Еросил (Erosil)

ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ:

фармакодинаміка

Механізм дії. Силденафіл — препарат для перорального застосування, призначений для лікування еректильної дисфункції. При сексуальному збудженні препарат відновлює знижену еректильну функцію шляхом посилення притоку крові до пеніса.
Фізіологічний механізм, що зумовлює ерекцію, включає вивільнення оксиду азоту (NO) у кавернозних тілах під час сексуального збудження. Вивільнений NO активує фермент гуанілатциклазу, що стимулює підвищення рівня циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), що, у свою чергу, спричиняє розслаблення гладких м’язів кавернозних тіл, сприяючи притоку крові.
Силденафіл є потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної фосфодіестерази-5 (ФДЕ-5) у кавернозних тілах, де ФДЕ-5 відповідає за розпад цГМФ. Ефекти силденафілу на ерекцію мають периферичний характер. Силденафіл не чинить безпосередньої релаксивної дії на ізольовані кавернозні тіла людини, але потужно посилює розслаблювальну дію NO на дану тканину. При активації метаболічного шляху NO/цГМФ, що відбувається при сексуальній стимуляції, інгібування силденафілом ФДЕ-5 призводить до підвищення рівня цГМФ у кавернозних тілах. Таким чином, для того, щоб силденафіл виявляв потрібний фармакологічний ефект, необхідне сексуальне збудження.
Вплив на фармакодинаміку. Дослідження in vitro продемонстрували, що силденафіл є селективним до ФДЕ-5, що бере активну участь у процесі ерекції. Ефект силденафілу на ФДЕ-5 потужніший, ніж на інші відомі ФДЕ. Цей ефект у 10 разів потужніший, ніж ефект на ФДЕ-6, що бере участь у процесах фотоперетворення у сітківці. При застосуванні максимальних рекомендованих доз селективність силденафілу до ФДЕ-5 у 80 разів перевищує його селективність до ФДЕ-1, у 700 разів вища, ніж до ФДЕ-2, ФДЕ-3, ФДЕ-4, ФДЕ-7, ФДЕ-8, ФДЕ-9, ФДЕ-10 та ФДЕ-11. Зокрема, селективність силденафілу до ФДЕ-5 у 4000 разів перевищує його селективність до ФДЕ-3 — цАМФ-специфічної ізоформи ФДЕ, що бере участь у регуляції серцевої скоротливості.
Фармакокінетика

Абсорбція. Силденафіл швидко абсорбується. C_max препарату досягаються протягом 30–120 хв (із медіаною 60 хв) після його перорального застосування натще. Середня абсолютна біодоступність після перорального застосування становить 41% (з діапазоном значень 25–63%). У рекомендованому діапазоні доз (25–100 мг) показники AUC та С_max силденафілу після його перорального застосування підвищуються пропорційно до дози.
При застосуванні силденафілу під час прийому їжі ступінь абсорбції знижується із середнім подовженням Т_max до 60 хв і середнім зниженням C_max на 29%.
Розподіл. Середній рівноважний об’єм розподілу (Vd) становить 105 л, що свідчить про розподіл препарату в тканинах організму. Після одноразового перорального застосування силденафілу в дозі 100 мг середня загальна C_max силденафілу становить близько 440 нг/мл (коефіцієнт варіації становить 40%). Оскільки зв’язування силденафілу та його головного N-десметил-метаболіту з білками плазми крові досягає 96%, середня C_max вільного силденафілу досягає 18 нг/мл (38 нмоль). Ступінь зв’язування з білками плазми крові не залежить від загальної концентрації силденафілу.
У здорових добровольців, які застосовували силденафіл одноразово в дозі 100 мг, через 90 хв в еякуляті визначалося менше 0,0002% (у середньому 188 нг) прийнятої дози.
Біотрансформація. Метаболізм силденафілу здійснюється головним чином за участю мікросомальних ізоферментів печінки CYP 3A4 (головний шлях) та CYP 2C9 (другорядний шлях). Головний циркулюючий метаболіт утворюється шляхом N-деметилювання силденафілу. Селективність метаболіту щодо ФДЕ-5 порівнянна із селективністю силденафілу, а активність метаболіту щодо ФДЕ-5 становить близько 50% активності вихідної речовини. Плазмові концентрації цього метаболіту становлять близько 40% концентрації силденафілу в плазмі крові. N-деметильований метаболіт зазнає подальшого метаболізму, а його Т_½ становить близько 4 год.
Елімінація. Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/год, зумовлюючи його Т_½ тривалістю 3–5 год. Як після перорального, так і після в/в застосування екскреція силденафілу у вигляді метаболітів здійснюється головним чином із калом (близько 80% введеної пероральної дози) та меншою мірою — із сечею (близько 13% введеної пероральної дози).
Фармакокінетика у особливих груп пацієнтів

Пацієнти літнього віку. У здорових добровольців літнього віку (віком від 65 років) відзначалося зниження кліренсу силденафілу, що зумовлювало підвищення плазмових концентрацій силденафілу та його активного N-деметильованого метаболіту приблизно на 90% порівняно з відповідними концентраціями у здорових добровольців молодшого віку (18–45 років). У зв’язку з віковими відмінностями у зв’язуванні з білками плазми крові відповідне підвищення плазмової концентрації вільного силденафілу становило близько 40%.
Ниркова недостатність. У добровольців із порушеннями функції нирок легкого та помірного ступеня (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) фармакокінетика силденафілу залишалася незміненою після його одноразового перорального застосування у дозі 50 мг. Середні AUC та C_max N-деметильованого метаболіту підвищувалися максимум на 126 та 73% відповідно порівняно з такими показниками у добровольців такого ж віку без порушень функції нирок. Однак через високу індивідуальну варіабельність ці відмінності не були статистично значущими. У добровольців із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв) кліренс силденафілу знижувався, що призводило до середнього підвищення AUC та C_max на 100 та 88% відповідно порівняно з добровольцями такого ж віку без порушень функції нирок. Крім того, значення AUC та C_max N-деметильованого метаболіту значуще підвищувалися на 200 та 79% відповідно.
Печінкова недостатність. У добровольців із цирозом печінки легкого та помірного ступеня (класів А та В за класифікацією Чайлда — П’ю) кліренс силденафілу знижувався, що призводило до підвищення AUC (84%) та C_max (47%) порівняно з добровольцями такого ж віку без порушень функції печінки. Фармакокінетика силденафілу у пацієнтів із порушеннями функції печінки тяжкого ступеня не вивчалася.

ПОКАЗАННЯ:

препарат рекомендується застосовувати у чоловіків з еректильною дисфункцією, яка визначається як нездатність досягти або підтримати ерекцію статевого члена, необхідну для успішного статевого акту.
Для ефективної дії препарату необхідне сексуальне збудження.

ЗАСТОСУВАННЯ:

препарат застосовують перорально.
Дорослі. Рекомендована доза препарату становить 50 мг та застосовується в разі необхідності приблизно за 1 год до сексуальної активності. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу можна підвищити до 100 мг або знизити до 25 мг. Максимальна рекомендована доза — 100 мг. Частота застосування максимальної рекомендованої дози препарату становить 1 раз на добу. При застосуванні препарату під час прийому їжі дія препарату може наставати пізніше, ніж при його застосуванні натще.
Пацієнти літнього віку. Необхідність у корекції дози у пацієнтів літнього віку (≥65 років) відсутня.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та помірного ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) рекомендована доза препарату є такою ж, як наведено вище у розділі Дорослі.
Оскільки у пацієнтів з нирковою недостатністю тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв) кліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування дози 25 мг. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу можна підвищити поступово до 50 та 100 мг.
Пацієнти з печінковою недостатністю. Оскільки у пацієнтів із печінковою недостатністю (наприклад цирозом) кліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування дози 25 мг. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу можна підвищити поступово до 50 та 100 мг.
Пацієнти, які застосовують інші лікарські засоби. Якщо пацієнти одночасно застосовують інгібітори CYP 3A4 (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ), слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (за винятком ритонавіру, застосування якого одночасно із силденафілом не рекомендується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
З метою мінімізації можливого розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які застосовують блокатори α-адренорецепторів, їх стан слід стабілізувати за допомогою блокаторів α-адренорецепторів до початку застосовування силденафілу. Також слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Діти. Препарат не показаний для застосування у дітей віком до 18 років.

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

— підвищена чутливість до силденафілу або до інших компонентів препарату.
— Одночасне застосування з донорами NO (такими як амілнітрит) або нітратами у будь-якій формі протипоказане, оскільки відомо, що силденафіл впливає на шляхи метаболізму NO/цГМФ та потенціює гіпотензивний ефект нітратів.
— Одночасне застосування інгібіторів ФДЕ-5 (у тому числі силденафілу) зі стимуляторами гуанілатциклази, такими як ріоцигуат, протипоказане, оскільки може призвести до симптоматичної гіпотензії (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
— Стани, при яких не рекомендована сексуальна активність (наприклад тяжкі серцево-судинні розлади, такі як нестабільна стенокардія або серцева недостатність тяжкого ступеня).
— Втрата зору на одне око внаслідок неартеріальної передньої ішемічної нейропатії зорового нерва незалежно від того, пов’язана ця патологія з попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ-5 чи ні.
— Наявність таких захворювань, як порушення функції печінки тяжкого ступеня, артеріальна гіпотензія (АТ <90/50 мм рт. ст.), нещодавно перенесений інсульт або інфаркт міокарда та відомі спадкові дегенеративні захворювання сітківки, такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має генетичні розлади ФДЕ сітківки), оскільки безпека силденафілу не досліджувалася у таких підгрупах пацієнтів.

ПОБІЧНА ДІЯ:

найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції, як головний біль, припливи крові, диспепсія, закладеність носа, біль у спині, запаморочення, нудота, припливи жару, порушення зору, ціанопсія та затьмарення зору.
Побічні реакції наведено нижче відповідно до класифікації «Система — орган — клас» та частоти: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 — < 1/10), нечасто (≥1000 — < 1/100) та рідко (≥1/10 000 — <1/1000). У межах кожної частотної групи побічні реакції наведено у порядку зменшення їх серйозності.
Інфекції та інвазії: нечасто — риніт.
З боку імунної системи: нечасто — гіперчутливість.
З боку нервової системи: дуже часто — головний біль; часто — запаморочення; нечасто – сонливість, гіпестезія; рідко — інсульт, транзиторна ішемічна атака, судоми*, рецидиви судом*, синкопе.
З боку органів зору: часто — порушення сприйняття кольору**, розлади зору, затьмарення зору; нечасто — розлади сльозовиділення***, біль в очах, фотофобія, фотопсія, гіперемія очей, яскравість зору, кон’юнктивіт; рідко — неартеріальна передня ішемічна нейропатія зорового нерва*, оклюзія судин сітківки*, ретинальний крововилив, артеріосклеротична ретинопатія, порушення з боку сітківки, глаукома, дефекти поля зору, диплопія, зниження гостроти зору, міопія, астенопія, плаваючі помутніння склистого тіла, порушення з боку райдужної оболонки, мідріаз, поява сяючих кругів навколо джерела світла (гало) у полі зору, набряк очей, припухлість очей, порушення з боку очей, гіперемія кон’юнктиви, подразнення очей, аномальні відчуття в очах, набряк повік, знебарвлення склери.
З боку органів слуху: нечасто — вертиго, дзвін у вухах; рідко — глухота.
З боку серцево-судинної системи: часто — припливи крові до обличчя, припливи жару; нечасто — тахікардія, посилене серцебиття, артеріальна гіпотензія/гіпертензія; рідко — раптова серцева смерть*, інфаркт міокарда, шлуночкова аритмія*, фібриляція передсердь, нестабільна стенокардія.
З боку дихальної системи: часто — закладеність носа; нечасто — носова кровотеча, закладеність придаткових пазух носа; рідко — відчуття стиснення у горлі, набряк слизової оболонки носа, сухість у носі.
З боку травного тракту: часто — нудота, диспепсія; нечасто — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, блювання, біль у верхній частині живота, сухість у роті; рідко — гіпестезія ротової порожнини.
З боку шкіри та підшкірної тканини: нечасто — висипання; рідко — синдром Стівенса–Джонсона*, токсичний епідермальний некроліз*.
З боку кістково-м’язової системи: нечасто — міалгія, біль у кінцівках.
З боку сечовидільної системи: нечасто — гематурія.
З боку репродуктивної системи: рідко — кровотеча зі статевого члена, пріапізм*, гематоспермія, подовжена ерекція.
Загальні розлади: нечасто — біль у грудях, підвищена стомлюваність, відчуття жару; рідко — подразнення.
Лабораторні показники: нечасто — підвищена частота серцевих скорочень.
*Повідомлялося лише під час дослідження.
**Порушення сприйняття кольору: хлоропсія, хроматопсія, ціанопсія, еритропсія, ксантопсія.
***Порушення сльозовиділення: сухість в очах, порушення сльозовиділення та підвищення сльозовиділення.
Нижчезазначені явища спостерігалися у <2% пацієнтів у процесі досліджень, причинний взаємозв’язок не визначений. Повідомлення включали явища, що мали вірогідний зв’язок із застосуванням силденафілу. Явища, які не були зазначені, були легкими та повідомлення були дуже неточними, щоб мати значення.
Загальні порушення: набряк обличчя, реакції фоточутливості, шок, астенія, біль, раптове падіння, біль у животі, раптове пошкодження.
З боку серцево-судинної системи: стенокардія, АV-блокада, мігрень, постуральна гіпотензія, ішемія міокарда, тромбоз судин головного мозку, раптова зупинка серця, відхилення показників ЕКГ, кардіоміопатія.
З боку травного тракту: глосит, коліт, дисфагія, гастрит, гастроентерит, езофагіт, стоматит, порушення результатів печінкових проб, ректальна кровотеча, гінгівіт.
З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія, лейкопенія.
З боку метаболізму та харчування: спрага, набряк, подагра, нестабільний діабет, гіперглікемія, периферичні набряки, гіперурикемія, гіпоглікемія, гіпернатріємія.
З боку кістково-м’язової системи: артрит, артроз, розрив сухожилля, теносиновіт, біль у кістках, міастенія, синовіт.
З боку нервової системи: атаксія, невралгія, нейропатія, парестезія, тремор, вертиго, депресія, безсоння, аномальні сновидіння, зниження рефлексів.
З боку дихальної системи: астма, диспное, ларингіт, фарингіт, синусит, бронхіт, посилене слиновиділення, посилення кашлю.
З боку шкіри: кропив’янка, герпес, свербіж, підвищена пітливість, виразки шкіри, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит.
З боку органів чуття: раптове зниження чи втрата слуху, біль у вухах, крововилив у око, катаракта, сухість в очах.
З боку сечовидільної системи: цистит, ніктурія, підвищена частота сечовипускань, збільшення молочних залоз, нетримання сечі, порушення еякуляції, набряк статевих органів, аноргазмія.
Побічні реакції, про які надходили повідомлення від популяції невідомої чисельності. Ці явища були зазначені як через їх серйозність, частоту повідомлення, відсутність чіткого альтернативного зв’язку, так і через комбінацію цих факторів.
Серцево-судинні та цереброваскулярні явища. Повідомляли про тяжкі серцево-судинні, цереброваскулярні та судинні явища, включаючи цереброваскулярну кровотечу, субарахноїдальну та внутрішньоцеребральну кровотечу та легеневу кровотечу, що були пов’язані у часі із застосуванням силденафілу. У більшості пацієнтів, але не у всіх, були наявні фактори серцево-судинного ризику. Повідомляли, що багато з цих явищ виникли під час або відразу після сексуальної активності та декілька явищ виникли відразу після застосування силденафілу без сексуальної активності. Інші явища виникли протягом наступних годин або днів після застосування силденафілу та сексуальної активності. Неможливо встановити, чи ці явища пов’язані із застосуванням силденафілу, із сексуальною активністю, із наявними факторами ризику або із комбінацією цих факторів, чи з іншими факторами.
Кровоносна та лімфатична системи: вазооклюзивний криз.
У невеликому завчасно припиненому дослідженні застосування силденафілу пацієнтам із легеневою АГ, вторинною щодо серпоподібноклітинної анемії, при застосуванні силденафілу про розвиток вазооклюзивних кризів, що потребували госпіталізації, повідомлялося частіше, ніж при застосуванні плацебо. Клінічне значення цієї інформації для пацієнтів, які застосовують препарат Еросил з метою лікування еректильної дисфункції, невідоме.
Специфічні відчуття.
Слух. Повідомляли про випадки раптового зниження або втрати слуху, пов’язані у часі із застосуванням силденафілу. У деяких випадках повідомляли про наявність медичних станів та інших факторів, що могли відіграти роль у розвитку побічних реакцій з боку слуху. У багатьох випадках інформація щодо подальшого медичного спостереження відсутня. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням силденафілу, з наявними факторами ризику втрати слуху, з комбінацією цих факторів або з іншими факторами, неможливо.
Зір. Тимчасова втрата зору, почервоніння очей, печіння в очах, підвищення внутрішньоочного тиску, набряк сітківки, судинні захворювання сітківки чи кровотеча, відшарування склистого тіла.
Повідомляли про випадки неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, що є причиною зниження зору, включаючи постійну втрату зору, які були пов’язані у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, включаючи силденафіл. У багатьох пацієнтів, але не у всіх, були наявні анатомічні або судинні фактори ризику розвитку неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, включаючи (але не обмежуючись) такі: низьке співвідношення діаметра екскавації та диска зорового нерва (застійний диск зорового нерва), вік понад 50 років, АГ, захворювання коронарних артерій, гіперліпідемія та паління. Неможливо визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, чи з наявними анатомічними або судинними факторами ризику, чи з комбінацією цих всіх факторів, чи з іншими факторами.
Звітування про підозрювані побічні реакції. Звітування про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити безперервний моніторинг співвідношення користі і ризиків, пов’язаних із застосуванням цього лікарського засобу. Лікарям слід звітувати про будь-які підозрювані побічні реакції відповідно до вимог законодавства.

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ:

до початку терапії слід зібрати медичний анамнез пацієнта та провести фізикальне обстеження для діагностики еректильної дисфункції та визначення її можливих причин.
Фактори ризику серцево-судинних захворювань. Оскільки сексуальна активність супроводжується певним ризиком з боку серця, до початку лікування еректильної дисфункції лікар повинен оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Силденафіл зумовлює судинорозширювальний ефект, що виявляється легким та короткочасним зниженням АТ. До призначення силденафілу лікар повинен ретельно зважити, чи може такий ефект чинити несприятливий вплив на пацієнтів із певними основними захворюваннями, особливо у комбінації зі статевою активністю. До пацієнтів із підвищеною чутливістю до вазодилататорів належать пацієнти з обструкцією вивідного тракту лівого шлуночка (наприклад стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія) або пацієнти з рідкісним синдромом мультисистемної атрофії, одним із проявів якої є тяжке порушення регуляції АТ з боку вегетативної нервової системи.
Силденафіл потенціює гіпотензивний ефект нітратів.
Повідомлялося про тяжкі побічні реакції з боку серцево-судинної системи, включаючи інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, раптову серцеву смерть, шлуночкову аритмію, цереброваскулярні крововиливи, транзиторну ішемічну атаку, артеріальну гіпертензію та артеріальну гіпотензію, які за часом збігалися із застосуванням силденафілу. У більшості пацієнтів (але не у всіх) існували фактори ризику серцево-судинних захворювань. Багато таких побічних реакцій спостерігалося під час або одразу після статевого акту, і лише кілька виявлено невдовзі після застосування силденафілу без статевої активності. Тому неможливо визначити, чи пов’язаний розвиток таких побічних реакцій безпосередньо з факторами ризику, чи їх розвиток зумовлений іншими чинниками.
Пріапізм. Засоби для лікування еректильної дисфункції, у тому числі й силденафіл, слід призначати з обережністю пацієнтам з анатомічними деформаціями пеніса (такими як ангуляція, кавернозний фіброз або хвороба Пейроні) або пацієнтам зі станами, що призводять до розвитку пріапізму (такими як серповидно-клітинна анемія, множинна мієлома або лейкемія).
Повідомлялося про випадки подовженої ерекції та пріапізму. Якщо ерекція триває більш ніж 4 год, пацієнтам слід негайно звернутися за медичною допомогою. За відсутності негайного лікування пріапізм може призвести до пошкодження тканин пеніса та стійкої втрати потенції.
Одночасне застосування з іншими інгібіторами ФДЕ-5 або іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції. Безпека та ефективність одночасного застосування силденафілу з іншими інгібіторами ФДЕ-5 або іншими препаратами для лікування гіпертензії легеневої артерії, які містять силденафіл, чи з іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції не вивчалися. Тому застосування таких комбінацій не рекомендоване.
Вплив на зір. Спонтанні повідомлення про виникнення вад зору надходили асоційовано із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ-5 (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Про випадки неартеріальної передньої ішемічної нейропатії зорового нерва, що є рідкісним станом, надходили спонтанні повідомлення та повідомлялося у наглядовому дослідженні асоційовано із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ-5 (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Пацієнтів слід попередити, що в разі раптового порушення зору застосування препарату Еросил слід припинити та негайно звернутися до лікаря (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Одночасне застосування з ритонавіром. Одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Одночасне застосування з блокаторами α-адренорецепторів. Пацієнтам, які приймають блокатори α-адренорецепторів, призначати силденафіл слід з обережністю, оскільки така комбінація може призвести до симптоматичної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Симптоматична гіпотензія зазвичай виникає протягом 4 год після застосування силденафілу. З метою мінімізації ризику розвитку ортостатичної гіпотензії терапію силденафілом можна розпочинати лише у гемодинамічно стабільних пацієнтів, які застосовують блокатори α-адренорецепторів. Рекомендована початкова доза у таких пацієнтів становить 25 мг силденафілу. Крім того, слід проінформувати пацієнтів, як діяти в разі появи симптомів ортостатичної гіпотензії.
Вплив на кровотечі. Дослідження тромбоцитів людини продемонстрували, що in vitro силденафіл потенціює антиагрегаційні ефекти натрію нітропрусиду. Немає жодної інформації щодо безпеки застосування силденафілу у пацієнтів із порушеннями згортання крові або гострою пептичною виразкою. Тому застосування силденафілу у пацієнтів цієї групи можливе лише після ретельної оцінки співвідношення користі та ризику.
Препарат Еросил містить лактозу, тому його не слід застосовувати у чоловіків із такими рідкісними спадковими порушеннями, як непереносимість галактози, недостатність лактази Лаппа або мальабсорбція глюкози-галактози.
Втрата слуху. Лікарям слід порадити пацієнтам припинити застосування інгібіторів ФДЕ-5, включаючи Еросил, та негайно звернутися за медичною допомогою в разі раптового зниження чи втрати слуху. Про ці явища, які також можуть супроводжуватися дзвоном у вухах та запамороченням, повідомлялося з асоціацією у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ-5, включаючи препарат Еросил. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ-5, чи з іншими факторами, неможливо.
Одночасне застосування з гіпотензивними препаратами. Еросил чинить системну судинорозширювальну дію та може в подальшому знижувати АТ у пацієнтів, які застосовують гіпотензивні лікарські засоби. В окремому дослідженні лікарської взаємодії одночасне застосування амлодипіну (5 або 10 мг) та препарату Еросил (100 мг) перорально виявлено середнє додаткове зниження систолічного АТ на 8 мм рт. ст. та діастолічного — на 7 мм рт. ст.
Захворювання, що передаються статевим шляхом. Застосування препарату Еросил не захищає від захворювань, що передаються статевим шляхом. Необхідно поінформувати пацієнтів щодо необхідних запобіжних засобів для захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом, включаючи ВІЛ.
Застосування у період вагітності або годування грудьми. Препарат не призначений для застосування у жінок.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Дослідження впливу силденафілу на здатність керувати транспортними засобами або іншими механізмами не проводилися. Оскільки під час клінічних досліджень силденафілу відмічали запаморочення та порушення зору, пацієнтам слід знати свою індивідуальну реакцію на прийом Еросилу, перш ніж керувати транспортними засобами або іншими механізмами.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ:

вплив інших лікарських засобів на силденафіл.
Дослідження in vitro. Метаболізм силденафілу відбувається переважно за участю ізоформи 3A4 (головний шлях) та ізоформи 2C9 (другорядний шлях) цитохрому Р450 (CYP). Тому інгібітори цих ізоферментів можуть знижувати кліренс силденафілу, а індуктори цих ізоферментів можуть підвищувати кліренс силденафілу.
Дослідження in vivo. Дані досліджень продемонстрували зниження кліренсу силденафілу при його одночасному застосуванні з інгібіторами CYP 3A4 (такими як кетоконазол, еритроміцин, циметидин). Хоча при одночасному застосуванні силденафілу та інгібіторів CYP 3A4 зростання частоти побічних явищ не спостерігалося, слід розглянути можливість застосування початкової дози силденафілу 25 мг.
Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази ритонавіру, дуже потужного інгібітора Р450, у стані рівноважної концентрації (500 мг 1 р/добу) та силденафілу (разова доза 100 мг) призводило до підвищення C_max силденафілу на 300% (у 4 рази) та підвищення плазмової AUC силденафілу на 1000% (у 11 разів). Через 24 год плазмовий рівень силденафілу все ще становив приблизно 200 нг/мл порівняно з рівнем приблизно 5 нг/мл, характерним для застосування силденафілу окремо, що узгоджується зі значним впливом ритонавіру на широкий спектр субстратів Р450. Силденафіл не впливає на фармакокінетику ритонавіру. З огляду на ці фармакокінетичні дані одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); в будь-якому випадку максимальна доза силденафілу за жодних обставин не повинна перевищувати 25 мг протягом 48 год.
Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази саквінавіру, інгібітора CYP 3A4, у дозі, що забезпечує рівноважну концентрацію (1200 мг 3 р/добу), та силденафілу (100 мг одноразово) призводило до підвищення C_max силденафілу на 140% та збільшення AUC силденафілу на 210%. Не виявлено впливу силденафілу на фармакокінетику саквінавіру. Передбачається, що більш потужні інгібітори CYP 3A4, такі як кетоконазол та ітраконазол, будуть мати більш виражений вплив.
При застосуванні силденафілу (100 мг одноразово) та еритроміцину, помірного інгібітора CYP 3A4, у рівноважному стані (500 мг 2 р/добу протягом 5 днів) спостерігалося підвищення AUC силденафілу на 182%. У здорових добровольців чоловічої статі не спостерігалося впливу азитроміцину (500 мг на добу протягом 3 діб) на AUC, C_max, T_max, константу швидкості елімінації та подальший T_½ силденафілу або його головного циркулюючого метаболіту. Циметидин (інгібітор цитохрому Р450 та неспецифічний інгібітор CYP 3A4) у дозі 800 мг при одночасному застосуванні із силденафілом у дозі 50 мг у здорових добровольців призводив до підвищення плазмової концентрації силденафілу на 56%.
Грейпфрутовий сік є слабким інгібітором CYP 3A4 у стінці кишечнику і може спричиняти помірне підвищення рівня силденафілу у плазмі крові.
Одночасне застосування антацидів (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливало на біодоступність силденафілу.
Хоча досліджень специфічної взаємодії з усіма лікарськими засобами не проводилося, є дані, що фармакокінетика силденафілу не змінювалася при його одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що належать до групи інгібіторів CYP 2C9 (толбутамід, варфарин, фенітоїн), групи інгібіторів CYP 2D6 (таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), групи тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, петльових та калійзберігаючих діуретиків, інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію, антагоністів β-адренорецепторів або індукторів метаболізму P450 (таких як рифампіцин, барбітурати).
У процесі дослідження за участю здорових чоловіків-добровольців одночасне застосування антагоніста ендотеліну босентану (помірний індуктор CYP 3A4, CYP 2C9 та, можливо, CYP 2C19) у рівноважному стані (125 мг 2 р/добу) та силденафілу у рівноважному стані (80 мг 3 р/добу) призводило до зниження AUC та C_max силденафілу на 62,6% та 55,4% відповідно. Тому одночасне застосування таких потужних індукторів CYP 3A4, як рифампін, може призводити до більш вираженого зниження концентрації силденафілу у плазмі крові.
Нікорандил являє собою гібрид активатора кальцієвих каналів та нітрату. Нітратний компонент зумовлює можливість його серйозної взаємодії зі силденафілом.
Вплив силденафілу на інші лікарські засоби.
Дослідження in vitro. Силденафіл — слабкий інгібітор ізоформ 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 та 3A4 цитохрому Р450 (ІК₅₀ >150 мкмоль). Оскільки пікові плазмові концентрації силденафілу дорівнюють приблизно 1 мкмоль, вплив препарату Еросил на кліренс субстратів цих ізоферментів малоймовірний.
Відсутні дані щодо взаємодії силденафілу та таких неспецифічних інгібіторів фосфодіестерази, як теофілін та дипіридамол.
Дослідження in vivo. Оскільки відомо, що силденафіл має вплив на метаболізм NO цГМФ, було встановлено, що силденафіл потенціює гіпотензивну дію нітратів, тому його одночасне застосування з донорами NO або з нітратами в будь-якій формі протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Ріоцигуат. Повідомляли про адитивний системний ефект зниження АТ при одночасному застосуванні інгібіторів ФДЕ-5 з ріоцигуатом. Дані досліджень свідчать, що ріоцигуат посилює гіпотензивну дію інгібіторів ФДЕ-5. У пацієнтів, які брали участь у дослідженні, не спостерігалося позитивного клінічного ефекту при одночасному застосуванні інгібіторів ФДЕ-5 з ріоцигуатом. Протипоказане одночасне застосування ріоцигуату з інгібіторами ФДЕ-5, у тому числі із силденафілом (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Одночасне застосування силденафілу та блокаторів α-адренорецепторів може призвести до розвитку симптоматичної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Така реакція найчастіше виникала протягом 4 год після застосування силденафілу. У процесі досліджень специфічної взаємодії лікарських засобів блокатор α-адренорецепторів доксазозин (4 мг та 8 мг) та силденафіл (25 мг, 50 мг та 100 мг) застосовували одночасно пацієнтам із доброякісною гіперплазією передміхурової залози, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину. У цих популяціях спостерігалося середнє додаткове зниження АТ у положенні пацієнта лежачи на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. та 8/4 мм рт. ст. та середнє зниження АТ у положенні пацієнта стоячи на 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт. ст., 4/5 мм рт. ст. відповідно. При одночасному застосуванні силденафілу та доксазозину у пацієнтів, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину, іноді повідомлялося про розвиток симптоматичної ортостатичної гіпотензії, а також про випадки запаморочення та переднепритомний стан, але без синкопе.
Не спостерігалося жодних значущих взаємодій при одночасному застосуванні силденафілу (50 мг) і толбутаміду (250 мг) або варфарину (40 мг), що метаболізуються CYP 2C9.
Силденафіл (50 мг) не призводив до подовження часу кровотечі, спричиненої застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (150 мг).
Силденафіл (50 мг) не потенціював гіпотензивну дію алкоголю у здорових добровольців при середньому максимальному рівні етанолу в крові 80 мг/дл.
У пацієнтів, які застосовували силденафіл, не спостерігалося жодних відмінностей профілю побічних ефектів порівняно з плацебо при одночасному застосуванні таких класів гіпотензивних лікарських засобів, як діуретики, блокатори β-адренорецепторів, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину ІІ, антигіпертензивні лікарські засоби (судинорозширювальні та центральної дії), блокатори адренергічних нейронів, блокатори кальцієвих каналів та блокатори α-адренорецепторів. У дослідженні взаємодії при одночасному застосуванні силденафілу (100 мг) та амлодипіну пацієнтам із АГ спостерігалося додаткове зниження систолічного АТ в положенні лежачи на 8 мм рт. ст. Відповідне зниження діастолічного АТ становило 7 мм рт. ст. За величиною ці додаткові зниження АТ були порівнянними з тими, що спостерігалися при застосуванні лише силденафілу у здорових добровольців (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ).
Силденафіл у дозі 100 мг не впливав на фармакокінетичні показники інгібіторів ВІЛ-протеази саквінавіру та ритонавіру, які є субстратами CYP 3A4.
У здорових добровольців чоловічої статі застосування силденафілу у рівноважному стані (80 мг 3 р/добу) призводило до підвищення AUC та C_max бозентану (125 мг 2 рази на добу) на 49,8% та 42% відповідно.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ:

у процесі досліджень за участю добровольців під час застосування разової дози силденафілу до 800 мг побічні реакції були подібними до тих, що спостерігалися при застосуванні силденафілу у нижчих дозах, але зустрічалися частіше та були більш тяжкими. Застосування силденафілу у дозі 200 мг не призводило до підвищення ефективності, але спричиняло зростання кількості випадків розвитку побічних реакцій (головного болю, припливів крові, запаморочення, диспепсії, закладеності носа, порушень з боку органів зору).
У разі передозування при необхідності вдаються до звичайних підтримуючих заходів. Прискорення кліренсу силденафілу при гемодіалізі малоймовірне внаслідок високого ступеня зв’язування препарату з білками плазми крові та відсутності елімінації силденафілу із сечею.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ:

при температурі не вище 25 °С.