструкціями виробника.

підвищена чутливість до будесоніду чи до будь-якої з допоміжних речовин лікарьского засобу Пульмікорт.

для оцінки розповсюдженості виникнення побічних реакцій застосовували визначення, що наводяться далі. Частота визначається таким чином: дуже часто (≥1/10); часто (від ≥1/100 до <1/10); нечасто (від ≥1/1000 до <1/100); рідко (від ≥1/10 000 до <1/1000); дуже рідко (<1/10 000).
Таблиця 2. Побічні реакції, класифіковані за класами систем органів та частотою

^*див. нижче опис окремих побічних реакцій; подразнення шкіри обличчя.
^**див. нижче розділ Діти.
^***На підставі частоти, зареєстрованої під час клінічних випробувань.
^****зрідка у дітей.
Іноді при застосуванні інгаляційних глюкокортикостероїдів можуть з’являтися ознаки чи симптоми побічних ефектів системних глюкокортикостероїдів, що імовірно, залежить від дози, часу експозиції, супутньої та попередньої експозиції кортикостероїдів, а також індивідуальної чутливості (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Опис окремих побічних реакцій. Кандидоз у ротоглотці виникає внаслідок відкладення лікарського засобу.
Потрібно проінструктувати пацієнта про необхідність ополіскування ротової порожнини водою після кожної інгаляції підтримувальної дози, щоб мінімізувати цей ризик.
Як і при будь-якій інгаляційній терапії, дуже рідко можливий розвиток парадоксального бронхоспазму (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Іноді, коли застосовувався небулайзер з дихальною маскою, повідомлялося про таку реакцію підвищеної чутливості, як подразнення шкіри обличчя. Для запобігання подразненню після застосування маски слід умиватися.
Також у плацебо-контрольованих дослідженнях нечасто повідомляли про катаракту у групі плацебо.
В об’єднаних клінічних дослідженнях 13 119 пацієнтів отримували інгаляційний будесонід та 7278 пацієнтів — плацебо. Частота тривожності становила 0,52% при застосуванні інгаляційного будесоніду та 0,63% — плацебо; частота депресії становила 0,67% при застосуванні інгаляційного будесоніду та 1,15% — плацебо.
Діти. У зв’язку з ризиком затримки росту у дітей необхідно проводити контроль росту у пацієнтів педіатричного профілю, як описано в розділі ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ.
Повідомлення про побічні реакції. Важливо повідомляти про підозрювані побічні реакції у післяреєстраційний період застосування лікарського засобу. Це дає змогу здійснювати безперервний моніторинг співвідношення користь/ризик застосування лікарського засобу. Спеціалісти у галузі охорони здоров’я зобов’язані повідомляти про будь-які випадки підозрюваних побічних реакцій через національну систему звітності.

препарат слід з обережністю застосовувати пацієнтам з активною або неактивною формою туберкульозу легень та грибковими або вірусними інфекціями дихальних шляхів.
Пацієнти без залежності від стероїдів. Терапевтичний ефект зазвичай досягається протягом 10 днів. Пацієнтам з надмірною продукцією слизового секрету в бронхах спершу можна застосовувати короткочасний (близько 2 тиж) додатковий курс пероральних кортикостероїдів. Після курсу пероральних препаратів достатнім лікуванням може бути застосування Пульмікорту в монотерапії.
Пацієнти із залежністю від стероїдів. Починати перехід із пероральних стероїдів на Пульмікорт можна, коли пацієнт перебуває у відносно стабільній фазі захворювання. У таких випадках приблизно протягом 10 днів Пульмікорт використовують у комбінації з пероральним стероїдом у дозі, яку застосовували до того.
Після цього дозу пероральних стероїдів слід поступово знижувати (наприклад на 2,5 мг преднізолону чи еквівалента щомісяця), доки не буде досягнуто найнижчої можливої дози. У багатьох випадках можливе повне заміщення пероральних стероїдів Пульмікортом.
Під час переходу з терапії пероральними стероїдами на Пульмікорт у більшості випадків спостерігається зменшення вираженості системної дії кортикостероїдів, що може призвести до появи симптомів алергії або артриту, таких як риніт, екзема та м’язово-суглобовий біль. З приводу цих станів необхідно призначити специфічне лікування. Зазвичай недостатній ефект глюкокортикостероїдної терапії можна запідозрити, якщо виникають такі симптоми, як втомлюваність, головний біль, нудота, блювання, хоча це буває рідко. У таких випадках інколи може бути потрібне тимчасове підвищення дози перорального ГКС.
Як і в разі інших видів інгаляційної терапії, може виникнути парадоксальний бронхоспазм, що супроводжується посиленням свистячого дихання одразу після процедури. Якщо таке трапиться, лікування інгаляційним будесонідом слід негайно припинити і оцінити стан пацієнта та за потреби — розпочати альтернативну терапію.
У пацієнтів, яким була необхідна невідкладна терапія кортикостероїдами у високих дозах або тривале лікування інгаляційними кортикостероїдами у найвищій рекомендованій дозі, також існує ризик розвитку порушення функції надниркових залоз. У цих пацієнтів у разі тяжкого стресу можуть виникати симптоми надниркової недостатності. У стресових ситуаціях чи на період планового оперативного втручання можна призначити додаткову системну кортикостероїдну терапію.
При застосуванні будь-якого інгаляційного кортикостероїду можуть виникати системні ефекти, особливо при застосуванні у високих дозах протягом тривалого періоду часу. Ймовірність виникнення таких ефектів значно нижча при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів, ніж пероральних. Можливі системні ефекти включають синдром Кушинга, кушингоїдні риси, пригнічення функції надниркових залоз, затримку росту у дітей та підлітків, зниження мінеральної щільності кісток, катаракту і глаукому, рідше — ряд психічних і поведінкових розладів, у тому числі психомоторну гіперактивність, порушення сну, тривожність, депресію чи прояви агресії (особливо у дітей). Тому дозу інгаляційних кортикостероїдів слід титрувати до найнижчої ефективної дози, при якій зберігається ефективний контроль БА.
Пульмікорт не призначений для швидкого усунення гострих епізодів БА, що потребують застосування інгаляційних бронходилататорів короткої дії. Якщо у пацієнта лікування бронходилататорами короткої дії неефективне або якщо він потребує більшої кількості інгаляцій, ніж зазвичай, необхідне медичне втручання. У такій ситуації слід розглянути питання посилення звичайної терапії, наприклад за рахунок підвищення дози інгаляційного будесоніду чи додавання β-агоніста тривалої дії або призначення курсу пероральних ГКС.
Зниження печінкової функції може впливати на виведення ГКС з організму, оскільки зменшується швидкість виведення та збільшується системна експозиція. Необхідно пам’ятати про можливий розвиток побічних ефектів.
Однак плазматичний кліренс після в/в введення будесоніду був однаковим у пацієнтів із цирозом печінки та у здорових добровольців. Після перорального застосування системна біодоступність будесоніду зростала внаслідок погіршення печінкової функції за рахунок зниження пресистемного метаболізму. Клінічне значення цих змін для лікування Пульмікортом остаточно не з’ясоване, оскільки дані щодо інгаляційного будесоніду відсутні, але можна очікувати підвищення рівня препарату в плазмі крові, а отже, і підвищення ризику системних небажаних реакцій.
Очікується, що одночасне застосування з інгібіторами CYP 3A, наприклад ітраконазолом, кетоконазолом, інгібіторами протеази ВІЛ та препаратами, що містять кобіцистат, підвищує ризик системних побічних ефектів кортикостероїдів. Слід уникати такої комбінації, за винятком випадків, коли користь перевищує підвищений ризик; якщо застосування такої комбінації уникнути не можна, стан пацієнтів слід контролювати щодо виникнення системних побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням кортикостероїдів. Це має обмежене клінічне значення при короткочасному (1–2 тиж) лікуванні ітраконазолом або кетоконазолом, або іншими потужними інгібіторами CYP 3A, але його слід враховувати під час тривалого лікування. Також слід розглянути можливість зниження дози будесоніду (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Камеру небулайзера необхідно очищати після кожного використання. Промивати камеру небулайзера і насадку або дихальну маску необхідно гарячою водою із застосуванням мийного засобу м’якої дії. Слід ретельно ополоснути і висушити камеру небулайзера шляхом приєднання її до компресора або повітроприймача.
На фоні лікування інгаляційними кортикостероїдами може розвиватися кандидоз ротової порожнини. Ця інфекція може зумовити необхідність застосування відповідних протигрибкових препаратів, а для деяких пацієнтів може виникнути необхідність припинення лікування (див. також ЗАСТОСУВАННЯ).
Пневмонія у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ). У пацієнтів з ХОЗЛ, які отримують інгаляційні кортикостероїди, спостерігалося підвищення частоти випадків пневмонії, включно з пневмонією, яка потребує госпіталізації.
Існують докази підвищеного ризику виникнення пневмонії при підвищенні дози кортикостероїду, але це не було остаточно продемонстровано в жодному з досліджень.
Для інгаляційних кортикостероїдних препаратів відсутні вичерпні клінічні докази внутрішньокласових розбіжностей у величині ризику розвитку пневмонії.
Лікарям слід залишатися пильними щодо можливого розвитку пневмонії у пацієнтів з ХОЗЛ, оскільки клінічні ознаки таких інфекцій перекриваються симптомами загострень ХОЗЛ.
Фактори ризику розвитку пневмонії у пацієнтів з ХОЗЛ включають куріння, літній вік, низький індекс маси тіла та тяжке ХОЗЛ.
Порушення зору. При системному та місцевому застосуванні кортикостероїдів можливі порушення зору. За наявності в пацієнта таких симптомів, як розмитість зору, або інших порушень зору слід звернутися за консультацією до офтальмолога для оцінки можливих причин, серед яких можуть бути катаракта, глаукома або рідкісні хвороби, такі як центральна серозна хоріоретинопатія, про що повідомлялося після системного або місцевого застосування кортикостероїдів.
Діти. Вплив на зріст. У дітей, які одержують довготривале лікування інгаляційними кортикостероїдами, рекомендований регулярний моніторинг росту. Якщо темп росту сповільнюється, терапію слід переглянути з метою зниження дози інгаляційного кортикостероїду до найнижчої можливої дози, при якій зберігається ефективний контроль БА. Користь від терапії кортикостероїдами слід ретельно зважити з урахуванням можливого ризику пригнічення зростання. Крім того, важливо направити пацієнта на консультацію до дитячого пульмонолога.
Застосування у період вагітності чи годування груддю
Вагітність. Більшість результатів проспективних епідеміологічних досліджень і досвід міжнародного застосування препарату в післяреєстраційний період свідчать, що лікування інгаляційним будесонідом у період вагітності не призводило до небажаних впливів на здоров’я плода/новонародженої дитини.
Дослідження на тваринах продемонстрували, що ГКС можуть спричиняти порушення розвитку. Проте ці дані не вважаються значущими для людини при застосуванні рекомендованих доз, але терапію інгаляційним будесонідом потрібно регулярно переглядати і застосовувати препарат у найнижчій ефективній дозі. Як для плода, так і для вагітної важливо, щоб під час вагітності підтримувалося адекватне лікування БА. Як і при застосуванні під час вагітності інших лікарських засобів, користь від застосування будесоніду для вагітної слід зважити з урахуванням ризиків для плода.
Інгаляційним ГКС слід надавати перевагу перед пероральними ГКС з огляду на меншу вираженість системних ефектів при застосуванні в дозах, необхідних для досягнення однакової відповіді з боку органів дихання.
Період годування груддю. Будесонід проникає в грудне молоко. Однак при застосуванні Пульмікорту у терапевтичних дозах не очікується жодного впливу на дитину, яка перебуває на грудному годуванні. Пульмікорт можна застосовувати у період годування груддю.
Підтримуюче лікування інгаляційним будесонідом (200 або 400 мкг двічі на добу) у жінок з БА, які годують груддю, призводить лише до незначної системної експозиції будесоніду у дітей, які перебувають на грудному годуванні.
У фармакокінетичному дослідженні розрахована добова доза у дитини грудного віку становила 0,3% добової дози матері для обох доз, а середня концентрація в плазмі крові у дітей грудного віку була оцінена на рівні однієї шестисотої частини концентрації, яка спостерігається в плазмі крові матері, за умови, що робиться припущення про повну пероральну біодоступність у дитини. Концентрація будесоніду в усіх зразках плазми крові дітей грудного віку була нижчою за межу кількісного визначення.
Беручи до уваги відомості про будесонід для інгаляційного введення і той факт, що будесонід демонструє лінійні фармакокінетичні властивості в межах інтервалів терапевтичних доз після назального, інгаляційного, перорального чи ректального введення, очікується, що у дітей, яких годують груддю, експозиція будесоніду при застосуванні в терапевтичних дозах буде низькою.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортими засобами чи роботі з іншими механізмами. Пульмікорт не впливає або має незначний вплив на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами.
Діти. Пульмікорт застосовують у дітей за показаннями (див. ПОКАЗАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ).

метаболізм будесоніду відбувається переважно за участю CYP 3A4.
Очікується, що одночасне застосування з інгібіторами CYP 3A, наприклад ітраконазолом, кетоконазолом, інгібіторами протеази ВІЛ та препаратами, що містять кобіцистат, підвищує ризик розвитку системних побічних ефектів кортикостероїдів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ і ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ).
Слід уникати комбінації Пульмікорту з потужними інгібіторами CYP 3A, за винятком випадків, коли користь перевищує підвищений ризик розвитку системних побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням кортикостероїдів; якщо застосування такої комбінації уникнути не можна, стан пацієнтів слід контролювати щодо виникнення системних побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням кортикостероїдів. У разі одночасного застосовування Пульмікорту з протигрибковими препаратами (такими як ітраконазол та кетоконазол) інтервал між застосуванням цих лікарських засобів має бути якомога довшим. Можна розглянути питання про зменшення дози будесоніду.
Обмежені дані щодо подібної взаємодії з високими дозами інгаляційного будесоніду демонструють, що при поєднаному застосуванні ітраконазолу в дозі 200 мг один раз на добу введення інгаляційного будесоніду (одноразова доза 1000 мкг) призводить до суттєвого підвищення концентрації речовини в плазмі крові (в середньому в 4 рази).
У жінок, які одночасно приймали естрогени чи гормональні контрацептиви, підвищувалася концентрація будесоніду в плазмі крові й посилювався ефект кортикостероїдів, однак при застосуванні будесоніду разом із комбінованими пероральними контрацептивами у низьких дозах цей ефект був відсутній.
У зв’язку з можливим пригніченням функції надниркових залоз тест зі стимуляцією АКТГ для діагностики гіпофізарної недостатності може давати помилкові результати (низькі значення).
Діти. Дослідження взаємодії проводилися тільки за участю дорослих.

Пульмікорт містить 0,1 мг/мл динатрію едетату, що, як доведено, спричиняє звуження бронхів, якщо його рівень перевищує 1,2 мг/мл. Гостре передозування Пульмікорту, навіть при застосуванні у надмірних дозах, найімовірніше, не становитиме клінічно значущої проблеми.

при температурі не вище 30 °С. Не заморожувати. Зберігати у недоступному для дітей місці. Контейнери слід зберігати у вертикальному положенні. Зберігати контейнери в конверті для захисту від світла.