Небівал (Nebival)
Небіволол - 5 мг
фармакодинаміка. Небіволол — це рацемат, який складається з двох енантіомерів: SRRR-небівололу (D-небіволол) та RSSS-небівололу (L-небіволол). Він поєднує дві фармакологічні дії:
– він є конкурентним та селективним антагоністом β-рецепторів: цей ефект пояснюється SRRR-енантіомером (d-енантіомером);
– він має м’які вазодилататорні властивості внаслідок взаємодії з L-аргініном/оксидом азоту.
Одноразові та повторні дози небівололу знижують ЧСС та АТ у стані спокою і при навантаженні як в осіб з нормальним АТ, так і в осіб з АГ. Антигіпертензивний ефект зберігається при довготривалому лікуванні. У терапевтичних дозах α-адренергічного антагонізму не виявлено. Під час короткочасного та тривалого лікування небівололом у пацієнтів з АГ знижується системний судинний опір. Незважаючи на зниження ЧСС, зменшення серцевого викиду у стані спокою та при навантаженні обмежене через збільшення ударного об’єму. Клінічне значення цієї гемодинамічної різниці порівняно з іншими блокаторами β-адренорецепторів ще недостатньо вивчене. У пацієнтів із АГ небіволол підвищує реакцію судин на ацетилхолін, опосередковану монооксидом азоту; у пацієнтів із дисфункцією ендотелію ця реакція знижена.
У дослідженнях летальності-захворюваності пацієнтів зі стабільною хронічною серцевою недостатністю зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка небіволол як основний лікарський засіб у складі стандартної терапії суттєво продовжував час до настання смерті чи госпіталізації через серцево-судинну патологію (кінцева точка первинної ефективності) зі зниженням відносного ризику. Це зниження ризику розвивалося через 6 міс лікування та залишалося таким протягом періоду лікування (середня тривалість — 18 міс). Вплив небівололу не залежить від віку, статі чи показника фракції викиду лівого шлуночка. У пацієнтів, які лікувалися небівололом, відмічено зниження частоти летальних випадків.
Експерименти in vitro та in vivo на тваринах показали, що небіволол не виявляє власної симпатоміметичної активності. Також небіволол у фармакологічних дозах не чинить стабілізувального впливу на мембрани.
У здорових добровольців небіволол не впливає суттєво на переносимість максимального навантаження чи витривалість.
Фармакокінетика. Після перорального застосування відбувається швидке всмоктування обох енантіомерів небівололу. На всмоктування небівололу їжа не впливає, тому його можна застосовувати незалежно від прийому їжі.
Небіволол повністю метаболізується, частково з утворенням активних гідроксиметаболітів. Метаболізм небівололу відбувається шляхом ациклічного чи ароматичного гідроксилювання, N-деалкілування та глюкуронування; крім того, утворюються глюкуроніди гідроксиметаболітів. Метаболізм небівололу шляхом гідроксилювання піддається генетичному окиснювальному поліморфізму, що залежить від CYP 2D6.
Біодоступність перорально введеного небівололу становить у середньому 12% в осіб зі швидким метаболізмом та є майже повною в осіб з повільним метаболізмом. При досягненні рівноважного стану та при однаковій дозі Cmax у плазмі крові незміненого небівололу в осіб з повільним метаболізмом приблизно у 23 рази вища, ніж в осіб зі швидким метаболізмом. Якщо ж враховувати незмінений небіволол та активні метаболіти, різниця пікових концентрацій у плазмі крові становить 1,3–1,4 раза. Виходячи з різниці швидкості метаболізму, дозу лікарського засобу Небівал необхідно встановлювати залежно від індивідуальних потреб пацієнта; особи з повільним метаболізмом потребують нижчих доз.
В осіб зі швидким метаболізмом Т½ енантіомерів небівололу з плазми крові становить у середньому 10 год, а в осіб з повільним метаболізмом — у 3–5 разів більший. У осіб зі швидким метаболізмом концентрація RSSS-енантіомера дещо вища, ніж концентрація SRRR-енантіомера. У осіб із швидким метаболізмом ця різниця більша.
В осіб зі швидким метаболізмом значення Т½ гідроксиметаболітів обох енантіомерів становлять у середньому 24 год, а в осіб з повільним метаболізмом ці значення приблизно у 2 рази більші.
Стійкий рівень небівололу в плазмі крові у більшості пацієнтів зі швидким метаболізмом досягається протягом 24 год, гідроксиметаболітів — протягом декількох днів.
Концентрації у плазмі крові пропорційні до дози та становлять 1–30 мг небівололу. Вік людини на фармакокінетику небівололу не впливає.
У плазмі крові обидва енантіомери переважно зв’язані з альбуміном. Зв’язування з білками плазми крові SRRR-небівололу становить 98,1%, а RSSS-небівололу — 97,9%.
Через тиждень після введення 38% дози виводиться із сечею та 48% — з калом. Виведення незміненого небівололу із сечею становить менше 0,5% дози.
есенціальна АГ.
Хронічна серцева недостатність легкого або помірного ступеня тяжкості, як доповнення до стандартних методів лікування пацієнтів віком від 70 років.
застосовувати перорально. Таблетки можна приймати разом з їжею.
АГ. Дорослим пацієнтам застосовувати 1 таблетку лікарського засобу Небівал (5 мг небівололу) на добу, у разі можливості в один і той самий час. Гіпотензивний ефект стає явним через 1–2 тиж лікування, але іноді оптимальна дія відмічається лише через 4 тиж.
Комбінація з іншими антигіпертензивними засобами. Небівал можна застосовувати як для монотерапії, так і в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами. До цього часу додатковий гіпотензивний ефект виявляли тільки при комбінації лікарського засобу Небівал (5 мг небівололу) з 12,5–25 мг гідрохлоротіазиду.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/добу. У разі необхідності добову дозу можна підвищити до 5 мг.
Пацієнти з печінковою недостатністю. Дані про застосування лікарського засобу у пацієнтів з печінковою недостатністю чи порушенням функції печінки обмежені. Тому застосування лікарського засобу Небівал у таких пацієнтів протипоказано.
Пацієнти літнього віку. Для пацієнтів віком старше 65 років рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/добу. У разі необхідності її можна підвищити до 5 мг. Однак через недостатній досвід застосування лікарського засобу у хворих віком старше 75 років його застосування вимагає обережності та ретельного нагляду за їх станом.
Хронічна серцева недостатність. Лікування хронічної серцевої недостатності слід розпочинати з повільного титрування дози до досягнення індивідуальної оптимальної підтримувальної дози. Таким пацієнтам слід призначати лікарський засіб при хронічній серцевій недостатності без епізодів її гострої декомпенсації впродовж останніх 6 тиж. Лікар повинен мати досвід лікування хронічної серцевої недостатності. Пацієнти, які застосовують інші серцево-судинні засоби (діуретики, дигоксин, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ), повинні мати вже підібрану дозу цих лікарських засобів впродовж останніх 2 тиж, перш ніж розпочнеться їх лікування лікарським засобом Небівал. Початкове титрування дози слід проводити за нижченаведеною схемою, витримуючи при цьому інтервали 1–2 тиж та орієнтуючись на переносимість дози пацієнтом: 1,25 мг небівололу на добу можна підвищити до 2,5 мг/добу, а надалі — до 5 мг 1 раз на добу, а потім до 10 мг 1 раз на добу. Максимальна рекомендована доза становить 10 мг/добу. На початку лікування та при кожному підвищенні дози пацієнт повинен не менше 2 год перебувати під наглядом досвідченого лікаря, щоб впевнитися в тому, що клінічний стан залишається стабільним (особливо це стосується АТ, ЧСС, порушення провідності міокарда, а також посилення симптомів серцевої недостатності). Поява побічних реакцій може перешкодити застосуванню максимальної рекомендованої дози. У разі необхідності вже досягнуту дозу можна поетапно знову знизити або знову до неї повернутися.
При збільшенні вираженості симптомів серцевої недостатності або при непереносимості лікарського засобу у фазі його титрування дозу небівололу рекомендується спочатку знизити або в разі необхідності негайно відмінити лікарський засіб (при появі тяжкої артеріальної гіпотензії, збільшенні вираженості симптомів серцевої недостатності з гострим набряком легень, при появі кардіогенного шоку, симптоматичної брадикардії або AV-блокади).
Як правило, лікування стабільної хронічної серцевої недостатності небівололом є довгостроковим.
Лікування небівололом не слід припиняти раптово, оскільки це може призвести до тимчасового збільшення вираженості симптомів серцевої недостатності. Якщо відміна лікарського засобу необхідна, то кратність застосування слід поетапно зменшити у 2 рази з інтервалом 1 тиж.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Оскільки титрування дози до максимально переносимої відбувається індивідуально, її корекція при нирковій недостатності легкого та помірного ступеня тяжкості не потрібна. Досвіду застосування лікарського засобу у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (рівень креатиніну в плазмі крові ≥250 мкмоль/л) немає, тому застосування небівололу у таких пацієнтів не рекомендується.
Пацієнти з печінковою недостатністю. Стосовно застосування лікарського засобу у пацієнтів з печінковою недостатністю існують лише обмежені дані. З огляду на це застосування лікарського засобу Небівал у цих пацієнтів протипоказано.
Пацієнти літнього віку. Оскільки титрування дози до максимальної переносимої здійснюється індивідуально, корекції дози не потрібно.
Діти. Ефективність та безпека застосування лікарського засобу у дітей та підлітків (віком до 18 років) не досліджувалися. Дані недоступні. Отже, застосування у дітей та підлітків (віком до 18 років) не рекомендується.
– підвищена чутливість до діючої речовини або будь-якої допоміжної речовини;
– печінкова недостатність або порушення функції печінки;
– гостра серцева недостатність, кардіогенний шок або епізоди декомпенсації серцевої недостатності, що потребують в/в введення діючих речовин з позитивним інотропним ефектом;
– синдром слабкості синусного вузла, у тому числі синоатріальна блокада;
– AV-блокада ІІ–ІІІ ступеня (без штучного водія ритму);
– бронхоспазм та БА в анамнезі;
– нелікована феохромоцитома;
– метаболічний ацидоз;
– брадикардія (до початку лікування ЧСС <60 уд./хв);
– артеріальна гіпотензія (систолічний АТ <90 мм рт. ст.);
– тяжкі порушення периферичного кровообігу.
побічні реакції при АГ та хронічній серцевій недостатності наведені окремо через відмінності патологічних процесів, які лежать в основі цих захворювань.
АГ
З боку імунної системи: ангіоневротичний набряк, гіперчутливість.
З боку психіки: нічні жахіття, депресія.
З боку нервової системи: головний біль, запаморочення, парестезії; синкопе.
З боку органа зору: порушення зору.
З боку серцево-судинної системи: брадикардія, серцева недостатність, уповільнення AV-провідності/AV-блокада; артеріальна гіпотензія, посилення переміжної кульгавості.
З боку дихальних шляхів: задишка; бронхоспазм.
З боку ШКТ: запор, нудота, діарея; диспепсія, метеоризм, блювання.
З боку шкіри та підшкірних тканин: свербіж, еритематозний шкірний висип; посилення псоріазу, кропив’янка.
З боку статевих органів та молочних залоз: імпотенція.
Розлади загального характеру та реакції в місці застосування: підвищена втомлюваність, набряки.
Крім цього, повідомлялося про такі побічні реакції, спричинені деякими блокаторами β-адренорецепторів: галюцинації, психози, сплутаність свідомості, похолодіння/ціаноз кінцівок, синдром Рейно, сухість очей та окуло-мукокутанна токсичність за практололовим типом.
Хронічна серцева недостатність. Найчастішими побічними реакціями, про які повідомляли пацієнти, які отримували небіволол, були брадикардія та запаморочення.
Побічні реакції, що хоча б потенційно пов’язані із застосуванням лікарського засобу, та такі, що розглядалися як характерні та значущі при лікуванні хронічної серцевої недостатності: посилення серцевої недостатності, ортостатична гіпотензія, непереносимість небівололу, AV-блокада І ступеня, набряки нижніх кінцівок.
нижчезазначені застереження стосуються загалом блокаторів β-адренорецепторів.
Анестезія. Продовження β-блокади знижує ризик порушень серцевого ритму під час введення у наркоз та інтубації. Якщо при підготовці до хірургічного втручання β-блокаду слід перервати, то блокатори β-адренорецепторів слід відмінити не менше ніж за 24 год до цього.
Застосування окремих анестетиків, які спричиняють пригнічення міокарда, потребує обережності. Появу вагусних реакцій у пацієнта можна попередити за допомогою в/в введення атропіну.
Серцево-судинна система. Як правило, пацієнтам із нелікованою хронічною серцевою недостатністю блокатори β-адренорецепторів не слід призначати, поки їх стан не стане стабільним.
Припиняти терапію блокаторами β-адренорецепторів у пацієнтів з ІХС слід поступово, тобто протягом 1–2 тиж. У разі необхідності, щоб запобігти загостренню стенокардії, рекомендується одночасно почати замісну терапію.
Блокатори β-адренорецепторів можуть спричиняти брадикардію. Якщо пульс у стані спокою знижується до 50–55 уд./хв та/або у пацієнта розвиваються симптоми, які вказують на брадикардію, то дозу рекомендують знизити.
Блокатори β-адренорецепторів слід застосовувати з обережністю при лікуванні:
– пацієнтів з порушеннями периферичного кровообігу (хвороба або синдром Рейно, переміжна кульгавість), оскільки може розвинутися загострення зазначених захворювань;
– пацієнтів з AV-блокадою І ступеня у зв’язку з негативним впливом блокаторів β-адренорецепторів на провідність;
– хворих на стенокардію Принцметала внаслідок безперешкодної вазоконстрикції коронарних артерій, опосередкованої через α-адренорецептори: блокатори β-адренорецепторів можуть підвищувати частоту і тривалість нападів стенокардії.
Комбінація небівололу з антагоністами кальцію типу верапамілу та дилтіазему, з антиаритмічними засобами І групи, а також з гіпотензивними засобами центральної дії не рекомендуються взагалі (детально див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Обмін речовин та ендокринна система. Небівал не впливає на рівень глюкози в крові у хворих на цукровий діабет. Незважаючи на це, необхідно бути обережним при його застосуванні у хворих цієї категорії, оскільки небіволол може маскувати деякі симптоми гіпоглікемії (тахікардія, посилене серцебиття). Блокатори β-адренорецепторів можуть маскувати симптоми тахікардії при гіперфункції щитовидної залози. Раптове припинення терапії може посилити ці симптоми.
Дихальна система. У пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями дихальних шляхів блокатори β-адренорецепторів застосовують з обережністю, оскільки може посилитися звуження дихальних шляхів.
Інше. Хворим на псоріаз в анамнезі призначати блокатори β-адренорецепторів слід тільки після ретельної оцінки доцільності такого лікування.
Блокатори β-адренорецепторів можуть підвищувати чутливість до алергенів і ступінь тяжкості анафілактичних реакцій.
На початку лікування хронічної серцевої недостатності небівололом необхідний моніторинг стану хворого (див. також ЗАСТОСУВАННЯ).
Без нагальної потреби не слід різко припиняти лікування (див. також ЗАСТОСУВАННЯ).
Лікарський засіб містить лактозу, тому його не слід застосовувати у пацієнтів зі спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази або синдромом мальабсорбції глюкози-галактози.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Небіволол виявляє фармакологічні ефекти, які негативно впливають на вагітність та/чи на плід/немовля. Загалом блокатори β-адренорецепторів зменшують кровообіг у плаценті, з чим пов’язують затримку росту, внутрішньоутробну смерть, викидень та передчасні пологи. Побічні ефекти (наприклад гіпоглікемія та брадикардія) можуть виникнути у плода та новонародженого. Якщо лікування блокаторами β-адренорецепторів є необхідним, то краще надати перевагу β1-селективним блокаторам β-адренорецепторів.
Небіволол не слід застосовувати в період вагітності без нагальної потреби. Якщо лікування небівололом вважається необхідним, слід спостерігати за матково-плацентарним кровообігом та ростом плода. При виявленні шкідливого впливу на вагітність чи на плід слід розглянути питання про альтернативне лікування. За новонародженим потрібно ретельно спостерігати. Симптоми гіпоглікемії та брадикардії загалом можна очікувати протягом перших 3 днів.
Період годування грудьми. Дослідження на тваринах показали, що небіволол проникає у грудне молоко. Невідомо, чи проникає ця речовина у грудне молоко людини. Більшість блокаторів β-адренорецепторів, а саме ліпофільні сполуки, такі як небіволол та його активні метаболіти, проникають, хоча різною мірою, у грудне молоко. Тому годування грудьми під час застосування небівололу не рекомендується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Відповідних досліджень не проводили. Наявні дані свідчать про те, що небіволол не впливає на психомоторну функцію. Однак під час керування транспортними засобами або іншими механізмами слід враховувати, що іноді можливі запаморочення та відчуття підвищеної втомлюваності.
фармакодинамічні взаємодії. Нижче зазначені загальні відомості щодо взаємодії з антагоністами β-адренорецепторів.
Одночасне застосування не рекомендується:
Антиаритмічні лікарські засоби І класу (хінідин, гідрохінідин, цибензолін, флекаїнід, дизопірамід, лідокаїн, мексилетин, пропафенон): вплив на атріовентрикулярну (АВ) провідність може посилитися і негативний інотропний ефект може збільшитися (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Антагоністи кальцію типу верапамілу/дилтіазему: негативний вплив на скоротливість та АВ-провідність. В/в введення верапамілу хворим, які приймають блокатори β-адренорецепторів, може призвести до значної артеріальної гіпотензії та антріовентрикулярної (АВ) блокади (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Антигіпертензивні лікарські засоби центральної дії (клонідин, гуанфацин, моксонідин, метилдопа, рилменідин): супутнє застосування антигіпертензивних лікарських засобів центральної дії може призвести до посилення серцевої недостатності внаслідок зменшення тонусу симпатичної нервової системи центрального характеру (зменшення ЧСС та ударного об’єму, вазодилатації) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). При раптовій відміні, зокрема перед закінченням застосування блокаторів β-адренорецепторів, імовірність підвищення АТ збільшується (синдром відміни).
При комбінованому застосуванні слід дотримуватися обережності:
Антиаритмічні лікарські засоби ІІІ класу (аміодарон): вплив на АВ-провідність може посилюватись.
Галогенові леткі анестетики: супутнє застосування блокаторів β-адренорецепторів та анестетиків може пригнічувати рефлекторну тахікардію та підвищувати ризик гіпотензії (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Потрібно уникати різкої відміни лікування блокаторами β-адренорецепторів. Якщо хворий застосовує Небівал, то про це слід проінформувати анестезіолога.
Інсулін та пероральні антидіабетичні засоби: хоча небіволол не впливає на рівень глюкози в крові, супутнє застосування може маскувати певні симптоми гіпоглікемії (посилене серцебиття, тахікардія).
Баклофен (антиспастичний засіб), аміфостин (додатковий засіб при лікуванні протипухлинними лікарськими засобами): при одночасному їх застосуванні з антигіпертензивними засобами може значно знизитись артеріальний тиск, тому дозу антигіпертензивних засобів потрібно відповідно відкоригувати.
При сумісному застосуванні слід враховувати:
Глікозиди групи наперстянки: супутнє застосування може збільшити час АВ-провідності. При проведенні досліджень ознак цієї взаємодії не було. Небіволол не впливає на кінетику дигоксину.
Антагоністи кальцію типу дигідропіридину (амлодипін, фелодипін, лацидипін, ніфедипін, нікардипін, німодипін, нітрендипін): супутнє застосування підвищує ризик гіпотензії, а у хворих із серцевою недостатністю – ризик подальшого погіршення насосної функції шлуночків.
Антипсихотичні, антидепресанти (трициклічні антидепресанти, барбітурати та похідні фенотіазину): супутнє застосування може підвищувати гіпотензивну дію (адитивний ефект).
НПЗП не впливають на антигіпертензивну дію небівололу.
Симпатоміметики: супутнє застосування може протидіяти антигіпертензивній дії блокаторів β-адренорецепторів. Діючі речовини з β-адренергічною дією можуть сприяти α-адренергічній активності симпатоміметиків з наявністю як α-, так і β-адренергічних ефектів (небезпека розвитку АГ, тяжкої брадикардії та серцевої блокади).
Фармакокінетичні взаємодії
Оскільки у процесі метаболізму небівололу бере участь ізофермент CYP 2D6, то одночасне застосування лікарських засобів, що пригнічують цей фермент (пароксетин, флуоксетин, тіоридазин, хінідин), може підвищувати рівень небівололу у плазмі крові й таким чином підвищувати ризик виникнення надмірної брадикардії та інших побічних реакцій.
Супутнє застосування із циметидином підвищує рівень небівололу у плазмі крові, але не змінює клінічної ефективності небівололу. Супутнє застосування з ранітидином не впливає на фармакокінетику небівололу. За умови, що Небівал застосовують під час їди, а антацидний засіб – між прийомами їжі, обидва лікарських засоби можна призначати одночасно.
При комбінованому застосуванні небівололу з нікардипіном дещо підвищувалися рівні концентрацій обох лікарських засобів у плазмі без зміни клінічної ефективності.
Одночасне застосування алкоголю, фуросеміду або гідрохлоротіазиду не впливає на фармакокінетику небівололу.
Небіволол не впливає на фармакокінетику та фармакодинаміку варфарину.
симптоми. Симптоми передозування блокаторів β-адренорецепторів: брадикардія, гіпотензія, бронхоспазм, гостра серцева недостатність.
Лікування. У разі передозування чи розвитку реакцій гіперчутливості слід забезпечити постійне спостереження за станом пацієнта та лікування в умовах відділення інтенсивної терапії. Слід контролювати рівень глюкози в крові. Всмоктуванню будь-якого лікарського засобу, який ще знаходиться у ШКТ, перешкоджає промивання шлунка, застосування активованого вугілля та проносних засобів. Штучна вентиляція легень також може бути потрібна. Для усунення брадикардії чи підвищеної ваготонії рекомендується введення атропіну чи метилатропіну. Лікування артеріальної гіпотензії та шоку слід проводити за допомогою плазми/плазмозамінників та, у разі необхідності, катехоламінів.
β-блокувальну дію можна припинити шляхом повільного в/в введення ізопреналіну гідрохлориду, починаючи з дози 5 мкг/хв, або добутаміну, починаючи з дози 2,5 мкг/хв, до досягнення очікуваного ефекту. У разі резистентності ізопреналін можна комбінувати з допаміном. Якщо це не дає бажаного ефекту, то можна ввести в/в глюкагон із розрахунку 50–100 мкг/кг маси тіла. За необхідності ін’єкцію слід повторити протягом години і потім, якщо потрібно, провести в/в інфузію глюкагону із розрахунку 70 мкг/кг/год. В екстремальних випадках резистентної до терапії брадикардії можна підключити штучного водія ритму.
при температурі не вище 25 °C.