АПСИБИН (APSIBIN)

• Діагнози
• Рекомендовані аналоги
• Торговельні найменування

ІНСТРУКЦІЯ для медичного застосування лікарського засобу

Затверджено МОЗ Украiни від 2017-08-16 р. № 944. Р.п. № UA/15095/01/01,UA/15095/01/02

Cклад

діюча речовина: сapecitabine;

1 таблетка містить 150 мг або 500 мг капецитабіну;

допоміжні речовини: натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна (Avicel PH112), гіпромелоза (6 cps), лактоза безводна DCL22, магнію стеарат, опадрай рожевий 03A540004 (гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), тальк, заліза оксид червоний (Е 172), заліза оксид жовтий (Е 172)) — для таблеток по 150 мг, опадрай рожевий 03A540003 (гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), тальк, заліза оксид червоний (Е 172), заліза оксид жовтий (Е 172)) — для таблеток по 500 мг.

Лікарська форма

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки по 150 мг: таблетки, вкриті плівковою оболонкою, світло-персикового кольору, двоопуклі, довгасті з гравіюванням «150» з одного боку та «RDY» з іншого;

таблетки по 500 мг: таблетки, вкриті плівковою оболонкою, персикового кольору, двоопуклі, довгасті з гравіюванням «500» з одного боку та «RDY» з іншого.

Фармакотерапевтична група

Протипухлинні засоби. Антиметаболіти. Аналоги піримідину.

Код АТХ L01B C06.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Капецитабін — похідне фторпіримідину карбамату, пероральний цитостатик, який активується у тканині пухлини і чинить на неї селективну цитотоксичну дію. Сам капецитабін не чинить цитотоксичної дії, однак перетворюється у цитотоксичну сполуку — фторурацил (5-ФУ). Утворення 5-ФУ відбувається у тканині пухлини під дією пухлинного ангіогенного фактора тимідинфосфорилази, що, таким чином, зводить до мінімуму системний вплив 5-ФУ на здорові тканини організму.

Послідовна ферментна біотрансформація капецитабіну у 5-ФУ утворює у клітинах пухлини його вищі концентрації, ніж у навколишніх здорових тканинах. Після перорального прийому капецитабіну хворим на рак товстої кишки концентрація 5-ФУ у тканині пухлини вища, ніж у здорових тканинах, у 3,2 раза. Відношення концентрацій 5-ФУ у тканині пухлини і плазмі — 21,4, відношення його концентрації у здорових тканинах і в плазмі — 8,9. Активність тимідинфосфорилази в первинній колоректальній пухлині в 4 рази вища, ніж у навколишніх здорових тканинах.

У пухлинних клітинах у хворих на рак молочної залози, шлунка, товстої кишки, шийки матки і яєчників міститься більше тимідинфосфорилази, що здатна перетворювати 5′-ДФУР (5′-дезокси-5-фторуридин) у 5-ФУ, ніж у відповідних здорових тканинах.

Як здорові, так і пухлинні клітини метаболізують 5-ФУ у 5-фтор-2-дезоксиуридину монофосфат (ФдУМФ) і 5-фторуридину трифосфат (ФУТФ). Ці метаболіти ушкоджують клітини шляхом двох різних механізмів. По-перше, ФдУМФ і фолатний кофактор N⁵«¹⁰— метилентетрагідрофолат зв’язуються з тимідилатсинтазою (ТС) з утворенням ковалентно зв’язаного третинного комплексу. Цей зв’язок пригнічує утворення тимідилату з урацилу. Тимідилат є необхідним попередником тимідину трифосфату, який, у свою чергу, дуже важливий для синтезу ДНК, тому що недостатність цієї речовини може призвести до пригнічення клітинного поділу. По-друге, в процесі синтезу РНК транскрипційні ферменти ядра можуть помилково включити в неї ФУТФ замість уридину трифосфату (УТФ). Ця метаболічна помилка порушує процесинг РНК і синтез білка.

Фармакокінетика.

Всмоктування

Після перорального прийому капецитабін швидко та повністю всмоктується, після чого проходить його біотрансформація в метаболіти 5′-дезокси-5-фторцитидин (5′-ДФЦТ) і 5′-ДФУР. Прийом їжі зменшує швидкість всмоктування капецитабіну, проте не має значного впливу на величину площі під кривою «концентрація-час» (АUС) 5′-ДФУР і наступного метаболіту 5-ФУ. При призначенні препарату після прийому їжі у дозі 1250 мг/м² на 14-й день максимальні концентрації С_max капецитабіну, 5′-ДФЦР, 5′-ДФУР, 5-ФУ і ФБАЛ становили відповідно 4,47, 3,05, 12,1, 0,95 і 5,46 мкг/мл. Час досягнення максимальної концентрації Т_max дорівнює 1,50, 2,00, 2,00, 2,00 і 3,34 год, а АUС — 7,75, 7,24, 24,6, 2,03 і 36,3 мкг х год/мл відповідно.

Зв’язок з білками

Для капецитабіну, 5′-ДФЦТ, 5′-ДФУР і 5-ФУ зв’язок з білками (головним чином, з альбуміном) становить відповідно 54%, 10%, 62% і 10%.

Метаболізм

Метаболізується у печінці під дією карбоксилестерази до метаболіту 5′-ДФЦТ, який потім трансформується в 5′-ДФУР під дією цитидиндезамінази, що знаходиться в основному у печінці та пухлинних тканинах. Концентрації 5-ФУ і його активних фосфорильованих анаболітів у пухлині значно перевищують рівні в здорових тканинах, за рахунок чого забезпечується відносна селективність цитотоксичного ефекту.

АUС для 5-ФУ у 6–22 рази менша, ніж після внутрішньовенного струминного введення 5-ФУ у дозі 600 мг/м². Метаболіти капецитабіну стають цитотоксичними тільки після перетворювання у 5-ФУ і анаболіти 5-ФУ.

Потім 5-ФУ катаболізується з утворенням неактивних метаболітів — дигідро-5-фторурацилу (ФУН₂), 5-фторуреїдопропіонової кислоти (ФУПК) і α-фтор-(3-аланіну (ФБАЛ); цей процес проходить під впливом дигідропіримідиндегідрогенази (ДПД), активність якої обмежує швидкість реакції.

Виведення

Період напіввиведення (Т_1/2) капецитабіну, 5′-ДФЦР, 5′-ДФУР, 5-ФУ і ФБАЛ становить відповідно 0,85, 1,11, 0,66, 0,76 і 3,23 години. Фармакокінетика капецитабіну вивчалася для діапазону доз 502–3514 мг/м²/день. Фармакокінетичні параметри капецитабіну, 5′-ДФЦТ і 5′-ДФУР на 1-й і 14-й день однакові. AUC 5-ФУ збільшується до 14-го дня на 30–35% і більше не підвищується (22-й день). У діапазоні терапевтичних доз фармакокінетичні параметри капецитабіну і його метаболітів, за винятком 5-ФУ, мають дозозалежний характер.

Після перорального прийому метаболіти капецитабіну в основному виводяться із сечею. Екскреція із сечею — 95,5%, з калом — 2,6%. Основним метаболітом у сечі є ФБАЛ, який становить 57% прийнятої дози. Приблизно 3% прийнятої дози виводиться із сечею у незміненому стані.

Фармакокінетика в особливих клінічних групах.

Стать, наявність чи відсутність метастазів у печінку до початку лікування, індекс загального стану пацієнта, концентрація загального білірубіну, сироваткового альбуміну, активність АЛТ і АСТ у хворих на рак товстої кишки не мали достовірного впливу на фармакокінетику 5Г-ДФУР, 5-ФУ і ФБАЛ.

Хворі з метастазуючим ураженням печінки. У хворих із легким і помірним ступенем порушення функції печінки, обумовленим метастазами, клінічно значущих змін фармакокінетики капецитабіну не спостерігається. Дані з фармакокінетики у хворих з тяжким порушенням функції печінки відсутні.

Хворі з порушенням функції нирок. При різному ступені (від легкого до тяжкого) ниркової недостатності фармакокінетика незміненого препарату і 5-ФУ не залежать від кліренсу креатиніну (КК). КК впливає на величину АUС 5′-ДФУР (збільшення АUС на 35% — при зниженні КК на 50%) і ФБАЛ (збільшення АUС на 114% при зниженні КК на 50%). ФБАЛ — метаболіт, що не має антипроліферативної активності; 5′-ДФУР — безпосередній попередник 5-ФУ.

Пацієнти літнього віку. Вік не впливає на фармакокінетику 5′-ДФУР і 5-ФУ. АUС ФБАЛ збільшується у хворих віком від 65 років (збільшення віку на 20% супроводжувалося збільшенням АUС ФБАЛ на 15%), що, імовірно, зумовлено зміною функції нирок.

Клінічні характеристики

Показання

Рак молочної залози:

• місцевий розповсюджений чи метастазуючий рак молочної залози, у поєднанні з доцетакселом після неефективної хіміотерапії, що включає препарати антрациклінового ряду;
• місцевий розповсюджений чи метастазуючий рак молочної залози, після неефективної хіміотерапії, що включає таксани і препарати антрациклінового ряду, або при наявності протипоказання до терапії антрациклінами.

Рак ободової кишки, колоректальний рак:

• рак ободової кишки, в ад’ювантній терапії;
• препарат першого ряду для лікування колоректального раку з метастазами.

Рак стравоходу та шлунка:

препарат першого ряду для лікування розповсюдженого раку стравоходу та шлунка.

Протипоказання.

Тяжкі, у тому числі неочікувані, реакції на лікування фторпіримідином. Гіперчутливість до капецитабіну або до будь-якого компонента препарату, або фторурацилу. Відомий дефіцит дигідропіримідиндегідрогенази. Тяжка лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія. Тяжкі порушення функції печінки. Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 30 мл/хв). Одночасний прийом соривудину або його структурних аналогів типу бривудину.

Особливі заходи безпеки.

Утилізація невикористаного препарату та препарату із простроченим терміном придатності: надходження препарату у навколишнє середовище необхідно звести до мінімуму. Препарат не слід викидати у стічні води і побутові відходи. Для утилізації необхідно використовувати так звану «систему збору відходів» при наявності такої.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Антикоагулянти кумаринового ряду. Капецитабін посилює ефекти непрямих антикоагулянтів (варфарин і фенпрокумон), що може призвести до порушення показників згортання і виникнення кровотеч через декілька днів або місяців від початку терапії капецитабіном, і в окремих випадках — протягом одного місяця після закінчення лікування препаратом. У ході досліджень після одноразового введення S-варфарину в дозі 20 мг лікування капецитабіном призводило до збільшення АUС варфарину на 57% і МНО на 91%. Оскільки метаболізм R-варфарину не порушувався, вказане свідчить, що капецитабін пригнічує ізофермент 2С9 та не впливає на ізоферменти 1А2 та 3А4. У хворих, які одночасно приймають капецитабін і пероральні антикоагулянти — похідні кумарину, необхідно проводити детальний моніторинг показників згортання крові (МНО чи протромбіновий час) і підбирати дозу антикоагулянта.

Субстрати цитохрому Р450 2С9. Дослідження щодо взаємодії капецитабіну та інших препаратів, що метаболізуються ізоферментом 2С9 системи цитохрому Р450, не проводились. Необхідно з обережністю призначати капецитабін із цими препаратами.

Фенітоїн. При одночасному застосуванні капецитабіну та фенітоїну повідомлялося про окремі випадки підвищення концентрації фенітоїну у плазмі крові, що супроводжувалися симптомами інтоксикації фенітоїном. У хворих, які приймають капецитабін одночасно з фенітоїном, рекомендується регулярно контролювати концентрацію фенітоїну у плазмі. Дослідження щодо взаємодії капецитабіну та фенітоїну не проводились, однак допускається, що в його основі лежить пригнічення ізоферменту СYР2С9 під впливом капецитабіну.

Лейковорин (фолінова кислота). Лейковорин суттєво не впливає на фармакокінетику капецитабіну та його метаболітів. Однак лейковорин впливає на фармакодинаміку капецитабіну, що може призвести до збільшення токсичності препарату: максимальна переносима доза капецитабіну в режимі монотерапії при переривчастій схемі дозування становить 3000 мг/м² на добу, а при комбінованому застосуванні з лейковорином (30 мг перорально двічі на день) — лише 2000 мг/м² на добу.

Соривудин і його аналоги. Є дані щодо клінічно значущої взаємодії між соривудином та 5-ФУ в результаті пригнічення дигідропіримідиндегідрогенази соривудином. Така взаємодія потенційно може призвести до летального посилення токсичності фторпіримідинів. Тому капецитабін не можна одночасно застосовувати із соривудином або його структурними аналогами на зразок бривудину (див. розділ «Протипоказання»). Період між початком лікування капецитабіном та закінченням лікування соривудином або його структурними аналогами має становити щонайменше 4 тижні.

Антациди. Вплив антацидів, що містять алюмінію та магнію гідроксид, на фармакокінетику капецитабіну вивчався у пацієнтів з пухлинами. Антациди, що містять алюмінію та магнію гідроксид (Маалокс), незначно підвищують концентрації капецитабіну і одного метаболіту (5′-ДФЦР) в плазмі крові; на три основних метаболіти (5′-ДФУР, 5-ФУ і ФБА) капецитабіну вони не впливають.

Алопуринол. Спостерігалася взаємодія між алопуринолом та 5-фторурацилом з можливим зниженням ефективності 5-фторурацилу. У зв’язку з цим слід уникати одночасного застосування капецитабіну та алопуринолу.

Інтерферон альфа. Максимальна переносима доза капецитабіну становить 2000 мг/м² на добу при комбінованому застосуванні з інтерфероном альфа-2а (3 млн МО/м² на добу) порівняно з 3000 мг/м² на добу при застосуванні капецитабіну в режимі монотерапії.

Променева терапія. Максимальна переносима доза капецитабіну в режимі монотерапії при переривчастій схемі дозування становить 3000 мг/м⁷ на добу, при комбінованому застосуванні з променевою терапією раку прямої кишки — 2000 мг/м² на добу при безперервному курсі променевої терапії чи щоденному, у період з понеділка по п’ятницю, 6-тижневому курсі променевої терапії.

Оксаліплатин. При комбінованому застосуванні капецитабіну і оксаліплатину з чи без бевацизумабу не відзначено клінічно значимої різниці в експозиції капецитабіну чи його метаболітів, вільної платини і сумарної платини.

Бевацизумаб. Не відзначено клінічно значущої дії бевацизумабу на фармакокінетичні параметри капецитабіну і його метаболітів.

Взаємодія «лікарський засіб — їжа». Пацієнти були проінструктовані про прийом капецитабіну протягом 30 хв після вживання їжі. Оскільки наявні дані щодо безпеки та ефективності базуються на застосуванні капецитабіну з їжею, рекомендується приймати препарат під час їди. Прийом капецитабіну з їжею призводить до сповільнення швидкості всмоктування препарату.

Особливості застосування

Терапію капецитабіном проводять під пильним контролем лікаря. Не можна проводити лікування капецитабіном в комбінації з іншим лікарським засобом, якщо такий протипоказаний. Токсична дія, що залежить від дози: діарея, біль у животі, нудота, стоматит, долонно-підошовний синдром (долонно-підошовна еритродизестезія, або периферична еритема, спричинена хіміотерапією). Більшість небажаних ефектів оборотні і не потребують повної відміни препарату, хоча може виникнути необхідність в корекції дози або тимчасовій відміні препарату.

Діарея. Капецитабін може спричинити діарею, іноді тяжку. Хворих з тяжкою діареєю слід ретельно спостерігати, проводячи їм регідратацію і відновлення втрати електролітів при дегідратації. За показанням якомога раніше рекомендується призначати стандартні протидіарейні препарати (наприклад лоперамід). Діарея II ступеня за критеріями Національного онкологічного інституту Канади (NCIC СТC, версія 2) визначається як збільшення кількості дефекацій до 4–6 разів на добу чи дефекації вночі; діарея III ступеня — як збільшення кількості дефекацій до 7–9 разів на добу чи нетримання калу і мальабсорбція. Діарея IV ступеня визначається як збільшення кількості дефекацій ≥ 10/добу або масивна діарея з домішками крові, або необхідність призначення парентеральних вливань. При необхідності дозу препарату слід зменшити (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Дегідратація. Необхідно попереджувати розвиток дегідратації та здійснювати корекцію дегідратації у разі її виникнення. Дегідратація може швидко розвинутись у хворих з анорексією, астенією, нудотою, блюванням чи діареєю. При появі дегідратації II ступеня (або вище) лікування капецитабіном необхідно негайно припинити та провести корекцію дегідратації. Відновлення лікування можливе при адекватній корекції дегідратації та корекції/контролі причин преципітації (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Корекція дози у разі виникнення преципітуючих побічних явищ проводиться у разі необхідності.

Долонно-підошовний синдром (долонно-підошовна еритродизестезія, або периферична еритема, спричинена хіміотерапією). Проявом шкірної токсичності є розвиток долонно-підошовного синдрому І-ІІІ ступенів токсичності. Час до появи синдрому при монотерапії становить від 11 до 360 днів, у середньому — 79 днів.

Долонно-підошовний синдром І ступеня не порушує щоденної активності хворого і проявляється онімінням, парестезіями, дизестезіями, поколюванням або почервонінням долонь і/або підошов, дискомфортом.

Долонно-підошовний синдром II ступеня проявляється болісним почервонінням і набряками кисті рук і/або підошов; викликаний цими проявами дискомфорт порушує щоденну активність хворого. Долонно-підошовний синдром III ступеня визначається як волога десквамація, утворення виразок, поява пухирів і гострий біль долонь та/або підошов та/або тяжкий дискомфорт, що не дає можливості пацієнтам пересуватися.

У разі появи долонно-підошовного синдрому II або III ступеня прийом капецитабіну слід припинити до зникнення симптомів або їх зменшення до І ступеня; при наступній появі синдрому III ступеня дозу капецитабіну потрібно зменшити (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Хворим, які одночасно отримують капецитабін і цисплатин, застосування вітаміну В₆ (піридоксин) не рекомендується з метою симптоматичного чи вторинного профілактичного лікування долонно-підошовного синдрому, оскільки це може призвести до зниження ефективності цисплатину.

Кардіотоксичність. Спектр кардіотоксичності при лікуванні капецитабіном аналогічний такому при застосуванні інших фторпіримідинів і включає інфаркт міокарда, стенокардію, аритмії, кардіогенний шок, раптову смерть, зупинку серця, серцеву недостатність і зміни ЕКГ. Ці побічні ефекти частіше характерні для пацієнтів з ішемічною хворобою серця. При застосуванні капецитабіну повідомлялося про випадки серцевих аритмій, стенокардії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності, кардіоміопатії. При призначенні капецитабіну пацієнтам із клінічно значущим захворюванням серця, аритміями і стенокардією необхідно виявляти обережність.

Гіпо- чи гіперкальціємія. Під час лікування капецитабіном повідомлялося про гіпо- чи гіперкальціємію.

Захворювання центральної чи периферичної нервової системи. При призначенні капецитабіну пацієнтам із захворюванням центральної чи периферичної нервової системи, наприклад з метастазами в головний мозок чи невропатією, необхідно виявляти обережність.

Цукровий діабет або порушення рівня електролітів. При призначенні капецитабіну пацієнтам із цукровим діабетом або порушенням рівня електролітів необхідно виявляти обережність, оскільки застосування капецитабіну може призводити до погіршання їх перебігу.

Антикоагулянти — похідні кумарину. У ході дослідження взаємодії спостерігалося суттєве збільшення середньої величини площі під кривою «концентрація-час» (АUС) 8-варфарину (на 57%), що свідчить про наявність взаємодії, вірогідно, в результаті пригнічення капецитабіном ізоферменту 2С9 цитохрому Р450. У хворих, які одночасно приймають капецитабін і пероральні антикоагулянти — похідні кумарину, необхідно проводити детальний моніторинг показників згортання крові (міжнародне нормалізоване співвідношення чи протромбіновий час) і підбирати дозу антикоагулянта.

Порушення функції печінки. У зв’язку з відсутністю даних з безпеки та ефективності препарату для хворих з порушенням функції печінки застосування капецитабіну необхідно ретельно моніторувати у пацієнтів з порушенням функції печінки легкого та середнього ступеня, незалежно від наявності чи відсутності метастазів у печінку. Якщо в результаті лікування капецитабіном спостерігається гіпербілірубінемія, що перевищує верхню межу норми більше ніж у 3 рази, або підвищується активність печінкових амінотрансфераз (АЛТ, АСТ) більше ніж у 2,5 раза порівняно з верхньою межею норми, застосування капецитабіну слід зупинити. Лікування капецитабіном можна відновити при зниженні рівня білірубіну і активності печінкових трансаміназ нижче вказаних меж.

Порушення функції нирок. Частота виникнення побічних реакцій III та IV ступеня у хворих з порушенням функції нирок середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну — 30–50 мл/хв) підвищена порівняно із загальною групою пацієнтів.

Оскільки препарат містить лактозу як допоміжну речовину, пацієнтам із вродженою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази Лаппа, порушенням всмоктування глюкози-галактози не слід застосовувати капецитабін.

Застосування пацієнтам літнього віку

У хворих з метастазуючим колоректальним раком віком 60–79 років, які отримували капецитабін в режимі монотерапії, частота виникнення шлунково-кишкової токсичності була подібною такій у групі пацієнтів в цілому. У хворих віком понад 80 років явища шлунково-кишкової токсичності (діарея, нудота та блювання) III та IV ступенів розвивалися частіше, ніж у молодших пацієнтів. При застосуванні капецитабіну в комбінації з іншими лікарськими засобами у хворих літнього віку (≥ 65 років) відзначилася більша частота небажаних ефектів III та IV ступенів токсичності, які призвели до відміни лікування, порівняно з хворими більш молодого віку. При лікуванні капецитабіном в комбінації з доцетакселом у хворих віком понад 60 років відзначалося збільшення частоти небажаних ефектів III та IV ступенів токсичності, серйозних побічних явищ, пов’язаних з лікуванням, та ранньої відміни лікування у зв’язку з побічними явищами порівняно з хворими віком до 60 років.

Хворі літнього віку з порушеннями функції нирок

Хворих з порушенням функції нирок, яким призначений капецитабін, необхідно ретельно спостерігати. Частота побічних явищ III та IV ступеня тяжкості, пов’язаних із застосуванням 5-ФУ, була вищою у хворих з помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30–50 мл/хв).

Хворі літнього віку з порушеннями функції печінки

Хворих з порушенням функції печінки, яким призначений капецитабін, необхідно ретельно спостерігати. Влив порушення функції печінки, не зумовленого метастазами в печінку чи тяжким порушенням функції нирок, на розподіл капецитабіну невідомий.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Капецитабін слід вважати потенційним тератогеном для людини. Застосування капецитабіну вагітним не вивчалося, однак, базуючись на фармакологічних та токсикологічних властивостях препарату, можна припустити, що застосування капецитабіну може бути шкідливим для плода при застосуванні вагітним. У дослідженнях репродуктивної токсичності у тварин капецитабін спричиняв ембріолетальність та тератогенність, які є очікуваними ефектами похідних фторпіримідину. У період вагітності застосовувати капецитабін не слід. Якщо капецитабін призначають у період вагітності чи вагітність настає у пацієнтки, яка вже приймає цей препарат, її слід попередити про можливу небезпеку для плода. Жінкам репродуктивного віку необхідно рекомендувати уникати вагітності під час лікування капецитабіном.

Невідомо, чи проникає капецитабін у грудне молоко. У грудному молоці лактуючих тварин були виявлені значні кількості метаболітів капецитабіну. Тому при лікуванні капецитабіном не рекомендується немовлят годувати груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Препарат має вплив на здатність керувати транспортними засобами та працювати зі складними механізмами. Капецитабін може спричинити запаморочення, слабкість і нудоту.

Спосіб застосування та дози

Стандартне дозування

Препарат приймають перорально, не пізніше ніж через 30 хвилин після вживання їжі, запиваючи водою.

Монотератія

Рак ободової кишки, колоректальний рак та рак молочної залози: рекомендована добова доза капецитабіну становить 2500 мг/м² поверхні тіла і застосовується у вигляді тритижневих циклів; приймати щодня протягом 2 тижнів, після чого зробити тижневу перерву. Сумарну добову дозу капецитабіну розподіляють на два прийоми (по 1250 мг/м² поверхні тіла зранку і ввечері).

Комбінована терапія

Рак молочної залози: у комбінації з доцетакселом по 1250 мг/м³ 2 рази на добу протягом 2 тижнів з подальшою тижневою перервою у поєднанні з доцетакселом (75 мг/м² 1 раз на 3 тижні). Премедикація проводиться перед введенням доцетакселу відповідно до інструкції для застосування доцетакселу.

Рак ободової кишки, колоректальний рак, рак шлунка та стравоходу: у режимі комбінованого лікування початкову дозу капецитабіну необхідно зменшити до 800–1000 мг/м² 2 рази на добу протягом 2 тижнів з подальшою тижневою перервою чи до 625 мг/м² 2 рази на добу при безперервному застосуванні. Включення біологічного препарату у схему комбінованого застосування не вплинуло на початкову дозу капецитабіну. Загальна рекомендована тривалість ад’ювантної терапії у пацієнтів з раком ободової кишки III стадії становить 6 місяців.

Протиблювотні засоби та премедикацію для забезпечення адекватної гідратації призначають пацієнтам, які отримують капецитабін у комбінації з цисплатином чи оксаліплатином перед введенням цисплатину відповідно до інструкції для застосування цисплатину та оксаліплатину.

Дозу капецитабіну розраховують за площею поверхні тіла. У таблицях 1, 2 наведено розрахунки стандартної та зниженої дози (див. «Корекція дози у процесі лікування») для початкової дози капецитабіну 1250 мг/м² чи 1000 мг/м².

Таблиця 1 Розрахунки стандартної та зниженої початкової дози капецитабіну 1250 мг/м² залежно від площі поверхні тіла

Таблиця 2 Розрахунки стандартної та зниженої початкової дози капецитабіну 1000 мг/м² залежно від площі поверхні тіла

Корекція дози у процесі лікування

Загальні рекомендації

Явища токсичності при лікуванні капецитабіном можна усунути симптоматичною терапією чи зміною дози препарату (перервавши лікування чи зменшивши дозу препарату). Якщо дозу довелося зменшити, надалі її не збільшують.

При явищах токсичності, які, на думку лікаря, малоймовірно стануть серйозними чи будуть загрожувати життю, застосування препарату можна продовжувати в тій самій дозі, не перериваючи лікування та не зменшуючи дозу препарату.

При токсичності І ступеня коригувати дозу не потрібно. При токсичності II або III ступеня прийом капецитабіну слід припинити до зникнення токсичності або зменшення симптоматики до І ступеня. Прийом капецитабіну можна відновити у повній дозі чи з корекцією відповідно до нижченаведених рекомендацій (таблиця 3). При розвитку ознак токсичності IV ступеня лікування слід припинити до зменшення симптоматики (до І ступеня), після чого застосування препарату відновлюють у дозі, що становить 50% початкової. Пацієнтів, які отримують лікування капецитабіном, необхідно попередити, що лікування потрібно припинити у разі розвитку помірних або тяжких токсичних реакцій. Якщо через токсичні явища було пропущено кілька прийомів капецитабіну, то пропущені дози не потрібно застосовувати додатково, а слід продовжувати заплановані цикли терапії.

Гематологічна токсичність

Хворим із вихідним рівнем нейтрофілів <1,5 х 10⁹/л та/або тромбоцитів <100 х 10⁹/л не можна призначати терапію капецитабіном. Терапію слід призупинити при виникненні гематологічної токсичності III та IV ступеня тяжкості.

Нижче наводяться рекомендації для зміни дози у разі токсичних явищ відповідно до критеріїв ознак токсичності, що часто зустрічаються у клініці. Критерії розроблені Національним онкологічним інститутом Канади (NCIC СТС, версія 1).

Таблиця 3 Схема зниження дози капецитабіну

Загальна комбінована терапія

Зміну дози при виникненні явищ токсичності при застосуванні капецитабіну в комбінації з іншими лікарськими засобами необхідно проводити відповідно до таблиці 3 для капецитабіну та відповідно до інструкцій для медичного застосування інших лікарських засобів.

На початку курсу лікування при необхідності відстрочення терапії капецитабіном чи іншим лікарським засобом слід відстрочити також призначення інших препаратів до періоду можливості призначення всіх компонентів схеми.

При виникненні токсичних явищ під час лікування, які, на думку лікаря, не пов’язані із застосуванням капецитабіну, терапію препаратом необхідно продовжувати та провести корекцію дози інших лікарських засобів-компонентів схеми відповідно до інструкцій для медичного застосування,

У разі необхідності відміни інших лікарських засобів-компонентів схеми лікування капецитабіном можна продовжити при досягненні необхідних умов для повторного призначення капецитабіну.

Указані рекомендації стосуються всіх показань для застосування та всіх груп пацієнтів. Корекція дози в особливих випадках

Хворі з порушеннями функції печінки, зумовленим метастазами

Для хворих із метастазами в печінці та легким або помірним порушенням функції печінки змінювати початкову дозу не потрібно. Однак таких пацієнтів слід ретельно спостерігати. Застосування препарату пацієнтам із тяжким порушенням функції печінки не вивчалося.

Хворі з порушеннями функції нирок

Для хворих з вихідною помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30–50 мл/хв) рекомендовано зменшити початкову дозу до 75% стандартної (1250 мг/м²). Пацієнтам з нирковою недостатністю легкого ступеня (кліренс креатиніну 51–80 мл/хв) корекція дози не потрібна.

При виникненні побічних явищ II, III чи IV ступеня рекомендований ретельний моніторинг, негайна відміна лікування або зміна дози відповідно до таблиці 3. При зниженні рівня креатиніну до показника менше 30 мл/хв лікування капецитабіном необхідно припинити. Рекомендації щодо корекції дози при помірній нирковій недостатності однакові як при монотерапії капецитабіном, так і при комбінованій терапії. Рекомендації щодо розрахунку дози наведені в таблицях 1 та 2.

Хворі літнього віку

Коригування початкової дози при монотерапії капецитабіном не потрібне. Проте у хворих віком понад 80 років явища III та IV ступенів токсичності розвивалися частіше, ніж у молодих пацієнтів.

Рекомендується ретельний моніторинг стану хворих літнього віку. При застосуванні капецитабіну в комбінації з іншими лікарськими засобами у хворих літнього віку (≥ 65 років) відзначалася більша частота небажаних ефектів III та IV ступенів токсичності, які призвели до відміни лікування, порівняно з хворими більш молодого віку.

При лікуванні капецитабіном у комбінації з доцетакселом у хворих віком понад 60 років відзначалося збільшення частоти небажаних ефектів III та IV ступенів токсичності. Пацієнтам цієї вікової категорії при комбінованому лікуванні капецитабіном та доцетакселом рекомендується зменшити початкову дозу капецитабіну до 75% (950 мг/м² двічі на добу). Розрахунки наведені у таблиці 2.

При лікуванні капецитабіном у комбінації з іринотеканом хворим віком понад 65 років рекомендується зменшити початкову дозу капецитабіну до 800 мг/м² двічі на добу.

Діти.

Безпека і ефективність застосування капецитабіну дітям не вивчалися.

Передозування. Симптоми гострого передозування: нудота, блювання, діарея, мукозит, подразнення шлунково-кишкового тракту та кровотечі, а також пригнічення кісткового мозку. Лікування симптоматичне.

Побічні реакції

Загальний профіль безпеки капецитабіну базується на основі даних більше 3000 пацієнтів, які отримували лікування капецитабіном в режимі монотерапії чи в комбінації з різними схемами хіміотерапії при різних показаннях для застосування. Профіль безпеки монотерапії капецитабіном при метастазуючому раку молочної залози, метастазуючому колоректальному раку та раку ободової кишки в ад’ювантній терапії є порівнянним.

Найбільш частими та/чи клінічно значимими побічними реакціями, пов’язаними з лікуванням, були реакції з боку травного тракту (діарея, нудота, блювання, біль у животі, стоматит), долонно-підошовний синдром (долонно-підошовна еритродизестезія), слабість, астенія, анорексія, кардіотоксичність, прогресування порушення ниркової функції у пацієнтів з нирковою недостатністю, тромбоз/емболія.

Побічні реакції, які ймовірно чи віддалено пов’язані із застосуванням капецитабіну, були отримані у дослідженнях монотерапії капецитабіном (в режимі ад’ювантної терапії раку ободової кишки, лікування метастазуючого колоректального раку та метастазуючого раку молочної залози) та в дослідженнях застосування капецитабіну в комбінації з різними схемами хіміотерапії при різних показаннях для застосування.

Для опису частоти побічних реакцій використовують такі категорії: дуже часті (≥1/10), часті (від ≥1/100 до <1/10), нечасті (від ≥1/1000 до <1/100).

Монотерапія капецитабіном

Профіль безпеки монотерапії капецитабіном порівнянний у хворих, які отримували ад’ювантну терапію раку ободової кишки та у хворих, які отримували лікування метастазуючого колоректального раку та метастазуючого раку молочної залози.

Критерії токсичності наведені відповідно до Національного онкологічного інституту Канади (NCIC СТС, версія 1).

Інфекції та інвазії: побічні реакції, пов’язані з пригніченням кісткового мозку, порушенням функції імунної системи і/або порушеннями з боку слизових оболонок, таких як місцеві та летальні системні інфекції (в тому числі бактеріальної, вірусної та грибкової етіології).

Часті — герпес (вірусна інфекція), назофарингіт, інфекції нижніх дихальних шляхів; нечасті — сепсис, інфекції сечових шляхів, целюліт (запалення пухкої клітковини), тонзиліт, фарингіт, кандидоз ротової порожнини, грип, гастроентерит, грибкова інфекція, інфекція, абсцес ясен.

Новоутворення доброякісні, злоякісні та невизначеної етіології: нечасті — ліпома.

З боку системи крові та лімфатичної системи: часті — анемія, нейропенія; нечасті — фебрильна нейтропенія, панцитопенія, гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, лейкопенія, гемолітична анемія, збільшення міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО)/подовження протромбінового часу.

З боку імунної системи: нечасті — реакції підвищеної чутливості.

З боку обміну речовин, метаболізму: дуже часті — анорексія, часті — дегідратація, зниження апетиту, зменшення маси тіла; нечасті — цукровий діабет, гіпокаліємія, розлади апетиту, знижене харчування, гіпертригліцеридемія.

З боку психіки: часті — безсоння, депресія; нечасті сплутаність свідомості, гострий тривожний стан з реакцією паніки, депресивний настрій, зниження лібідо.

З боку нервової системи: часті — головний біль, загальмованість, запаморочення, парестезії, спотворення смаку; нечасті — афазія, порушення пам’яті, атаксія, синкопе, розлади балансу, чутливі розлади, периферична невропатія.

З боку органів зору: часті — сльозоточивість, кон’юнктивіт, подразнення; нечасті — зниження гостроти зору, диплопія.

З боку органів слуху: нечасті — вертиго, біль у вухах.

З боку серця: нестабільна стенокардія, стенокардія, ішемія міокарда, фібриляція передсердь, аритмія, тахікардія, синусова тахікардія, відчуття серцебиття. Також реєструвалися набряки нижніх кінцівок, біль у грудній клітці, кардіоміопатія, серцева недостатність, раптова смерть, передсердні аритмії, включаючи фібриляцію передсердь, шлуночкові екстрасистолії.

З боку судин: часті — тромбоз глибоких вен, артеріальна гіпертензія, петехії, артеріальна гіпотензія, периферичне відчуття холоду, тромбофлебіт.

З боку дихальної системи: часті — задишка, носові кровотечі, кашель, ринорея; нечасті — легенева емболія, пневмоторакс, кровохаркання, бронхіальна астма, задишка при фізичному навантаженні.

З боку травної системи: дуже часті — діарея, блювання, нудота, стоматит, біль у животі; часті — шлунково-кишкові кровотечі, запори, біль у верхніх відділах живота, диспепсія, метеоризм, сухість у роті; нечасті — кишкова непрохідність, асцит, ентерит, гастрит, дисфагія, біль у нижніх відділах живота; езофагіт, абдомінальний дискомфорт, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, коліт, кров у фекаліях.

З боку гепатобіліарної системи: часті — гіпербілірубінемія, відхилення рівня функціональних печінкових тестів; нечасті — жовтяниця.

З боку шкіри та її похідних: дуже часті — долонно-підошовний синдром; часті — висипання, алопеція, еритема, сухість шкіри, свербіж, гіперпігментація шкіри, макулярне висипання, злущення шкіри, дерматит, порушення пігментації, порушення з боку нігтів; нечасті — утворення виразок на шкірі, висипання, кропив’янка, реакції фоточутливості, симетрична невіформна акроеритема, набряк обличчя, пурпура.

З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини: часті — біль у кінцівках, біль у спині, артралгія; нечасті — набряк суглобів, біль у кістках, біль обличчя, ригідність опорно-рухової системи, слабкість у м’язах.

З боку сечовидільної системи: нечасті — гідронефроз, нетримання сечі, гематурія, ніктурія, підвищення рівня креатиніну.

Розлади репродуктивної системи та молочних залоз: нечасті — вагінальні кровотечі.

Загальні розлади: дуже часті — слабкість, астенія; часті — підвищення температури, загальмованість, периферичні набряки, нездужання, біль у грудній клітці; нечасті — набряк, озноб, грипоподібні симптоми, підвищення температури.

Пошкодження (травми, рани), отруєння: нечасті — пухирі, передозування.

У даному контексті під «часті побічні реакції» у підрозділі «Монотерапія капецитабіном» вказані тяжкі побічні реакції та/або побічні реакції, що загрожують життю (ІІІ-ІV ступеня) або медично значущі побічні реакції.

Нижчезазначені побічні реакції є відомими токсичними явищами при терапії фторпіримідином, про них повідомлялося як про такі, що віддалено пов’язані із застосуванням капецитабіну, у менш ніж 5% хворих.

З боку травної системи: сухість у роті, здуття живота, побічні реакції, пов’язані із запаленням/звиразкуванням слизових мембран (езофагіт, гастрит, дуоденіт, коліт, шлунково-кишкові кровотечі).

З боку серця: набряки нижніх кінцівок, біль у грудній клітці, в тому числі стенокардія, кардіоміопатія, ішемія міокарда/інфаркт міокарда, серцева недостатність, тахікардія, передсердні аритмії, включаючи фібриляцію передсердь, шлуночкові екстрасистолії, раптова смерть.

З боку нервової системи: порушення смаку, безсоння, запаморочення, енцефалопатія, мозочкова симптоматика: атаксія, дизартрія, порушення рівноваги, порушення координації.

З боку крові та лімфатичної системи: анемія, пригнічення кісткового мозку/панцитопенія.

З боку шкіри та її похідних: свербіж, вогнищеве лущення, гіперпігментація шкіри, порушення структури і знебарвлення нігтів, реакції фотосенсибілізації, синдром, подібний до променевого дерматиту.

Загальні розлади: астенія, біль у кінцівках, загальмованість, біль у грудній клітці (некардіальний).

З боку органів зору: подразнення слизової оболонки очей.

З боку дихальної системи: задишка, кашель.

З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини: біль у спині, артралгії, міалгії.

З боку психіки: депресія.

Під час дослідження та постмаркетингового застосування повідомлялося про печінкову недостатність та холестатичний гепатит. Причинний зв’язок із лікуванням капецитабіном не встановлений.

Комбінована терапія

Нижче наведені побічні реакції зареєстровано при застосуванні капецитабіну у комбінації з різними схемами хіміотерапії при різних показаннях для застосування додатково до вже зареєстрованих при монотерапії та/або як такі, що спостерігалися з вищою частотою. Профіль безпеки був подібним при всіх показаннях для застосування та схемах комбінованого лікування. Деякі побічні реакції часто спостерігаються при хіміотерапії (наприклад периферична чутлива невропатія при застосуванні доцетакселу чи оксаліплатину, реакції підвищеної чутливості при застосуванні бевацизумабу). Однак не можна виключити посилення вказаних побічних явищ при застосуванні капецитабіну.

Інфекції та інвазії: часті — оперізувальний лишай, інфекції сечовивідних шляхів, кандидоз ротової порожнини, інфекції верхніх дихальних шляхів, риніт, грип, інфекції*, герпес ротової порожнини.

З боку крові та лімфатичної системи: дуже часті — нейтропенія*, лейкопенія*, фебрильна гарячка*, тромбоцитопенія*, анемія*; часті — пригнічення кісткового мозку, фебрильна нейтропенія.

З боку імунної системи: часті — реакції підвищеної чутливості.

З боку обміну речовин, метаболізму: дуже часті — зниження апетиту; часті — гіпокаліємія, зниження маси тіла, гіпонатріємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія, гіперглікемія.

З боку психіки: часті — безсоння, неспокій.

З боку нервової системи: дуже часті — порушення смаку, парестезії та дизестезії, периферична нейропатія, периферична чутлива нейропатія, спотворення смаку, головний біль, нейропатія; часті — нейротоксичність, тремор, невралгія, реакції підвищеної чутливості, гіпестезія.

З боку органів зору: дуже часті — сльозоточивість; часті — порушення зору, сухість в очах, біль в очах, порушення зору, розпливчатий зір.

З боку органів слуху: нечасті — дзвін у вухах, неповна глухота.

З боку серця: часті — фібриляція передсердь, ішемія/інфаркт.

З боку судин: дуже часті — набряки нижніх кінцівок, артеріальна гіпертензія, тромбоз/емболія*; часті — припливи, артеріальна гіпотензія, гіпертензивний криз, гіперемія, флебіт.

З боку дихальної системи: дуже часті — ангіна, дизестезія глотки; часті — гикавка, фаринголарингеальний біль, дисфонія, носова кровотеча, ринорея, задишка.

З боку травної системи: дуже часті — запор, диспепсія; часті — кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, виразки слизової ротової порожнини, гастрит, здуття живота, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, біль у роті, дисфагія, ректальна кровотеча, біль у нижніх відділах живота, дизестезії ротової порожнини, парестезії ротової порожнини, гіпестезія ротової порожнини, дискомфорт у животі.

З боку гепатобіліарної системи: часті — відхилення рівня функціональних печінкових тестів. З боку шкіри та її похідних: дуже часті — алопеція, порушення структури і знебарвлення нігтів; часті — гіпергідроз, еритематозні висипання, кропив’янка, нічна підвищена пітливість.

З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини: дуже часті — артралгії, міалгії, біль у кінцівках; часті — біль у щелепах, біль у спині, м’язові спазми, тризм, слабкість у м’язах.

З боку сечовидільної системи: часті — гематурія, протеїнурія, зниження кліренсу креатиніну нирками, дизурія.

Загальні розлади: дуже часті — підвищення температури тіла, слабкість, загальмованість*, чутливість до підвищеної температури, астенія; часті — запалення слизових оболонок, біль у кінцівках, больові відчуття, озноб, біль у грудній клітці, грипоподібні симптоми, гарячка*, інфузійні реакції, реакції у місці введення, біль у місці інфузії, біль у місці ін’єкції.

Пошкодження (травми, рани), отруєння: часті — забій.

*Частота включає всі ступені тяжкості, за винятком побічних реакцій, відзначених знаком «*», що включали лише побічні реакції ІІІ-ІV ступеня.

Про реакції підвищеної чутливості (2%) та кардіальної ішемії/інфаркту міокарда (3%) повідомлялося часто при застосуванні капецитабіну в комбінації з іншими хіміотерапевтичними засобами менш ніж у 5% хворих.

Зміна лабораторних показників (незалежно від зв’язку з прийомом капецитабіну): підвищення активності АЛТ/АСТ, підвищення активності лужної фосфатази, гіпокальціємія, гіперкальціємія, гранулоцитопенія, зниження рівня гемоглобіну, лімфоцитопенія, нейтропенія, нейтропенія/гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, гіпокаліємія, гіперкреатинінемія, гіпонатріємія, гіпербілірубінемія, гіперглікемія.

Досвід постмаркетингового застосування

Дуже рідко — стеноз слізної протоки.

Дуже рідко під час дослідження та постмаркетингового застосування повідомлялося про печінкову недостатність та холестатичний гепатит. Причинний зв’язок із лікуванням капецитабіном не встановлений.

Окремі побічні реакції

Долонно-підошовний синдром

При застосуванні капецитабіну у дозі 1250 мг/м² двічі на добу протягом 2 тижнів з подальшою тижневою перервою долонно-підошовний синдром усіх ступенів тяжкості в дослідженнях монотерапії (ад’ювантної терапії раку ободової кишки, лікування метастазуючого колоректального раку, лікування раку молочної залози) реєструвався у 53–60% пацієнтів та у 63% хворих із метастазуючим раком молочної залози у групі лікування капецитабіном/доцетакселом. При застосуванні капецитабіну в дозі 1000 мг/м² двічі на добу протягом 2 тижнів з подальшою тижневою перервою долонно-підошовний синдром усіх ступенів тяжкості спостерігався у 22–30% хворих, які отримували комбіноване лікування з капецитабіном.

Долонно-підошовний синдром усіх ступенів тяжкості при застосуванні капецитабіну у режимі монотерапії або комбінованого лікування з різними схемами хіміотерапії при різних показаннях для застосування (рак ободової кишки, колоректальний рак, рак шлунка, рак молочної залози) виникав у 43% хворих у середньому через 239 днів після початку лікування капецитабіном. З підвищеним ризиком розвитку долонно-підошовного синдрому статистично достовірно були пов’язані такі коваріантні збільшення початкової дози капецитабіну (у грамах), зменшення кумулятивної дози капецитабіну (0,1*кг), збільшення відносної інтенсивності дози у перші 6 тижнів лікування, збільшення тривалості лікування (тижні), збільшення віку пацієнта (приріст на 10 років), жіноча стать, задовільний початковий загальний статус пацієнта (0 проти ≥ 1).

Діарея

Виникнення діареї під час лікування капецитабіном спостерігалося у 50% хворих. За результатами метааналізу 14 клінічних досліджень, з підвищеним ризиком розвитку діареї статистично достовірно були пов’язані такі коваріати: збільшення початкової дози капецитабіну (у грамах), збільшення тривалості лікування (тижні), збільшення віку пацієнта (приріст на 10 років), жіноча стать. Зі зниженням ризику розвитку діареї статистично достовірно були пов’язані такі коваріати: зростання кумулятивної дози капецитабіну (0,1*кг) та відносної інтенсивності дози у перші 6 тижнів лікування.

Кардіотоксичність

Окрім вказаних кардіальних побічних реакцій, були зареєстровані такі побічні реакції з частотою менше 0,1%: кардіоміопатія, серцева недостатність, шлуночкові екстрасистолії, раптова смерть.

Енцефалопатія

Окрім вказаних побічних реакцій, монотерапія капецитабіном асоціювалась із виникненням енцефалопатії з частотою менше 0,1%.

Побічні реакції в особливих групах пацієнтів

Хворі літнього віку. У пацієнтів віком ≥60 років, які отримували монотерапію капецитабіном та комбіноване лікування капецитабіном та доцетакселом, спостерігався підвищений ризик частоти виникнення побічних реакцій III та IV ступеня та серйозних побічних реакцій, пов’язаних із лікуванням, порівняно з пацієнтами віком < 60 років. У більшої кількості пацієнтів віком ≥60 років, які отримували комбіноване лікування капецитабіном та доцетакселом, спостерігалося більш раннє припинення лікування у результаті побічних реакцій порівняно з пацієнтами віком <60 років.

У дослідженнях було відзначено, що з віком (збільшення віку на 10 років) спостерігалося статистично достовірне збільшення ризику розвитку долонно-підошовного синдрому та діареї, а також зниження ризику розвитку нейтропенії.

Стать

Жіноча стать статистично достовірно асоціюється з підвищеним ризиком розвитку долонно- підошовного синдрому та діареї, а також зі зниженням ризику розвитку нейтропенії.

Термін придатності.

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці в недоступному для дітей місці при температурі не вище 25 °С.

Упаковка

По 10 таблеток у блістері. По 1 блістеру в картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

Д-р Редді’с Лабораторіс Лтд (Виробничий відділ — 7).

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

Дільниця № Р1-Р9, Фаза — ІІІ, ВСЕЗ, Дювада, Візакхапатнам Дистрикт, Андра Прадеш, Індія.