Де-Нол® (De-Nol®)
Вісмуту субцитрат колоїдний - 120 мг
Де-нол згідно з АТС-класифікацією належить до групи інших препаратів для терапії виразкової хвороби і гастроезофагіальної рефлюксної хвороби, — оригінальний препарат, відпускається без рецепта. Основною діючою речовиною є вісмуту субцитрат колоїдний. Це складна вісмутова сіль лимонної кислоти, яка розчиняється у воді, але осідає при pH <5. У шлунковому соку оптимальний pH для її осадження — 3,5. При терапії препаратом у кратерах виразки вісмут перебуває в більшій кількості, ніж у навколишній слизовій оболонці, і в виразці він утворює комплекс з білками (захисний шар), який сприяє рубцюванню, захищає виразку від дії шлункового соку (Antona J. et al., 1988).
Фармакодинаміка
Де-нол ефективний при лікуванні гастродуоденальних захворювань, механізмів його дії декілька. Більшість передбачуваних механізмів зосереджені навколо інгібування ферментів, інтерференції металів або бактеріальної структури й адгезії. Чинить слабку дію, що нейтралізує кислоту, на секрецію кислоти не впливає. Знижує секрецію пепсину, пепсиногену. Викликає посилення секреції глікопротеїнів слизу і може взаємодіяти зі слизом шлунка, після чого діяти як дифузний бар’єр для HCl (захисна дія). Він також запобігає адгезії H. pylori до епітеліальних клітин і може пригнічувати ферменти, що секретуються цією бактерією (Lee S.P., 1991). Після загоєння виразки стає очевидно, що епітеліальні мікроворсинки в ділянці рубця ближче до нормальної ультраструктури, ніж мікроворсинки у пацієнтів, у яких для загоєння виразки застосовували інші препарати. Як стандартне терапевтичне дозування була запропонована концентрація вісмуту, що наближається до 1 мг/мл.
Фармакокінетика
Дослідження перорального введення вісмуту субцитрату колоїдного демонструють, що в середньому кліренс вісмуту в крові становить 50–95 мл/хв, тоді як його біодоступність коливається в межах 0,16–0,28%. Більш високі значення кліренсу в кожному випадку припускають, що жовчний кліренс (виведення препарату з жовчю) є значною частиною метаболізму, тоді як більш низькі значення припускають тільки нирковий кліренс (характеризує видільну функцію нирок) (Benet L.Z., 1991).
Після перорального прийому низькі дози речовини абсорбуються із шлунково-кишкового тракту. Вісмут, який абсорбувався в шлунково-кишковому тракті, виводиться з сечею, а частина введеної дози у вигляді сульфіду вісмуту, що залишилася, — з калом. Після завершення терапії препаратом концентрація вісмуту субцитрату колоїдного в плазмі крові швидко знижується.
Патології, при яких призначають препарат
Гастрит — характерне рецидивуюче запалення слизової оболонки шлунка.
Дуоденіт — запальне захворювання слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
Анастомозит — запалення, що виникло в ділянці штучно накладеного анастомозу, переважно органів шлунково-кишкового тракту.
Диспепсія — порушення нормальної діяльності шлунка; супроводжується відчуттям болю та/або дискомфорту в епігастральній ділянці протягом місяця, стан, що часто рецидивує.
Виразкова хвороба — циклічна поява пептичних виразок; локальне порушення слизової оболонки шлунка та/або дванадцятипалої кишки, іноді із захопленням підслизового шару. Секреція кислоти в шлунку при цьому зазвичай не підвищується.
Протипоказання
Гіперчутливість до діючої речовини препарату або будь-якого компонента препарату. Ниркова недостатність у тяжкій формі.
Особливості застосування
Під час терапії Де-нолом не призначати інші препарати, соки, їжу, молоко, фрукти за 30 хв до і після прийому препарату. Оскільки все це може вплинути на терапевтичну дію лікарського засобу.
При одночасному застосуванні з антибіотиками тетрациклінової групи відбувається зниження всмоктуваності останніх.
Застосування, рекомендовані дози
Дорослим і дітям віком старше 14 років: по 1 таблетці 4 р/добу за 30 хв до їди і на ніч. Можна призначати інший режим дозування: по 2 таблетки 2 р/добу.
Діти віком 8–14 років: по 1 таблетці 2 р/добу за 30 хв до прийому їжі.
Діти віком 4–8 років: 8 мг/кг/добу, добову дозу ділять на 2 прийоми, але вона повинна бути не більше 2 таблеток на добу.
Таблетки запивають невеликою кількістю рідини. Курс терапії визначається лікарем індивідуально, зазвичай 4–8 тиж. Якщо в організмі людини була виявлена бактерія H. pylori, то препарат Де-нол призначають у складі комплексної терапії.
Helicobacter pylori є бактерією, адаптованою для виживання в кислому шлунковому середовищі за допомогою кислотної акліматизації, але демонструє більш стійке зростання при нейтральному pH. Багато антибіотиків, які застосовуються для лікування захворювань, обумовлених H. pylori, впливають на ріст бактерій. Було встановлено, що Helicobacter pylori має виражену активність алкогольдегідрогенази (АДГ) і здатна — при інкубації з розчином, що містить етанол in vitro, — виробляти велику кількість ацетальдегіду. А деякі лікарські засоби, які зазвичай використовуються для ерадикації бактерії і лікування гастродуоденальних захворювань, є потужними інгібіторами АДГ і, отже, ефективно запобігають бактеріальному окисненню етанолу в ацетальдегід.
Передозування
Передозування може призвести до ниркової недостатності, з відстрочкою її прояву 10 днів. Призначають гемодіаліз.
При одноразовому прийомі дуже високої дози препарату слід промити шлунок, прийняти осмотичний проносний засіб, після — сорбент.
Дослідження
Вісмуту субцитрат колоїдний був вивчений в клінічних дослідженнях, присвячених терапії виразкової хвороби, невиразкової диспепсії, дуоденіту і гастродуоденіту, викликаного Helicobacter pylori. Частота загоєння виразок при цих захворюваннях була вищою в порівнянні з плацебо. Аналогічні результати були отримані й при порівнянні терапії циметидином/ранітидином з результатами терапії вісмутом. Результат терапії Де-нолом був значно кращий, ніж терапії підвищеними дозами антагоністів H2-рецепторів. Через 12 міс після терапії зафіксували, що рецидив виразкової хвороби проявлявся меншою мірою (значно), ніж при терапії антагоністами H2-рецепторів. Куріння не впливало на загоєння виразки вісмутом субцитратом колоїдним. Ерадикація (назва стандартних лікувальних режимів, спрямованих на повне знищення) H. pylori за допомогою вісмуту мало впливає на загоєння виразки, але має велике значення для запобігання розвитку її рецидиву. Де-нол виявився ефективним у поєднанні з антибіотиками для терапії гастриту, викликаного H. pylori. При виразковій хворобі шлунка терапія вісмутом продемонструвала значні переваги в порівнянні з плацебо і була порівнянна з лікуванням циметидином і сукралфатом. Встановлено, що вісмуту субцитрат ефективний при терапії ерозивного дуоденіту (Lambert J.R., 1991).
Де-нол (вісмуту субцитрат колоїдний — CBS) осідає в кислому середовищі і взаємодіє з ексудативним шаром, що покриває кратер виразки; крім того, CBS блокує активність пепсину, уповільнює зворотну дифузію іонів водню і стимулює синтез простагландинів. Середня частота загоєння виразки після 4 тиж лікування CBS становить 78%, при терапії циметидином — 63%. Терапія CBS обумовлює 84% загоєння виразки в порівнянні з 78% такої ранітидином. Після 4 тиж терапії CBS при виразковій хворобі шлунка середня частота загоєння виразки становила 68% в порівнянні з 54% циметидином. Частка пацієнтів без рецидивів через 12 міс після загоєння виразки виявилася значно більшою, ніж у разі терапії блокаторами H2-рецепторів (Tytgat G.N., 1987).
Вплив препарату Дe-нoл на симптоми, Helicobacter pylori і гістологічні особливості було вивчено у 35 пацієнтів з невиразковою диспепсією. Біль (34 випадки) і здуття живота (18 випадків) були переважаючими симптомами. H. pylori була виявлена у 26 (74,3%) пацієнтів. Гастрит і дуоденіт діагностовані у 29 з 32 й у 22 з 31 пацієнтів відповідно. Зменшення вираженості симптомів захворювання після терапії спостерігалося у 29 (82,8%) пацієнтів. Зменшення вираженості гастриту і дуоденіту зазначалося у 60,8 і 58,8% відповідно; більше ніж у 70% пацієнтів з H. pylori після терапії ця бактерія не визначена. Висновок: вісмуту субцитрат колоїдний ефективний при короткочасному лікуванні невиразкової диспепсії. Він також сприяє знищенню H. рylori (Simjee A.E., 1988).
Стандартні (комбіновані) методи лікування Helicobacter pylori
Раніше виразки шлунка лікували кислотознижувальними препаратами (підбирали індивідуально). Однак після терапії завжди спостерігався рецидив хвороби, оскільки бактерія Helicobacter pylori не зазнавала ерадикації. Потім стали застосовувати потрійну терапію, яка складається з субцитрату колоїдного вісмуту, метронідазолу і тетрацикліну. Низькодозова потрійна терапія включає омепразол, амоксицилін і кларитроміцин; або омепразол, кларитроміцин і метронідазол; або омепразол, амоксицилін і метронідазол. Простіші подвійні методи лікування включали комбінацію інгібітора протонного насосу (омепразол) з амоксициліном або кларитроміцином. Інгібітори протонного насосу є ефективними препаратами, що пригнічують продукцію соляної кислоти. Це похідні бензімідазолу, які діють як проліки, активні в кислому середовищі. Активована форма зв’язується з сульфгідрильними групами цистеїну, розташованими на позаклітинному домені (ділянка рецептора, який знаходиться поза клітиною). До інших інгібіторів протонного насосу належать лансопразол, рабепразол, пантопразол, Хоча вони розрізняються за замісниками в піридиновій або бензімідазольній групі, але мають подібні властивості і способи дії. Однак було встановлено, що подвійна терапія набагато менш ефективна, ніж потрійна. Більш ефективні схеми потрійної або чотирикратної лікарської терапії можуть бути розроблені з урахуванням антибіотикорезистентності (Goddard and Atherton, 1999; Megraud et al., 1999).
Helicobacter pylori є значно поширеною грамнегативною бактерією, яка уражує слизову оболонку шлунка приблизно у 50% населення світу. В останні роки успіху в терапії із застосуванням стандартних схем домогтися складно. Стандартна потрійна терапія першої лінії, що включає інгібітор протонного насосу і два антибіотики, як правило, кларитроміцин і амоксицилін або метронідазол, показала зниження ефективності майже до 70%, що набагато нижче первісної мети у 80%. Підвищена резистентність до антибіотиків вважається найбільш важливою причиною зниження ефективності лікування. Вважається, що схеми чотирикратної терапії, що містять вісмут, мають однакову або підвищену ефективність і рекомендуються як комбінація препаратів першого вибору для лікування патології з високою стійкістю до кларитроміцину. У трьох недавніх клінічних дослідженнях із застосуванням вісмуту субцитрату колоїдного (CBS) у поєднанні з тетрацикліном і метронідазолом у складі однієї таблетки, досягнуті показники ерадикації в діапазоні 88–93%. Інформація про стійкість H. pylori до вісмуту відсутня (Marcus E.A., 2015).